Resumen de beneficios de Blue Shield 65 Plus (HMO)

Transcripción

1 Condados de San Luis Obispo (parcial) y de Santa Bárbara (parcial) Resumen de beneficios de Blue Shield 65 Plus (HMO) Plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 H5609_16_230A_004_SP Accepted

2 Siga viviendo la vida como a usted le gusta Somos una empresa de planes de salud con sede en California, que ha estado al servicio de los californianos desde Compartimos sus valores y sabemos que necesita un plan de salud que lo ayude a seguir viviendo como a usted le gusta. Por ello, ofrecemos diversas opciones de cobertura económica y lo ayudaremos a encontrar el plan de Medicare que sea adecuado para sus necesidades médicas y financieras específicas. Nos esforzamos por brindarles a los beneficiarios de Medicare los beneficios más económicos y completos del mercado y el máximo nivel de servicio al cliente, y continuaremos siendo un importante referente en materia de atención económica y de calidad para todos los californianos. Para inscribirse en Blue Shield 65 Plus SM, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el Condado de San Luis Obispo* y el Condado de Santa Bárbara*. El área de servicio del Condado de San Luis Obispo incluye únicamente los códigos postales indicados a continuación. Para inscribirse en el plan, debe vivir en una localidad con uno de los siguientes códigos postales: 93401, 93402, 93403, 93405, 93406, 93407, 93408, 93410, 93412, 93420, 93421, 93424, 93430, 93433, 93442, 93443, 93444, 93445, 93448, 93449, y El área de servicio del Condado de Santa Bárbara incluye únicamente los códigos postales indicados a continuación. Para inscribirse en el plan, debe vivir en una localidad con uno de los siguientes códigos postales: 93434, 93454, y * Condado parcial. Contenido 1. Por qué elegir Blue Shield Resumen de los beneficios médicos para el año Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para el año Plan dental PPO opcional complementario Cómo inscribirse Qué esperar... 10

3 1. Por qué elegir Blue Shield Tal vez usted se pregunte cuáles son las características más importantes de un plan de salud. O quizá no logra decidirse entre dos planes que, a primera vista, parecen similares. Estos son algunos de los puntos que consideramos que debe tener en cuenta antes de inscribirse. 1. Costos Utilice este Resumen de beneficios para comparar los costos de nuestro plan con los costos de otros planes. 2. Formulario Si actualmente toma medicamentos, asegúrese de que sus medicamentos (o alguna alternativa aceptable) estén incluidos en nuestro formulario completo (lista de medicamentos). 3. Reputación Es este el punto en el que creemos que nuestro plan se destaca notablemente entre sus competidores. Por qué? Blue Shield prioriza la atención, no las ganancias. Blue Shield es una empresa sin fines de lucro que ha estado al servicio de los californianos desde el año Nos esforzamos por mantener los más altos estándares de prácticas comerciales éticas en nuestros programas y productos. Blue Shield es un clásico de California. Somos una de las primeras sedes de planes de Blue Shield del país y defendemos la atención económica y de calidad para todos los californianos. Estamos familiarizados con Medicare. Más de 267,000* beneficiarios de Medicare del estado dorado nos han confiado su cobertura de atención de la salud. 4. Servicio Contamos con un equipo eficiente de servicio para miembros aquí mismo, en California. Usted puede obtener un suministro de medicamentos para 30 días adicionales sin costo alguno. Cuando solicita un suministro para 90 días en una de nuestras farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido, o si hace dicho pedido a través de nuestra farmacia de servicio por correo, solo paga dos copagos de 30 días. 5. Red Gracias a nuestra amplia red de médicos de atención primaria y especialistas, es probable que pueda continuar atendiéndose con su médico. Si desea cambiar de médico, podemos ayudarlo. Para buscar un proveedor del plan, visite blueshieldca.com/findaprovider, haga clic en Select a Plan (Seleccionar un plan), elija Medicare Advantage Blue Shield 65 Plus (HMO) y seleccione el subplan Blue Shield 65 Plus (HMO). * Según el informe de membresía del plan complementario de Medicare y del plan Medicare Advantage HMO de Blue Shield correspondiente a abril de El suministro para 90 días no está disponible para todos los medicamentos. Consulte el formulario del plan para obtener más información. 1

4 2. Resumen de los beneficios médicos para el año 2017 En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Este documento es un resumen. Para obtener una lista completa de los servicios, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan correspondiente en blueshieldca.com/findamedicareplan. Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir la derivación de su médico. Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield 65 Plus: 2 Prima mensual del plan (Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare). Deducible Desembolso máximo (sin incluir medicamentos recetados) (Es la máxima cantidad que debería pagar por los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare durante el año). Cobertura hospitalaria para pacientes internados (Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización para pacientes internados. El plan también cubre 60 días de reserva vitalicia ; estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar esos días adicionales. Sin embargo, cuando haya usado los 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días). Visitas al médico $0 Usted no paga nada. $6,700 Usted paga $350 de copago por día para los días 1 a 5. Usted no paga nada para los días 6 a 90. Médico de atención primaria Usted paga $10 de copago por visita. Especialistas* Usted paga $35 de copago por visita. Atención preventiva Usted no paga nada. Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año del contrato. Para algunos artículos o servicios, no se ofrece cobertura sin costo. Atención de emergencia Usted paga $75 de copago por visita. Debe pagar el copago independientemente de si ingresa o no en un hospital por la misma afección. Cobertura mundial. Usted paga $75 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $10,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Servicios urgentemente necesarios Usted paga $35 de copago por visita. Debe pagar el copago independientemente de si ingresa o no en un hospital por la misma afección. Cobertura mundial. Usted paga $75 de copago y cuenta con un límite anual combinado de $10,000 para la atención de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

5 Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir la derivación de su médico. Primas y beneficios Sus costos con Blue Shield 65 Plus: Servicios de diagnóstico, laboratorio e imágenes* (según las pautas de Medicare; se necesita autorización previa) Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías computadas [CT] y tomografías por emisión de positrones [PET]) Servicios de laboratorio Procedimientos y pruebas de diagnóstico Radiografías para pacientes ambulatorios Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para tratar el cáncer) Usted paga $175 de copago por cada servicio de radiología de diagnóstico. Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare. Usted paga el 20% del costo por los servicios de radiología terapéutica, pero nunca pagará más del desembolso máximo total de $6,700 durante el año. Servicios de audición* Prueba de audición Servicios dentales Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos* Prueba de detección de glaucoma anual* Servicios de salud mental* Visita para pacientes internados Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios Usted paga $10 de copago por visita. Estos servicios están cubiertos por una prima adicional. Consulte la Sección 4, Plan dental PPO opcional complementario. Usted paga $10 de copago. Usted no paga nada. Usted paga $1,184 de copago por estadía. Usted paga $30 por visita. Usted paga $30 por visita. 3

6 Los servicios que están marcados con un asterisco (*) pueden requerir la derivación de su médico. Primas y beneficios Centro de enfermería especializada (SNF)* (100 días por período de beneficios ) (No se necesita autorización previa si se acude a un proveedor de la red). Sus costos con Blue Shield 65 Plus: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Usted paga $160 de copago por día para los días 21 a 100. Servicios de rehabilitación* Visita de terapia ocupacional Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje Ambulancia Transporte Atención de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies* Equipo y suministros médicos* Equipo médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (p. ej., dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) Servicios de capacitación y suministros para la diabetes Programas de bienestar NurseHelp 24/7 SM (apoyo telefónico y en línea) Medicamentos de la Parte B de Medicare Usted paga $20 de copago por visita. Usted paga $20 de copago por visita. Usted paga $250 de copago por traslado en una sola dirección. No tiene cobertura. Usted paga $20 de copago por cada visita cubierta por Medicare. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare. Usted no paga nada por los suministros para la diabetes, excepto los medidores de glucemia. Para obtener información sobre los medidores de glucemia, consulte la sección Equipo médico duradero más arriba. Usted no paga nada. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por los medicamentos de quimioterapia. Usted paga el 20% de la cantidad permitida por Medicare por otros medicamentos de la Parte B. 4 Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) y finaliza cuando hayan transcurrido 60 días consecutivos en los que usted no recibió atención en el hospital o en el SNF. Si usted ingresa en un hospital una vez finalizado un período de beneficios, se inicia otro período de beneficios. Es posible que se necesite autorización previa del plan. Para obtener más información, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) del plan.

7 3. Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para el año 2017 Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield 65 Plus que ofrezca costo compartido preferido: Deducible $0 Suministro para un mes (hasta 30 días) Suministro para tres meses (hasta 90 días)* Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $5 de copago $10 de copago Nivel 2: Medicamentos genéricos $15 de copago $30 de copago Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $40 de copago $80 de copago Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos $95 de copago $190 de copago Nivel 5: Medicamentos inyectables 33% de coseguro 33% de coseguro Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado 33% de coseguro No disponible Farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido Es posible que pague menos si visita una de nuestras farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido. CVS/pharmacy (incluidas las farmacias CVS/pharmacy de Target) (800) [TTY: 711] Farmacias Safeway/Vons (877) [TTY: 711] Farmacias Albertsons/Sav-on/Osco (877) [TTY: 711] Costco (800) [TTY: 711] Ralphs #, Walmart #, y muchas más! # No es necesario ser miembro de Costco para utilizar las farmacias Costco. * También se aplican costos compartidos por suministros para tres (3) meses si se usa la farmacia de servicio por correo de Blue Shield. No está disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de determinados medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles para un suministro a largo plazo están marcados con el símbolo en nuestra Lista de medicamentos. Aceptan recetas enviadas de manera electrónica (e-prescribing). # Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. 5

8 Beneficio de medicamentos recetados de la Parte D Sus costos si usa una farmacia de la red de Blue Shield 65 Plus que ofrezca costo compartido estándar: Suministro para un mes (hasta 30 días) Suministro para tres meses (hasta 90 días)* Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $10 de copago $30 de copago Nivel 2: Medicamentos genéricos $20 de copago $60 de copago Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $47 de copago $141 de copago Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos $100 de copago $300 de copago Nivel 5: Medicamentos inyectables 33% de coseguro 33% de coseguro Nivel 6: Medicamentos de nivel especializado 33% de coseguro No disponible Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia no perteneciente a la red al mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. Para obtener más información sobre el costo compartido adicional específico de las farmacias y las etapas del beneficio, consulte la EOC del plan. Brecha de cobertura (cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios después de que los costos anuales totales por medicamentos que usted y Blue Shield hayan pagado alcancen $3,700, hasta que sus costos de desembolso anuales por medicamentos alcancen $4,950) Los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) están cubiertos según los copagos descritos más arriba. Para los medicamentos de los niveles 2 a 6, usted paga 40% de coseguro por los medicamentos de marca y 51% de coseguro por los medicamentos genéricos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950, lo que constituye el final de la brecha de cobertura. Para saber si un medicamento se considera genérico o de marca, consulte el formulario del plan. Cobertura contra catástrofes Después de que sus costos de desembolso anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos obtenidos a través de su farmacia al por menor y del servicio por correo) alcancen los $4,950, debe pagar una de las siguientes cantidades (la que sea mayor): 5% del costo, o $3.30 de copago por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de copago por todos los demás medicamentos. Nuestra red de más de 7,500 farmacias* incluye farmacias que ofrecen costo compartido estándar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Puede acudir a cualquiera de los dos tipos de farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Es posible que su costo compartido sea más bajo en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido. 6 * Información vigente al mes de mayo de No está disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) de determinados medicamentos. Los medicamentos que no están disponibles para un suministro a largo plazo están marcados con el símbolo en nuestra Lista de medicamentos.

9 4. Plan dental PPO opcional complementario Para los miembros de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield ofrece un plan dental PPO opcional complementario por una prima mensual de $ Este plan integral le brinda acceso a casi 41,000* dentistas generales y especialistas en todo el estado. Diferencias entre contar con un plan dental PPO opcional complementario y no tener cobertura: posibles ahorros por acudir a un dentista de la red Descripción Pacientes sin cobertura (Lista de precios estándar por los servicios de ejemplo indicados abajo) Costos de desembolso aproximados del miembro con el plan dental PPO opcional complementario Prima anual No corresponde $ ($33.40 x 12 meses) Examen dental anual, limpieza dental y radiografías $ (D0120, D1110, D0210) $0.00 (0%) Deducible anual $0.00 $50.00 Visita de seguimiento cada 6 meses y limpieza Tratamiento de conducto radicular molar $ (D0120, D0272, D1110) $0.00 (0%) $1, (D3330) $ (50%) Corona de porcelana y metal noble $1, (D2752) $ (50%) Costo total $3, $1, Posibles ahorros anuales $1, Puntos destacados del plan dental PPO opcional complementario Le brinda acceso a dentistas y especialistas no pertenecientes a la red. Cuenta con atención de especialistas SIN necesidad de obtener una derivación de su dentista general. Ofrece una amplia variedad de beneficios dentales, que incluyen cobertura del 100% para servicios preventivos y de diagnóstico dentro de la red. No es necesario presentar formularios de reclamación si se acude a un dentista de la red. Perspectiva general de los beneficios del plan dental PPO opcional complementario El siguiente es un resumen de los servicios y suministros que están cubiertos por el plan dental PPO opcional complementario. Este cuadro es solo un resumen. Para obtener una lista completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones, consulte la EOC del plan. * Los proveedores dentales de California están disponibles mediante un administrador de planes dentales contratado. Las cifras de la red corresponden a junio de Los costos de ejemplo se basan en los percentiles de Fair Health 90th para el área del código postal (información del mes de abril de 2016). Es posible que estos costos no se apliquen a su caso. 7

10 Beneficio Servicios preventivos y de diagnóstico (para su examen dental anual y su control semestral) Exámenes bucodentales completos (D0150) Exámenes bucodentales periódicos (D0120) Radiografías completas (D0210) Profilaxis para adultos (limpiezas cada 6 meses) (D1110) Servicios mayores (cobertura de los servicios complicados cuando los necesite) Corona (porcelana fundida con metal noble) (D2752) Tratamiento de endodoncia; tratamiento de conducto radicular anterior (D3310) o tratamiento de conducto radicular molar (D3330) Extracción (diente erupcionado individual) (D7140) Tramo de puente; porcelana fundida con metal muy noble (por unidad) (D6240) Dentadura postiza completa; superior (D5110) o inferior (D5120) Deducible anual Límite anual de beneficios Con el plan dental PPO opcional complementario*: Usted no paga nada si acude a proveedores de la red, y paga el 20% si acude a proveedores no pertenecientes a la red. Período de espera de 12 meses 50% del costo Usted paga $50 (no se aplica a los servicios preventivos y de diagnóstico). $1,500 para los servicios dentales preventivos e integrales cubiertos combinados ($1,000 se pueden usar para los servicios brindados por dentistas y especialistas no pertenecientes a la red) 8 * Todos los servicios deben ser brindados, recetados o autorizados por su dentista de la red. Es posible que no se aplique a todos los servicios. Para obtener más información, consulte la EOC del plan.

11 5. Cómo inscribirse Puede presentar la solicitud de cinco maneras: 1. Por teléfono: Puede llamar al (800) [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Estamos a su disposición para responder sus preguntas y podemos ayudarlo a inscribirse por teléfono. 2. Por Internet: Visite blueshieldcamedicare.com. 3. Por fax: Complete, firme y feche el formulario de inscripción y, luego, envíenoslo por fax al (800) Por correo postal: Complete, firme y feche el formulario de inscripción y, luego, envíenoslo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que se encuentra adjunto. 5. Durante una cita en persona: Llame al número indicado más arriba o asista a uno de los eventos que hacemos en los vecindarios para averiguar si es posible programar una cita privada con uno de nuestros amables representantes. 9

12 6. Qué esperar después de la inscripción Durante las siguientes semanas, usted recibirá: 1. Carta de confirmación: Le avisaremos que recibimos su formulario de inscripción completo y que Medicare ha aprobado su inscripción en nuestro plan. Junto con la carta, recibirá una copia de la información incluida en su formulario de inscripción para que la conserve. 2. Carta de verificación de nueva membresía: Le escribiremos para verificar que usted entiende que se ha inscrito en nuestro plan y cómo funciona el plan. 3. Encuesta sobre otro seguro de salud: Nos permite informarle a Medicare si usted tiene otro seguro además de nuestro plan. 4. Kit de bienvenida: Incluye una explicación completa de cómo usar su nuevo plan. Asegúrese de leer el Manual del miembro y la EOC del plan. 5. Tarjeta de identificación del plan: Presente esta tarjeta cada vez que reciba servicios de atención de la salud o medicamentos recetados. También le enviaremos por correo postal una explicación de los datos que incluye su tarjeta. 6. Encuesta de salud: Sus respuestas pueden ayudarnos a brindarles a usted y a su médico información que permita administrar su salud de manera más efectiva. En el Manual del miembro de su kit de bienvenida, encontrará más detalles acerca de qué puede esperar como miembro de Blue Shield 65 Plus. Estamos ansiosos por darle la bienvenida a nuestro plan! 10

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16 Desde 1939, Blue Shield se ha dedicado a ofrecer cobertura de calidad en materia de atención de la salud y servicios para miembros, lo cual se ha convertido en una tradición constante en la que usted puede confiar. Esperamos que este folleto haya facilitado la comprensión de la información sobre nuestro plan de salud. Es una de las formas en las que estamos trabajando para simplificarle la elección de su plan de salud. Necesita ayuda? Comuníquese con Blue Shield al (800) [TTY: 711] de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le enviará un aviso cuando sea necesario. El Directorio de proveedores de nuestro plan se encuentra en nuestro sitio web en blueshieldca.com/ findaprovider, y el Directorio de farmacias está disponible en blueshieldca.com/med_pharmacy. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar nuestro sitio web en blueshieldca.com/med_formulary. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el folleto Medicare & You (Medicare y usted) que esté en vigencia. Puede consultarlo por Internet en o bien puede llamar al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, cualquier día de la semana, para solicitar una copia. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al SilverSneakers es una marca registrada de Healthways, Inc., una compañía independiente que no brinda productos ni servicios de Blue Shield of California. Blue Shield 65 Plus y NurseHelp 24/7 son marcas de servicio y Blue Shield y el símbolo del escudo Shield son marcas comerciales registradas de la BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de Blue Cross y Blue Shield. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros al (800) [TTY: 711], de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. This information is available for free in other languages. Please call Member Services at (800) [TTY: 711] from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, from October 1 through February 14, and 8 a.m. to 8 p.m., weekdays, from February 15 through September 30. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association MR15775-WH-SLO-SB-SP (10/16)