Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Plan de Medicamentos recetados de Medicare 2018 Resumen de Beneficios Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) 1 de enero de de diciembre de 2018 Y0090_5740_SB_2018 Aceptado

2 Three Penn Plaza East Newark, NJ HorizonBlue.com Notice of Nondiscrimination Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate against nor does it exclude people or treat them differently on the basis of race, color, gender, national origin, age, disability, pregnancy, gender identity, sex, sexual orientation or health status in the administration of the plan, including enrollment and benefit determinations. Horizon BCBSNJ provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and information written in other languages. Contacting Member Services Please call Member Services at (TTY/TDD 711) or the phone number on the back of your member ID card, if you need the free aids and services noted above and for all other Member Services issues, including: Claim, benefits or enrollment inquiries Lost/stolen ID cards Address changes Any other inquiry related to your benefits or health plan Filing a Section 1557 Grievance If you believe that Horizon BCBSNJ has failed to provide the free communication aids and services or discriminated on the basis of race, color, gender, national origin, age, or disability you can file a discrimination complaint also known as a Section 1557 Grievance. Horizon BCBSNJ s Civil Rights Coordinator can be reached by calling the Member Services number on the back of your member ID card or by writing to the following address: Horizon BCBSNJ Civil Rights Coordinator PO Box 820 Newark, NJ You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: Office for Civil Rights Headquarters U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C or (TDD) OCR Complaint forms are available at Para ayuda en español, llame a (TTY/TDD 711). An Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. CMC B (0717)

3 Multi-Language Insert Multi language Interpreter Services ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY/TDD 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY/TDD 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY/TDD 711) 번으로전화해주십시오. ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY/TDD 711). ચન : જ તમ જર ત બ લત હ, ત ન: ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ લ છ. ફ ન કર (TTY/TDD 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY/TDD 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY/TDD 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم 711).

4 PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY/TDD 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY/TDD 711). य द : य द आप ह द ब लत ह त आपक लए म त म भ ष सह यत स व ए पल ह (TTY/TDD 711) पर क ल कर CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY/TDD 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS 711). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY/TDD 711). Y0090_MultiLanguage4 Accepted

5 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted debe pagar. No enumera todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Tiene opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de medicamentos rectados de Medicare Una opción es obtener la cobertura de medicamentos recetados a través un plan para medicamentos recetados de Medicare como Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) or Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Otra opción es obtener su cobertura de medicamentos recetados a través de un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) u otro plan de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados. A través de estos planes, usted recibe toda la cobertura de la Parte A, la Parte B y la cobertura de medicamentos recetados (la Parte D). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) cubren y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, bien, use el Buscador de planes Medicare en Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el folleto actual Medicare y Usted. Consúltelo en línea enhttp:// u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Lo que debe conocer acerca de Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) La prima mensual, el deducible y los límites sobre cuánto debe pagar por los servicios cubiertos. Beneficios de medicamentos con receta Esta información también se ofrece en formatos alternativos, como en Braille y en letra grande. Este documento está disponible en idiomas diferentes al inglés. Para encontrar más información, llámenos al (TTY/TDD #: 711). Llame a Servicio al Cliente al número indicado arriba si necesita información sobre el Plan en otro formato o idioma.. Lo que debe conocer acerca de Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Horario de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Este Números de teléfono y sitio web de Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) y Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Si es asegurado de este plan, llame a la línea gratuita (TTY/TDD #: 711). Si usted no es asegurado de este plan, llame a la línea gratuita (TTY/TDD #: 711). Nuestro sitio web: HorizonBlue.com/medicare

6 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) o Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP), usted debe tener la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye este estado: New Jersey. Qué medicamentos están cubiertos? Puede consultar el Formulario completo del plan (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web HorizonBlue.com/ma-drug-search. O también puede llamarnos y le enviaremos una copia del Formulario. Cómo determinaré el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Necesitará usar su formulario para conocer en qué nivel se ubica su medicamento con el fin de determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios que existen después de que alcanza su deducible: Cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura catastrófica. Qué farmacias puedo utilizar? Generalmente, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red ofrecen el costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si utiliza estas farmacias Usted puede encontrar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (HorizonBlue.com/ma-pharmacysearch). O también puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores.

7 SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) PRIMA MENSUAL Y DEDUCIBLE 1 Cuál es el costo de la prima mensual? $47.70 por mes. $99.60 por mes. 2 Cuál es el monto del deducible? $405 por año por los Medicamentos recetados de la Parte D. Este plan no tiene deducible. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 3 Cobertura Inicial Después de pagar su deducible anual de $405, usted paga lo siguiente hasta que el total anual de los costos de sus medicamentos alcance $3,750. El total anual de los costos de sus medicamentos son los costos de medicamentos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo DISTRIBUCIÓN DE COSTO ESTÁNDAR MINORISTA. Usted paga lo siguiente hasta que el total anual de los costos de sus medicamentos alcance $3,750. El total anual de los costos de sus medicamentos son los costos de medicamentos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. DISTRIBUCIÓN DE COSTO ESTÁNDAR MINORISTA un mes un mes 1 6 $24 1 de 6 de $24 2 s de 5 de $30 de $45 2 s de 6 de $32 de $48 3 de $42 de 4 de 26 3 de $42 de 4 de 26 4 no 4 no 5 ( de Especialidad) 5 ( de Especialidad) 33%

8 Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Cobertura Inicial DISTRIBUCIÓN DE COSTO PREFERIDO MINORISTA DISTRIBUCIÓN DE COSTO PREFERIDO MINORISTA un mes un mes 1 $2 $3 1 $2 $3 2 s 6 $24 2 s 6 $24 3 $34 $ $32 $64 $96 4 no 4 no 5 ( de Especialidad) 5 ( de Especialidad) 33% DISTRIBUCIÓN DE COSTO ESTÁNDAR PARA PEDIDOS POR CORREO DISTRIBUCIÓN DE COSTO ESTÁNDAR PARA PEDIDOS POR CORREO un mes de un mes 1 2 s 3 $0.50 $4 $34 $ s 3 $0.50 $4 $32 $ $96 4 no 4 no

9 Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Cobertura Inicial Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia de la red El Directorio de Farmacias también le dirá cuáles son las farmacias de nuestra red que tienen costos compartidos preferidos, que pueden ser más bajos que los costos compartidos estándar ofrecidos por otras farmacias de red. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia de la red El Directorio de Farmacias también le dirá cuáles son las farmacias de nuestra red que tienen costos compartidos preferidos, que pueden ser más bajos que los costos compartidos estándar ofrecidos por otras farmacias de red. 4 Período de Intervalo de Cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también llamado el intervalo de cobertura ). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El Periodo de Intervalo de Cobertura comienza después de que el costo de medicamentos total anual (incluida la parte que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcanza $3,750. Después de que ingresa a este período, usted paga el 35% del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 44% del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $5,000, que representa el final del periodo sin cobertura. No todas las personas ingresarán al Periodo de Intervalo de Cobertura. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también llamado el intervalo de cobertura ). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El Periodo de Intervalo de Cobertura comienza después de que el costo de medicamentos total anual (incluida la parte que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcanza $3,750. Después de que ingresa a este período, usted paga el 35% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 44% del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $5,000, que representa el final del periodo sin cobertura. No todas las personas ingresarán al Periodo de Intervalo de Cobertura. Bajo este plan, es posible que usted pague incluso menos por medicamentos de marca y genéricos del Formulario. El costo varía según el nivel. Debe consultar su Formulario para conocer el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para conocer cuánto pagará. DISTRIBUCIÓN DE COSTO ESTÁNDAR MINORISTA Drugs Covered de un mes de de 1 6 $24 2 s no preferidos) 6 $32 $48

10 Horizon Medicare Blue Rx Standard (PDP) Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS DISTRIBUCIÓN DE COSTO PREFERIDO MINORISTA Drugs Covered de un mes de de 1 $2 $3 2 s no preferidos) 6 $24 DISTRIBUCIÓN DE COSTO ESTÁNDAR DE PEDIDO POR CORREO Medicamentos Cubiertos de un mes de de 1 $ s no preferidos) $4 2 5 Cobertura Catastrófica Después de que los gastos de bolsillo de sus medicamentos anuales (incluyendo los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través del pedido por correo) alcancen $5,000, usted paga la opción mayor entre: 5%, o un copago de $3.35 por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de.35 para todos los demás medicamentos.. Después de que los gastos de bolsillo de sus medicamentos anuales (incluyendo los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través del pedido por correo) alcancen $5,000, usted paga la opción mayor entre: 5%, o un copago de $3.35 por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de.35 para todos los demás medicamentos.

11 Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas del plan y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. La lista de medicamentos (Formulary, en inglés) yla red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY/TDD 711). Horizon Insurance Company, Inc. ( HIC ) tiene contratos con CMS para los planes de HMO, PPO y de la Parte D de Medicare. La inscripción en los productos de HIC Medicare depende de la renovación del contrato. Las comunicaciones son emitidas por Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey en su capacidad de administrador de programas y proveedor de relaciones para todas sus compañías. Ambas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre y los símbolos de Horizon son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey