Ofrecido por. MA Special Needs Plan (HMO SNP) 2014 Evidencia de cobertura. Plan 005. H5826_MA_079_2014_v_01_EOC005_SPA Accepted

Transcripción

1 Ofrecido por MA Special Needs Plan (HMO SNP) 2014 Evidencia de cobertura Plan 005 H5826_MA_079_2014_v_01_EOC005_SPA Accepted

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus servicios y beneficios de salud de Medicare, y la cobertura de medicamentos de receta como miembro del Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Este manual le proporciona los detalles acerca de su cobertura de atención médica y de medicamentos con receta médica de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta médica que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Servicio al cliente de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP): Para obtener ayuda o información, llame a Servicio al cliente o diríjase a nuestro sitio web del plan en: , (TTY Relay: Marque 7-1-1). Las llamadas a estos números son gratis. El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este plan, Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), es ofrecido por Community Health Plan of Washington (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Community Health Plan of Washington. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)). El Community Health Plan of Washington es un plan de atención coordinada con un contrato MedicareAdvantage y un contrato con el programa estatal Medicaid. This information is available for free in other languages and in alternative formats such as Braille, large print or audio. Please contact our Customer Service number at (TTY Relay: Dial 7-1-1) for additional information. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas y en formatos alternativos, como braille, formato grande o audio. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al o (TTY Relay: Marque 7-1-1) para obtener más información. Servicio al cliente también ofrece interpretación gratuita, que está disponible para las personas que no hablan inglés. Los beneficios, la lista farmacológica, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2015.

3 1 Índice Evidencia de cobertura 2014 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea recibir más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al inicio de cada capítulo. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Indica acerca de los materiales que le enviamos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y mantener el registro de su membresía actualizado. Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el programa de asistencia de seguro médico estatal (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de mejora de la calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta médica y la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen usar proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (lista farmacológica) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa

4 2 Índice qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos con receta médica. Informa acerca de los programas del plan sobre seguridad y manejo de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa acerca de las dos etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por los medicamentos. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicinas o servicios médicos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que reintegremos lo que pagó por sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta médica que considera que cubre nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos con receta médica y solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos tipos de atención médica si considera que su cobertura está finalizando demasiado rápido. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan en cualquier momento. Explica situaciones en las que su plan debe finalizar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de las leyes vigentes y la no discriminación.

5 3 Índice Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos principales que se utilizan en este folleto.

6 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 4 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Special Needs Plan)...6 Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?...6 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...7 Sección 1.4 Qué pasa si es nuevo en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)?...7 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura...7 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 8 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad...8 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?...8 Sección 2.3 Qué es una Medicaid?...9 Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)...9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos...10 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan...10 El Directorio de farmacias de la red y la Lista farmacológica de medicamentos con receta médica: Su guía de las farmacias de nuestra red...11 Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) del plan...11 Sección 3.5 SECCIÓN 4 La Explicación de beneficios (la EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...12 Su prima mensual en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Sección 4.1 Cuál es el monto de su prima del plan?...12

7 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 5 Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan...13 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...15 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo hacer para garantizar que tengamos información exacta sobre usted...15 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida...16 SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...17

8 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Special Needs Plan) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que tenga. Algunas personas que tienen Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cobertura adicional de servicios y medicamentos no cubiertos por Medicare. Usted ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare a través de nuestro plan, Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) es un plan especializado de Medicare Advantage (un Plan Special Needs de Medicare), lo que significa que sus beneficios están destinados a personas con necesidades especiales de atención médica. Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y también tienen derecho a recibir ayuda de Medicaid. Debido a que recibe ayuda de Medicaid, usted pagará menos por algunos de los servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también puede ofrecer otros beneficios mediante la cobertura de servicios de atención médica que por lo general no están cubiertos por Medicare. Si también recibe puede recibir Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de su medicamentos con receta médica. Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) le ayudará a manejar todos estos beneficios, de manera que usted reciba los servicios de atención médica y ayuda con el pago que tiene derecho a recibir. Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) es administrado por una organización no lucrativa. Igual que con todos los planes Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene contrato con el programa Medicaid de Washington para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle cobertura de atención médica de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos con receta médica. Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este manual le

9 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 7 explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), es ofrecido por Community Health Plan of Washington. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Community Health Plan of Washington. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)). Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y los servicios médicos y los medicamentos con receta que tendrá disponibles como miembro de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para conocer: Qué lo califica para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales obtendrá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué pasa si es nuevo en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)? Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido o preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (lista farmacológica) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se conocen como anexos o enmiendas. El contrato se encuentra en vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014.

10 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 8 Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) cada año. Puede continuar con la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solo en la medida en que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Requisitos de elegibilidad Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Viva en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 anterior describe nuestra área de servicio) -- y -- cuente con la Parte A y Parte B de Medicare -- y -- no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló. y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid completo. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A de Medicare y Parte B de Medicare. Recuerde: la Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios que proporcionan los proveedores institucionales tales como hospitales (para servicios de pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada u organizaciones para el cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare sirve para la mayoría de otros servicios médicos (tal como los servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como equipo y suministros médicos durables).

11 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 9 Sección 2.3 Qué es una Medicaid? Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, cuáles servicios tienen cobertura y el costo de los servicios. El estado también puede decidir cómo administrar su programa, siempre que siga los lineamientos federales. Además, existen programas que ofrece Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos Programas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas que tienen QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)). Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)). Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Si bien Medicare es un programa federal, Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio del plan. Para seguir siendo un miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Washington: Adams, Benton, Chelan, Clark, Cowlitz, Douglas, Ferry, Franklin, Grant, Grays Harbor, King, Kitsap, Lewis, Okanogan, Pend Oreille, Pierce, Skagit, Snohomish, Spokane, Stevens, Thurston, Walla Walla, Whatcom, Yakima. Si planifica mudarse a otro estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaid de su estado y preguntar cómo se verán afectados sus beneficios de Medicaid con el traslado. Números de teléfono de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto. Si tiene planes de trasladarse fuera del área de servicio, comuníquese a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto). Si se muda, contará con un período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

12 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 10 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta médica cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta médica que obtenga en farmacias de la red. La siguiente es una tarjeta de membresía de ejemplo para mostrarle el aspecto que tendrá la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de un centro de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente. Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si usted recibe servicios que están cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) mientras es miembro del plan, tal vez deba pagar usted mismo el costo completo. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan Cuáles son los proveedores de la red? Proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica con quienes tenemos un acuerdo para que acepten nuestro pago y cualquier costo compartido como pago completo. Hemos coordinado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros en nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted debe acudir a los proveedores de la

13 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 11 red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia y necesaria cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) autoriza el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos fuera de la red y de casos fuera del área. Si no tiene su copia del Directorio de hospitales y proveedores de atención primaria, puede solicitar una en Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Puede solicitar a Servicio al cliente más información sobre nuestros proveedores de red, incluyendo sus cualificaciones. También puede ver el Directorio de hospitales y proveedores de atención primaria en o descárguelo de este sitio web. Tanto el Servicio al cliente como el sitio web pueden ofrecerle la información más reciente sobre los cambios relacionados con los proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de farmacias de la red y la Lista farmacológica de medicamentos con receta médica: Su guía de las farmacias de nuestra red Cuáles son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias de la red y la Lista farmacológica de medicamentos le proporciona una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir las recetas médicas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias y Lista farmacológica de medicamentos para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas médicas en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de farmacias de la red y Lista farmacológica de medicamentos con receta médica, puede obtener una copia en Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica de medicamentos con receta y Directorio de farmacias de la red Directorio). La llamamos Lista de medicamentos para abreviar. Indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). El plan

14 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 12 selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos con receta médica son cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le indica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. La lista de medicamentos también le indica si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos se cubren, puede visitar el sitio web del plan ( o llame a Servicio al cliente (los números están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de beneficios (la EOB ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Este informe se llama Explicación de beneficios (o la EOB ). La Explicación de beneficios le indica el monto total que gastó en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que pagamos por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a llevar control de su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible si lo solicita. Para obtener una copia, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 4 Su prima mensual en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Sección 4.1 Cuál es el monto de su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2014, la prima mensual para Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) es de $ Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid o un tercero).debido a que es elegible para los beneficios completos de Medicaid, también es elegible para el Subsidio de la prima por bajos ingresos (LIPS), que cubre sus primas del plan. Los cambios en su elegibilidad para Medicaid podrían afectar el monto de su prima y del costo compartido. Si pierde su elegibilidad para Medicaid, se le puede cancelar la inscripción en este plan. Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare

15 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 13 Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2, para poder ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de miembros de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), Medicaid paga la prima de la Parte A (si no califica automáticamente) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga las primas por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir como miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que presentan su solicitud por separado) o $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no el plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional. Si ha tenido un evento de cambio de vida que provocó que sus ingresos disminuyeran, puede pedir al Seguro Social que reconsidere su decisión. Si se le pide que pague un monto adicional y no lo paga, su inscripción será cancelada en el plan. Mientras reciba Extra Help (Ayuda adicional) con sus costos de medicamentos recetados, seguirá teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, en base al ingreso, consulte el Capítulo 4, Sección 11 de este manual. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2014 le da información sobre estas primas en la sección llamada Costos de Medicare Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro de un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2014 del sitio web de Medicare ( O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY llaman al Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan Hay tres formas en que puede pagar la prima de su plan. Si necesita unar una opción de pago de la prima diferente, comuníquese con Servicio al cliente. Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, usted será responsable del pago puntual de la prima del plan. Comuníquese con Servicio al cliente al (TTY Relay: marcar 7-1-1) para obtener información adicional sobre cómo pagar la prima de su plan.

16 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 14 Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual directamente a unestro plan con cheque todos los meses. Le enviaremos un sobre con franqueo pagado. Los pagos a unestro plan se deben enviar a: Plan Community HealthFirst P.O. Box Seattle, WA Los cheques deben extenderse pagaderos a Community Health Plan. En el caso de que no reciba un estado mensual del plan, comuníquese con el Servicio al miembro al (TTY Relay: Marque 7-1-1). Se cobra un cargo de $20.00 por los pagos con transacciones de deducción automática o cheque con fondos insuficientes. Opción 2: Pague su prima mensual del plan mediante deducción automática También puede optar por pagar su prima mensual directamente a unestro plan mediante deducción automática de su cuenta corriente o de ahorros todos los meses. Le enviaremos una solicitud, a la que debe adjuntar un cheque ANULADO, o debe indicarnos el nombre del titular de la cuenta, el número de ruta bancaria y el tipo de cuenta (corriente o de ahorros). Opción 3: Puede solicitar que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que debiten su prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar la prima del plan mensual de esta forma. Será un gusto ayudarle a arreglar esto. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan La prima del plan vence en nuestra oficina a más tardar treinta (30) días a partir de la fecha de la declaración de la prima más reciente. Si no hemos recibido el pago de su prima dentro de estos treinta (30) días, le enviaremos un aviso que le informa que su membresía del plan terminará si no recibimos su prima en un plazo de 90 días. Si tiene problema para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al cliente para ver si le podemos dirigir a los programas que le ayudarán con su prima del plan. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) Si cancelamos su membresía porque no pagó su prima del plan, tendrá cobertura médica bajo Original Medicare..Mientras reciba Extra Help (Ayuda adicional) con sus costos de medicamentos recetados, seguirá teniendo la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos con receta médico para su cobertura de la parte D.

17 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 15 Al momento en que demos por terminada su afiliación, usted todavía podría debernos las primas que no pagó. Tenemos derecho a proseguir con el cobro de las primas que usted debe. En el futuro, si desea inscribirse de nuevo en nuestro plan (o en otro de los planes que ofrecemos), será necesario que pague el monto adeudado para poder hacerlo. Si considera que hemos finalizado su membresía de manera injusta, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. El Capítulo 9, Sección 11 de este folleto nos indica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia que estaba fuera de su control y le impidió pagar sus primas dentro del período de gracia, puede solicitarle a Medicare que reconsidere esta decisión al llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar la cantidad que cobramos por el pago mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Cómo hacer para garantizar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su Proveedor de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

18 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 16 Infórmenos acerca de estos cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico Cambios en cualquier otra cobertura del seguro médico que tiene (tal como su empleador, el cónyuge de su empleador, compensación de los trabajadores o Medicaid) Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente automovilístico Si ha sido admitido en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital fuera del área o fuera de la red o una sala de emergencias Si cambia la persona responsable designada (tal como un encargado del cuidado) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si alguna de esta información cambia, háganoslo saber llamando a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Revise la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura del seguro que tenga Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcto, no debe hacer nada más. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está en la Lista de medicamentos, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes.

19 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 17 Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como la cobertura médica de grupo del empleador), hay normas que Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como pagador secundario. Este solo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas normas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador: Si cuenta con la cobertura de jubilación, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan médico del grupo se basa en su empleo actual o en el de un familiar, quien paga primero depende de la edad que usted tenga, el tamaño de la empresa y si cuenta con Medicare con base en la edad, discapacidad o enfermedad renal en fase terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o su familiar todavía trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o por lo menos un empleador en un plan de varios empleadores que tenga más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su familiar todavía trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o por lo menos un empleador en un plan de varios empleadores que tenga más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico del grupo pagará primero por los primeros 30 meses después de que sea elegible para recibir Medicare.

20 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 18 Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz) Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz) Beneficios para los pulmones negros Compensación de los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios que cubre Medicare. Ellos solo pagan después que Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y Medigap han pagado. Si tiene otro seguro, pregúntele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar otra información del seguro, llame a Servicio al cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Es probable que deba dar su número de ID de miembro al plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) de manera que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicio al cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para el Mejoramiento de Calidad (que paga Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas de ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta médica SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de jubilación de ferroviarios SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro colectivo u otro seguro médico de un empleador?... 38

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 SECCIÓN 1 Contactos de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicio al cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con las preguntas sobre quejas, facturación o su tarjeta de miembro, llame o escriba al Servicio al cliente de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Nos dará gusto ayudarle. Servicio al cliente LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. El Servicio al cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Marque FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Community Health Plan of Washington Atención: Plan Community HealthFirst 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura, o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de toma de decisiones sobre la cobertura. Decisiones de cobertura para la atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. FAX ESCRIBA Community Health Plan of Washington Atención: Plan Community HealthFirst 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA 98101

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros cuando realice una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones para la atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. FAX ESCRIBA Community Health Plan of Washington Atención: Atención: Community HealthFirst Grievance and Appeals 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA 98101

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una queja sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación.) Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas para la atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Marque FAX ESCRIBA SITIO WEB DE MEDICARE Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Community Health Plan of Washington Atención: Atención: Community HealthFirst Grievance and Appeals 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA Puede presentar una queja acerca de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, diríjase a

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura de sus medicamentos con receta médica de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta médica. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones sobre la cobertura de los medicamentos con receta médica de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Su médico puede comunicarse con el PA Department (Departamento de PA) de Express Scripts, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. ESCRIBA Express Scripts, Inc. Atención: Autorización previa Mail Stop B Evans Road St. Louis, MO FAX

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 25 Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones sobre los medicamentos con receta médica de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Marque FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Community Health Plan of Washington Atención: Atención: Community HealthFirst Grievance and Appeals 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA Puede enviar una queja acerca de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar en línea una queja a Medicare, diríjase a

28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 26 Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una queja sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación.) Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos con receta médica de la Parte D consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre medicamentos con receta médica de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. FAX ESCRIBA Community Health Plan of Washington Atención: Atención: Community HealthFirst Grievance and Appeals 720 Olive Way, Suite 300 SITIO WEB DE MEDICARE Seattle, WA Puede presentar una queja acerca de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, diríjase a

29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 27 Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que ha recibido Para obtener más información sobre las situaciones en las que pudiera necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información. Solicitudes de pago LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. FAX ESCRIBA Reclamos de servicios médicos por correo a: Community HealthFirst Claims P.O. Box Plano, TX Las preguntas sobre quejas se deben enviar a la dirección de correo del Servicio al cliente que se indica abajo: Community Health Plan of Washington Atención: Plan Community HealthFirst 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA

30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 28 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de servicio a los programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados CMS ). Esta agencia tiene un contrato con Organizaciones Medicare Advantage, incluidos nosotros. Medicare LLAME MEDICARE o TTY Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

31 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 29 Medicare SITIO WEB Éste es el sitio web oficial del gobierno de Medicare. Brinda información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogar de ancianos, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de afiliación con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare. Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles, planes de salud de Medicare así como las pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de lo que podrían ser sus costos de desembolso directo en diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP): Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja acerca de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a Medicare toma con seriedad sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, en su biblioteca local o centro para personas mayores pueden ayudarle a visitar este sitio web en sus computadoras. O bien, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ).

32 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 30 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Asistencia estatal para seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En Washington, SHIP se denomina Asesores de Beneficios de Seguros de Salud Estatales (Statewide Health Insurance Benefits Advisors, SHIBA). SHIBA es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar orientación gratuita sobre seguros médicos locales a personas con Medicare. Los asesores de SHIBA pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores de SHIBA también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes. Statewide Health Insurance Benefits Advisors (Asesores de Beneficios de Seguros Médicos en todo el Estado, SHIBA) LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. ESCRIBA SITIO WEB Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla SHIBA Helpline Office of Insurance Commissioner P.O. Box Olympia, WA

33 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 31 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (que paga Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad para cada estado. Para Washington, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Qualis Health. Qualis Health tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Esta organización la paga Medicare para revisar y ayudar a mejorar la calidad de atención para las personas que cuentan con el plan de Medicare. Qualis Health es una organización independiente. No está conectado con nuestro plan. Debe comunicarse con Qualis Health en cualquiera de estas situaciones: 1. Usted tiene una queja sobre la calidad de atención que ha recibido. 2. Si considera que la cobertura correspondiente a su estancia en el hospital finaliza demasiado pronto. 3. Piensa que la cobertura para los servicios del cuidado de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o Centro de rehabilitación de pacientes ambulatorios (CORF) terminará muy pronto. Qualis Health LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes Correo de voz: Para dejar un correo de voz, 24 horas al día, los 7 días de la semana. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. ESCRIBA SITIO WEB SECCIÓN 5 Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla Qualis Health Corporate Headquarters P.O. Box Seattle, WA Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más, o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal Terminal y cumplen con determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la

34 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 32 inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un mayor ingreso. Si recibe una carta del Seguro Social informándole que debe para el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si su ingreso disminuyó por un evento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social para pedir una reconsideración. Si se muda o cambia su dirección de correo, es importante que se comunique al Seguro Social para informarles. Seguro Social LLAME TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener la información registrada y realizar algún trámite las 24 horas al día. Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. SITIO WEB SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas de ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. Además, existen programas que ofrece Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos Programas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

35 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 33 Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas que tienen QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)). Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)). Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Si tiene alguna pregunta sobre la ayuda que recibe de Medicaid, comuníquese con la Autoridad de Atención Médica (HCA). Autoridad de atención médica LLAME Disponible de 7:30 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:30 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. ESCRIBA SITIO WEB Autoridad de Atención Médica P.O. Box Olympia, WA El Departamento de Servicios Sociales y de Salud ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas con los servicios o la facturación. Quien puede ayudarle a presentar un reclamo o una apelación a nuestro plan: DSHS: Servicios de las Redes Regionales de Apoyo (RNS) LLAME ESCRIBA SITIO WEB Servicios constituyentes del DSHS PO Box Olympia, WA

36 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 34 El Programa estatal del Defensor de atención médica de largo plazo del estado de Washington ayuda a las personas a obtener información sobre los hogares de ancianos y a resolver problemas entre los hogares de ancianos y los residentes o sus familias. Programa del Defensor de atención médica de largo plazo del estado de Washington LLAME ESCRIBA Defensor estatal de atención médica de largo plazo 1200 South 336th Street Federal Way, WA O SITIO WEB Defensor estatal de atención médica de largo plazo P.O. Box Federal Way, WA

37 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 35 SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta médica Programa de Extra Help de Medicare Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica y está recibiendo ayuda adicional Extra Help de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Usted no necesita hacer nada más para obtener Extra Help. Si tiene preguntas sobre Extra Help, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; La Oficina del Seguro Social al , entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al ; o Su oficina estatal de Medicaid. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto). Si considera que está pagando un monto de costo compartido incorrecto, cuando obtiene su receta médica en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la evidencia, proporcionárnosla. Cuando recibimos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de manera que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su siguiente receta médica en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos. Nosotros le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o compensaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está llevando su copago como una deuda que tiene, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicio al cliente si tiene preguntas (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Programa de descuentos del período sin cobertura de Medicare Debido a que recibe Extra Help (Ayuda adicional) de Medicare para pagar los costos del plan de sus medicamentos recetados, el Programa de descuentos del período de brecha de cobertura de Medicare no se aplica para usted. Ya tiene cobertura de medicamentos con receta médica durante la brecha de cobertura a través del programa Extra Help (Ayuda Adicional). Para las personas que no reciben Extra Help (Ayuda Adicional) el Programa de descuentos del período de brecha de cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que están en la brecha de cobertura. También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si tiene alguna pregunta acerca del Programa de descuentos del período de brecha de cobertura de Medicare, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). El Programa Medicare Coverage Gap Discount ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los miembros a la Parte D que están en la brecha de cobertura y que aún no reciben Ayuda adicional. Un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir

38 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 36 la tarifa de suministro y la tarifa de administración de la vacuna, si la hay) está disponible para aquellas medicinas de marca cuyos fabricantes hayan acordado ofrecer el descuento. El plan paga 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca. Si usted alcanza la brecha en la cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento que su farmacia le facture el medicamento con receta y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de Beneficios (EOB). El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los gastos de desembolso directo como si hubiera pagado esa cantidad y le ayuda a pasar la brecha de cobertura. También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si llega a la brecha de cobertura, el plan paga 28% del precio por los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La cobertura de los medicamentos genéricos funciona de manera diferente a la cobertura de los medicamentos de marca. Para ver los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (28%) no cuenta hacia sus costos de desembolso directo. Solo el monto que paga cuenta y lo traslada a la brecha sin cobertura. Además, el cargo de suministro está incluido como parte del costo del medicamento. Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de descuentos del período sin cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicio al cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de asistencia farmacéutica estatal (SPAP)? Si usted está inscrito en un Programa State Pharmaceutical Assistance (SPAP) o en cualquier otro programa que proporcione cobertura para medicamentos de la Parte D (diferente a Ayuda adicional ), usted aún obtiene el 50% de descuento en medicamentos de marca cubiertos. Asimismo, el plan paga 2.5% de los costos de los medicamentos de marca durante el período sin cobertura. El descuento del 50% y el 2.5% que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura. Qué sucede si obtiene Extra Help de Medicare para ayudar a pagar los costos de los medicamentos con receta médica? Puede obtener los descuentos? La mayoría de nuestros miembros recibe Extra Help (Ayuda adicional) de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Si obtiene Extra Help, el Programa de descuentos del período sin cobertura de Medicare no se aplica para usted. Si recibe Ayuda adicional, usted ya tiene cobertura de sus costos de medicamentos con receta durante la brecha en la cobertura. Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido? Si usted cree que ha alcanzado la brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próxima notificación de Explicación de beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas estén correctos y actualizados. Si no aceptamos que usted merece un descuento, usted puede apelar. Puede obtener ayuda al presentar una apelación de su Programa estatal de asistencia sobre seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) (los números telefónicos están en la Sección 3 de este

39 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 37 capítulo) o al llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Programas de asistencia farmacéutica estatales Muchos estados tienen Programas estatales de asistencia farmacéutica para ayudar a algunas personas a pagar los medicamentos con receta médica con base en la necesidad financiera, la edad o la afección médica. Todos los estados tienen diferentes reglas para brindar cobertura de medicamentos a sus miembros. Estos programas brindan ayuda financiera para la compra de medicamentos con receta médica a las personas de la tercera edad y a las personas con discapacidades que tienen un ingreso limitado o necesidades médicas. En Washington, el programa estatal de asistencia farmacéutica es el Programa estatal de asistencia farmacéutica del seguro médico de Washington (State Health Insurance Pharmacy Assistance Program). Washington State Health Insurance Pharmacy Assistance Program LLAME ESCRIBA SITIO WEB WA State Health Insurance Pharmacy Assistance Program P.O. Box 1090 Great Bend, KS SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de jubilación de ferroviarios La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board), comuníquese con la agencia. Si recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board), es importante que les informe si se muda o cambia su dirección de correo Junta de Jubilación de Ferroviarios (Railroad Retirement Board) LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcación de tonos, la información registrada y los servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo los fines de semana y feriados.

40 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 38 Junta de Jubilación de Ferroviarios (Railroad Retirement Board) TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro colectivo u otro seguro médico de un empleador? Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de un grupo de jubilación, llame al administrador de beneficios o a Servicio al cliente del empleador/sindicato si tiene alguna pregunta. Puede hacer preguntas acerca de los beneficios de salud para el empleador (o su cónyuge) o beneficios de jubilación, primas o el período de inscripción. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados por medio de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica con nuestro plan.

41 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 39 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos?...41 Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan...41 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y controle su atención médica...42 Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?...44 Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red...44 Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red...45 SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica...45 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de atención...47 Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos...48 Sección 4.2 Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?...48 SECCIÓN 5 Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Sección 5.1 Qué es un estudio de investigación clínica?...49 Sección 5.2 SECCIÓN 6 Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica?...49 Reglas para obtener atención cubierta en una institución religiosa no especializada en servicios médicos... 51

42 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 40 Sección 6.1 Qué es una institución religiosa no especializada en atención médica?...51 Sección 6.2 Qué atención de una institución religiosa no especializada en atención médica está cubierta por nuestro plan?...51 SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero Sección 7.1 Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan?...52

43 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 41 SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener su atención médica cubierta. Brinda definiciones de los términos y explica las normas que deberá seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que cubre el plan. Para conocer detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de beneficios del próximo capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar). Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? A continuación hay algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo obtiene la atención y los servicios con cobertura para usted como miembro de nuestro plan: Proveedores son los médicos y otros profesionales de atención médica que están certificados por el estado para brindar servicios y atención médica. El término proveedores también incluye hospitales y otros centros de atención de la salud. Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y la cantidad que usted paga de costo compartido como pago total. Hemos coordinado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros en nuestro plan. Los proveedores de nuestra red por lo general nos facturan directamente por la atención que le brindan. Cuando visita un proveedor de la red, por lo general usted paga solo su parte del costo de los servicios cubiertos. Los servicios cubiertos incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para la atención médica se enumeran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan Como plan de salud de Medicare, Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y seguir las normas de cobertura de Original Medicare. Por lo general, Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) cubrirá su atención médica siempre que: La atención que recibe aparece en el Cuadro de beneficios (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto). La atención que reciba se considere necesaria desde el punto de vista médico. Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados.

44 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 42 Tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que le proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor de atención primaria o PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de situaciones, el PCP de su red debe darle una aprobación por anticipado antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o instituciones de atención médica en el hogar. Esto se conoce como darle una remisión. Para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. o No se requiere una remisión de su PCP en casos de atención de emergencia ni de atención de urgencia necesaria. También hay algunas otras clases de atención que puede obtener sin la aprobación por adelantado de su médico de cabecera (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). Debe recibir los servicios de un proveedor de la red (si desea más información al respecto, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Aquí hay tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o la atención urgente y necesaria que usted reciba de un proveedor que no pertenezca a la red. Si desea más información sobre esto y para ver qué significa atención urgente y necesaria o de emergencia, consulte la Sección 3 en este capítulo. o Si necesita atención médica que Medicare exige a nuestro plan que cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindarle dicha atención, puede obtenerla a través de un proveedor fuera de la red. En esta situación, cubriremos estos servicios como si usted obtuviera atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo. o Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y controle su atención médica Qué es un PCP y qué hace el PCP por usted? Cuando se inscribe como miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor de la red para que sea su médico de atención primaria (PCP). Su PCP es un médico, enfermera(o) profesional u otro profesional de cuidado de la salud que cumple con los requisitos del Estado y está capacitado para proporcionarle cuidado médico básico. Como explicamos a continuación, su médico de cabecera le brindará la atención básica o de rutina. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro plan. Por ejemplo, para que usted vea a un especialista, usualmente debe obtener primero la aprobación de su PCP (a esto se le denomina obtener referencia para un especialista).

45 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 43 Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención médica y lo ayudará a programar y coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro plan. Este incluye: Rayos X Pruebas de laboratorio Terapias Atención de médicos especialistas Admisiones hospitalarias Atención de seguimiento Coordinar los servicios que reciba incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de su atención y su evolución. Si necesita cierto tipo de servicios o materiales cubiertos, deberá obtener una aprobación por anticipado de su PCP (por ejemplo, su PCP puede enviarlo a un especialista). En algunos casos, su PCP necesitará obtener nuestra autorización previa (aprobación previa). Debido a que su PCP proporcionará y coordinará la atención médica, le recomendamos que envíe todos sus expedientes médicos pasados al consultorio de su PCP. Cómo elige su PCP? La relación con su PCP es la clave para conservar su salud y recibir la atención médica adecuada. Puede optar por cualquiera de los PCP de la lista de la red de Community HealthFirst del Directorio de Proveedores de Atención Primaria y Hospitales de la Red. Recomendamos enfáticamente que elija un PCP que cumpla con sus necesidades de atención médica específicas y al cual pueda acudir fácilmente. Debe visitar a su PCP para obtener atención preventiva de rutina y establecer una buena relación con él antes de que necesite atención médica seria. Siempre puede pedir ayuda a Servicio al cliente para seleccionar su PCP. También puede solicitar el nombre, título, profesional y calificaciones educativas de cualquier médico de la red. Si necesita ayuda para seleccionar un nuevo PCP, comuníquese con el Servicio al cliente al (TTY Relay: marque el 7-1-1), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Cómo cambiar su PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su PCP se salga de nuestra red de proveedores del plan y usted tendría que buscar un nuevo PCP. Para cambiar su PCP, llame a Servicio al cliente. Cuando llame, asegúrese de informar a Servicio al cliente si está viendo algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitan la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero). Servicio al cliente le ayudarán a asegurarse que puede continuar con la atención especializada y otros servicios que ha estado recibiendo al cambiar su PCP. Ellos también comprobarán para asegurarse que el PCP al que desea cambiarse acepta pacientes nuevos. Servicio al cliente cambiará el registro de su membresía para que indique el nombre de su PCP y le informará cuándo entrará en vigencia el cambio a su nuevo PCP. Normalmente, los cambios de PCP entran en vigencia hasta el 1 del siguiente mes.

46 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 44 Sección 2.2 Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP? Puede obtener servicios como los que se enumeran a continuación sin obtener aprobación por anticipado de su PCP. Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos, mamografías para exámenes de detección (rayos X de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los obtenga de un proveedor de la red. Vacunas contra la gripe, hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o que no pertenecen a la red. Atención necesaria de urgencia de proveedores de la red o que no pertenecen a la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente o, por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicio al cliente antes de salir del área de servicio de modo que podamos hacer los arreglos para que usted reciba diálisis de mantenimiento mientras se encuentre lejos). (Los números de teléfono para Servicio al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto). Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que está capacitado para proporcionar servicios de atención médica para una enfermedad específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos: Atención de oncólogos para pacientes con cáncer. Atención de cardiólogos para pacientes con condiciones del corazón. Atención de los ortopedistas para pacientes con ciertas condiciones en los huesos, articulaciones o músculos. Cuando su PCP considere que necesita un tratamiento especializado, le dará una remisión (aprobación anticipada) para consultar a un especialista del plan u otros proveedores. Para algunos tipos de remisiones, su PCP puede requerir una aprobación anticipada de su grupo médico o nuestro plan (esto se llama obtener autorización previa ). Es muy importante obtener una remisión (aprobación por anticipado) de su PCP antes de consultar a un especialista del plan o ciertos otros proveedores (hay pocas excepciones, que incluyen la atención médica de rutina de la mujer, siempre que los obtenga de un proveedor de la red). Si no tiene una remisión (aprobación previa) antes de recibir servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar estos servicios por su cuenta.

47 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 45 Si el especialista desea que regrese para otra consulta, debe asegurarse primero de que la remisión que tiene de su PCP para la primera visita cubra más visitas. Su PCP deberá obtener autorización por anticipado del plan para los servicios marcados con requiere autorización previa en la Tabla de beneficios médicos, Capítulo 4. Qué sucede si un especialista u otro proveedor de red deja nuestro plan? Algunas veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de red que usted está utilizando puede dejar el plan. Si esto sucede, deberá cambiarse a otro proveedor que forme parte de nuestro plan. El Servicio al miembro puede ayudarle a encontrar y elegir otro proveedor. Si su médico abandona la red de proveedores de Community HealthFirst, le enviaremos una carta para notificarle esto y le pediremos que seleccione otro médico. Si no selecciona otro médico, seleccionaremos uno por usted. Si un proveedor de atención primaria abandona nuestro plan, le asignaremos otro PCP y le notificaremos el cambio. Si desea cambiarse a otro PCP, puede llamar al departamento de Servicio al miembro y seleccionar un PCP nuevo. Cada vez que cambie de PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación. Si un especialista abandona nuestro plan, le enviaremos una carta con instrucciones para comunicarse con su PCP para recibir una nueva remisión a otro especialista de la zona, si es necesario. Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no pertenecen a la red A veces es necesario recurrir a servicios que no prestan los proveedores contratados del plan. Esto puede suceder en los casos en que es recomendable continuar con el mismo proveedor para mantener la continuidad, o cuando la falta de especialistas contratados imposibilita la atención con un proveedor contratado. En cualquiera de estos casos, necesitará una remisión aprobada por el plan. La solicitud de consultar a un proveedor que no pertenece a la red (no contratado) debe provenir de su PCP. El PCP envía esta solicitud a Community HealthFirst para su aprobación. Si se aprueba, Community HealthFirst le enviará una carta que le indicará el nombre del proveedor, el plazo de validez de la aprobación y la cantidad de visitas o servicios aprobados. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica Qué es una emergencia médica y qué debería hacer si tiene una? Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección médica que rápidamente está empeorando. Si tiene una emergencia médica:

48 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 46 Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala de emergencia o el hospital más cercano. Solicite una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero una aprobación o una remisión de su PCP. Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos dar seguimiento a su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, por lo general dentro de las siguientes 48 horas. Si tiene una emergencia grave o que ponga en riesgo su vida, llame al 911 o acuda a la instalación de atención de emergencia más cercana. Comuníquese con su PCP o con el Servicio al cliente de Community HealthFirst al (TTY Relay: marque 7-1-1) dentro de las 24 horas de haber visitado la sala de emergencia. También puede encontrar estos números telefónicos en su tarjeta de miembro de Community HealthFirst. Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Puede obtener atención médica de emergencia cubierta cuando la necesita, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de emergencia en cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Si desea más información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto. Nuestro plan cubre la atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4 de este folleto. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están brindando atención de emergencia para ayudarle a controlar y dar seguimiento a su atención. Los médicos que le están dando atención de emergencia decidirán cuando su condición es estable y cuando termina la emergencia médica. Después de que la emergencia termina usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para estar seguro de que su condición continúa siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si los proveedores fuera de la red proporcionan la atención de emergencia, intentaremos organizar a los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su afección y las circunstancias lo permitan. Qué sucede si no era una emergencia médica? Algunas veces podría ser difícil saber si usted tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y es posible que el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, mientras que pensó razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención. Sin embargo, después de que el médico haya indicado que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si la obtiene de una de las dos maneras siguientes: Usted va con un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

49 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 47 o la atención adicional que recibe se considera atención necesaria de urgencia y usted sigue las reglas para recibir esta atención de urgencia (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 3.2, a continuación). Sección 3.2 Obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de atención Qué es una atención necesaria de urgencia? La atención necesaria de urgencia es una enfermedad, lesión o afección imprevista, no de emergencia que requiere atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria la pueden proporcionar los proveedores de la red o los proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un empeoramiento imprevisto de una condición conocida que usted tiene. Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia? En la mayoría de situaciones, si está en el área de servicio del plan, cubriremos la atención necesaria de urgencia solo si obtiene esta atención de un proveedor de la red y sigue las demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente, cubriremos la atención necesaria de urgencia que usted obtiene de un proveedor fuera de la red. Puede obtener acceso a la atención de urgencia al comunicarse con su proveedor de atención primaria (PCP) o un proveedor que presta cobertura, en todo momento al llamar a la oficina del proveedor. Una Línea de asesoría de enfermería las 24 horas del día también está disponible en (TTY ) y se anuncia a los miembros por medio de CHPW y por medio de los proveedores. Los proveedores ofrecen citas de atención de urgencia el mismo día y muchos están asociados con centros de atención de urgencia. También puede llamar a nuestro Departamento de Servicio al cliente al , (TTY Relay: Marque 7-1-1). Las llamadas a estos números son gratis. El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Si considera que necesita atención de emergencia, debe llamar al 911 de inmediato. Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad de atención de urgencia? Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención necesaria de urgencia que obtenga de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre atención urgente y necesaria o atención que no sea de emergencia si la recibe fuera de los Estados Unidos.

50 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 48 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos En algunos casos limitados, usted deberá pagar el costo completo del servicio. Otras veces, se podrá dar cuenta que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde, es decir, puede pedirnos el reembolso de los pagos que ya haya efectuado. Probablemente habrá veces en que obtenga una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que haya recibido. En muchos casos, debe enviarnos esta factura para que paguemos nuestra parte del costo por sus servicios médicos cubiertos. Si pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos, o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder. Sección 4.2 Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que figuran en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro aparece en el Capítulo 4 de este manual) y que se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea debido a que no son servicios cubiertos por el plan o se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados. Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté considerando, usted tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que usted lo obtenga. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica. El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) incluye más información acerca de lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que hayamos tomado. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que recibe después de haber usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos que pague luego de haber alcanzado un límite de beneficios no se tendrán en cuenta para los gastos máximos de desembolso directo. Puede llamar a Servicio al cliente cuando desee saber lo que ha utilizado de su límite de beneficios.

51 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 49 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (también conocido como estudio clínico ) es una manera en que los médicos y científicos someten a prueba nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos revisan nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiéndoles a voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es uno de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el mismo. Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más sobre el estudio y ver si cumple con los requisitos que establecieron los científicos que están realizando el estudio. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del mismo y tenga un entendimiento completo y aceptación de lo que significa participar en él. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto de su atención (la atención que no está relacionada al estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica que cuente con la aprobación de Medicare, no necesita obtener aprobación de nuestra parte ni de su PCP. Los proveedores que le proporcionan la atención como parte del estudio de investigación clínica no deben ser pare de nuestra red de proveedores del plan. A pesar de que no necesita obtener autorización de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en este tipo de estudio. Los motivos por los cuales debe avisarnos son los siguientes: 1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare. 2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de los de nuestro plan. Si tiene planes de participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto). Sección 5.2 Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Una vez que participe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene la cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluyendo:

52 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 50 El alojamiento y la alimentación por una estadía en el hospital que Medicare pagaría incluso si no participara en un estudio. Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación. Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención. Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro a nuestro plan. Esto significa que pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del estudio como lo haría si recibió estos servicios de nuestro plan. A continuación encontrará un ejemplo sobre cómo funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. También digamos que nuestra parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Original Medicare, pero la prueba sería de $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan. Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos del resumen de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar solicitudes de pago. Cuando es parte de una investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán por ninguno de los siguientes servicios o artículos: Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio se encuentre probando a menos que Medicare cubriera el elemento o servicio aunque usted no estuviera en un estudio. Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de manera gratuita. Artículos o servicios que se proporcionan solo para recolectar información y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría por tomas mensuales de tomografías computarizadas que se realizan como parte del estudio si su afección médica normalmente requeriría solo una toma. Desea saber más? Puede obtener más información acerca de la inscripción en un estudio de investigación clínica si lee la publicación Medicare and Clinical Research Studies en el sitio web de Medicare ( También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al

53 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 51 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para obtener atención cubierta en una institución religiosa no especializada en servicios médicos Qué es una institución religiosa no especializada en atención médica? Una institución de atención de salud no médica religiosa es un centro que proporciona atención por una condición que normalmente se trataría en un hospital o atención en un centro de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada es contra las creencias religiosas de un miembro, en lugar de eso proporcionaremos cobertura para la atención en una institución de atención de salud no médica religiosa. Es probable que elija recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio se proporciona solo para los servicios de pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de atención de salud no médica). Medicare solo pagará por los servicios de atención de salud no médica que proporcionen instituciones de atención de salud no médica religiosa. Sección 6.2 Qué atención de una institución religiosa no especializada en atención médica está cubierta por nuestro plan? Para obtener atención de una institución de atención de salud no médica religiosa, debe firmar un documento legal que diga que usted se opone conscientemente a obtener tratamiento médico que no es excluido. Una atención o tratamiento médico no excluido es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no sea obligatorio por las leyes federales, estatales o locales. Tratamiento médico excluido es atención o tratamiento médico que se recibe y que no es voluntario ni es obligatorio según las leyes federales, estatales o locales. Para tener la cobertura de nuestro plan, la atención que obtiene de una institución de atención de salud no médica religiosa debe cumplir con las siguientes condiciones: El centro que brinda la atención debe estar certificado por Medicare. La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención. Si obtiene servicios de esta institución que se los proporcionan en su casa, nuestro plan cubrirá estos servicios solo si su afección cumpliera generalmente las condiciones para cobertura de servicios que proporcionan las agencias de cuidado de salud en el hogar que no son instituciones religiosas de atención no médica. Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, aplican las siguientes condiciones: o Debe tener una condición médica que le ayudaría a recibir servicios cubiertos para la atención en hospital para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada. o y debe obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su ingreso al establecimiento; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización.

54 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 52 Sus beneficios de hospital para pacientes hospitalizados no incluyen un límite en el número de días durante una estadía en el hospital. Consulte: Tabla de beneficios médicos en el Capítulo 4 para obtener más información. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan? El equipo médico durable incluye artículos tales como equipo de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para utilizarlos en el hogar. Ciertos artículos, tales como prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, trataremos otros tipos de equipo médico durable que se deben alquilar. En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico durable son propietarias del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), usted no adquiere la propiedad del equipo médico duradero alquilado, independientemente de cuántos copagos haga por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. Bajo ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico duradero. Llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para obtener información sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que necesita presentar.

55 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 53 Qué sucede con los pagos que ha hecho por el equipo médico durable si cambia a Original Medicare? Si cambia a Original Medicare después de ser miembro de nuestro plan: Si usted no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el artículo mientras esté en Original Medicare para poder adquirir la propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras está en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos. Si hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Original Medicare antes de unirse a nuestro plan, esos pagos preliminares de Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original Medicare para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando regresa a Original Medicare.

56 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 54 Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Entienda los gastos de desembolso directo de los servicios cubiertos Tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos...55 Cuánto es lo más que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare?...55 Utilice el Cuadro de beneficios para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan...56 SECCIÓN 3 Qué beneficios no están cubiertos por el plan Medicare? Sección 3.1 Beneficio no cubierto por el Plan O por Medicare (Exclusiones)...93

57 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 55 SECCIÓN 1 Entienda los gastos de desembolso directo de los servicios cubiertos Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por ellos. Incluye un Cuadro de beneficios que enumera sus servicios cubiertos y muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios. Sección 1.1 Tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos Debido a que recibe ayuda de Medicaid, usted no paga nada por los servicios cubiertos, siempre que siga las reglas del plan para obtener su atención. (Consulte el Capítulo 3, para obtener más información sobre las reglas del plan para obtener su atención). Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por sus servicios cubiertos. El deducible es el monto que usted debe pagar por los servicios antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde. Un copago es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Debe pagar un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (El Cuadro de beneficios en la Sección 2 le proporciona más información sobre sus copagos). Coaseguro es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coaseguro cuando obtiene el servicio médico. (El Cuadro de beneficios en la Sección 2 le proporciona más información sobre su coaseguro). Sección 1.2 Cuánto es lo más que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare? Nota: Debido a que nuestros miembros también reciben ayuda de Medicaid, muy pocos miembro alcanzan alguna vez este máximo en efectivo. Debido a que está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite en la cantidad que debe pagar de bolsillo cada año por los servicios médicos que están cubiertos según Medicare Parte A y Parte B (vea la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se denomina gastos máximos de desembolso por servicios médicos. Como miembro de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), lo máximo que tendrá que pagar como gasto de desembolso directo por los servicios de la Parte A y la Parte B en 2014 es $6,700. Los montos que paga por copagos y coaseguros de los servicios cubiertos cuentan hacia el monto máximo de desembolso directo. (Los montos que paga por las primas de su plan y los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su monto de desembolso directo máximo. Si llega al monto máximo de desembolso directo de $6,700, no tendrá que pagar ningún costo de desembolso directo por el resto del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos Medicare o un tercero pague en su nombre la prima de la Parte B).

58 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 56 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Utilice el Cuadro de beneficios para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan El Cuadro de beneficios médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)) y lo que usted paga de desembolso directo por cada servicio. Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura: Sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid se deben proporcionar según las directrices de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid. Sus servicios (incluyendo la atención, los servicios, los artículos y los equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados. Que usted reciba su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el Capítulo 3 se ofrece más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor que no pertenece a la red. Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinda atención y la supervisa. En la mayoría de situaciones, su PCP debe darle la aprobación por anticipado antes de que pueda consultar con otros proveedores en la red del plan. Esto se conoce como darle una remisión. El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener un referido y sobre las situaciones en las que no necesita un referido. Algunos de los servicios que se detallan en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación por anticipado (a veces se le llama autorización previa ). Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado están marcados en el Cuadro de beneficios. Cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura: Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su Manual Medicare y usted Vea en línea en o pida una copia al llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo bajo Original Medicare, también cubrimos el servicio sin ningún para usted. Sin embargo, si usted también recibe tratamiento o es supervisado por una afección existente durante la visita cuando recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la afección existente. Algunas veces Medicare agrega a Original Medicare la cobertura de nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio durante 2014, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

59 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 57 En el cuadro de beneficios encontrará esta manzana junto a los servicios preventivos. Cuadro de beneficios Servicios que están cubiertos para usted Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal Un examen de chequeo de ultrasonido que se realiza una sola vez para las personas en riesgo. El plan solo cubre esta prueba de detección si obtiene una referencia para eso como resultado de su visita preventiva Bienvenido a Medicare. Medicina alternativa Acupuntura Neuropatía Comuníquese con el plan para obtener los detalles Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal cubiertas por Medicare. Dentro de la red: $0 de copago por visita de medicina alternativa. $250 de límite por servicios por año. Medicaid *Medicaid es responsabl e del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinad o por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad

60 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 58 Servicios que están cubiertos para usted Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, ala giratoria y terrestre al centro apropiado más cercano que pueda proporcionar atención solo si se prestan a un miembro cuya afección es tal que otros medios de transporte están contraindicados (pueden poner en riesgo la salud de la persona) o si el plan lo autoriza. El transporte en ambulancia debido a una situación que no es de emergencia será el adecuado si se documenta que el estado del miembro hace que queden contraindicados otros medios de transporte (pondrían en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista médico. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 20% del costo de los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* El costo compartido se aplica para viajes de ida. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener su visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud actual y factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede ocurrir dentro de los siguientes 12 meses de la visita preventiva de Bienvenida a Medicare. Sin embargo, usted no necesita haber tenido la visita preventiva de Bienvenida a Medicare para obtener la cobertura de las visitas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita de bienestar anual. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

61 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 59 Servicios que están cubiertos para usted Densitometría ósea Para personas elegibles (generalmente, esto significa que sean personas que presenten riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia, si fuera médicamente necesarios: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea; incluye la interpretación del médico de los resultados. Examen de detección de cáncer de seno (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía inicial entre la edad de 35 y 39 años Una mamografía cada 12 meses para las mujeres de 40 años o mayores Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses Servicios de rehabilitación cardiaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardiaca que incluyen ejercicio, educación y orientación están cubiertos para miembros que cumplen ciertas condiciones con la referencia de un médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que regularmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por densitometría ósea cubierta por Medicare. Dentro de la red: $0 de copago por detección de cáncer de mama con cobertura de Medicare (mamografías). General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare y los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

62 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 60 Servicios que están cubiertos para usted Visita de reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede explicarle el uso de la aspirina (si es apropiado), revisar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que está comiendo bien. Pruebas de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 años (60 meses). Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses Si usted tiene alto riesgo de tener cáncer de cuello de útero o ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal y está en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por las visitas de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular cubiertas por Medicare. Dentro de la red: $0 de copago por exámenes de enfermedad cardiovascular con cobertura de Medicare. Dentro de la red: $0 de copago por detección de cáncer vaginal y cervical con cobertura de Medicare. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

63 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 61 Servicios que están cubiertos para usted Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: Solo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación Prueba de detección de cáncer colorrectal Para personas mayores de 50 años, están cubiertos los siguientes servicios: Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección como una alternativa) cada 48 meses Una prueba de sangre oculta en las heces, cada 12 meses Para las personas que están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: Colonoscopia (o enema de bario de detección como una alternativa) cada 24 meses Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 20% del costo para cada visita cubierta por Medicare.* Dentro de la red: $0 de copago por detección de cáncer colorrectal con cobertura de Medicare. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de 48 meses de una sigmoidoscopia

64 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 62 Servicios que están cubiertos para usted Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos: Exámenes bucales Limpiezas Tratamientos con flúor Rayos X dentales El plan ofrece beneficios dentales integrales complementarios adicionales, incluyendo: Servicios que no sean de rutina Servicios de diagnóstico Servicios de restauración Endodoncia/Periodoncia/Extracciones Prostodoncia, otras cirugías de la boca y maxilofaciales Otros servicios Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de los beneficios cubiertos por Medicare.* $0 de copago por los siguientes beneficios dentales preventivos: - exámenes orales - limpiezas - tratamientos con flúor - radiografías dentales 20% de coaseguro en los beneficios dentales integrales complementarios.* $875 de límite de cobertura del plan para beneficios dentales complementarios cada año. Los beneficios cubiertos por Medicare no cuentan para el límite de cobertura del plan. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

65 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 63 Servicios que están cubiertos para usted Prueba de detección de depresión Cubrimos 1 prueba de detección de depresión al año. Las pruebas de detección deben realizarse en un centro de atención primaria que pueda dar seguimiento al tratamiento y referencias. Examen para detectar la diabetes Cubrimos esta prueba de detección (incluye exámenes de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o un historial de niveles altos de azúcar en sangre (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes. Con base en los resultados de estas pruebas, puede ser elegible hasta para dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por pruebas de detección de depresión cubiertas por Medicare. Dentro de la red: $0 de copago por pruebas de detección de la diabetes cubiertas por Medicare Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

66 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 64 Servicios que están cubiertos para usted Capacitación para autocontrol de diabetes, servicios y suministros para la diabetes Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para supervisar su glucosa en la sangre: Monitor del nivel de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras y monitores de prueba. Para las personas con diabetes que tienen una enfermedad severa de pie diabético: Un par de zapatos de diseño personalizado terapéutico por año calendario (incluyendo plantillas que se proporcionan con tales zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos de profundidad y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas removibles no personalizadas que se proporcionan con dichos zapatos). La cobertura incluye adaptación. La capacitación de autocontrol de la diabetes está cubierta en ciertas condiciones. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% del costo de la capacitación de automanejo de diabetes cubierta por Medicare.* 20% del costo de los suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo del calzado o los insertos terapéuticos cubiertos por Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Equipo médico duradero y suministros relacionados (Si desea la definición de equipo médico duradero consulte el Capítulo 12 de este folleto). Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubra Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no distribuye una marca o fabricante en particular, puede solicitarles un pedido especial. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% al 20% del costo de equipo médico duradero cubierto por Medicare.* *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

67 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 65 Servicios que están cubiertos para usted Atención de emergencia Atención de emergencia se refiere a los servicios que son: Proporcionados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia y Necesarios para evaluar o estabilizar una afección de emergencia. Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección médica que rápidamente está empeorando. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: $0 o $65 de copago por visitas a la sala de emergencias que cubra Medicare.* Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención de paciente ingresado después de que su afección médica está estabilizada, debe recibir la atención de paciente ingresado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Emergencias en todo el mundo: $25,000 de límite de cobertura del plan para servicios de emergencia complementarios fuera de EE. UU. y sus territorios cada año. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

68 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 66 Servicios que están cubiertos para usted Programas de educación de salud y bienestar Puede llamar a la LÍNEA DE ORIENTACIÓN DE ENFERMERÍA al (voz), o al (TTY), las 24 horas. Las llamadas a estos números son gratis. Servicios para la audición Evaluaciones de diagnóstico auditivo y del equilibrio que realiza su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: El plan cubre los siguientes beneficios de educación para la salud y el bienestar: Línea de orientación de enfermería General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de los exámenes de diagnóstico de audición con cobertura de Medicare.* En general, no se cubren los exámenes de audición de rutina complementarios ni los dispositivos auditivos. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

69 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 67 Servicios que están cubiertos para usted Prueba de detección de VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección de VIH o que están en mayor riesgo de contraer una infección de VIH, cubrimos: Un examen de detección cada 12 meses Para las mujeres que están embarazadas, cubrimos: Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo Atención en una agencia de cuidados médicos en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita los servicios médicos en el hogar y ordenar que una agencia de salud en el hogar le preste los servicios. Debe estar recluido en su casa, lo que significa que para salir necesita hacer un esfuerzo muy grande. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Los servicios de medio tiempo o enfermería especializada no continua y asistente del cuidado de la salud en el hogar (a cubrirse bajo el beneficio de atención de la salud en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y asistente del cuidado de la salud en el hogar combinados deben totalizar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana) Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipo y suministros médicos Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por cada prueba de detección de VIH cubierta por Medicare. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: Copago de $0 para las visitas de salud en el hogar con cobertura de Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

70 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 68 Servicios que están cubiertos para usted Atención de cuidados paliativos Puede recibir atención por parte de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Su médico del centro para cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor Cuidado temporal de reemplazo a corto plazo Atención en el hogar Para los servicios de cuidados paliativos y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare relacionados con su afección terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de hospicio y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras se encuentre en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Original Medicare los servicios que Original Medicare paga. Para los servicios que cubre la Parte A o B de Medicare y que no se relacionan con su condición terminal: Si necesita servicios que no sean de emergencia ni de urgencia, que estén cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, que no estén relacionados con su afección terminal, el costo de estos servicios depende de que el proveedor pertenezca o no a la red del plan: Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo paga el monto del costo compartido del plan por los servicios dentro de la red Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo el esquema de honorarios por servicios de Medicare (Original Medicare) Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Debe obtener atención de un centro para enfermos terminales que cuente con certificación de Medicare. Cuando se afilia a un programa de hospicio para enfermos terminales certificado por Medicare, sus servicios del hospicio y los servicios de la Parte A y de la Parte B relacionados con su condición terminal los paga Original Medicare y no el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

71 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 69 Servicios que están cubiertos para usted Atención en un centro de cuidados paliativos Para los servicios que están cubiertos por el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: El Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la Parte A o B, ya sea que estén o no relacionados con su afección terminal. Usted paga su monto de costo compartido del plan por estos Nota: Si necesita atención no paliativa (atención que no está servicios. relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros para hacer los arreglos para los servicios. Obtener su atención no del centro para cuidados paliativos a través de nuestros proveedores de la red reducirá su cuota de los costos por los servicios. Nuestro plan cubre los servicios de consultoría del centro para cuidados paliativos (una sola vez) para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio del centro para cuidados paliativos. Vacunas Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen: Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno La vacuna de la hepatitis B si está en alto riesgo o riesgo intermedio de contagiarse de Hepatitis B Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos con receta médica de la Parte D. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por vacunas contra la gripe, neumonía y hepatitis B cubiertas por Medicare. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

72 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 70 Servicios que están cubiertos para usted Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados El plan cubre 90 días en cada período de beneficios. Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a lo siguiente: Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria) Comidas que incluyen dietas especiales Servicios de enfermería regulares Costos de unidades de atención especial (tal como cuidado intensivo o unidades de cuidado de coronarias) Medicamentos y medicinas Pruebas de laboratorio Rayos X y otros servicios de radiología Suministros quirúrgicos y médicos necesarios Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas Costos de funcionamiento y sala de recuperación Terapia física, ocupacional y del habla Servicios de abuso de sustancias de pacientes hospitalizados Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: Para estadías en hospitales que cubra Medicare: En 2014 las cantidades para cada período de beneficio son $0.00 o: - Días 1 a 60: $0.00 de deducible* - Días 61 a 90: $0.00 de copago por día* - Días 91 a 150: $0.00 por día de reserva vitalicia* No se le cargará ningún costo compartido adicional por servicios profesionales. El costo compartido del beneficiario coincide con el costo compartido de Original Medicare. Salvo en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser admitido en el hospital. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Medicaid cubre los servicios de tratamiento de abuso de sustancias de paciente hospitalizado y servicios de tratamiento de abuso de sustancia residenciales que no excedan 30 días por año calendario. Los servicios de atención por una condición aguda a largo plazo se prestan en hospitales con aprobación de Medicaid y requieren de autorización previa.

73 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 71 Servicios que están cubiertos para usted Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación) En ciertas circunstancias, están cubiertos los siguientes trasplantes: de córnea, de riñón, de riñónpáncreas, de corazón, de hígado, de pulmón, de corazón/pulmón, de médula ósea, de células madre y de intestino/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos que un centro de trasplante aprobado por Medicare revise su caso, el cual decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedores locales de trasplantes están dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare, entonces usted puede elegir obtener sus servicios de trasplantes localmente o desde una ubicación distante que ofrece el plan. Si el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) proporciona servicios de trasplante en una ubicación distante (fuera del área de servicio) y usted eligió obtener trasplantes en este lugar distante, haremos los arreglos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte apropiados para usted y un acompañante. Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza únicamente con la primera pinta que necesite; debe pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario o donar usted o alguien más la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use. Servicios médicos Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: Si recibe atención para pacientes hospitalizados autorizada en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Medicaid

74 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 72 Servicios que están cubiertos para usted Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación) Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital, como paciente hospitalizado. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Si no está seguro de si es un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare denominada Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, Pregunte! Esta hoja informativa está disponible en la Web en o al llamar al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY llaman al Usted puede llamar a estos números gratuitos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Medicaid

75 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 73 Servicios que están cubiertos para usted Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de la salud mental que requieren estancia en un hospital. Obtiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados cuentan para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Pueden aplicar reglas de autorización y notificación de admisión. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: Para estadías en hospitales que cubra Medicare: En 2014 las cantidades para cada período de beneficio son $0.00 o: - Días 1 a 60: $0.00 de deducible* - Días 61 a 90: $0.00 de copago por día* - Días 91 a 150: $0.00 por día de reserva vitalicia* El costo compartido del beneficiario coincide con el costo compartido de Original Medicare. Salvo en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser admitido en el hospital. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Cuando se han utilizado los límites vitalicios de Medicare, se requiere de autorización para atención psiquiátrica del paciente hospitalizado.

76 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 74 Servicios que están cubiertos para usted Servicios de pacientes hospitalizados cubiertos durante una estadía de paciente hospitalizado no cubierta Si usted ha agotado sus beneficios como paciente hospitalizado o si la estadía de paciente hospitalizado no es razonable ni necesaria, no cubriremos su estadía como paciente hospitalizado. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentra en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a lo siguiente: Servicios médicos Pruebas de diagnóstico (por ejemplo, pruebas de laboratorio) Rayos X, radioterapia o terapia con isótopos, incluyendo materiales y servicios de los técnicos Vendaje quirúrgico Tablillas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones Dispositivos protésicos y ortóticos (excepto dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de un órgano interno del cuerpo que está bloqueado para el funcionamiento de forma permanente o que funciona mal, incluido reemplazo o reparaciones de dichos dispositivos Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello, soportes y piernas, brazos u ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: En 2014, el monto por los servicios/artículos cubiertos por Medicare que dependen del servicio proporcionado es $0.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

77 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 75 Servicios que están cubiertos para usted Terapia de nutrición médica Este beneficio es para las personas que tienen diabetes, enfermedad renal (del riñón) pero no se someten a diálisis o recibieron un trasplante renal cuando el médico realizó la remisión. Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento persona a persona durante el primer año que recibe servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas cada año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, también podría recibir más horas de tratamiento con una remisión del médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su remisión anualmente, si fuera necesario que se extienda su tratamiento al siguiente año calendario. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por la terapia nutricional médica cubierta por Medicare. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

78 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 76 Servicios que están cubiertos para usted Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Los medicamentos que por lo general el paciente no se los autoadministra y se inyectan o administran por infusión mientras obtiene los servicios del médico, servicios para pacientes ambulatorios del hospital o centro quirúrgico ambulatorio Medicamentos que usted toma por medio del uso de equipo médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan Factores de coagulación que se auto administran por inyección si tiene hemofilia Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante del órgano Los medicamentos inyectables para la osteoporosis, si debe permanecer en casa, tiene una fractura ósea que un médico certificó que estaba relacionada con la osteoporosis post-menopáusica y el medicamento no se puede auto administrar Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra la náusea Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea necesario desde el punto de vista médico, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritrocitopoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa) Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: $0 de deducible anual para medicamentos de la Parte B de Medicare.* 0% o 20% del costo de los medicamentos para quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

79 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 77 Servicios que están cubiertos para usted Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare (continuación) Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Medicaid La globulina inmune intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D y las reglas que debe seguir para que se cubran las recetas médicas. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6. Pruebas de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, brindamos asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un centro de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria o médico profesional para obtener más información. Dentro de la red: 0$ de copago por exámenes de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida cubiertos por Medicare. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad

80 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 78 Servicios que están cubiertos para usted Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Rayos X Terapia de radiación (radio e isótopo) incluyendo materiales y suministros técnicos Suministros quirúrgicos, tales como vendajes Tablillas, yesos y otros dispositivos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones Pruebas de laboratorio Sangre, incluido el almacenamiento y la administración. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite. Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.* 0% o 20% del costo por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare.* 0% o 20% del costo de radiografías cubiertas por Medicare, servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye rayos X) y servicios radiológicos terapéuticos.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

81 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 79 Servicios que están cubiertos para usted Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Los servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, tal como servicios de observación o cirugía de pacientes ambulatorios Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital Atención de salud mental, incluyendo atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento para el paciente hospitalizado es requerido sin esa atención Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital Suministros médicos tales como tablillas y yesos Ciertas pruebas de detección y servicios preventivos Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no se puede auto administrar Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para que se le ingrese como un paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: El costo compartido del beneficiario coincide con el costo compartido de Original Medicare. Se aplicará un costo compartido separado, si se prestan servicios adicionales. No se cobra ningún costo compartido por los servicios profesionales relacionados con la cirugía realizada en un centro ambulatorio. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

82 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 80 Servicios que están cubiertos para usted Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios (continuación) También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare denominada Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, Pregunte! Esta hoja informativa está disponible en la Web en o al llamar al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY llaman al Usted puede llamar a estos números gratuitos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental que proporciona un psiquiatra o médico certificado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista de enfermería clínica, enfermera profesional con práctica médica, médico asistente u otro profesional de atención de salud mental calificado por Medicare según lo permiten las leyes estatales que aplican. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 35% del costo para cada visita de terapia individual o grupal con cobertura de Medicare.* 0% o 20% del costo para cada visita de terapia individual o grupal con un psiquiatra, con cobertura de Medicare.* 0% o 20% del costo de los servicios del programa de hospitalización parcial con cobertura de Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

83 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 81 Servicios que están cubiertos para usted Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional y terapia del lenguaje/habla. Los servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios se proporcionan en varios centros para pacientes ambulatorios, tales como departamentos para pacientes ambulatorios del hospital, oficinas de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios La cobertura está disponible para servicios de tratamiento que se proporcionan en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para pacientes que por ejemplo se les ha dado el alta de una estadía como paciente hospitalizado para el tratamiento de abuso de sustancias o que requieren tratamiento pero no requieren la disponibilidad e intensidad de los servicios que se encuentran solo en el entorno hospitalario como paciente hospitalizado. La cobertura disponible para estos servicios está sujeta a las mismas reglas que se aplican en general a la cobertura de los servicios hospitalarios como paciente ambulatorio. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo por las visitas de terapia ocupacional con cobertura de Medicare.* 0% o 20% del costo por las visitas por patología de fisioterapia y/o terapia del habla y del lenguaje con cobertura de Medicare.* General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de visitas de terapia grupales o individuales cubiertas por Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

84 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 82 Servicios que están cubiertos para usted Cirugía para pacientes ambulatorios, incluyendo servicios proporcionados en instalaciones para pacientes ambulatorios del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios Nota: Si tendrá una cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para admitirlo como un paciente hospitalizado, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos por la cirugía para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Servicios de hospitalización parcial La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un centro para pacientes ambulatorios del hospital o en un centro de salud mental de la comunidad, que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de pacientes. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro de cirugía ambulatoria.* 0% o 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios.* General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de los servicios del programa de hospitalización parcial con cobertura de Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Puede ser que se necesite de autorización para algunos servicios o cirugías. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

85 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 83 Servicios que están cubiertos para usted Servicios médicos/médicos profesionales, que incluye visitas en el consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen: La atención de salud o los servicios de cirugía médicamente necesarios proporcionados en un consultorio, centro quirúrgico ambulatorio certificado, departamento de pacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra ubicación Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista Exámenes básicos de la audición y del equilibrio, proporcionados por su especialista, si su médico los indica para determinar si necesita tratamiento médico. Ciertos servicios de telemercadeo de la salud incluyen consulta, diagnóstico y tratamiento por un médico o profesional para pacientes de ciertas áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare Segunda opinión de otro proveedor de red antes de la cirugía Atención dental no de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugía de mandíbula o de estructuras relacionadas, establecer las fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para los tratamientos de radiación de la enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que se cubrirían cuando los proporcione un médico) Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de cada visita al médico de atención primaria con cobertura de Medicare.* 0% o 20% del costo de cada visita al especialista con cobertura de Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

86 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 84 Servicios que están cubiertos para usted Servicios de podología Los servicios cubiertos incluyen: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (tal como dedo del pie deforme o espolones). Cuidado de los pies de rutina para los miembros con ciertas afecciones de las extremidades inferiores Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de cada visita con cobertura de Medicare.* 0% del costo de hasta cuatro visitas de rutina complementarias cada año.* Los beneficios cubiertos por Medicare son para cuidados médicamente necesarios de los pies. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Medicaid cubre atención de rutina para el cuidado de los pies por afecciones en las piernas o pies, tales como diabetes o arteriosclerosis obliterante. Los servicios de podiatría se cubren por afecciones específicas que debe tratar un médico, un ortopedista o un podiatra.

87 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 85 Servicios que están cubiertos para usted Servicios de podología (continuación) Pruebas detección de cáncer de próstata Los siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: Examen digital rectal Prueba de Antígeno prostático específico (APE) Dispositivos protésicos y suministros relacionados Dispositivos (excepto dentales) que reemplazan una parte o función del organismo, total o parcialmente. Estos incluyen, entre otros, bolsas para colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, frenos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con las prótesis y reparación o reemplazo de las prótesis. También incluye alguna cobertura después de la remoción de cataratas o cirugía de cataratas, consulte Atención de la vista después en esta sección para obtener más detalles. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago por exámenes de detección de cáncer de próstata con cobertura de Medicare. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de dispositivos protésicos con cobertura de Medicare.* Medicaid El tratamiento de pie plano o tratamiento que no es médicamente necesario de enfermedad de hongos no tiene *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

88 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 86 Servicios que están cubiertos para usted Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) moderada a muy grave y una remisión para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica. Prueba de detección y orientación para reducir el mal uso del alcohol Cubrimos un examen de mal uso del alcohol para los adultos que tienen Medicare (incluyendo a las mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero no son dependientes al alcohol. Si su prueba de detección de abuso de alcohol es positiva, puede obtener cuatro breves sesiones de orientación en persona por año (si se muestra competente y alerta durante la orientación) provista por un médico de atención primaria o enfermera profesional calificada en un centro de atención primaria. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.* Dentro de la red: $0 de copago por pruebas de detección y orientación cubiertas por Medicare para reducir el uso indebido del alcohol.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

89 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 87 Servicios que están cubiertos para usted Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y orientación para prevenir las ITS Cubrimos los exámenes de infecciones de transmisión sexual (ITS) de enfermedades venéreas, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de tener una ITS cuando un proveedor de atención primaria solicita las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales y personales de orientación para el comportamiento de alta intensidad de 20 a 30 minutos, cada año para los adultos sexualmente activos que están en mayor riesgo de tener una ITS. Solo cubriremos estas sesiones de orientación como un servicio preventivo si las brinda un proveedor de atención primaria y si se llevan a cabo en un centro de atención primaria, tal como un consultorio. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Dentro de la red: $0 de copago para pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y orientación para prevenir las ITS, con cobertura de Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

90 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 88 Servicios que están cubiertos para usted Servicios para tratar la insuficiencia renal y otras afecciones renales Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de educación sobre la enfermedad de los riñones que enseñan sobre la atención de los riñones y ayudan a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los miembros que tienen una enfermedad crónica de los riñones estadio IV cuando son referidos por su médico, nosotros cubrimos hasta seis sesiones vitalicias de servicios de educación por enfermedad de los riñones. Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diálisis cuando están temporalmente fuera del área de servicio, según se explicó en el Capítulo 3) Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es admitido como paciente hospitalizado en un hospital para recibir atención especial) Capacitación sobre auto diálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar) Equipo y suministros para diálisis en el hogar Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tal como, cuando es necesario, visitas de trabajadores de diálisis capacitados para revisar su diálisis en el hogar, para ayudarle en emergencias y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua) Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte B, diríjase a la siguiente sección, Medicamentos con receta médica de la Parte B de Medicare. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de diálisis renal que cubra Medicare.* 0% o 20% del costo de servicios educativos sobre enfermedades renales con cobertura de Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

91 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 89 Servicios que están cubiertos para usted Centro de enfermería especializada (SNF) (Para conocer la definición de atención en centro de enfermería especializada consulte el Capítulo 12 de este folleto. A las instalaciones de enfermería especializada se les llama algunas veces SNF ). El Plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. Es necesaria una estancia previa de tres días en el hospital Los servicios cubiertos incluyen, aunque sin limitación: Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria) Comidas, que incluyen dietas especiales Servicios de enfermería especializada Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atención (Esto incluye sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, tal como factores de coagulación). Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de sangre y concentrado de eritrocitos comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Suministros médicos y quirúrgicos que generalmente proporcionan los SNF Pruebas de laboratorio que normalmente proporcionan los SNF Rayos X y otros servicios de radiología que generalmente proporcionan los SNF Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas que normalmente proporcionan los SNF Servicios médicos/médicos profesionales Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: En 2014 las cantidades para cada período de beneficio después de por lo menos 3 días de hospitalización con cobertura son $0.00 o: - Días 1 a 20: $0.00 por día* - Días 21 a 100: $0.00 por día* No se le cargará ningún costo compartido adicional por servicios profesionales. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Cuando se han utilizado los límites vitalicios de Medicare, se requiere de autorización para la atención en un centro de enfermería especializada.

92 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 90 Servicios que están cubiertos para usted Centro de enfermería especializada (SNF) (continuación) Por lo general, obtendrá su atención de SNF de las instalaciones de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se enumeran a continuación, usted puede obtener la atención en un centro que no es un proveedor de la red, si el centro acepta los montos de nuestro plan para el pago. Un centro de atención de ancianos o comunidad de jubilados de atención continua donde estaba viviendo justo antes de que se fuera al hospital (siempre y cuando brinde atención en un centro de enfermería especializada). Un SNF donde su cónyuge está viviendo cuando usted sale del hospital. Dejar de fumar y consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o usar tabaco) Si consume tabaco, pero no tiene indicios ni síntomas de la enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos consejerías para intentar dejarlo en un periodo de 12 meses como servicio preventivo, sin costo para usted. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro visitas personales. Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamento que puede ser afectado por el tabaco: Cubrimos los servicios de orientación para dejar de usarlo. Cubrimos dos intentos de terapia de orientación dentro de un período de 12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro visitas personales. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios Si no se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el uso de tabaco: $0 de copago por cada sesión de orientación para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Si se le diagnosticó una enfermedad causada o complicada por el uso de tabaco, o si toma una medicina que es afectada por el tabaco: $0 de copago por cada sesión de orientación para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

93 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 91 Servicios que están cubiertos para usted Atención necesaria de urgencia La atención necesaria de urgencia es la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista, que no es de emergencia y necesita atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria la pueden proporcionar los proveedores de la red o los proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente. Sin cobertura fuera de EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: 0% o 20% del costo de visitas de atención urgentemente necesaria cubiertas por Medicare.* Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

94 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 92 Servicios que están cubiertos para usted Atención de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. El programa Original Medicare no cubre exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares) para los anteojos/lentes de contacto. Para personas que tienen alto riesgo de glaucoma, como las que tienen antecedentes familiares de glaucoma, las personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años de edad y mayores: prueba de detección de glaucoma una vez al año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluye la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda cirugía). Lentes correctores/monturas (y reemplazos) necesarios después de la remoción de cataratas sin un implante de lente. El plan ofrece beneficios adicionales para la visión. Comuníquese con el plan para obtener los detalles. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: 0% o 20% del costo de un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas.* 0% o 20% de copago para exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo.* 0% del costo de los anteojos (lentes y aros). 0% del costo de los lentes de contacto. 0% del costo de los lentes. 0% del costo de los aros para anteojos. $200 de límite de cobertura del plan suplementario para anteojos cada año. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid.

95 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 93 Servicios que están cubiertos para usted Visita preventiva Bienvenido a Medicare El plan cubre una única visita preventiva Bienvenido a Medicare. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación sobre los servicios preventivos que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y referencias para otra atención si es necesaria. Importante: Cubrimos la visita preventiva de Bienvenido a Medicare solo en los primeros 12 meses en que tenga la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe al consultorio de su médico que le gustaría programar su visita preventiva de Bienvenido a Medicare. Lo que debe pagar cuando obtenga estos servicios No hay coaseguro, copago o deducible para la visita preventiva de Bienvenido a Medicare. Medicaid *Medicaid es responsable del deducible, coaseguro o copago, hasta el monto máximo permitido determinado por Medicaid con base en su nivel de elegibilidad de Medicaid. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué beneficios no están cubiertos por el plan Medicare? Beneficio no cubierto por el Plan O por Medicare (Exclusiones) Esta sección le informa de los tipos de beneficios que están excluidos. Excluido significa que el plan no cubre estos beneficios. En algunos casos, Medicaid cubre artículos o servicios que están excluidos por Medicare. Para obtener más información acerca de los beneficios de Medicaid, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan bajo ninguna condición y algunos que están excluidos por el plan solo en condiciones específicas. No pagaremos los beneficios médicos excluidos que se enumeran en esta sección (o en otra parte de este folleto) y tampoco Original Medicare. La única excepción: Si al apelar un beneficio en la lista de exclusión se encuentra que es un beneficio médico que debimos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para encontrar información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, diríjase al Capítulo 9, Sección 6.3 de este folleto). Además de cualquier exclusión o limitación que se describe en el Cuadro de beneficios o en cualquier otra parte de esta Evidencia de cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos bajo Original Medicare:

96 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 94 Los servicios que se consideran no razonables y necesarios, según los estándares de Original Medicare, a menos que estos servicios se incluyan en nuestro plan como servicios cubiertos. Los procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica.) Los procedimientos y productos experimentales, son aquellos productos y procedimientos que nuestro plan y Original Medicare determina como que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente necesario y cubierto bajo Original Medicare. Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario. Servicios de enfermería privada. Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, tal como un teléfono o una televisión. Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar. Atención de custodia es la atención que proporciona un centro de atención de ancianos, centro para cuidados paliativos u otra institución cuando usted no requiere atención médica especializada ni atención de enfermería especializada. La atención de custodia es la atención personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, tal como la atención que le ayuda con las actividades de la vida diaria, tal como bañarse o vestirse. Los servicios del trabajo doméstico incluyen asistencia básica en el hogar, incluyendo el servicio de limpieza o preparación de comida liviana. Cuotas que cobran sus familiares inmediatos o miembros de su casa. Comidas de entrega a domicilio. Los procedimientos o servicios de mejora electiva o voluntaria (incluyendo pérdida de peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, hábitos contra el envejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando es médicamente necesario. Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se deba a una lesión accidental o para mejorar una parte deforme del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción cubren una mama después de una mastectomía, así como la mama no afectada para producir una apariencia simétrica. Atención dental de rutina, tal como limpiezas, rellenos o dentaduras postizas. Sin embargo, la atención dental no de rutina necesaria para tratar una enfermedad o lesión se puede cubrir como atención para pacientes hospitalizados o ambulatorios. (Consulte el Capítulo 4 para informarse sobre los beneficios dentales complementarios). La atención quiropráctica, que no sea la manipulación manual de la columna vertebral consistente con las directrices de la cobertura de Medicare.

97 Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 95 Cuidado de rutina de los pies, excepto para la cobertura limitada que se proporciona según los lineamientos de Medicare. Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico para piernas y que se incluyan en el costo del aparato ortopédico o si los zapatos son para una persona con enfermedad del pie diabético. Dispositivos de soporte para los pies, excepto para zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con enfermedad de pie diabético. Exámenes de audición de rutina, dispositivos auditivos o exámenes para ajustar los dispositivos auditivos. Los anteojos, exámenes suplementarios de la vista de rutina, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de visión y otras ayudas para la visión deficiente. Sin embargo, los anteojos están cubiertos para las personas después de la cirugía de cataratas. (Consulte el Capítulo 4 para informarse sobre los beneficios dentales complementarios). Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros anticonceptivos sin receta médica. Servicios proporcionados a los veteranos en instalaciones de Asuntos de veteranos (VA). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciben en el hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido bajo nuestro plan, reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros aún son responsables de cubrir los montos de costos compartidos. El plan no cubrirá los servicios excluidos antes mencionados. Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos todavía no están cubiertos.

98 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 96 Capítulo 5. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D...99 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan Surta su receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Sección 2.1 Para que se cubra su receta médica, debe usar una farmacia de la red Sección 2.2 Buscar farmacias de la red Sección 2.3 Utilizar los servicios de pedido para envío por correo del plan Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? Sección 2.5 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 SECCIÓN 4 Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan? Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos Existe un nivel de costo compartido para los medicamentos de la Lista de medicamentos Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Sección 4.3 Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía?

99 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 97 Sección 5.1 Sección 5.2 SECCIÓN 6 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma? Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año Sección 6.2 Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted toma? SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta médica Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía Sección 8.2 Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una estancia que está cubierta por el plan? Sección 9.2 Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo? Sección 9.3 Qué pasa si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos de un plan de grupo del empleador o de jubilación? SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos...116

100 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 98

101 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 99? Cómo puede obtener información acerca de sus costos de medicamentos? Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica y está recibiendo ayuda adicional Extra Help de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Debido a que usted se encuentra en el programa de Ayuda adicional ( Extra Help ), es posible que alguna información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se apliquen en su caso. Le enviamos un inserto separado, denominado la Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Cláusula de subsidio por ingresos bajos o la Cláusula LIS ), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al cliente y solicite el Anexo de LIS. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en el reverso de este folleto. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le informa cuánto paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de la cobertura de medicamentos de la Parte D, el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) también cubre algunos medicamentos dentro de los beneficios médicos del plan: El plan cubre los medicamentos que se le dan durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa los beneficios y costos de los medicamentos cubiertos durante una estadía en el hospital o en un centro de enfermería especializada. La Parte B de Medicare también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita en el consultorio y medicamentos que se le administran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B. Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos con receta médica son cubiertos por sus beneficios de Medicaid.

102 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 100 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan Generalmente el plan cubrirá sus medicamentos siempre que siga estas reglas básicas: Un proveedor de la red (un médico u otro profesional que le proporcione una receta) debe escribir su receta. Debe surtir su receta en una farmacia de la red. (Consulte la Sección 2, Surta su receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos para envíos por correo del plan). El medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (lista farmacológica) del plan (al que llamamos el Lista de medicamentos para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicinas deben formar parte de la Lista de Medicamentos del plan). Su medicamento se debe utilizar para una indicación aceptada médicamente. Una indicación médicamente aceptada es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Surta su receta médica en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Para que se cubra su receta médica, debe usar una farmacia de la red En la mayoría de casos, sus recetas médicas están cubiertas solamente si se surten en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre circunstancias en que cubriríamos recetas médicas surtidas en farmacias que no pertenecen a la red). Una farmacia dentro de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta médica cubiertos. El término medicamentos cubiertos significa todos los medicamentos con receta médica de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 2.2 Buscar farmacias de la red Cómo encuentra una farmacia dentro de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web ( o llamar a Servicio al cliente (los teléfonos se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Elija lo que le sea más fácil. Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red.

103 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 101 Si cambia de una farmacia dentro de la red a otra y necesita surtir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le emita una nueva receta médica o que transfieran su receta médica a su nueva farmacia dentro de la red. Qué pasa si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red? Si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia que esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en Qué pasa si necesita una farmacia especializada? Algunas veces las recetas médicas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Las farmacias que surten medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo. Normalmente, un centro de atención a largo plazo (como un centro de atención de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no está en nuestra red, favor de comunicarse a Servicio al cliente. Farmacias que atienden el Programa Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health (no están disponibles en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los nativos estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a esas farmacias en nuestra red. Farmacias que suministran medicamentos que la FDA restringe a ciertas ubicaciones o que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: este escenario debería ocurrir rara vez). Para encontrar una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al cliente (los teléfonos se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Sección 2.3 Utilizar los servicios de pedido para envío por correo del plan El servicio de pedido para envío por correo de nuestro plan requiere que usted pida como mínimo un suministro de 30 días del medicamento y un suministro de no más de 90 días. Para obtener formularios de pedido e información acerca de cómo surtir sus recetas médicas por correo, llame al Si usted utiliza una farmacia de pedidos para envío por correo que no se encuentre en la red del plan, su receta no será cubierta. Normalmente un pedido de farmacia por correo le llegará en no más de 14 días. Sin embargo, algunas veces el pedido para envío por correo puede retrasarse. Si, por algún motivo, su pedido no se puede entregar dentro de los 14 días, posiblemente un representante de Express Scripts se comunicará con usted. Para obtener más información acerca de las entregas a domicilio de Express Scripts Pharmacy o para obtener un formulario de pedido, llame al

104 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 102 Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? El plan ofrece dos maneras para obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento de la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que toma con regularidad para una afección crónica o a largo plazo). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas pueden acordar aceptar el costo compartido del pedido para envío por correo para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es probable que otras farmacias minoristas no acepten montos de costo compartido para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencie del precio. Su Lista farmacológica de medicamentos con receta y Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). 2. Puede usar los servicios de pedido para envío por correo de la red del plan. El servicio de pedido para envío por correo de nuestro plan requiere que usted pida un suministro del medicamento para un mínimo de 30 días y un máximo de 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo usar nuestros servicios de orden por correo.

105 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 103 Sección 2.5 Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan? Es posible que su receta médica esté cubierta en ciertas situaciones Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuando no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación las circunstancias cuando podríamos cubrir recetas médicas surtidas en una farmacia fuera de la red. Por año, tiene permitido un total de tres surtidos en farmacias que no pertenecen a la red. Si surte una receta fuera de la red, recibirá un mensaje en su Explicación de beneficios (EOB) mensual donde figurará Farmacia que no pertenece a la red. Si solicita un cuarto reabastecimiento en una farmacia fuera de la red, su solicitud de cobertura será denegada. Si considera que el reclamo de la farmacia que no pertenece a la red debería haber tenido cobertura, comuníquese con el departamento de Servicio al cliente al número telefónico se encuentra en la portada de este documento. En estos casos, verifique primero con Servicio al cliente para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) Cómo solicita un reembolso del plan? Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) cuando surta su receta médica. Puede solicitarnos que reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1 se explica cómo solicitar al plan que le realice un reembolso). SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica). En esta Evidencia de cobertura, le llamamos la Lista de medicamentos para abreviar. El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos del plan. La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos con receta médica son cubiertos por sus beneficios de Medicaid. Generalmente cubriremos un medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos siempre que siga las reglas de cobertura que se explicaron en este capítulo y el uso del

106 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 104 medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una indicación médicamente aceptada es un uso del medicamento que esté, ya sea: aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Es decir, la Administración de alimentos y medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para la cual se ha recetado). --- o -- esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el sistema de información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor). La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta médica que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay disponibles medicamentos genéricos substitutos para muchos medicamentos de marca. Qué no está incluido en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos con receta médica. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista de medicamentos. Sección 3.2 Existe un nivel de costo compartido para los medicamentos de la Lista de medicamentos Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en un nivel de costo compartido. El Nivel 1 abarca los medicamentos genéricos y de marca (el nivel más bajo) El monto que usted paga por sus medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Tiene tres formas de averiguarlo: 1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicio al cliente para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de medicamentos o para solicitar una copia de la lista. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.)

107 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 105 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos con receta médica, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que nuestros miembros utilicen los medicamentos de las maneras más efectivas. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo que mantiene la cobertura de sus medicamentos más accesible. En general, nuestras reglas le exhortan a obtener un medicamento que funcione para su afección y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de precio más bajo funcione médicamente tan bien como un medicamento de costo más alto, las reglas del plan están diseñadas para exhortarle a usted y a su proveedores que utilicen esa opción de costo más bajo. También necesitamos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para cobertura de medicamentos y costo compartido. Si hay una restricción para su medicamento, normalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Para obtener información sobre la solicitud de excepciones, consulte el Capítulo 9, Sección 7.2). Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos en la forma más efectiva. Las siguientes secciones le indicarán más sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos. Restringimos las medicinas de marca cuando hay una versión genérica disponible En general, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca y usualmente cuesta menos. Cuando hay disponible una versión genérica del medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente, no cubriremos un medicamento de marca cuando haya una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informa sobre la razón médica por la que el medicamento genérico no es la mejor opción para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su participación en los costos puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico). Cómo obtener la aprobación anticipada del plan Para ciertos medicamentos, es necesario que usted o su proveedor obtengan la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrirle el medicamento. Esto se llama autorización previa. A veces, el requisito para obtener una aprobación por anticipado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

108 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 106 Probar un medicamento diferente de primero Este requisito le exhorta a probar medicamentos menos costosos pero con la misma eficacia antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratar la misma afección, el plan puede solicitarle que pruebe el Medicamento A de primero. Si el medicamento A no le funciona, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama terapia de pasos. Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede tener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántos surtidos puede obtener o cuánto de un medicamento puede obtener cada vez que surte su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta médica a no más de una píldora por día. Sección 4.3 Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describieron anteriormente. Para averiguar si aplica cualquiera de estas restricciones a un medicamento que toma o quiere tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto) o revise nuestro sitio web ( Si hay una restricción para su medicamento, normalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si el medicamento que desea tomar tiene una restricción, debe comunicarse con el Servicio al cliente para enterarse de lo que usted o su proveedor debe hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Para obtener información sobre la solicitud de excepciones, consulte el Capítulo 9, Sección 7.2). SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía? Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía Suponga que hay un medicamento con receta médica que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor creen que debería de estar tomando. Esperamos que su cobertura de medicamentos le funcione bien, pero es posible que tenga un problema. Por ejemplo: Qué pasa si el medicamento que quiere tomar no lo cubre el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta, pero no la versión de marca que usted desea tomar.

109 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 107 Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones adicionales sobre la cobertura de ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que necesite probar de primero un medicamento diferente para ver si funciona, antes de que se le cubra el medicamento que quiere tomar. O podrían haber límites sobre qué cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) esté cubierta durante un período de tiempo en particular. En algunos casos, es posible que quiera que le retiremos la restricción. Por ejemplo, es posible que quiera que nosotros le cubramos cierto medicamento sin tener que probar otro medicamento de primero. O es posible que desee que cubramos más de un medicamento (cantidad de pastillas, etc.) de lo que normalmente cubrimos. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía que estuviera cubierto. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga: Si su medicina no forma parte de la lista de medicamentos o está restringida, consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma? Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación algunas cosas que puede hacer al respecto: Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los miembros que están en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra este medicamento. Puede cambiarse a otro medicamento. Puede solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o que retire las restricciones del mismo. Puede obtener un suministro temporal. Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene alguna restricción. Esto le proporciona tiempo para que hable con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y resuelva qué debe hacer. Para ser elegible para obtener un suministro temporal, debe cumplir con los dos siguientes requisitos: 1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios: El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del plan. -- o --, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene alguna restricción (la Sección 4 en este capítulo le informa sobre las restricciones).

110 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D Debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación: Para aquellos miembros que estuvieron en el plan del año pasado y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo. Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una sola vez durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 34 días, o menos si en su receta médica se indica para menos días. La receta médica se debe surtir en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo. Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 34 días, o menos si en su receta médica se indica para menos días. La receta médica se debe surtir en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que vivan en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El primer suministro cubrirá un máximo de 34 días, o menos si su receta está escrita por menos días. Si fuera necesario, cubriremos surtidos adicionales durante sus primeros 90 días en el plan. Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención de largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro para 34 días o menos, si su receta médica indica menos días. Esto se suma al suministro de transición de atención a largo plazo mencionado anteriormente. Si toma medicamentos que no están en la lista farmacológica o medicamentos restringidos y observa un cambio en el nivel de su atención, como cuando lo dan de alta en un hospital, puede solicitar una autorización previa o una excepción para que su medicamento tenga cobertura. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9. Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Durante el período en que recibe un suministro temporal de una medicina, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que cubra su medicamento actual. Las secciones que figuran a continuación informan más acerca de estas opciones. Puede cambiarse a otro medicamento.

111 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 109 Comience hablando con su proveedor. Tal vez haya una cobertura de medicamentos diferente que cubra el plan que también le pueda funcionar. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor para encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionarle. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

112 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 110 Puede solicitar una excepción. Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que esté cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos. O bien, puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 7.4 del Capítulo 9 brinda información sobre qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos límites que Medicare ha establecido para asegurarse de que su solicitud sea manejada de manera oportuna y justa. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia? La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura del medicamento suceden a principios de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar muchas clases de cambios a la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Que haya disponibles nuevos medicamentos, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O podemos eliminar un medicamento de la lista debido a que se descubrió que no es eficaz. Agregar o retirar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. En la mayoría de los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar los cambios que hacemos en la Lista de medicamentos del plan.

113 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 111 Sección 6.2 Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted toma? Cómo averiguará si cambió la cobertura de su medicamento? Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará una notificación para informarle. Por lo general, le informaremos con al menos, 60 días de anticipación. De vez en cuando, un medicamento es retirado en forma repentina debido a que se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará de inmediato el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. Los cambios a la cobertura de su medicamento le afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambio afecta el medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del siguiente año si permanece en el plan: Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si colocamos una nueva restricción sobre su uso del medicamento. Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que lo retiren del mercado repentinamente ni porque un nuevo medicamento genérico lo haya reemplazado. Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que esté tomando, entonces el cambio no afectará su uso ni lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni alguna restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios le afectarán. En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero: Si un medicamento de marca que usted está tomando se reemplaza con un medicamento genérico nuevo, el plan debe darle una notificación con por lo menos 60 días de anticipación o darle un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubramos. o O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que hagan una excepción y que le continúe cubriendo el medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). De nuevo, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubre que no es seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento del Listado de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.

114 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 112 o Su proveedor también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos En esta sección se le indica qué tipos de medicamentos con receta médica están excluidos. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos. No pagaremos los medicamentos que figuran en esta sección. La única excepción: Si se averigua que el medicamento solicitado se encuentra en una apelación para que sea un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y nosotros debamos pagar por el mismo o cubrirlo debido a su situación específica. (Para obtener información sobre apelar una decisión que hayamos tomado sobre no cubrir un medicamento, diríjase al Capítulo 9, Sección 7.5 de este folleto). A continuación las tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos que Medicare no cubrirá bajo la Parte D: La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso de medicamentos fuera de las indicaciones autorizadas. Uso fuera de las indicaciones autorizadas es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento como lo aprueba la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration). o Generalmente, la cobertura de fuera de las indicaciones autorizadas se permite solo cuando el uso lo respaldan ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el sistema de información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no lo respalda ninguno de esos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su uso fuera de las indicaciones autorizadas. También, por ley, las categorías de medicamentos descritas más adelante no están cubiertas por Medicare: Medicamentos sin receta médica (también llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos cuando se usan para promover la fertilidad Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas de resfríos Medicamentos cuando se usan con propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

115 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 113 Vitaminas y productos minerales con receta médica, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de flúor. Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de anorexia, pérdida o aumento de peso Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante busque solicitar que las pruebas relacionadas o los servicios de supervisión se adquieran exclusivamente del fabricante como una condición de venta. Barbitúricos, excepto cuando se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o un desorden de salud mental crónico SECCIÓN 8 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta médica Muestre su tarjeta de membresía Para surtir su receta médica, muestre su tarjeta de afiliación del plan en la farmacia dentro de la red que elija. Cuando usted muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al plan nuestra parte de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos. Usted tendrá que pagarle a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta médica. Sección 8.2 Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? Si no tiene su tarjeta de afiliación del plan con usted cuando surta su receta médica, solicite a la persona de la farmacia que llame al plan para que obtenga la información necesaria. Si la farmacia no logra obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta médica cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso al plan). SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una estancia que está cubierta por el plan? Si se le admite en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que indican sobre las reglas para obtener

116 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 114 cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Sección 9.2 Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo? Normalmente un centro de atención a largo plazo (como un centro de atención de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos para todos sus residentes. Si es un residente de un centro de atención a largo plazo, es posible que pueda obtener sus medicamentos con receta médica a través de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red. Revise su Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención de largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, comuníquese a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Qué pasa si es un residente de un centro de atención a largo plazo y se vuelve un nuevo miembro del plan? Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro cubrirá un máximo de 34 días, o menos si su receta está escrita por menos días. Si fuera necesario, cubriremos surtidos adicionales durante sus primeros 90 días en el plan. Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita una medicina que no forma parte de nuestra Lista de medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 34 días, o menos, si su receta médica indica menos días. Durante el período en que recibe un suministro temporal de una medicina, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Tal vez haya una cobertura de medicamentos diferente que cubra el plan que también le pueda funcionar. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que les haga una excepción y que cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 7.4 del Capítulo 9 brinda información sobre qué debe hacer. Sección 9.3 Qué pasa si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos de un plan de grupo del empleador o de jubilación? Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta médica a través de su grupo del empleador o de jubilación (o el de su cónyuge)? De ser así, póngase en contacto con el administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta médica con nuestro plan.

117 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 115 En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos recetados que recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o la cobertura colectiva para jubilados. Eso significa que su cobertura colectiva podría pagar de primero. Nota especial sobre la cobertura acreditada : Cada año su grupo colectivo o de empleadores deberá enviarle un aviso que le indique si su cobertura de medicamentos con receta médica para el próximo año calendario es acreditable y las opciones que tiene para cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan colectivo es acreditable, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Guarde estas notificaciones sobre la cobertura acreditable, ya que podría las necesitarlas más adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluya la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre su cobertura acreditable de parte de su empleador o plan colectivo de jubilación, puede obtener una copia de su empleador o administrador de beneficios del plan de jubilación o el empleador o sindicato.

118 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 116 SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura Nosotros realizamos revisiones del uso de los medicamentos para ayudar a asegurarnos de que nuestros miembros están obteniendo atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos. Realizamos una revisión cada vez que surte una receta médica. También revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos si hay posibles problemas como: Posibles errores de medicamentos Medicamentos que puede ser que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento que trate la misma afección Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o género Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran dañarle si los toma al mismo tiempo Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que sea alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o pueden necesitar muchos medicamentos al mismo tiempo o podrían tener costos de medicamentos muy altos. Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron los programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a asegurar que nuestros miembros estén usando los medicamentos que funcionen mejor para tratar sus condiciones médicas y para ayudarnos a identificar posibles errores de medicamentos. Un programa se conoce programa de Manejo de terapias de medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes afecciones pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le darán una revisión integral a todos sus medicamentos. Puede platicar sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. Este resumen contiene un plan de acción para medicamentos que recomienda lo que puede realizar para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba

119 Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D 117 cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, automáticamente le inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, favor de informarnos y le retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

120 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 118 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de medicamentos Tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentra al recibir el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros del Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)? Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra Enviamos un informe mensual que se llama Explicación de beneficios (la EOB ) Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos No hay deducible para el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicinas de la Parte D SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Durante la Etapa de cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta médica La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo La tabla muestra sus costos para un suministro de largo plazo (90 días) de un medicamento...127

121 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 119 Sección 5.5 Sección 5.6 SECCIÓN 6 Sección 6.1 SECCIÓN 7 Sección 7.1 SECCIÓN 8 Sección 8.1 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo para el año alcance los $4, De qué manera Medicare calcula los gastos de desembolso para medicamentos con receta médica No hay brecha de cobertura para el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Usted no tiene brecha de cobertura para sus medicamentos de la Parte D Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna Sección 8.2 Puede llamar al Servicio al cliente antes de recibir una vacuna SECCIÓN 9 Sección 9.1 Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos? Sección 9.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Sección 9.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional de la parte D? Sección 9.4 Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?...137

122 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 120? Cómo puede obtener información acerca de sus costos de medicamentos? Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica y está recibiendo ayuda adicional Extra Help de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Debido a que usted se encuentra en el programa de Ayuda adicional ( Extra Help ), es posible que alguna información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se apliquen en su caso. Le enviamos un inserto separado, denominado la Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Cláusula de subsidio por ingresos bajos o la Cláusula LIS ), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicio al cliente y solicite el Anexo de LIS. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en el reverso de este folleto. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de medicamentos Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Para mantener las cosas simples, utilizamos medicamento en este capítulo para querer decir medicamento con receta médica de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B de Medicare. Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que conozca los aspectos básicos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas y qué reglas seguir cuando obtenga sus medicamentos cubiertos. Aquí hay materiales que explican estos aspectos básicos: Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) del plan. Para simplificar las cosas, le llamamos la Lista de medicamentos. o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted. o Además, le indica si existe alguna restricción a su cobertura del medicamento. o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada. Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se proporcionan los detalles de la cobertura de medicamentos con receta médica, incluyendo las reglas que debe seguir al recibir sus medicamentos con receta médica. En el Capítulo 5 también se indica qué tipos de medicamentos con receta médica no cubren nuestro plan. Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener los detalles).

123 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 121 La Lista farmacológica de medicamentos con receta y el Directorio de farmacias de la red cuentan con una lista de farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias dentro de nuestra red le pueden dar un suministro prolongado de un medicamento (tal como surtir una receta médica para un suministro de tres meses). Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, debe conocer los tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que paga por un medicamento se llama costo compartido y existen tres formas en que se le pueda solicitar el pago. El deducible es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que el plan empiece a pagar su parte. Copago significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta médica. Coaseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta médica. SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentra al recibir el medicamento Sección 2.1 Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros del Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP)? Como se muestra en la tabla a continuación, existen etapas de pago de medicamentos para su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare de acuerdo con el Plan de necesidades especiales de Community HealthFirst MA (HMO SNP). Lo que usted paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas está usted al momento en que le surten o vuelven a surtir una receta médica. Tenga presente que usted siempre es responsable de la prima mensual del plan sin importar cuál sea la etapa de pago del medicamento.

124 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 122 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa del deducible anual Debido a que no hay deducible del plan, esta etapa de pago no se aplica en su caso. Etapa de cobertura inicial Usted empieza esta etapa cuando surte su primera receta médica del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus gastos de desembolso directo alcancen $4,550. (Más información en la Sección 5 de este capítulo). Etapa de brecha de cobertura Debido a que no hay brecha en la cobertura para el plan, esta etapa de pago no se aplica en su caso. Etapa de cobertura catastrófica Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2014). (Los detalles se encuentran en la Sección 7 de este capítulo). SECCIÓN 3 Sección 3.1 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra Enviamos un informe mensual que se llama Explicación de beneficios (la EOB ) Nuestro plan mantiene un registro de los costos de sus medicamentos con receta médica y los pagos que usted ha realizado cuando surte o adquiere un nuevo surtido de sus recetas médicas en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando se ha movido de una etapa de pago del medicamento a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los cuales mantenemos un registro: Mantenemos registro de cuánto ha pagado. A esto se le llama su costo de desembolso directo. Llevamos control de sus costos totales por medicamentos. Este es el monto que paga de desembolso directo o que los demás pagan en su nombre más el monto que paga el plan. Nuestro plan preparará un informe escrito llamado la Explicación de beneficios (algunas veces se le llama la EOB ) cuando se le ha surtido una o más recetas médicas por medio del plan durante el mes anterior. Esta explicación incluye:

125 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 123 Información de ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre las recetas médicas que ha surtido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted y otros en su nombre pagaron. Totales del año a partir del 1 de enero. A esto se lo denomina información del año hasta la fecha. Le muestra el total de los costos del medicamento y el total de los pagos por sus medicamentos desde el inicio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted efectúa por medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede ayudar a mantener correcta y actualizada su información. Muestre su tarjeta de miembro cuando surta una receta médica. Para asegurarnos de que conozcamos todas las recetas médicas que esté surtiendo y qué está pagando, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta una receta médica. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay veces en que quizás pague por medicamentos con receta médica y no recibamos automáticamente la información que necesitamos para llevar el control de sus gastos de desembolso directo. Para ayudarnos a mantener el registro de sus costos de desembolso directo, nos puede brindar copias de las facturas de los medicamentos que haya adquirido. (Si se le factura un medicamento cubierto, usted puede solicitarle al plan que pague nuestra parte del costo correspondiente al medicamento. (Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, diríjase al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es recomendable enviarnos copias de los recibos de sus medicinas para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicinas: o Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan. o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento. o En cualquier momento en que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales. Envíenos la información sobre los pagos que los demás han hecho por usted. Los pagos que efectúen ciertas personas y organizaciones también cuentan para sus gastos de desembolso directo y le ayudan a reunir los requisitos de cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa de asistencia farmacéutica estatal, un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA, Indian Health Service y la mayoría de instituciones benéficas cuentan para los costos de desembolso directo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos darle seguimiento a sus costos. Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios (una EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la información está completa y correcta. Si cree que falta algo en el informe o si tiene alguna pregunta, llámenos a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la

126 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 124 contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos por medicamentos. SECCIÓN 4 No hay deducible para el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicinas de la Parte D. No hay deducible para el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Usted empieza en la Etapa de cobertura inicial cuando surte su primera receta médica del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la Etapa de cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta médica Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (su copago). Su parte del costo variará dependiendo del medicamento y de dónde surta su receta médica. El plan tiene un nivel de costo compartido Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en un nivel de costo compartido. El Nivel 1 abarca los medicamentos genéricos y de marca

127 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 125 Sus opciones de farmacias Cuánto paga por un medicamento depende de dónde obtenga el medicamento: Una farmacia minorista preferida que está en la red de nuestro plan Una farmacia que no esté dentro de la red del plan La farmacia de pedido por correo del plan Para obtener más información sobre estas elecciones de farmacias y para surtir sus recetas médicas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan. Sección 5.2 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro. Copago significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta médica. Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o de coaseguro depende del nivel de costo compartido donde se encuentra su medicina. Tenga en cuenta lo siguiente: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago enumerado en el cuadro, pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, lo que sea menor. Nosotros cubrimos recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.

128 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 126 Su parte del costo cuando usted recibe un suministro para un mes de un medicamento recetado de la Parte D que está cubierto de: El servicio de Farmacia de pedido por atención a correo del largo plan plazo de la red Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos y de marca) Farmacia de la red (hasta un suministro para 34 días) $0.00 $6.35 de copago (hasta un suministro para 34 días) $0.00 $6.35 de copago (hasta un suministro para 34 días) $0.00 $6.35 de copago Farmacia fuera de la red (La cobertura es limitada para ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles). (hasta un suministro para $0.00 $6.35 de copago Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo. Por lo general, usted realiza el copago para cubrir un suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de menos de un mes de medicamentos. Es posible que haya ocasiones en que desee pedirle a su médico que le recete menos del suministro de un medicamento para un mes completo (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez del que se conoce ser causante de efectos secundarios). Si su médico está de acuerdo, no tendrá que pagar el suministro por el mes completo para ciertos medicamentos. La cantidad que pague cuando obtenga un suministro de menos de un mes completo dependerá de si usted es el responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad nivelada en dólares). Si usted es el responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, invariablemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo por el medicamento completo será inferior si obtiene un suministro de menos de un mes completo, el monto que pague será menos. Si usted es el responsable de hacer un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de días del medicamento que reciba. Nosotros calculamos que el monto que pague por cada día del medicamento (la tarifa diaria de costo compartido ) y la multiplicamos por la cantidad de días del medicamento que reciba.

129 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 127 o Acá, un ejemplo: Digamos que el copago para un medicamento por un surtido de un mes completo (un suministro de 34 días) es $34. Esto significa que el monto que pague por cada día correspondiente a su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 por cada día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7. o No debería pagar más por cada día, simplemente porque usted comienza con un suministro de menos de un mes. Regresemos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico acuerdan que el medicamento está funcionando bien y que debería continuar tomándolo después de que se agote el suministro de 7 días. Si usted recibió una segunda receta para el resto del mes, o 23 días más del medicamento, aún así pagará $1 por cada día, o sea, $23. Su costo total para el mes será $7 por su primera receta y $23 por su segunda receta, para un total de $30, lo mismo que sería su copago por un suministro de un mes completo. El costo compartido diario le permite asegurarse de que le funcione un medicamento antes de que tenga que pagar por el suministro para el mes completo. Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de largo plazo (90 días) de un medicamento Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro prolongado (también llamado suministro extendido ) cuando surta su receta médica. Un suministro a largo plazo hasta de 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro prolongado de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.) La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento.

130 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 128 Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de una medicina recetada cubierta por la Parte D en: Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos y de marca) Farmacia de la red (hasta un suministro para 90 días) El servicio de pedido por correo del plan (hasta un suministro para 90 días) $0 - $6.35 de copago $0 - $6.35 de copago Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo para el año alcance los $4,550 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que haya surtido o resurtido lleguen al límite de $4,550 para la Etapa de cobertura inicial Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que inició con su primera adquisición de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo). Este incluye: o El total que pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. Lo que el plan pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si se inscribió en un plan de Parte D diferente en cualquier momento durante el 2014, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para el total de los costos por sus medicamentos). Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales de desembolso directo alcancen los $4,550 Medicare tiene reglas acerca de lo que cuenta y lo que no como sus costos de desembolso directo. (Consulte la Sección 5.5 para obtener información sobre cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo). Cuando llega a un límite de desembolso directo de $4,550, deja la Brecha de cobertura inicial y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

131 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 129 La Explicación de beneficios (EOB) que le enviemos le ayudará a llevar un control de cuánto han gastado usted y el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $4,550 en un año. Le informaremos si usted llega a este monto de $4,550. Cuando alcance este monto, concluirá la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de cobertura catastrófica. Sección 5.6 De qué manera Medicare calcula los gastos de desembolso para medicamentos con receta médica Medicare tiene reglas acerca de lo que cuenta y lo que no como sus costos de desembolso directo. Cuando llega a un límite de desembolso directo de $4,550, deja la etapa de cobertura inicial y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica. Aquí están las reglas de Medicare que debemos seguir cuando mantenemos el registro de sus costos de desembolso directo por sus medicamentos.

132 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 130 Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo Cuando totalice sus costos de desembolso directo, puede incluir los pagos que se detallan a continuación (siempre y cuando sean parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y siga las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto): El monto que paga por medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes etapas de pago por medicamentos: o La Etapa de cobertura inicial. Cualquier pago que realice durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos con receta médica diferente de Medicare antes de unirse a nuestro plan. Es importante quién paga: Si usted realiza estos pagos por su cuenta, los mismos se incluyen en sus costos de desembolso directo. Estos pagos también están incluidos si alguna otra persona u organización los realiza en su nombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos que realiza un amigo o pariente, por la mayoría de organizaciones de beneficencia, programas de asistencia para medicamentos contra SIDA, un Programa State Pharmaceutical Assistance que esté calificado por Medicare o por el Indian Health Service. También están incluidos los pagos realizados por el Programa Extra Help de Medicare. Cómo se mueve a la Etapa de cobertura catastrófica: Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) ha pagado un total de $4,550 en costos de desembolso directo en un año calendario, pasará de la Etapa de cobertura inicial a la Etapa de cobertura catastrófica.

133 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 131 Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo Cuando suma sus costos de desembolso directo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados: El monto que paga por su prima mensual. Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no cubre nuestro plan. Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplan con los requisitos del plan por cobertura fuera de la red. Solo medicamentos cubiertos por Medicaid. Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos con receta médica cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare. Pagos que realiza por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional pero que normalmente no están cubiertos por un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Pagos que realiza para los medicamentos con receta médica que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Pagos que realiza el plan por sus medicamentos genéricos mientras está en el período de brecha de cobertura. Pagos por sus medicamentos que los realizan los planes de salud colectivos incluyendo los planes de salud del empleador. Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguro y programas médicos fundados en el gobierno como TRICARE y la Administración de los veteranos (Veteran's Administration). Pagos por sus medicamentos realizados por una tercera parte con una obligación legal de pagar los costos de la receta médica (por ejemplo, Compensación de trabajadores). Recordatorio: Si alguna organización, como las arriba indicadas, paga parte o la totalidad de todos sus costos de desembolso directo para medicamentos, debe informárselo a nuestro plan. Llame a Servicio al cliente para informarnos al respecto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

134 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 132 Cómo puede mantener un registro de su total de desembolso directo? Le ayudaremos. El informe de la Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (la Sección 3 en este capítulo menciona este informe). Cuando llega a un total de $4,550 en costos de desembolso directo por un año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa de cobertura inicial y ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 se indica lo que puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados. SECCIÓN 6 No hay brecha de cobertura para el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) Sección 6.1 Usted no tiene brecha de cobertura para sus medicamentos de la Parte D No hay brecha de cobertura para el Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP). Una vez deja la Etapa de cobertura inicial, pasa a la Etapa de cobertura catastrófica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura catastrófica. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa durante el resto del año Usted califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de desembolso directo lleguen al límite de $4,550 del año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, usted paga $0 de copago. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna Nuestro plan proporciona cobertura de varias vacunas de la Parte D. También cubrimos las vacunas que se consideran como beneficios médicos. Puede averiguar acerca de la cobertura de estas vacunas consultando la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1.

135 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 133 Hay dos partes para nuestra cobertura de vacunas de la Parte D: La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento con receta médica. La segunda parte de la cobertura es por el costo de administrarle la vacuna. (Algunas veces a esto se le llama administración de la vacuna). Qué paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna). o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar acerca de la cobertura de estas vacunas al dirigirse al Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga). o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas que se mencionan en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) del plan. 2. En dónde obtiene el medicamento de la vacuna. 3. La persona que le aplica la vacuna. Lo que paga al momento que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo: Algunas veces, cuando obtiene su vacuna, tendrá que pagar el costo completo del medicamento de la vacuna y por obtener la vacuna. Puede solicitar a nuestro plan que le reembolsemos nuestra el costo. Otras veces, cuando obtiene el medicamento de la vacuna o la vacuna, pagará solo su parte del costo. Para demostrar cómo funciona esto, aquí hay tres maneras comunes como puede obtener una vacuna de la Parte D. Situación 1: Situación 2: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia de la red. (Que tenga o no esta opción depende del lugar donde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna). Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí. Nuestro plan pagará por el costo de administrarle la vacuna. Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Cuando obtenga la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su administración. Luego, puede solicitar a nuestro plan el reintegro de nuestra parte del costo mediante el uso de los procedimientos que se describen en el

136 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 134 Capítulo 7 de este manual (Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Usted recibirá un reembolso por el monto que pagó menos su copago normal por la vacuna. Situación 3: Sección 8.2 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y, luego, la lleva al consultorio del médico donde se le aplicará la vacuna. Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí. Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo completo de este servicio. Entonces puede solicitar a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto. Se le reembolsará el monto total cobrado por el médico por la administración de la vacuna. Puede llamar al Servicio al cliente antes de recibir una vacuna Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que nos llame de primero a Servicio al cliente cuando esté planificando obtener una vacuna. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) Podemos decirle cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo. Podemos decirle cómo mantener bajo su propio costo usando proveedores y farmacias dentro de nuestra red. Si no puede usar un proveedor y una farmacia dentro de la red, podemos decirle lo que necesita hacer para solicitarnos que le reintegremos nuestra parte del costo. SECCIÓN 9 Sección 9.1 Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos? La mayoría de personas pagan una prima de la Parte D mensual estándar. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso anual es de $85,000 o más para una persona individual (o para personas casadas con solicitud individual) o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la parte D de Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilación para Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional

137 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 135 adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima del plan mensual. Sección 9.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como lo reportó en su declaración de impuestos IRS (impuesto sobre la renta) está por encima de cierta cantidad, pagará un monto adicional además de su prima del plan mensual.

138 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 136 El siguiente cuadro muestra el monto adicional basado en sus ingresos. Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en el 2012 fue: Si estaba casado y presentó una declaración de impuestos separada y sus ingreso en el 2012 fue: Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en el 2012 fue: Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (a ser pagado además de su prima del plan) Igual a o menor que $85,000 Igual a o menor que $85,000 Igual a o menor que $170,000 $0 Mayor que $85,000 y menor que o igual a $107,000 Mayor que $170,000 y menor que o igual a $214,000 $11.60 Mayor que $107,000 y menor que o igual a $160,000 Mayor que $214,000 y menor que o igual a $320,000 $29.90 Mayor que $160,000 y menor que o igual a $214,000 Mayor que $85,000 y menor que o igual a $129,000 Mayor que $320,000 y menor que o igual a $428,000 $48.30 Mayor que $214,000 Mayor que $129,000 Mayor que $428,000 $66.60 Sección 9.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional de la parte D? Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a su ingreso, puede pedir al Seguro social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, comuníquese al Seguro Social llamando al (TTY ).

139 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos con receta médica de la Parte D 137 Sección 9.4 Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? El monto adicional se paga directamente al gobierno (no su plan Medicare) por su cobertura de la parte D de Medicare. Si se le pide que pague un monto adicional y no lo paga, su inscripción será cancelada de nuestro plan. Todo el tiempo que reciba la Ayuda adicional (Extra Help) con sus costos de medicamentos con receta, continuará teniendo cobertura de la Parte D pero no en nuestro plan.

140 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos 138 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicinas o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 SECCIÓN 2 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de sus servicios o medicamentos cubiertos Si paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos afirmativa o negativamente Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de desembolso por medicamentos...143

141 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos 139 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de sus servicios o medicamentos cubiertos Si paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago Nuestros proveedores de la red le facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos. Si obtiene una factura por el costo total de atención médica o de medicamentos que haya recibido, debe enviarnos esta factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si se deberán cubrir los servicios. Si decidimos que se deberán cubrir, nosotros le pagaremos al proveedor directamente. Si ya pagó por los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar a nuestro plan que se le reintegre (un reintegro a usted con frecuencia se le llama reembolsarle ). Es su derecho que su plan le reembolse cuando ha pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. Cuando nos envíe la factura que ya pagó, la revisaremos y decidiremos si se deberán cubrir los servicios o medicamentos. Si decidimos que se deberán cubrir, nosotros le reintegraremos lo que pagó por servicios o medicamentos. A continuación se brindan ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite pedir a nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que usted ha recibido. 1. Cuando recibió atención médica urgente o de emergencia por parte de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya sea que el proveedor sea o no, parte de nuestra red. Cuando recibe atención necesaria de urgencia o de emergencia de un proveedor que no es parte de nuestra red, debe pedirle al proveedor que le facture al plan. Si usted mismo paga el monto total al momento que recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es probable que a veces obtenga una factura del proveedor solicitándole el pago que cree que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado. o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente. o Si ya pagó más que su parte del costo por el servicio, nosotros determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo. 2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores dentro de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero algunas veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte del costo. Usted solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando obtenga servicios que cubre nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos separados adicionales, conocidos como balance de la cuenta. Esta protección (que usted nunca

142 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos 140 paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si pagamos al proveedor menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobre facturación de saldos, consulte el Capítulo 4, Sección 1.6. Cuando obtenga una factura de un proveedor dentro de la red que piensa que es más de lo que debería pagar, envíenos la factura. Nosotros nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. Si ya ha pagado una factura a un proveedor dentro de la red, pero siente que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado. Debe solicitarnos que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el monto que debía bajo el plan. 3. Si se inscribió en forma retroactiva en nuestro plan. Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Probablemente la fecha de inscripción haya sido el año pasado). Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó como desembolso directo cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Será necesario que nos envíe la papelería para que tramitemos el reembolso. Comuníquese con el Servicio de atención para obtener más información sobre cómo pedirnos que le devolvamos el dinero y para conocer los plazos para hacer su solicitud. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) 4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica Si va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de miembro para surtir una receta médica, es probable que la farmacia no nos pueda presentar el reclamo directamente. Cuando eso sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta médica. (Nosotros cubrimos recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones especiales. Diríjase al Capítulo 5, Sección 2.5 para conocer más al respecto). Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 5. Cuando paga el costo completo de una medicina con receta porque no tiene con usted su tarjeta de miembro del plan Si no tiene su tarjeta de afiliación del plan con usted, puede solicitar a la persona de la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la persona de la farmacia no puede obtener la información que necesita de inmediato, es posible que usted mismo tenga que pagar el costo total de la receta médica. Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.

143 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos Cuando paga el costo completo de una receta médica en otras situaciones Es posible que tenga que pagar el costo de la receta médica porque se dio cuenta de que el medicamento no está cubierto por alguna razón. Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica); o podría tener un requisito o restricción de la cual usted no sabía o no cree que debería de aplicar en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, es probable que tenga que pagar el costo total. Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que se lo reembolsemos. En algunas situaciones, es probable que necesitemos obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento. Cuando nos envíe una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si se deberán cubrir los servicios o medicamentos. A esto se le llama una decisión de cobertura. Si decidimos que se deberán cubrir, nosotros le pagaremos nuestra parte del costo por los servicios o medicamentos. Si denegamos su solicitud de pago, puede presentar una apelación a nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información sobre cómo presentar una apelación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es una buena idea sacar una copia de su factura y sus recibos para sus registros. Para asegurarse de que nos está entregando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamo para hacer su solicitud de pago. No tiene que utilizar el formulario, pero nos ayudará a procesar la información más rápido. Ya sea que descargue una copia del formulario de nuestro sitio web ( o que llame a Servicio al cliente para solicitar el formulario. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Solicitud de pago de la cobertura de medicamentos con receta: Envíenos por correo la solicitud de pago de la cobertura de medicamentos con receta junto con cualquier factura o recibo a esta dirección: Recetas expeditas Atención: Med D Accts. P.O. Box 2858 Clinton, IA

144 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos 142 Solicitudes de pago de la cobertura de servicios médicos: Envíenos por correo la solicitud de pago del servicio médico junto con cualquier factura o recibo a esta dirección: Community HealthFirst Reclamos P.O. Box Plano, TX También puede llamar a nuestro plan para solicitar el pago. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido. Deben enviarnos su reclamo dentro de los siguientes 365 días de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Comuníquese a Servicio al cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería de haber pagado o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si quiere proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos afirmativa o negativamente Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos cualquier información adicional de su parte. De otra manera, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura. Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y siguió todas las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio. Si ya pagó por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. (En el Capítulo 5 se explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos). Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o del medicamento. En lugar de eso, le enviaremos una carta que explique las razones por las que no estamos enviando el pago que solicitó y sus derechos de presentar una apelación a esa decisión.

145 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos 143 Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación Si cree que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que estemos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, vea el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de las apelaciones es un proceso formal con los procedimientos detallados y fechas límites importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar por leer la Sección 5 del Capítulo 9. La Sección 5 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos, como apelación. Después de leer la Sección 5, puede ir a la sección en el Capítulo 9 qué dice qué debe hacer según su situación: Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio médico, diríjase a la Sección 6.3 del Capítulo 9. Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un medicamento, diríjase a la Sección 7.5 del Capítulo 9. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de desembolso por medicamentos Hay algunas situaciones cuando nos debe informar sobre pagos que ha realizado por sus medicamentos. En esos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de eso, nos está indicando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica de manera más rápida. A continuación encontrará un ejemplo de situación cuando nos debe enviar copias de las facturas para informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos: Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de ayuda para los pacientes que ofrece un fabricante de medicamentos que esté fuera de los beneficios del plan. Si obtiene cualquier medicamento por medio de un programa que ofrezca un fabricante de medicamentos, es posible que pague un copago al programa de ayuda para los pacientes. Guarde su factura y envíenos una copia para que podamos tener sus gastos de desembolso directo para que cuenten en la calificación para la Etapa de cobertura catastrófica.

146 Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por los servicios médicos cubiertos o medicamentos 144 Tenga en cuenta: Debido a que adquiere su medicamento a través del programa de asistencia y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero al enviar una copia de la factura nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica de manera más rápida. Debido a que no está solicitando el pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

147 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 145 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan Debemos proporcionar información en una forma que resulte conveniente para usted (en otros idiomas además de inglés, en braille, en letras grandes u otros formatos alternativos, etc.) Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención Sección 1.7 Sección 1.8 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?...153

148 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 146 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del plan Debemos proporcionar información en una forma que resulte conveniente para usted (en otros idiomas además de inglés, en braille, en letras grandes u otros formatos alternativos, etc.) Para obtener información de nuestra parte de manera que le funcione, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación de idiomas gratuitos para responder preguntas a miembros que no hablan inglés. También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Si tiene algún inconveniente para obtener información de parte de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llaman al Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen contra la discriminación o trato injusto. No discriminamos por la raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica de una persona dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene inquietudes sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Health and Human Services al (TTY ) o a su Oficina de Derechos Civiles. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para obtener acceso a la atención, llámenos a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso en silla de ruedas, Servicio al cliente le puede ayudar. Sección 1.3 Debemos garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan para que le proporcione y organice sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más acerca de este tema). Llame a Servicio al cliente para conocer qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a ir a un especialista de salud femenina (como un ginecólogo) sin una remisión. Como miembro del plan, tiene derecho de obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios

149 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 147 oportunos por parte de especialistas cuando necesite esa atención. También tiene el derecho de surtir o de un nuevo surtido de sus recetas médicas en cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red sin grandes retrasos. Si considera que no recibe la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D dentro un plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 11 le informa lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5 le informa lo que puede hacer.) Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes. Su información de salud personal incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información de salud y médica. Las leyes que protegen su privacidad le dan los derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionamos un aviso por escrito llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que indica esos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada revise ni altere sus registros. En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información de salud a alguien que no le proporciona atención ni paga por su atención, debemos obtener un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones por usted. Existen ciertas excepciones con las que no estamos obligados a obtener su permiso por escrito de primero. Estas excepciones están permitidas o son obligatorias legalmente. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que estén investigando sobre la calidad de la atención. o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a brindarle a Mediar su información de salud, incluyendo información sobre sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los reglamentos y estatutos federales. Usted puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con los demás Tiene el derecho de ver sus registros médicos que tiene el plan y obtener una copia de los mismos. Se nos permite cobrarle una cuota por sacar copias. También tiene el derecho de solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben hacer los cambios o no.

150 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 148 Tiene el derecho de saber cómo se ha compartido su información de salud con los demás por cualquier propósito que no sea de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de salud, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Como un miembro del Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), tiene derecho a obtener varias clases de información de nosotros. (Según se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a recibir información de nuestra parte de una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener la información en idiomas que no sean inglés y en letra grande u otros formatos alternos). Si desea recibir cualquiera de los tipos de información, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto): Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de la condición financiera del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones presentadas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, inclusive cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo compara con otros planes de salud de Medicare. Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red. o Por ejemplo, usted tiene el derecho a recibir información de nuestra parte acerca de las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red. o Para ver la lista de proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de atención primaria y proveedores hospitalarios, así como el Directorio de especialistas de la red. o Para obtener una lista de farmacias en la red del plan, consulte la Lista farmacológica de medicamentos con receta y el Directorio de farmacias de la red. o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) o visite nuestro sitio web en Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la use. o En los Capítulos 3 y 4 de este manual, explicamos los servicios médicos que tiene cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

151 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 149 o Para obtener detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones de cobertura para ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas acerca de las reglas o restricciones, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Información de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación escrita. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de la atención médica o medicamento de la Parte D que sí se le cubre, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está cubierto en la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también habla sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra porción de una factura que haya recibido por atención médica o por un medicamento con receta médica de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

152 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 150 Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a recibir información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando busque atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección y las opciones de tratamiento en una forma que pueda entenderlo. También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen sobre las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, sin importar lo que cuestan o si están o no cubiertas por su plan. También incluye que se le informe sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a usarlos de forma segura. Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le indiquen los riesgos involucrados en su atención. Se le debe informar por anticipado si cualquier tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de negarse a cualquier tratamiento experimental. El derecho a decir no. Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir del hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda no irse. Usted también tiene derecho a dejar de tomarse su medicamento. Por supuesto, si se niega al tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le ocurra a su cuerpo como resultado. A recibir una explicación si se le deniega la cobertura de la atención. Usted tiene derecho a recibir una explicación nuestra si un proveedor negó la atención que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo pedirle al plan una decisión de cobertura.

153 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 151 Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso que usted no pueda tomar decisiones médicas por usted mismo Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir qué es lo que desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede: Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para que tome decisiones por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo. Proporcionar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica si queda imposibilitado para tomar decisiones por su cuenta. Los documentos legales que puede utilizar para informar sus deseos por anticipado en estas situaciones se conocen como instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres para las mismas. Los documentos conocidos como testamento en vida y poder legal para atención médica son ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea usar una instrucción anticipada para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer: Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina. Algunas veces puede obtener formularios de instrucción anticipada de organizaciones que le dan información sobre Medicare a las personas. Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, debe recordar que es un documento legal. Debe considerar tener a un abogado que le ayude a prepararlo. Dar copias a las personas apropiadas. Deberá entregar una copia del formulario a su médico y a la persona designada en el formulario como la elegida para tomar decisiones por usted cuando usted no pueda. Si lo desea, puede entregar copias a amigos cercanos y a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa. Si sabe con anticipación que será hospitalizado y firmó una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital. Si se le admite al hospital, le preguntarán si firmó un formulario de instrucción anticipada y si lo lleva con usted. Si no firmó un formulario de instrucción anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si quiere firmar uno. Recuerde, es su decisión si desea llenar una instrucción anticipada (incluso si desea firmar una mientras está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle la atención ni discriminar en su contra con base en el hecho de haber firmado o no una instrucción anticipada. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si ha firmado una instrucción anticipada y cree que un médico u hospital no siguió las indicaciones que se incluyen en ella, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud

154 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 152 del Estado de Washington (Department of Health, DOH) al llamar a la línea gratuita (TTY Relay: Marque 7-1-1). Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o sus cuidados médicos que están cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto indica lo que debe hacer. Brinda información detallada sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y quejas. Según se explicó en el Capítulo 9, lo que necesita hacer para darle seguimiento a un problema o inquietud, depende de la situación. Tal vez deba pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, que nos presente una apelación para cambiar una decisión sobre cobertura o presentar una queja. Cualquier cosa que haga, pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, debemos tratarlo de manera justa. Usted tiene derecho a recibir un resumen de información acerca de las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para recibir esta información, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos? Si se trata de discriminación, llame la Oficina de Derechos Civiles Si considera que recibió un trato injusto o que no se respetaron sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Health and Human Services al o TTY , o llame a su Oficina local de derechos civiles. Se trata de algo más? Si considera que recibió un trato injusto o que no se respetaron sus derechos, y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para resolver el problema que tiene: Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia de seguro médico. Para obtener detalles acerca de esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3. O, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos Existen varios lugares en donde puede obtener información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

155 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 153 Puede llamar al Programa estatal de asistencia de seguro médico. Para obtener detalles acerca de esta organización y cómo contactarla, vaya al Capítulo 2, Sección 3. Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus derechos y protecciones de Medicare. (La publicación está disponible en: o O, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades? Las cosas que debe hacer como miembro del plan se enumeran a continuación. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudar. Familiarícese con los servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para recibir estos servicios cubiertos. Utilice este folleto Evidencia de cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos, inclusive lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas que debe seguir y lo que usted paga. o Los Capítulos 5 y 6 dan los detalles sobre su cobertura de los medicamentos con receta médica de la Parte D. Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta médica además de nuestro plan, debe indicárnoslo. Llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). o Debemos respetar las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación al obtener los servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le conoce como coordinación de beneficios ya que incluye la coordinación de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamento disponible para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de sus beneficios, vaya al Capítulo 1, Sección 7).

156 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 154 Dígale a su médico y otros proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Enseñe su tarjeta de membresía del plan y su tarjeta de Medicaid cada vez que reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte D. Ayude a los médicos y otros proveedores a ayudarlo brindándoles información, haciendo preguntas y continuando con su atención. o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención, entérese de tanto como pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden. o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, inclusive los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. o Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de una manera que pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le da, pregunte de nuevo. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una forma que ayude a facilitar el funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas. Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: o Debe pagar sus primas del plan para continuar miembro a nuestro plan. o Para que pueda ser elegible para nuestro plan, debe contar con la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de miembros del Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica automáticamente para ella) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga las primas por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir como miembro del plan. o Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su porción del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo) o coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por los medicamentos con receta médica de la Parte D. o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo completo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un servicio o medicamento, puede hacer una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para ver la información sobre cómo presentar una apelación. o Si se requiere que pague el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos anuales (como lo informara en su última declaración de impuestos), debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.

157 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 155 Avísenos si se muda. Si decide mudarse, es importante que nos informe inmediatamente. Llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio del plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 brinda información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare que esté disponible en su área. Nosotros le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área. o Si se muda dentro del área de servicio, aun así debemos estar enterados para que podamos mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted. o Si se muda, también es importante que lo indique al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board).Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 2. Llame a Servicio al cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y los horarios para llamar a Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto. o Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal.

158 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 156 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Sección 3.1 SECCIÓN 4 Para tratar de resolver un problema, qué proceso debe utilizar? Debe usar el proceso de los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? Manejo de los problemas acerca de sus beneficios de Medicare Sección 4.1 Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O, debe usar el proceso para presentar quejas? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o haga una apelación Sección 5.3 Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación? SECCIÓN 6 Sección 6.1 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos nuestro costo compartido por su atención médica...165

159 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 157 Sección 6.2 Sección 6.3 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan) Sección 6.4 Introducción: Cómo presentar una Apelación de Nivel Sección 6.5 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué sucede si nos solicita que le devolvamos parte del costo que nos corresponde de una factura que usted recibió por atención médica? Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D Sección 7.2 Qué es una excepción? Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Sección 7.4 Sección 7.5 Introducción: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Introducción: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Sección 7.6 Introducción: Cómo presentar una Apelación de nivel SECCIÓN 8 Sección 8.1 Sección 8.2 Sección 8.3 Sección 8.4 Cómo solicitarnos que cubramos una prolongación de estancia en el hospital para pacientes hospitalizados, si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto Durante su estancia en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informa sobre sus derechos Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para modificar su fecha de alta del hospital Qué ocurre si se le pasa el plazo para presentar la Apelación de nivel 1?...193

160 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 158 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura Sección 9.3 Sección 9.4 Sección 9.5 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo Qué ocurre si se le pasa el plazo para presentar la Apelación de nivel 1? SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico Sección 10.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D SECCIÓN 11 Cómo hacer una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios al Afiliado u otras inquietudes Sección 11.1 Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? Sección 11.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar un agravio Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de mejoramiento de calidad Sección 11.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja SECCIÓN 12 Cómo manejar sus problemas acerca de los beneficios de Medicaid

161 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 159 ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud Este capítulo explica los procesos para manejar los problemas y las inquietudes. El proceso que use para manejar su problema depende de dos aspectos: 1. Si su problema se refiere a beneficios cubiertos por Medicare o por Medicaid. Si le gustaría ayudar a decidir si se debe usar el proceso de Medicare o el de Medicaid, o ambos, comuníquese con Servicio al cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). 2. El tipo de problema que tenga: o Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y presentación de apelaciones. o Para otros tipos de problemas debe usar el proceso para presentar quejas. Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar equidad y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que usted y nosotros debemos seguir. Cuál utiliza? La guía de la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar. Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados de este capítulo contienen términos legales técnicos. Varios de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender. Para hacer las cosas más simples, este capítulo explica los procedimientos y las normas legales usando palabras más simples, en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo por lo general dice presentar una queja en vez de presentar una queja formal, decisión de cobertura en vez de determinación de la organización o determinación de cobertura y Organización de revisión independiente en vez de Entidad de revisión independiente. También utiliza abreviaturas lo menos posible. Sin embargo, puede ser útil (y, en ocasiones, bastante importante) conocer los términos legales correctos para la situación en que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema, y a obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos específicos de situaciones.

162 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 160 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir adelante con dicho proceso. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, tal vez no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Obtenga ayuda de una organización independiente del gobierno Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos tal vez también quiera recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado a nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa State Health Insurance Assistance (SHIP). Este programa del gobierno tiene asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros o con ninguna compañía aseguradora o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender qué proceso debe usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer. Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto. También puede obtener ayuda e información de Medicare Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación, se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Puede visitar el sitio web de Medicare ( Puede obtener ayuda e información de Medicaid Servicio al cliente de Medicaid en el estado de Washington: FORMULARIO EN LA WEB: Envíenos sus preguntas, cambios, problemas! (Este es un formulario seguro en línea para informar sobre problemas del proveedor y del cliente: preguntas sobre facturación, nuevas solicitudes de la tarjeta de Servicios, cambiar información, etc.) CORREO ELECTRÓNICO: Envíenos sus comentarios, quejas, consultas legislativas y del gobierno! (Esta no es una comunicación segura y no debe incluir ninguna información de salud personal. Incluya un número de ACES o el número de la tarjeta de Servicios para propósitos de identificación y un servicio más rápido).

163 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 161 TELÉFONO: llame al Los representantes están disponibles los lunes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m., y martes a viernes de 7:00 a.m. a 1:00 p.m. A veces se requieren largas esperas, pero están disponibles las opciones de auto-servicio por teléfono y en Internet SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para tratar de resolver un problema, qué proceso debe utilizar? Debe usar el proceso de los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? Debido que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, tiene diferentes procesos que puede usar para manejar su problema o queja. El proceso que utilice depende de si el problema se trata de los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid. Si su problema se trata de un beneficio cubierto por Medicare, entonces debe utilizar el proceso de Medicare. Si su problema se trata de un beneficio cubierto por Medicaid, entonces debe utilizar el proceso de Medicaid. Si quisiera recibir ayuda para decidir si usa el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, comuníquese con Servicio al cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para averiguar qué parte debe leer, utilice el gráfico a continuación. Para comprender qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica, INICIE AQUÍ Su problema se trata de los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? (Si quisiera recibir ayuda para decidir si su problema se trata de los beneficios de Medicare o de los beneficios de Medicaid, comuníquese con Servicio al cliente. Los números de teléfono para Servicio al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto). Mi problema es acerca de los beneficios de Medicare. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, Manejo de los problemas acerca de los beneficios de Medicare. Mi problema es acerca de los beneficios de Medicaid. Vaya hasta la Sección 12 al final de este capítulo, Manejo de los problemas acerca de sus beneficios de Medicaid.

164 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 162 PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE SECCIÓN 4 Sección 4.1 Manejo de los problemas acerca de sus beneficios de Medicare Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O, debe usar el proceso para presentar quejas? Si tiene un problema o preocupación, sólo debe leer las partes de este capítulo que correspondan a su situación. El gráfico a continuación le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para ver los problemas y quejas acerca de los beneficios cubiertos por Medicare. Para comprender qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud acerca de sus beneficios de Medicare, use este Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas sobre si ciertos medicamentos con receta médica o atención médica específica están cubiertos o no, la forma en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos con receta médica). Sí. Mi problema es acerca de los beneficios o la cobertura. Diríjase a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5, Una guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones. No. Mi problema no es acerca de los beneficios o la cobertura. Vaya hasta la Sección 11 al final de este capítulo: Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general El proceso para solicitar decisiones de cobertura y de apelaciones se encarga de los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluidos los problemas relacionados con el pago.

165 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 163 Este proceso se usa para cuestiones tales como si algo está cubierto o no y la manera en que algo está cubierto. Cómo solicitar decisiones sobre cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomaremos una decisión de cobertura cuando decidamos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted ya sea que reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red le remite a un especialista médico. Usted o su médico también pueden contactarnos y solicitar una decisión sobre cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a proporcionar la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si quiere saber si cubrimos un servicio médico antes de que lo reciba, puede solicitarnos una decisión de cobertura. En algunos casos, es probable que decidamos que un determinado servicio o medicamento no tiene cobertura o ya no tiene cobertura de Medicare para su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede apelarla. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si hemos actuado de forma justa y conforme a todas las normas. Su apelación la manejan distintos revisores que los que tomaron la decisión original no favorable. Cuando hayamos completado la revisión, le daremos a conocer nuestra decisión. Si denegamos parcial o totalmente su Apelación de Nivel 1, puede presentar una Apelación de Nivel 2. La Apelación de nivel 2 la conduce una organización independiente que no está relacionada a nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente de Apelaciones de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otros casos, tendrá que solicitar una Apelación de nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión tomada para la Apelación del Nivel 2, puede continuar con niveles de apelación adicionales. Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o haga una apelación Le gustaría recibir ayuda? A continuación encontrará recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier clase de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga relación con nuestro plan, comuníquese con su Programa estatal de asistencia de seguro médico (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico puede presentar la solicitud por usted.

166 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 164 o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se deniega su apelación en el Nivel 1, será enviada automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, debe nombrar a su médico como su representante. o Para los medicamentos con receta médica de la Parte D, su médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, debe nombrar a su médico o a otra persona que recete como su representante. Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su representante para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. o Es posible que haya alguien que ya esté autorizado legalmente para actuar como su representante de acuerdo con la ley del Estado. o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor, o alguna otra persona sea su representante, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de Nombramiento de un representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en El formulario le da a esa persona el permiso de actuar en su representación. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted quisiera que actuara en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no es necesario que contrate un abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión. Sección 5.3 Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación? Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene normas y fechas límite diferentes, proporcionamos los detalles de cada una en una sección independiente: Sección 6 de este capítulo: Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 7 de este capítulo: Sus medicamentos con receta médica de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 8 de este capítulo: Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital más larga para pacientes hospitalizados si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto Sección 9 de este capítulo: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está terminando antes de

167 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 165 tiempo (Se aplica solo a los siguientes servicios: servicios de cuidado de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitación Completa, CORF) Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones del gobierno como el Programa de Asistencia de Seguros Médicos de su Estado (El Capítulo 2, Sección 3 de este folleto tiene los números de teléfono para este programa). SECCIÓN 6 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía sobre? los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección. Sección 6.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos nuestro costo compartido por su atención médica Esta sección se trata de sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para mantener simples las cosas, por lo general nos referimos a cobertura de atención médica o atención médica en el resto de esta sección, en vez de repetir servicios o tratamiento o atención médica cada vez. Esta sección le indica lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones: 1. No recibe determinada atención médica que desea y considera que está cubierta por nuestro plan. 2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea proporcionarle y usted considera que dicha atención está cubierta por el plan. 3. Recibió los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan, pero hemos determinado que no pagaremos esa atención. 4. Recibió y pagó los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan y desea solicitar a nuestro plan el reembolso de esa atención. 5. Se le notifica que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos con anterioridad, se reducirá o interrumpirá y considera que la reducción o interrupción podría perjudicar su salud. NOTA: Si la cobertura que será suspendida es por servicios de atención hospitalaria, atención de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo

168 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 166 ya que aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones: o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital como paciente hospitalizado si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto. o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando demasiado rápido. Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y servicios de un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF). Para todas las demás situaciones en las que se le informe que la atención médica que recibe será interrumpida, utilice esta sección (Sección 6) como su guía para saber qué hacer. En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si usted está en esta situación: Quiere averiguar si cubriremos la atención o servicios médicos que desea? Le hemos dicho ya que no cubriremos o no pagaremos un servicio médico en la forma que usted quiere que se cubra o se pague? Quiere pedirnos que le paguemos de vuelta la atención o servicios médicos que ya recibió y por los cuales ya pagó? Esto es lo que puede hacer: Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 6.2. Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo reconsiderar). Vaya hasta la Sección 6.3 de este capítulo. Puede enviarnos la factura. Vaya hasta la Sección 6.5 de este capítulo. Sección 6.2 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) Términos Legales Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se le llama una determinación de la organización.

169 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 167 Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura respecto a la atención médica que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. Términos Legales Una decisión de cobertura rápida se conoce como una determinación expedita. Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que desea Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer la solicitud para que autoricemos o le proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica. Por lo general usamos las fechas límite estándar para dar nuestra decisión Cuando le damos nuestra decisión, usaremos las fechas límites estándar a menos que hayamos acordado usar las fechas límite rápidas. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 14 días después de recibir su solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si pide más tiempo o si necesitamos información (como expedientes médicos de proveedores que no pertenecen a la red) que le puedan beneficiar. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo indicaremos por escrito. Si considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo). Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 72 horas. o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores que no pertenecen a la red) o si usted necesita tiempo para buscar la información que debemos revisar. Si decidimos tomar días adicionales, se lo indicaremos por escrito. o Si considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

170 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 168 o Puede obtener una decisión rápida solo si está pidiendo cobertura por atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es por el pago de atención médica que ya recibió). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para funcionar. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el respaldo de su médico, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar). o Esta carta le dirá que si su médico pide la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida. o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo). Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le comunicamos nuestra respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida En general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas. o Según se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito. o Si considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo). o Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho de apelar. La Sección 6.3 le informa cómo presentar una apelación. Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de la cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período ampliado.

171 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 169 Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito que explica por qué dijimos que no. Plazos para una decisión estándar de cobertura En general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 14 horas de haber recibido su solicitud. o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más ( un período de tiempo extendido ) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito. o Si considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo). o Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 14 días (o si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho de apelar. La Sección 6.3 le informa cómo presentar una apelación. Si nuestra respuesta es sí a parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 14 días después de recibir su solicitud. Si ampliamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de la cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período ampliado. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. Paso 3: Si no aprobamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación. Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez que cambiemos, esta decisión al presentar una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento por recibir la cobertura de la atención médica que desea. Si decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 6.3 a continuación). Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan) Términos Legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se conoce como una reconsideración del plan.

172 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 170 Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su estado de salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos una apelación rápida. Lo que debe hacer Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros con cualquier propósito relacionado con su apelación, vea el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con su atención médica. Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito, enviando una solicitud. También puede presentar una apelación si nos llama al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con su atención médica). o Si alguien está presentando la apelación a nuestra decisión en su nombre y que no sea su médico, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento del representante, que autoriza a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de Nombramiento del representante. También está disponible en el sitio web de Medicare en Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta recibirlo. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar la decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será enviada a la Organización de revisión independiente para la anulación. Si usted solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con su atención médica). Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si se le pasa este plazo y tiene una buena razón para no cumplirla, le podemos dar más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de una buena causa para no cumplir con un plazo pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió contactarnos o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar una apelación. Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

173 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 171 Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida (puede hacer la solicitud llamándonos) Términos Una apelación rápida también se conoce Legales como una reconsideración expedita. Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de la atención que aún no ha recibido, usted o su médico tendrá que decidir si necesita una apelación rápida. Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellos para obtener una decisión de cobertura rápida. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionaron antes en esta sección). Si su médico nos dice que su salud requiere una apelación rápida, le daremos una apelación rápida. Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta. Cuando revisamos su apelación, analizamos nuevamente de cerca toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos para ver si estamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Reuniremos más información si la necesitamos. Podemos contactarlo a usted o a su médico para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos. o Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo indicaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.

174 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 172 Plazos para una apelación estándar Si estamos usando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si su apelación es sobre la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere. o Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. o Si considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas aquellas de respuesta rápida, consulte la Sección 11 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta a más tardar en el plazo indicado anteriormente (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 30 días después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2. Paso 3: Si nuestro plan responde no a una parte de o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación, se nos exige enviar la apelación a la Organización de revisión independiente. Cuando lo hacemos, esto significa que su apelación irá al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2. Sección 6.4 Introducción: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si respondemos no a su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa nuestra decisión respecto a su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos. Términos Legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE.

175 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 173 Paso 1: La Organización de revisión independiente evalúa su apelación. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo. Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama el expediente de su caso. Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su archivo de caso. Usted tiene derecho a darle a la Organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación. Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el Nivel 2. Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales. Paso 2: La Organización Revisora Independiente le informa su respuesta. La Organización de revisión independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la misma. Si la organización de revisión dice que sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica en el transcurso de 72 horas o debemos proporcionar el servicio en el transcurso de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión. Si esta organización dice que no a una parte de o toda su apelación, esto significa que están de acuerdo con nuestro plan de que la cobertura de atención médica que

176 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 174 solicitó (o parte de su solicitud) no se debe aprobar. (A esto se le llama propugnar la decisión. También se le llama rechazar su apelación ). o Debe haber un valor monetario en conflicto para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de la atención médica que está solicitando debe cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito de la Organización de Revisión Independiente le indicará como averiguar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea continuar con su apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su Apelación del Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso escrito que recibió después de su Apelación del Nivel 2. La Apelación del Nivel 3 la maneja un juez de lo contencioso administrativo. La Sección 10 de este capítulo le indica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 6.5 Qué sucede si nos solicita que le devolvamos parte del costo que nos corresponde de una factura que usted recibió por atención médica? Si usted desea solicitarnos el pago de atención médica, inicie por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra porción de una factura que usted recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales tal vez usted nos solicite el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la papelería que nos solicita el pago. Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte Si nos envía la papelería que solicita el reembolso, nos está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión sobre la cobertura, verificaremos para ver si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También verificaremos para ver si siguió todas las reglas para usar la cobertura de la atención médica (estas reglas se proporcionan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Diremos que sí o que no a su solicitud Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra porción del costo de su atención médica en un plazo de 60 días

177 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 175 calendario después de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura). Si la atención médica no está cubierta o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que diga que no pagaremos por los servicios y las razones de por qué no, en detalle. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su solicitud de decisión de cobertura). Qué sucede si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos? Si no acepta nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, esto significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Vaya a esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando está siguiendo estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente: Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos está solicitando que le paguemos de vuelta por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no le está permitido solicitar una apelación rápida). Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es positiva en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 60 días calendario. SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Ha leído la Sección 5 de este capítulo (Guía sobre? los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección. Sección 7.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de varios medicamentos con receta médica. Consulte el Listado de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) del plan. Para que el medicamento esté cubierto, se debe utilizar para una indicación aceptada médicamente. (Una instrucción aceptada médicamente es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o avalado por determinado libro de

178 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 176 remisiones. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). Esta sección se trata solamente de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos medicamento en el resto de esta sección, en vez de repetir medicamento con receta médica cubierto para pacientes ambulatorios o medicamento de la Parte D cada vez. Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica), las reglas y restricciones de cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D Según se discutió en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos. Términos Legales Una decisión de cobertura inicial acerca de sus medicamentos de la Parte D se conoce como una determinación de cobertura. A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D: Usted nos solicita que hagamos una excepción, inclusive: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) o Solicitándonos que exoneremos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (como los límites sobre la cantidad de medicamento que puede recibir) o Solicitándonos que paguemos un monto de costo compartido menor para un medicamento no preferido que esté cubierto Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con los requisitos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) pero le pedimos que nos solicite aprobación antes de que lo cubramos). o Tenga en cuenta: Si su farmacia le indica que su receta médica no puede ser surtida de la forma en que está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito en donde se explique cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura. Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta médica que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura con respecto al pago. Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.

179 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 177 Esta sección le habla tanto sobre cómo solicitar las decisiones de cobertura así como también sobre cómo solicitar una apelación. Use la tabla a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación: En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o necesita que exoneremos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos? Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 7.2 de este capítulo. Desea que cubramos un medicamento que está en nuestra Lista de medicamentos y usted considera que cumple con cualquier regla o restricción del plan (como obtener la aprobación por anticipado) para el medicamento que necesita? Puede solicitarnos una decisión de cobertura. Vaya hasta la Sección 7.4 de este capítulo. Quiere pedirnos que le paguemos de vuelta algún medicamento que ya recibió y por el cual ya pagó? Puede solicitarnos que hagamos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Vaya hasta la Sección 7.4 de este capítulo. Le hemos informado ya que no cubriremos o pagaremos un medicamento en la forma en la que desea que esté cubierto o se pague? Puede presentar una apelación. (Esto significa que desea que reconsideremos esta decisión). Avance a la Sección 7.5 de este capítulo. Sección 7.2 Qué es una excepción? Si una medicina no está cubierta de la forma que le gustaría, nos puede solicitar que hagamos una excepción. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que receta deberán explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son dos ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:

180 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica). (La denominamos Lista de medicamentos para abreviar). Términos Legales Pedir la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se conoce como pedir una excepción de la Lista farmacológica. Si aceptamos realizar una excepción y cubrimos un medicamento no incluido en la lista de medicamentos, deberá pagar la cantidad de costo compartido correspondiente a todos nuestros medicamentos. No puede solicitar una excepción del monto de copago o coaseguro que solicitamos que pague por el medicamento. 2. Eliminar una restricción de la cobertura de nuestro plan para un medicamento cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que rigen para ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y busque la Sección 4). Términos Legales Pedir la eliminación de restricción en la cobertura de un medicamento algunas veces se conoce como pedir una excepción de la Lista farmacológica. Las reglas y restricciones adicionales de cobertura de ciertos medicamentos incluyen: o Que se le pida que use la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtener aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (A esto algunas veces se le denomina autorización previa ). o Que se le pida probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (A esto algunas veces se le denomina terapia de pasos ). o Límites de cantidad. Para algunas medicinas, existen restricciones en la cantidad de la medicina que puede recibir. Si aceptamos hacer una excepción y exoneramos una restricción para usted, puede solicitar una excepción al monto del copago o coaseguro que requerimos que pague por el medicamento.

181 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 179 Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su médico debe indicarnos las razones médicas Su médico u otra persona que recete debe darnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona que recete cuando solicite la excepción. Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. A estas distintas posibilidades se les llama medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo puede ser tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no ocasionará más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Podemos decir que sí o que no a su solicitud Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe recetando el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición. Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión al presentar una apelación. La Sección 7.5 le indica cómo hacer la apelación si decimos que no. La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción. Sección 7.4 Introducción: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Paso 1: Nos pide que tomemos una decisión de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le retribuyamos un medicamento que ya compró. Lo que debe hacer Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que receta) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, vea al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O si solicita que le paguemos un medicamento que ya compró, vea la sección llamada, A dónde enviar una solicitud en la que nos pide pagar nuestra parte del costo por a atención médica o medicamento que recibió. Usted o su médico, o alguien más que actúa en su nombre puede pedir una decisión de cobertura. La Sección 5 de este capítulo le indica cómo puede darle su

182 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 180 autorización por escrito a alguien más para que actúe como su representante. También puede pedirle a un abogado que actúe en su representación. Si desea solicitarnos que le retribuyamos el pago de un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra porción de una factura que usted recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las que podría solicitar el reembolso. También le dice cómo enviarnos la papelería que nos solicita que le paguemos de vuelta nuestra porción del costo de un medicamento por el cual pagó. Si está solicitando una excepción, proporcione la declaración de respaldo. Su médico u otro profesional que receta debe proporcionar los motivos médicos de la excepción de medicamentos que está solicitando. (Esto se conoce como declaración de respaldo ). Su médico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la justificación. O su médico u otra persona que recete puede indicarnos por teléfono y darle seguimiento al enviar por fax o por correo electrónico la declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepciones. Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud enviada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura del modelo de CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web. Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida Términos Una decisión de cobertura rápida se conoce Legales como una determinación de cobertura expedita. Cuando le damos nuestra decisión, usaremos las fechas límites estándar a menos que hayamos acordado usar las fechas límite rápidas. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 24 horas. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le retribuyamos un medicamento que ya compró). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para funcionar. Si su médico u otra persona que receta dice que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el respaldo del médico o de otra persona receta, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

183 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 181 o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar). o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona que receta pide la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida. o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar un queja rápida, lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 11 de este capítulo). Paso 2: Analizamos su solicitud y le damos una respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 24 horas. o Por lo general, esto significa un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en la Apelación del Nivel 2. Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación. Plazos para una decisión de cobertura estándar en relación con un medicamento que aún no ha recibido Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas. o Por lo general, esto significa un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en las siguientes 72 horas después de recibir la justificación del médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una

184 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 182 organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en la Apelación del Nivel 2. Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación. Plazos para una decisión de cobertura estándar en relación con el pago de un medicamento que ya compró Debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 14 días calendario después de recibir su solicitud. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en la Apelación del Nivel 2. Si nuestra respuesta es sí a una parte o a todo lo que solicitó, también debemos hacerle el pago en el transcurso de 14 días calendario después de recibir su solicitud. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación. Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación. Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y que posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos. Sección 7.5 Introducción: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Términos Legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se conoce como una redeterminación del plan.

185 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 183 Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta una Apelación de nivel 1. Si su estado de salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos una apelación rápida. Lo que debe hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que recete) deben contactarnos. o 0 Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, por correo o por medio de nuestro sitio web para cualquier propósito relacionado con su apelación, diríjase al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D. Si decide presentar una apelación estándar, preséntela por escrito, enviando una solicitud firmada. También puede presentar una apelación si nos llama al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 y buscar la sección denominada (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presenta una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D). Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o nos puede llamar al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presenta una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D). Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si se le pasa este plazo y tiene una buena razón para no cumplirla, le podemos dar más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de una buena causa para no cumplir con un plazo pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió contactarnos o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar una apelación. Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, usted y su médico u otra persona que recete pueden darnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida Términos Una apelación rápida también se conoce Legales como una redeterminación expedita. Si está apelando una decisión nuestra sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico o quien haya extendido la receta médica tendrán que decidir si es necesario solicitar una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellos para obtener una decisión de cobertura rápida de la Sección 7.4 de este capítulo.

186 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 184 Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta. Cuando estamos revisando su apelación, revisamos de nuevo detalladamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos para ver si estamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Podemos contactarlo a usted o a su médico u otra persona que recete para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte o a todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión. Plazos para una apelación estándar Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación rápida. o Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar tan rápido como su salud lo requiera, pero no después de 7 días calendario después de recibir su apelación. o Si aprobamos una solicitud de pagarle un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en el transcurso de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión.

187 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 185 Paso 3: Si respondemos no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. Si decimos que no a su apelación, usted entonces decide si quiere aceptar esta decisión o continuar al hacer otra apelación. Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación está avanzando al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación). Sección 7.6 Introducción: Cómo presentar una Apelación de nivel 2 Si decimos que no a su apelación, usted entonces decide si quiere aceptar esta decisión o continuar al hacer otra apelación. Si decide pasar al Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos. Términos Legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: Para presentar una Apelación de nivel 2, debe comunicarse (usted, su representante, su médico u otra persona autorizada a recetar) con la Organización de Revisión Independiente y pedir una revisión de su caso. Si decimos que no a su Apelación de nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de nivel 2 con la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones indicaran quién puede presentar esta Apelación del Nivel 2, las fechas límites que debe seguir y cómo contactar a la organización de revisión. Cuando presenta una apelación a la Organización de revisión independiente, le enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama el expediente de su caso. Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su archivo de caso. Usted tiene derecho a darle a la Organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D con nosotros. Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la misma.

188 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 186 Plazos para una apelación rápida en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida a la Organización de revisión independiente. Si la organización de revisión acepta darle una apelación rápida, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de nivel 2 en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud de apelación. Si la organización de revisión dice que sí a una parte o a todo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el transcurso de 24 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión. Plazos para una apelación estándar en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de nivel 2 en el transcurso de 7 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que solicitó - o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el transcurso de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud para pagarle por un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en el transcurso de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación de parte de la organización de revisión. Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación? Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama propugnar la decisión. También se le llama rechazar su apelación ). Para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento que está solicitando debe cubrir cierto monto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le indicará el valor monetario que debe estar en conflicto para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si desea llevar la apelación a otro nivel. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su Apelación del Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea avanzar al Nivel

189 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) y hacer una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación. La Apelación del Nivel 3 la maneja un juez de lo contencioso administrativo. La Sección 10 de este capítulo le indica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos una prolongación de estancia en el hospital para pacientes hospitalizados, si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto Cuando se le admite a un hospital, usted tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su lesión o enfermedad. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluyendo las limitaciones de esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día que deje el hospital. También le ayudarán a hacer los arreglos para la atención que pueda necesitar cuando se vaya. A la fecha en que sale del hospital se le llama su fecha de alta. Nuestra cobertura del plan de su estadía en el hospital termina en esta fecha. Cuando se ha decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo harán saber. Si piensa que se le está pidiendo que se vaya del hospital demasiado pronto, puede solicitar una estadía más larga en el hospital y se considerará su solicitud. Esta sección le dice cómo solicitarlo. Sección 8.1 Durante su estancia en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informa sobre sus derechos Durante su estadía en el hospital, recibirá una notificación por escrito llamada Un mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de este aviso cuando se les admite en el hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, una enfermera o trabajador(a) del caso) debe dárselo en un plazo de dos días después de haber sido admitido. Si no recibe el aviso, solicíteselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Lea este aviso atentamente y haga preguntas si no lo entiende. Le habla sobre sus derechos como paciente del hospital, incluyendo:

190 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 188 Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y en dónde puede obtenerlos. Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital y a saber quién pagará por ella. En dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria. Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando el alta del hospital demasiado pronto. Términos Legales La notificación por escrito de Medicare le explica cómo puede solicitar una revisión inmediata. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de su alta y de esta manera cubriremos la atención hospitalaria por más tiempo. (La Sección 8.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata). 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende cuáles son sus derechos. Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La sección 5 de este capítulo le informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante). Firmar esta notificación muestra únicamente que usted recibió la información sobre sus derechos. El aviso no le da la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicarán su fecha de alta). La firma de la notificación no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta. 3. Conserve su copia del aviso firmado para tener la información sobre cómo presentar una apelación (o expresar una inquietud acerca de la calidad de la atención) a mano en caso de necesitarla. Si firma el aviso más de 2 días antes del día que salga del hospital, recibirá otra copia antes de que se le programe para ser dado de alta. Para ver una copia es de esta notificación por anticipado, puede llamar a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al También puede verla en Internet en

191 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 189 Sección 8.2 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación. Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir los plazos correspondientes según lo que deba hacer. Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame al Programa de Asistencia de Seguros Médicos de su Estado, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejoramiento de calidad evalúa su apelación. Revisa para ver si su fecha planificada de alta es médicamente apropiada para usted. Paso 1: Comuníquese con la Organización de mejora de la calidad de su estado y solicite una revisión acelerada de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente. Términos Legales Una revisión rápida también se llama revisión inmediata. Qué es la Organización para el mejoramiento de la calidad? Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención de la salud financiados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización la paga Medicare para revisar y ayudar a mejorar la calidad de atención para las personas que cuentan con el plan de Medicare. Esto incluye evaluar las fechas de alta del hospital para personas cubiertas por Medicare. Cómo puede contactar a esta organización? La notificación por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto). Actúe rápidamente: Para presentar la apelación, primero debe comunicarse con la Organización de mejoramiento de calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su fecha planificada de alta es la fecha que se ha establecido para que salga del hospital). o Si cumple con este plazo, tiene permitido quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera recibir la decisión de la apelación de la Organización de mejoramiento de calidad.

192 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 190 o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar todos los costos de atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta planificada. Si se le pasa el plazo para comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad con relación a su apelación, puede presentar la apelación directamente a nuestro plan. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de hacer una apelación, consulte la Sección 8.4. Solicite una revisión rápida : Debe pedirle a la Organización de mejoramiento de calidad una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que está solicitando a la organización que utilice las fechas límite rápidas para una apelación en vez de utilizar las fechas límite estándar. Términos Legales A una revisión rápida también se le llama una revisión inmediata o una revisión expedita. Paso 2: La Organización de mejoramiento de la calidad realiza una evaluación independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud en la Organización para el mejoramiento de la calidad (les llamaremos los revisores para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos dado. Para el mediodía del día después de que los revisores informen a nuestro plan de la apelación, usted también recibirá una notificación por escrito en donde se indica su fecha de alta planificada y se explican con detalle los motivos por los qué su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

193 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 191 Términos Legales A esta notificación por escrito se le llama Notificación detallada del alta. Puede obtener una muestra de esta notificación al llamar a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios TTY deben llamar al ). O puede ver una muestra de esta notificación en línea en Paso 3: En un plazo de un día posterior a que haya recibido toda la información necesaria, la Organización de mejoramiento de la calidad le dará una respuesta a su apelación. Qué sucede si la respuesta es sí? Si la organización de revisión responde sí a la apelación, debemos seguir proporcionándole servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos todo el tiempo que los mismos sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su porción de los costos (como los deducibles o copagos, si aplican). Además, es posible que haya limitaciones sobre los servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si la respuesta es no? Si la organización de revisión responde no a la apelación, están diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día después de que la Organización de mejoramiento de calidad da la respuesta a su apelación. Si la organización de revisión responde no a la apelación y usted decide quedarse en el hospital, entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día después de que la Organización de mejoramiento de calidad da la respuesta a la apelación. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer otra apelación o no. Si la Organización de mejoramiento de calidad rechazó la apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que está pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

194 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 192 Sección 8.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para modificar su fecha de alta del hospital Si la Organización de mejoramiento de calidad rechazó la apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una Apelación de nivel 2. Durante una Apelación del Nivel 2, usted solicita a la Organización para el mejoramiento de la calidad que vuelva a analizar la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización de mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo completo de su estadía después de su fecha planificada de alta. A continuación encontrará los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Debe comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión. Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en el que la Organización de mejoramiento de calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Solo puede solicitar esta revisión si permaneció en el hospital después de la fecha en que su cobertura de la atención finalizó. Paso 2: La Organización de mejora de la calidad realiza una segunda revisión de su situación. Los revisores en la Organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: En un plazo de 14 días calendarios, los evaluadores de la Organización de mejora de la calidad tomarán una decisión con respecto a su apelación y le informarán su decisión. Si la organización de revisión dice que sí: Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización de mejoramiento de calidad rechazó su primera apelación. Debemos continuar brindando cobertura a su atención hospitalaria como paciente hospitalizado el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones a la cobertura. Si la organización de revisión dice que no: Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación del Nivel 1 y no la cambiarán. El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo avanzar al siguiente nivel de apelación, el cual lo maneja un juez.

195 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 193 Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación, es decir, pasar al Nivel 3. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación del Nivel 2, usted puede decidir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, su apelación la revisa un juez. La Sección 10 de este capítulo le indica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 8.4 Qué ocurre si se le pasa el plazo para presentar la Apelación de nivel 1? Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio Como se explicó en la Sección 8.2 anterior, debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad para iniciar su primera apelación respecto a su alta del hospital. ( Rápido significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta planificada). Si se le pasa el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma para presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alterna de Nivel 1 Si se le pasa el plazo para comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentarnos la apelación a nosotros, solicitando una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar. Términos Legales A una revisión rápida (o apelación rápida ) también se le llama apelación expedita. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con su atención médica. Asegúrese de pedir una revisión rápida. Esto significa que está solicitándonos que le demos una respuesta usando las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar. Paso 2: Realizamos una revisión rápida de su fecha de alta programada y verificamos que la decisión haya sido médicamente adecuada. Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Verificamos para ver si su fecha planificada de alta fue médicamente apropiada. Verificaremos para ver si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y se siguieron todas las reglas.

196 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 194 En esta situación, usaremos las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Le hacemos saber nuestra decisión en un período de 72 horas después de que solicite la revisión rápida ( apelación rápida ). Si respondemos sí a la apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos proporcionando los servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en la que dijimos que terminaría su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que apliquen). Si respondemos no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado finaliza el día que dijimos que terminaría la cobertura. o Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta planificada. Paso 4: Si respondemos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación rápida, se nos exige enviar la apelación a la Organización de revisión independiente. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alterna de Nivel 2 Si respondemos no a su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su apelación rápida. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos. Términos Legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente. Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le informa cómo presentar una queja).

197 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 195 Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital. Si esta organización responde sí a la apelación, entonces decidimos reembolsarle (devolverle su dinero) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas podrían limitar cuánto le reembolsaríamos o por cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios. Si esta organización responde no a su apelación, eso significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. o El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo avanzar a una Apelación del Nivel 3, la cual maneja un juez. Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación o no. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dicen que no a su Apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) Esta sección trata únicamente sobre los siguientes tipos de atención:

198 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 196 Servicios de atención médica en el hogar que recibe. Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos de lo que se considera un centro de enfermería especializada, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o por haber sufrido un accidente o que se está recuperando de una operación compleja. (Si desea más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención siempre y cuando sea necesaria la atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Cuando decidamos que es momento de detener de cobertura de cualquiera de los tres tipos de atención, estamos obligados a informarle por anticipado. Cuando termine su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la misma. Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo solicitar una apelación. Sección 9.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura 1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, la agencia o centro que le proporciona su atención le dará un aviso. El aviso escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir la atención para usted. El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirla cubriendo durante un periodo de tiempo más largo. Términos Legales Al indicarle qué puede hacer, la notificación por escrito le explica cómo puede presentar una apelación de vía rápida. La solicitud de una apelación por vía rápida constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atención. (La Sección 9.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación por la vía rápida).

199 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 197 Términos Legales A la notificación por escrito se le llama la Notificación de Terminación de cobertura de Medicare. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o MEDICARE ( , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). O ver una copia en línea en 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió. Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 5 le informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante). La firma de esta notificación muestra únicamente que usted recibió la información sobre cuándo terminará su cobertura. La firma no significa que está de acuerdo con el plan respecto a que es el momento de dejar de recibir la atención. Sección 9.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo. Si desea que cubramos su atención por un período de tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación. Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir los plazos correspondientes según lo que deba hacer. Además, existen plazos que nuestro plan debe respetar. (Si considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 11 de este capítulo le explica cómo presentar una queja). Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame al Programa de Asistencia de Seguros Médicos de su Estado, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una Apelación del Nivel 1, la Organización para el mejoramiento de la calidad revisa su apelación y decide si cambiar la decisión que tomó nuestro plan.

200 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 198 Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente. Qué es la Organización para el mejoramiento de la calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica cuyos honorarios paga el gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Supervisan la calidad de la atención recibida por la gente con Medicare y evalúan las decisiones del plan sobre cuándo es tiempo de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica. Cómo puede contactar a esta organización? El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto). Qué debe solicitar? Solicítele a esta organización que haga una revisión independiente de si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos. Su plazo para comunicarse con esta organización. Debe comunicarse con la Organización de mejoramiento de calidad para iniciar la apelación a más tardar al mediodía del día después de que recibe la notificación por escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención. Si se le pasa el plazo para contactar a la Organización para el mejoramiento de la calidad con relación a su apelación, puede presentarnos la apelación directamente a nosotros en cambio. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de hacer una apelación, consulte la Sección 9.5. Paso 2: La Organización de mejoramiento de la calidad realiza una evaluación independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud en la Organización para el mejoramiento de la calidad (les llamaremos los revisores para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. La organización de revisión también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisará la información que nuestro plan les ha dado. Al final del día en que los revisores nos informaron sobre su apelación, y también recibirá un aviso escrito de nuestra parte que explica en detalle nuestras razones para finalizar nuestra cobertura de sus servicios. Términos Legales A esta explicación de la notificación se le llama la Explicación detallada de no cobertura.

201 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 199 Paso 3: Durante el día posterior a la recepción de toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión. Qué sucede si los revisores dicen que sí a su apelación? Si los revisores responden sí a la apelación, debemos seguir proporcionándole servicios cubiertos todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su porción de los costos (como los deducibles o copagos, si aplican). Además, es posible que haya limitaciones sobre los servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si los revisores dicen que no a su apelación? Si los revisores responden no a la apelación, su cobertura terminará en la fecha que le indicamos. Dejaremos de pagar su parte de los costos por esta atención. Si decide continuar con los servicios de atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada o centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que acaba su cobertura, tendrá que pagar el costo completo de su atención. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer otra apelación o no. Esta primera apelación que presenta es del Nivel 1 del proceso de apelaciones. Si los revisores responden no a la Apelación de nivel 1, y usted elige continuar recibiendo atención después de que su cobertura para la atención ha terminado, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que está pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 9.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo Si la Organización de mejoramiento de calidad rechazó la apelación y usted elige continuar recibiendo atención después de que la cobertura para la atención termina, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una Apelación del Nivel 2, usted solicita a la Organización para el mejoramiento de la calidad que vuelva a analizar la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si la Organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de sus servicios de atención médica en el hogar o atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. A continuación encontrará los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones: Paso 1: Debe comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión. Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en el que la Organización de mejoramiento de calidad respondió no a la Apelación de nivel 1.

202 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 200 Solo puede solicitar esta revisión si continuó recibiendo la atención después de la fecha en que su cobertura de la atención finalizó. Paso 2: La Organización de mejora de la calidad realiza una segunda revisión de su situación. Los revisores en la Organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: En un plazo de 14 días, los evaluadores de la Organización de mejoramiento de la calidad tomarán una decisión con respecto a su apelación y le informarán su decisión. Qué sucede si la organización de revisión dice que sí a su apelación? Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que haya recibido a partir de la fecha en que dijimos que terminaría la cobertura. Debemos continuar brindando cobertura de atención el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones de cobertura. Qué sucede si la organización de revisión dice que no? Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su Apelación de Nivel 1 y no la cambiaremos. El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo avanzar al siguiente nivel de apelación, el cual lo maneja un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede decidir si acepta esa decisión o si desea ir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación la revisa un juez. La Sección 10 de este capítulo le indica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 9.5 Qué ocurre si se le pasa el plazo para presentar la Apelación de nivel 1? Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio Como se explicó más arriba en la sección 9.3, debe actuar rápidamente y comunicarse con la Organización de mejora de la calidad para presentar su primer apelación (en un plazo de dos días, como máximo). Si se le pasa el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra forma de presentar su apelación. Si utiliza esta otra forma para presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

203 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 201 Paso a paso: Cómo presentar una apelación alterna de Nivel 1 Si se le pasa el plazo para comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentarnos la apelación a nosotros, solicitando una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar. A continuación encontrará los pasos para una Apelación alterna de Nivel 1: Términos Legales A una revisión rápida (o apelación rápida ) también se le llama apelación expedita. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con su atención médica. Asegúrese de pedir una revisión rápida. Esto significa que está solicitándonos que le demos una respuesta usando las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar. Paso 2: Realizamos una evaluación acelerada de la decisión que tomamos acerca de la fecha de finalización de la cobertura de los servicios médicos. Durante esta revisión, revisaremos de nuevo toda la información sobre su caso. Revisaremos para ver si estamos siguiendo todas las reglas al establecer la fecha para terminar la cobertura del plan por los servicios que usted está recibiendo. Utilizaremos plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. (Usualmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una revisión rápida, tenemos autorización para decidir si aceptamos su solicitud y le otorgamos una revisión rápida. Pero en esta situación, las reglas nos requieren darle una respuesta rápida si usted la solicita). Paso 3: Le hacemos saber nuestra decisión en un período de 72 horas después de que solicite la revisión rápida ( apelación rápida ). Si respondemos sí a su apelación rápida, eso significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo y seguiremos proporcionando los servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en la que dijimos que terminaría su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que apliquen). Si decimos no a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le dijimos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha. Si continúa recibiendo los servicios de atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada o centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que notificamos que acababa su cobertura, tendrá que pagar el costo completo de su atención.

204 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 202 Paso 4: Si respondemos no a su apelación rápida, su caso irá automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación rápida, se nos exige enviar la apelación a la Organización de revisión independiente. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alterna de Nivel 2 Si respondemos no a su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su apelación rápida. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos. Términos Legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente. Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al proceso de apelación. La Sección 11 de este capítulo le informa cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización responde sí a su apelación, debemos reembolsarle (devolverle su dinero) nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas podrían limitar cuánto le reembolsaríamos o por cuánto tiempo continuaríamos cubriendo sus servicios. Si esta organización responde no a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión que tomó el plan respecto a la primera apelación y no la cambiarán.

205 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 203 o El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3. Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación o no. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su Apelación de Nivel 2, puede elegir si acepta esa decisión o si desea ir al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación la revisa un juez. La Sección 10 de este capítulo le indica más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, usted puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe a su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. Aquí le informamos quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se le llama un Juez de Leyes Administrativas. Si la respuesta del juez de leyes administrativas es afirmativa, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Es posible que esperemos la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa.

206 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 204 Si el Juez de Leyes Administrativas responde no a su apelación, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de lo contencioso administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que debe hacer después si elige continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza su solicitud de revisar una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 5. A diferencia de una decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito. Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones niega la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer a continuación si elige continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas. Sección 10.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en dólares, puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La

207 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 205 respuesta a su apelación de Nivel 2 que usted recibirá por escrito explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. Aquí le informamos quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se le llama un Juez de Leyes Administrativas. Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de Leyes Administrativas dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o realizar el pago no después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de lo contencioso administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que debe hacer después si elige continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de apelaciones dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o realizar el pago no después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación ha terminado. o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones deniega su apelación o su solicitud de revisión de apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten seguir hasta llegar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer a continuación si elige continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones.

208 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 206 SECCIÓN 11 Cómo hacer una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios al Afiliado u otras inquietudes Si el problema está relacionado con los beneficios, la cobertura o el pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, usted debe usar el proceso para apelaciones y decisiones de cobertura. Vaya a la Sección 5 de este capítulo.? Sección 11.1 Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se abordan en el proceso de quejas.

209 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 207 Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede presentar una queja Calidad de su atención médica Se siente insatisfecho con la calidad de atención que ha recibido (incluyendo la atención en el hospital)? Respeto a su privacidad Considera que alguien no respetó su derecho a privacidad o compartió información sobre usted que considera que debe ser confidencial? Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted? Se siente insatisfecho con la manera en que nuestros Servicios al cliente lo han tratado? Considera que se le está motivando a dejar el plan? Tiempos de espera Tiene algún problema para obtener una cita o ha esperado demasiado para obtenerla? Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud le han hecho esperar demasiado? O por el Servicio al cliente u otros integrantes del personal del plan? o Algunos ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta médica o en la sala de exámenes. Limpieza Se siente insatisfecho con la limpieza o condición de la clínica, hospital o consultorio médico? Información que recibe de nosotros Considera que no le hemos dado un aviso que deberíamos darle? Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de comprender? La siguiente página contiene más ejemplos de posibles razones para presentar una queja

210 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 208 Posibles quejas (continuación) Todos estos tipos de quejas están relacionados con la prontitud de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones El proceso de solicitar una decisión de cobertura y realizar apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Aquí hay unos ejemplos: Si nos ha pedido una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, y le hemos dicho que no se la daremos, puede presentar una queja. Si cree que no estamos cumpliendo con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura nuestra y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, aplican plazos. Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja. Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a una Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos en el plazo requerido, puede presentar una queja.

211 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 209 Sección 11.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar un agravio Términos Legales A lo que esta sección llama una queja también se le llama un agravio. Otro término para hacer una queja es presentar un agravio. Otra forma de decir usar el proceso de quejas es usar el proceso para presentar un agravio. Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Paso 1: Comuníquese pronto con nosotros, por teléfono o por escrito. Usualmente, llamar a Servicios al cliente es el primer paso. Si hay algo más que deba hacer, en Servicio al cliente le informarán. Llame al , (TTY Relay: marque el 7-1-1), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Si no desea llamar (o ya llamó y no quedó satisfecho) puede hacer su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, le responderemos a la misma por escrito. o Los agravios presentados por escrito y todos los agravios sobre la calidad de la atención se responden por escrito, de la siguiente manera: Se acusará recibo del agravio dentro de los 5 días posteriores a la fecha de recepción. Las respuestas se envían tan rápidamente como lo requiera su caso, de acuerdo con su estado de salud, pero dentro de los 30 días de haber recibido su agravio. Las respuestas de las solicitudes de agravio expeditas se envían dentro de las 72 horas posteriores a la fecha de recepción del agravio. o Los agravios recibidos en forma oral que se resuelvan en la llamada o el punto de contacto recibirán una respuesta por escrito si se solicita. o En el resto de la sección se ofrece información adicional sobre los plazos específicos. Si decide llamarnos o escribirnos, debe comunicarse con el Servicio al cliente de inmediato. La queja debe realizarse en el término de 60 días calendario posteriores al surgimiento del problema sobre el cual desea presentar la queja. Si está presentando una queja porque nosotros denegamos su solicitud de decisión de cobertura rápida o de apelación rápida le asignaremos automáticamente una queja rápida. Si tiene una queja rápida, eso significa que le daremos una respuesta en 24 horas.

212 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 210 Términos Legales Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta. A lo que esta sección llama un queja rápida también se le conoce como una queja formal expedita. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja, podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición médica requiere que le respondamos rápidamente, lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Si necesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja. Si no estamos de acuerdo con una parte o toda su queja, o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual está reclamando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para haber dado esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la queja. Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de mejoramiento de calidad Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió mediante el proceso paso a paso que se describió anteriormente. Cuando su queja se relaciona con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su queja a la Organización de mejoramiento de calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentarnos la queja). o La Organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ella para resolver su queja. O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, puede presentarnos una queja sobre calidad de la atención y también presentarla a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

213 Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 211 Sección 11.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja Puede presentar una queja acerca de Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a Medicare toma con seriedad sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está resolviendo su problema, llame a MEDICARE ( ). Los usuarios TTY/TDD pueden llamar al PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID SECCIÓN 12 Cómo manejar sus problemas acerca de los beneficios de Medicaid Si tiene un problema o una queja con respecto a sus beneficios de Medicaid, puede contactar a Washington State Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos del Estado de Washington). Consulte el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto para ver la información de contacto.

214 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 212 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 SECCIÓN 2 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en nuestro plan Cuándo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan? Sección 2.1 Puede finalizar su membresía en el plan en cualquier momento Sección 2.2 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? SECCIÓN 3 Cómo cancela usted su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al afiliarse a otro plan SECCIÓN 4 Sección 4.1 SECCIÓN 5 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? Sección 5.2 Sección 5.3 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan...218

215 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 213 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en nuestro plan La finalización de su membresía en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) puede ser voluntaria (decisión propia) o involuntaria (no es su decisión): Se puede retirar de nuestro plan porque decidió que quiere irse. o Puede finalizar su membresía en el plan en cualquier momento. La Sección 2 le indica sobre los tipos de planes en los cuales se puede inscribir y cuándo iniciará su inscripción en la nueva cobertura. o El proceso para finalizar voluntariamente su afiliación varía dependiendo de qué tipo de nueva cobertura elegirá. La Sección 3 le dice cómo puede cancelar su membresía en cada situación. También hay situaciones limitadas en las que no elige salir del plan, pero nosotros debemos finalizar su afiliación. La Sección 5 le informa sobre situaciones en las que debemos finalizar su afiliación. Si desea salirse de nuestro plan, debe continuar obteniendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que termine su afiliación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cuándo puede usted finalizar su membresía en nuestro plan? Puede finalizar su membresía en el plan en cualquier momento Puede finalizar su membresía en el Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP) en cualquier momento. Cuándo puede usted finalizar su membresía? La mayoría de personas con Medicare pueden finalizar su membresía únicamente durante ciertos momentos del año. Sin embargo, debido que usted recibe asistencia de Medicaid, puede finalizar su membresía en el Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP) en cualquier momento. A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiar por un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare: o Otro plan de salud de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los medicamentos con receta médica o uno que no cubra los medicamentos con receta médica). o Original Medicare con un plan separado de medicamentos recetados de Medicare.

216 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 214 Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya excluido de la inscripción automática. Contacte a su oficina de Medicaid del Estado para conocer acerca de sus opciones del plan de Medicaid (los números telefónicos se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto). Cuándo finalizará su membresía? Su afiliación usualmente terminará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar sus planes. Su inscripción en el nuevo plan también iniciará ese día. Sección 2.2 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su afiliación: Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro de un mes después de inscribirse. o También puede descargar una copia en el sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa al llamar a Medicare al número que aparece a continuación. Se puede comunicar con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Cómo cancela usted su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al afiliarse a otro plan Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare pero no ha elegido un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que se cancele la inscripción de nuestro plan. Existen dos maneras en que puede cancelar su inscripción: Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese a Servicio al cliente si necesita más información acerca de cómo hacer esto (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto). o bien, puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al

217 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 215 La tabla a continuación explica cómo debe finalizar su afiliación en nuestro plan. Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Se cancelará automáticamente su membresía en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) cuando empiece la cobertura de su nuevo plan. Original Medicare con un plan separado de medicamentos recetados de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta médica de Medicare. Se cancelará automáticamente su membresía en Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) cuando empiece la cobertura de su nuevo plan. Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado. o Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya excluido de la inscripción automática. Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese a Servicio al cliente si necesita más información acerca de cómo hacer esto (los teléfonos están impresos en la contracubierta de este folleto). Se puede comunicar con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios TTY deben llamar al Se cancelará automáticamente su afiliación al Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP) cuando comience su cobertura en Original Medicare.

218 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 216 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan Si abandona el Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP), es posible que transcurra un tiempo hasta que le den de baja y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo inicia su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar obteniendo su atención médica y medicamentos con receta médica a través de nuestro plan. Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas médicas hasta que su afiliación en nuestro plan finalice. Por lo general, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se surten en una farmacia de la red, que incluye nuestros servicios de pedido para envío por correo. Si es admitido en el hospital el día en que finaliza su membresía, la estadía en el hospital generalmente estará cubierta por el plan hasta que le den de alta (incluso si le dan el alta después de que haya iniciado su nueva cobertura médica).

219 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 217 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP) debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? El Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP) debe finalizar su membresía en el plan si ocurre alguna de las siguientes situaciones: Si no permanece inscrito de manera continua en la Parte A y Parte B de Medicare. Si ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en la Sección 2.1 del Capítulo 1, nuestro plan es para las personas que son elegibles, tanto para Medicare como para Medicaid. Si ya no es elegible para Medicaid. Como se indicó en la Sección 2.1 del Capítulo 1, nuestro plan es para las personas que son elegibles, tanto para Medicare como para Medicaid. Si pierde su estado de doble elegibilidad/medicaid, se le permitirá permanecer en el plan durante un período de gracia de tres meses inmediatamente después de la notificación del cambio en su estado de Medicaid. Durante ese tiempo usted tendrá acceso a los mismos beneficios que tenía antes de perder el estado. Si en el plazo del período de gracia de tres meses usted recobra su estado de Medicaid, permanecerá inscrito en el Plan Community HealthFirst MA Special Needs Plan (HMO SNP), y Medicaid continuará cubriendo sus costos. Si no recupera el estado de Medicaid, usted será responsable de cualquier prima y coaseguro que no esté cubierto por Medicaid durante el período de gracia, y se le cancelará la inscripción al plan. A los miembros que se les cancele la inscripción, tendrán un Período de elección especial para inscribirse en otro plan. Ese SEP se extiende hasta tres meses después del final del período de gracia. Si se muda fuera del área de servicio. Si se retira de nuestra área de servicio por más de seis meses. o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar al Servicio al cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestro plan. (Los números telefónicos para el Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto.) Si es encarcelado (va a prisión). Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura de medicamento con receta médica. Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para el plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso de Medicare primero). Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulta nuestra prestación de atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos

220 Capítulo 10: Terminación de su membresía en el plan 218 hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso de Medicare primero). Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de membresía para obtener atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso de Medicare primero). o Si finalizamos su afiliación debido a esta razón, Medicare puede pedir que el Inspector General investigue su caso. Si no paga las primas del plan 90 días. o Debemos notificarle por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan antes de que cancelemos su afiliación. Si se le pide que pague un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso y no lo paga, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan. En dónde puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su afiliación: Puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP) no está autorizado a pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud. Qué debe hacer si esto sucede? Si considera que se le está pidiendo que se retire del plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a MEDICARE ( ). Los usuarios TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan Si finalizamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle nuestras razones para finalizar su afiliación por escrito. También debemos explicar cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de terminar su afiliación. También puede buscar en el Capítulo 9, Sección 11 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

221 Capítulo 11: Avisos legales 219 Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora SECCIÓN 2 Aviso contra la discriminación SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare

222 Capítulo 11: Avisos legales 220 SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas cláusulas adicionales porque así lo requiere la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no están incluidas o no se explican en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de seguridad social y las regulaciones creadas bajo la Ley de seguridad social por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en donde vive. SECCIÓN 2 Aviso contra la discriminación No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo, edad o nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que proporcionan planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de derechos civiles de 1964, la Ley de rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley de estadounidenses con discapacidades, todas las demás leyes que apliquen a las organizaciones que reciben financiamiento federal y a todas las demás leyes y reglas que aplican por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare para los que Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las regulaciones de CMS en las secciones y de 42 CFR, el Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP), como una Organización de Medicare Advantage ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce bajo las regulaciones de CMS en las subpartes B a la D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección sustituyen todas las leyes estatales.

223 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 221 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Monto permitido: el monto permitido es el monto máximo que paga el plan por un servicio o suministro específico cubierto. Centro de cirugía ambulatoria: un Centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía en el centro se espera que no supere las 24 horas. Apelación: una apelación es algo que hace si no está de acuerdo con una decisión que deniega una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados o el pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. También puede apelar si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que esté recibiendo. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debe recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso involucrado en presentar una apelación. Periodo de beneficios: la manera en que, tanto nuestro plan y Original Medicare mide el uso que usted hace de los servicios de un hospital y de un centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) por 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de que el período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficio. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Medicamento de marca: un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta después de que la patente del medicamento de marca ha vencido. Etapa de cobertura catastrófica: la etapa en el Beneficio de medicamentos de la Parte D en donde usted paga un copago o coaseguro por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre han gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Coaseguro: una cantidad que se le puede pedir que pague como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. El coaseguro usualmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%). Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF): un centro que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y ofrece una variedad de servicios entre los cuales se incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia

224 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 222 ocupacional y servicios de patología del habla-idioma, además de servicios de evaluación ambiental del hogar. Copago: un monto que se le puede pedir que pague como parte del costo para un servicio médico o suministros, como una visita del médico, visita ambulatoria en el hospital, o un medicamento recetado. Un copago usualmente es un monto establecido, más que un porcentaje. Por ejemplo, es posible que pague $10 o $20 por una visita al médico o por un medicamento con receta médica. Costo compartido: el costo compartido se refiere a los montos que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos. (Esto es además de la prima mensual del plan). Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos o servicios; (2) cualquier monto fijo de copago que un plan requiere cuando se recibe un medicamento o servicio; o (3) cualquier monto de coaseguro, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicar una tarifa diaria de costo compartido si su médico receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos, y a usted se le pide que pague un copago. Nivel de costo compartido: cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los tres niveles de costo compartido. Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, si lo hay, que debe pagar por la receta médica. En general, si lleva una receta médica a una farmacia y la farmacia le indica que la receta médica no está cubierta bajo su plan, esa no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan decisiones de cobertura en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura. Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados que cubre nuestro plan. Servicios cubiertos: es el término general que utilizamos para referirnos a todos los suministros y servicios de atención médica que cubre nuestro plan. Cobertura de medicamento recetado acreditable: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare más adelante. Atención asistencia: atención asistencial es la atención personal proporcionada en un hogar para ancianos, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando no necesite atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención de custodia es atención personal que pueden proporcionar personas que no tienen destrezas o capacitación profesional, como ayudar con las actividades de la vida cotidiana como bañarse, vestirse, comer, levantarse o acostarse, levantarse o sentarse en una silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de personas hacen por su cuenta, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga por la atención de custodia.

225 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 223 Tarifa diaria de costo compartido: se puede aplicar una tarifa diaria de costo compartido si su médico receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos, y a usted se le pide que pague un copago. Una tarifa de costo compartido es el copago dividido entre la cantidad de días en el suministro de un mes. Un ejemplo: Si su copago por un suministro para un mes de un medicamento es de $30 y en su plan un suministro para un mes es para 30 días, entonces su tarifa diaria de costo compartido es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día del suministro cuando surte su receta médica. Deducible: el monto que debe pagar por la atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan empiece a pagar. Cancelar o cancelación de la inscripción: el proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por su propia elección) o involuntaria (no por su propia elección). Cuota de despacho: una cuota cargada cada vez que se despacha un medicamento recetado para pagar el costo de surtir una receta médica. La cuota por suministro cubre los costos como el tiempo que le toma al farmacéutico preparar y empacar la receta médica. Persona de elegibilidad doble: una persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid. Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico ordena para uso por razones médicas. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas para hospital. Emergencia: una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección médica que rápidamente está empeorando. Atención de emergencia: servicios cubiertos que: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Evidencia de cobertura (EOC) e Información para divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, cláusula otra cobertura adicional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro del plan. Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si es aprobada, le permite obtener un medicamento que no esté en el formulario del patrocinador del plan (una excepción de la lista farmacológica), u obtener un medicamento no preferido al nivel de costo compartido preferido (una excepción del nivel). También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción de la lista farmacológica). Extra Help: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos (primas, deducibles y coaseguro) del Programa de medicamentos recetados de Medicare.

226 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 224 Medicamento genérico: un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) como que tienen los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca y usualmente cuesta menos. Queja formal: un tipo de queja que usted hace relacionado con nosotros o nuestra red de proveedores o farmacias, incluyendo un reclamo sobre la calidad de atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. Asistente de atención en el hogar: un asistente de atención en el hogar brinda servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera certificada o terapeuta, tal como ayuda con la atención personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes del cuidado de la salud en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proporcionan terapia. Estadía en el hospital como paciente hospitalizado: una estadía en el hospital cuando usted ha sido formalmente ingresado al hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura según la Etapa de cobertura inicial. Etapa de cobertura inicial: ésta es la etapa antes de que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado $4,550, incluyendo montos que ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado en su nombre. Periodo de inscripción inicial: cuando usted es elegible por primera vez para Medicare, el periodo de tiempo cuando puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años de edad, su Periodo de inscripción inicial es el periodo de sietes meses que empieza tres meses antes del mes en que usted cumple 65 años de edad, incluye el mes en que cumple 65 años de edad y finaliza tres meses después del mes de su cumpleaños 65. Plan de necesidades especiales (SNP): un plan de Necesidades especiales que inscribe a las personas elegibles que viven continuamente o que se espera que vivan continuamente durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); un centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (ICF/MR); y un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan institucional de necesidades especiales para atender a los residente de los centros LTC de Medicare debe contar con un arreglo contractual (o ser propietario u operar) el centro LTC específico. Plan de necesidades especiales (SNP) equivalente a uno institucional: un plan de necesidades especiales equivalente a uno institucional que inscribe a las personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren un nivel institucional de atención con base en la evaluación del Estado. La evaluación se debe realizar usando la misma herramienta correspondiente del nivel de atención del Estado y administrada por una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de necesidades especiales puede restringir la inscripción a personas que viven en un centro de vivienda asistida (ALF) con contrato si es necesario para garantizar que se brinde una atención especializada uniforme.

227 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 225 Lista de medicamentos cubiertos (Lista farmacológica o Lista de medicamentos ): una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos que se incluyen en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de los médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Subsidio por ingresos bajos (LIS): consulte Extra Help. Monto máximo de desembolso directo: cantidad máxima que usted paga como desembolso directo durante el año calendario para los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. Los montos que paga por sus primas del plan, primas de la Parte A y Parte B de Medicare, así como los medicamentos recetados no cuentan para alcanzar el monto máximo de desembolso directo. (Nota: Debido a que nuestros miembros también reciben ayuda de Medicaid, muy pocos miembro alcanzan alguna vez este máximo en efectivo). Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2, para obtener información sobre el monto de desembolso directo máximo. Medicaid (o Medical Assistance): un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de costos de atención médica están cubiertos si califica para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Indicación médicamente aceptada: un uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados. Medicare: el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y ciertas personas con enfermedad renal en fase final (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare, un plan PACE o un plan de Medicare Advantage. Plan Medicare Advantage (MA): a veces conocido como la Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Un Plan de Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan privado de honorarios por servicios (PFFS) o un plan de Cuenta de ahorros médicos (MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan bajo Original Medicare. En la mayoría de casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta médica). A estos planes se les llama planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas que tienen enfermedad renal en fase terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones). Programa de descuento en la brecha de cobertura de Medicare: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de medicamentos de marca de la Parte D a afiliados de la Parte D que

228 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 226 llegaron a la Etapa de brecha de cobertura y todavía no reciben Extra Help. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos los medicamentos de marca tienen descuento. Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y Parte B de Medicare. Plan de salud Medicare: un plan de salud Medicare lo ofrece una compañía privada que contrata a Medicare para que proporcione los beneficios de la Parte A y Parte B a personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye todos los planes de Medicare Advantage, planes de costo de Medicare, planes de demostración/piloto y programas de atención todo incluido para ancianos (PACE). Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que la Parte A o Parte B de Medicare no cubre, de pacientes ambulatorios. Póliza Medigap (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare que venden las compañías privados de seguro para llenar las brechas en Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap). Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan ): una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió en el plan y que cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Servicio al cliente: un departamento parte de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicio al cliente. Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en donde los miembros del plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red debido a que tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Proveedor de la red: proveedor es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o que Medicare y el Estado han certificado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos proveedores de la red cuando: tienen un acuerdo con el plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos para coordinar así como para proporcionar servicios cubiertos a los miembros del plan. Nuestro plan paga proveedores de la red basados en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionarle servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se pueden denominar proveedores del plan. Determinación de la organización: el plan de Medicare Advantage hace una determinación de la organización cuando toma una decisión en cuanto a si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El centro o proveedor de la red del plan de Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo refiere a un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o un servicio. Las determinaciones de la organización se denominan

229 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 227 decisiones de cobertura en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura. Original Medicare ( Traditional Medicare o Medicare de honorarios por servicios ): Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los servicios de Medicare están cubiertos al pagar a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: La Parte A (Seguro de hospital) y la Parte B (Seguro médico) y está disponible en todas partes en los Estados Unidos. Farmacia que no pertenece a la red: una farmacia que no tiene un contrato con el plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros del plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de medicamentos que obtiene de nuestras farmacias de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que apliquen ciertas condiciones. Proveedor que no pertenece a la red o Centro que no pertenece a la red: un proveedor o centro con el cual no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros del plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operados por nuestro plan o no están bajo un contrato para proporcionarle servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros que no pertenecen a la red se explica en este folleto en el Capítulo 3. Costos de desembolso directo: consulte la definición anterior de costo compartido. Un requisito de costos compartidos del miembro para pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como el requisito de costo de desembolso directo del miembro. Plan PACE: Un plan PACE (Programa de atención todo incluido para personas de tercera edad) (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) combina servicios de atención médica social y de largo plazo para personas frágiles para ayudarles a permanecer independientes y a vivir en su comunidad (en lugar de trasladarse a un asilo de ancianos) lo más que sea posible, conforme reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben sus beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan. Parte C, consulte Plan de Medicare Advantage (MA). Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para facilidad de referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta médica como la Parte D). Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Es posible que ofrezcamos o que no ofrezcamos todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su lista farmacológica para obtener la lista de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos específicamente de la cobertura como medicamentos de la Parte D. Plan de Organización de proveedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO): un plan de Organización de proveedor preferido es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del plan por un monto de

230 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 228 pago especificado. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de proveedores de la red o fuera de la red. El costo compartido del miembro generalmente será mayor cuando se reciben beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual sobre sus costos de desembolso directo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite mayor sobre sus costos totales de desembolso directo combinados por servicios de proveedores dentro de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos). Prima: el pago periódico a Medicare, una compañía aseguradora o un plan de atención médica para cobertura de salud o medicamentos recetados. Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestra lista farmacológica. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista farmacológica. Organización para el mejoramiento de calidad (QIO): un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica a quienes les paga el gobierno federal para que revisen y mejoren la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado. Límites de cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de uso, seguridad o calidad. Los límites pueden ser sobre el monto del medicamento que cubrimos por receta médica o por un período de tiempo definido. Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional. Área de servicio: un área geográfica en donde un plan médico acepta miembros si limita la membresía con base en el lugar en donde viven las personas. Para los planes que limitan cuáles médicos y hospitales puede utilizar, generalmente es el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda definitivamente del área de servicio del plan. Atención de Centros de servicios de enfermería especializada (SNF): atención enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera continua y diaria en un centro de servicios de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrarlos un médico o enfermera registrada. Plan de necesidades especiales: un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como aquellos que tienen ambos Medicare y Medicaid, quienes residen en hogares para ancianos o que tienen ciertas afecciones médicas crónicas. Tratamiento alternativo: una herramienta de utilización de servicios que requiere que usted pruebe primero otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico recetó inicialmente.

231 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 229 Ingreso suplementario de seguridad (Supplemental Security Income, SSI): un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están discapacitadas, ciegas o tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social. Atención necesaria de urgencia: Atención necesaria de urgencia consiste en la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista, que necesita atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente.

232 Servicio al cliente del Plan Community HealthFirst MA Special Needs (HMO SNP) LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. El Servicio al cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. ESCRIBA SITIO WEB Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con problemas de audición o del habla. Community Health Plan of Washington Atención: Plan Community HealthFirst 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA Statewide Health Insurance Benefits Advisors (Asesores de Beneficios de Seguros Médicos en todo el Estado, SHIBA) (SHIBA) es un programa estatal local que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas que tienen Medicare. LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes TTY Marque Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. ESCRIBA SITIO WEB Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla SHIBA Helpline Office of Insurance Commissioner P.O. Box Olympia, WA

233 Ofrecido por Posibles miembros: Miembros actuales: (Relevo por TTY: marcar 7-1-1) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana 720 Olive way, suite 300 SeaTTle, wa