FECHA PREPARADA: LISTA PERSONAL DE MEDICAMENTOS DE Fecha de nacimiento:
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- Juana Miranda Gil
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1 LISTA PERSONAL DE MEDICAMENTOS DE Fecha de nacimiento: Esta lista de medicamentos fue creada para usted después de nuestra conversación. También utilizamos información de. Use las líneas en blanco para añadir nuevos medicamentos. Después ingrese las fechas en que comenzó a usarlos. Tache el medicamento de la lista cuando ya no lo tome. Luego escriba la fecha en que dejó de usarlo, incluyendo la razón. Mantenga esta lista actualizada con: medicamentos recetados medicamentos de venta libre productos de hierbas vitaminas minerales Pídale a sus médicos, farmacéuticos y proveedores de atención médica que actualicen la lista durante cada visita. Lleve esta lista con usted si usted acude al hospital o a la sala de emergencias. También comparta esta lista con su familia o cuidadores. Alergias o efectos secundarios: FECHA PREPARADA:
2 LISTA PERSONAL DE MEDICAMENTOS DE Fecha de nacimiento: (Continuación) Form CMS (07/14) Form Approved OMB No Página 2 de 4
3 LISTA PERSONAL DE MEDICAMENTOS DE Fecha de nacimiento: (Continuación) Form CMS (07/14) Form Approved OMB No Página 3 de 4
4 LISTA PERSONAL DE MEDICAMENTOS DE Fecha de nacimiento: (Continuación) Otra información: Si usted tiene cualquier pregunta acerca de su lista de medicamentos, llame gratuitamente al (855) Los usuarios TTY / TDD deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora de la montaña. Conforme a la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995) ninguna persona es requerida responder a una colección de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número OMB válido para esta colección de información es El tiempo requerido para completar esta colección de información se calcula en un promedio de 40 minutos por cada respuesta; incluso el tiempo necesario para repasar las instrucciones, investigar los recursos de datos, recopilar los datos necesarios, y completar y revisar la información recopilada. Si usted tiene cualquier comentario acerca de exactitud del promedio de tiempo o si tiene sugerencias para mejorar este formulario, por favor envíe la información a: CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland NSR_16_MMP_407_ILPMLMTMSp 10/09/15 Form CMS (07/14) Form Approved OMB No Página 4 de 4
5 Molina Healthcare of Illinois (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas a los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todo miembro, sin discriminar basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Molina no excluye personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Esto incluye identidad de género, embarazo y estereotipo de sexo. Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno: Ayuda y servicios para personas con discapacidades o intérpretes capacitados en el lenguaje de señas o material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos accesibles electrónicamente y braille) Servicios lingüísticos para personas que hablan otro idioma o tienen entendimiento limitado del inglés o intérpretes capacitados o material escrito traducido a su idioma o material escrito de manera sencilla con lenguaje fácil de entender Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (877) ; servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Si usted cree que Molina no ha cumplido en proporcionar estos servicios o lo ha tratado de forma diferente basándose en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género, usted puede presentar una queja. Puede presentar su queja en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) o TTY al 711. Envíe su queja por correo al: Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA También puede enviar su queja por correo electrónico al civil.rights@molinahealthcare.com. O envíe su queja por fax al (562) También puede entablar una queja sobre derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Los formularios para quejas están disponibles en Puede enviarlo por correo a:
6 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C También puede enviarlo usando el portal de la página web de la Oficina para Quejas sobre Derechos Civiles en Si usted necesita ayuda, llame al ; TTY al
7 English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 711(. H8046_17_16035_471_ILMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0916
8 Hindi ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध (TTY: 711) पर क ल कर Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711 ) まで お電話にてご連絡ください Greek ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). Gujarati સ ચન : જ તમ ગ જર ત બ લત હ, ત નન:શ લ ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 711). Urdu خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: 711) H8046_17_16035_471_ILMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0916
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