Evidencia de cobertura:

Transcripción

1 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como un miembro de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Healthy Heart Drug Savings, lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Brand New Day. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Healthy Heart Drug Savings). Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare y un contrato con el Programa Medicaid estatal. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Healthy Heart Drug Savings ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2018 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicios al miembro al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al miembro al para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al El horario de atención es: del 1 octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.; del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis. Es posible que esta información esté disponible en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018.

2 El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. H0838_2017 ANOC EOC_030_ACEPTADO Form.CMS ANOC/EOC Aprobación de OMB (Aprobado 03/2014)

3 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Brand New Day HMO cumple las leyes de derechos civiles federales y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day proporciona ayuda gratuita y servicios a las personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brand New Day también proporciona servicios gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Brand New Day al: (TTY llame al ). El horario es: del 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8:00 p.m. Si considera que Brand New Day no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o envíe por correo postal una carta a: Brand New Day Appeals and Grievances Department Attn: A&G Manager 5455 Garden Grove Blvd, Suite 500 Westminster, California Fax: Correo electrónico: [email protected] Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., por vía electrónica a través del Portal de quejas de

4 la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en

5 Evidencia de cobertura 2017 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 8 Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Healthy Heart Drug Savings) y con otras organizaciones, incluidos el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.

6 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 5 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Le informa acerca de las 3 etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa sin cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su afiliación.

7 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 6 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en este folleto

8 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 7 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro

9 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 8 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 9 Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Healthy Heart Drug Savings, que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan )... 9 Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?... 9 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? Sección 2.3 Este es el área de servicio del plan para Healthy Heart Drug Savings Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de Healthy Heart Drug Savings Sección 4.1 Cuál es el monto de su prima del plan? Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias maneras en las que puede pagar su multa Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 20

10 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 9 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito actualmente en Healthy Heart Drug Savings, que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan ) Usted tiene cobertura de Medicare y ha decidido recibir su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos con receta a través de nuestro plan, Healthy Heart Drug Savings. Healthy Heart Drug Savings es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan ), lo que significa que sus beneficios están concebidos para personas con necesidades especiales de atención médica. Healthy Heart Drug Savings está concebido para proporcionar beneficios médicos adicionales que ayuden específicamente a las personas que tienen insuficiencia cardíaca crónica. Nuestro plan proporciona acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar la insuficiencia cardíaca crónica. También incluye programas médicos concebidos para atender las necesidades especializadas de las personas con esa afección. Además, nuestro plan cubre medicamentos con receta para tratar la mayoría de las afecciones médicas, incluidos los medicamentos que se suelen utilizar para tratar la insuficiencia cardíaca crónica. Como miembro del plan, usted obtiene beneficios especialmente adaptados a su afección y toda su atención se coordina a través de nuestro plan. Al igual que todos los planes médicos de Medicare, este plan especializado de Medicare Advantage está autorizado por Medicare y es ejecutado por una empresa privada. Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta del Programa Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta disponibles para usted como un miembro de Healthy Heart Drug Savings. Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al miembro de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto).

11 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 10 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Healthy Heart Drug Savings brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremossobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Healthy Heart Drug Savings, entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Healthy Heart Drug Savings después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Healthy Heart Drug Savings todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare) y viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se describe nuestra área de servicios) y sea un ciudadano estadounidense o se encuentre legalmente presente en los Estados Unidos y no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló. y cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

12 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 11 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que tienen determinadas afecciones médicas. Para cumplir los requisitos de nuestro plan debe tener insuficiencia cardíaca crónica. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A del Programa Medicare y Parte B del Programa Medicare. Recuerde: La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Este es el área de servicio del plan para Healthy Heart Drug Savings Aunque el Programa Medicare es un programa Federal, Healthy Heart Drug Savings está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye estos condados de California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino. Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Periodo Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en el lugar nuevo. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o presencia legal El miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o estar legalmente presente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Healthy Heart Drug Savings si usted no cumple los requisitos para

13 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 12 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro seguir siendo miembro sobre esta base. Healthy Heart Drug Savings debe cancelar su inscripción si usted no cumple este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca: Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.

14 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 13 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Healthy Heart Drug Savings mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo por su cuenta. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores enumera a nuestros proveedores de la red. Cuáles son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Nos hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico (un grupo de médicos de diferentes especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o un conjunto de habitaciones) o de una Asociación de Proveedores Independientes (Independent Provider Association, IPA), es posible que se pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Healthy Heart Drug Savings autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos que no forman parte de la red y fuera del área de cobertura. Definiciones Asociación de Médicos Independientes (Independent Physicians Association, IPA): una Asociación de Médicos Independientes o IPA está integrada por un panel de médicos que tienen contratos con planes médicos y hospitales para proporcionar atención completa a los miembros. Grupo Médico: un grupo de médicos de distintas especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o un conjunto de habitaciones. Brand New Day tiene contratos con grupos

15 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 14 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro médicos que proporcionan atención médica a miembros de Brand New Day. Algunos grupos médicos tienen un contrato especial con Brand New Day para pagar los reclamos y autorizar la atención médica. Si selecciona a un proveedor de atención primaria que pertenezca a un grupo médico, es posible que se le exiga recurrir a los médicos que son parte del grupo para su atención médica. Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al miembro. También puede ver el Directorio de proveedores en o descargarlo de este sitio web. Tanto Atención al miembro como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Existen cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias 2017 para ver cuáles farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al miembro para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos Lista de medicamentos, para abreviar. Esta lista indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D, incluido en Healthy Heart Drug Savings.

16 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 15 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Healthy Heart Drug Savings. La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que utilizan comúnmente nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al miembro para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos. Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Healthy Heart Drug Savings Cuál es el monto de su prima del plan? No paga una prima del plan mensual por aparte en Healthy Heart Drug Savings. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid u otro tercero).

17 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 16 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección 4.1. Esa situación se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare en el momento que fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura acreditable de medicamentos con receta. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el importe de la multa por inscripción tardía. o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el importe de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 9 explica la multa por inscripción tardía. o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, se cancelaría su inscripción. Muchos miembros deben pagar otras primas del Programa Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas del Programa Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para cumplir los requisitos de nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan (lo que no califican para la Parte A sin prima) pagan la prima de la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan la prima de la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son mayores a $85,000 para una persona individual (o personas casadas que declaren por separado) o mayores a $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar la cantidad adicional y no la paga, se cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta. Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, con base en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de estefolleto. También puede visitar

18 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 17 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2017 brinda información sobre estas primas del Programa Medicare en la sección denominada Costos del Programa Medicare para Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D del Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 del sitio web de Medicare ( bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias maneras en las que puede pagar su multa Si paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay varias formas de pagar la multa. Cuando se inscribe en el plan, puede decidir la forma de pagar su multa por inscripción tardía en el formulario de inscripción. Para cambiar la manera de pagar su multa, comuníquese con el Departamento de Servicios al miembro al (los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario de atención es desde el 1 de octubre al 14 de febrero de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico, los 7 días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes. Si decide cambiar el modo en que paga su multa por inscripción tardía, puede demorar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima mensual puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. La prima del plan debe pagarse el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección: Brand New Day Atención: Enrollment Department P.O. Box Long Beach, California 90809

19 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 18 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Opción 2: Puede solicitar que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede deducir la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su pago de la multa por inscripción tardía de esta manera, comuníquese con Servicios al miembro. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía Su multa por inscripción tadría vence en nuestra oficina el día 25 del mes. Si no recibimos su multa por inscripción tardía a más tardar el día 25, le enviaremos un aviso para informarle que la membresía de su plan terminará si no recibimos su multa por inscripción tardía en un plazo de 5 días a partir de la fecha de vencimiento de su multa por inscripción tardía. Si tine que pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la cobertura de sus medicamentos con receta. Si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía de forma puntual, comuníquese con Servicios al miembro para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la multa por inscripción tardía. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos comenzar a cobrar la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, puede comenzar a pagar o dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía podría aplicarse si tiene un periodo continuo de 63 días o más cuando no tuvo una cobertura de medicamentos con receta acreditable ). Podría suceder eso si usted califica para el programa Ayuda adicional o si pierde su elegibilidad para el programa Ayuda adicional durante el año: Si paga actualmente la multa por inscripción tardía y califica para la Ayuda adicional durante el año, podría dejar de pagar su multa. Si pierde la Ayuda adicional,deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría tener que pagar una multa por inscripción tardía. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2.

20 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 19 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su número de teléfono y dirección. Este muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su Proveedor de atención primaria, Grupo médico y/o Asociación de Médicos Independientes (Independient Physicians Association o IPA, un panel de médicos con contratos con planes médicos y hospitales que proporcionan atención completa a los miembros). Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador, el cónyuge de su empleador, compensación de los trabajadores o Medicaid) Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente automovilístico Si le han internado en un hogar de servicios de enfermería Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o que no forma parte de la red Si cambia su parte responsable designada (como una persona que lo cuida) Si está participando en un estudio de investigación clínica Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga. El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más

21 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 20 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que el Programa Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como pagador secundario. Este solo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador: Si tiene cobertura para jubilados, el Programa Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 100 empleados.

22 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 21 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 20 empleados. Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que califique para el Programa Medicare. Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotriz) Responsabilidad (incluido el seguro automotriz) Beneficios para los pulmones negros Compensación de los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos del Programa Medicare. Ellos solo pagan después que el Programa Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

23 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes

24 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Healthy Heart Drug Savings (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al miembro del plan) Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa estatal de ayuda para seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (Medi-Cal) (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 42

25 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Healthy Heart Drug Savings (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al miembro del plan) Cómo comunicarse con Servicios al miembro de nuestro plan Para obtener asistencia para reclamos, facturación o preguntas sobre su tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios al miembro de Healthy Heart Drug Savings. Nos complacerá ayudarle. Método Servicios al miembro: información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos. Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la

26 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método LLAME Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos con receta: Información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

27 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME Apelaciones por atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no implica controversias por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

28 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME Quejas acerca de atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA SITIO WEB DEL PROGRAMA MEDICARE Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Puede presentar una queja acerca de Healthy Heart Drug Savings directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que ha recibido Para obtener más información sobre las situaciones en las que pudiera necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

29 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME Solicitudes de pago: información de contacto (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas. TTY (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) FAX ESCRIBA Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número songratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Para pedir el pago de facturas por atención médica: Brand New Day P.O. Box 794 Park Ridge, Illinois SITIO WEB Para pedir el pago de facturas por medicamentos: Brand New Day c/o MedImpact Claims Department Treena Street San Diego, California SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

30 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 29 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes La agencia federal a cargo del Programa Medicare son los Centros de servicio a los programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados CMS ). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros. Método Programa Medicare: información de contacto LLAME MEDICARE o Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno sobre el Programa Medicare, que lebrinda información actualizada sobre el Programa Medicare y asuntos actuales del Programa Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de servicios de enfermería, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos del Programa Medicare en su estado. El sitio web del Programa Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para el Programa Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad del Programa Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad del Programa Medicare. Buscador de planes del Programa Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta del Programa Medicare disponibles, planes de salud del Programa Medicare así como las pólizas de Medigap (Seguro complementario del Programa Medicare) en su área. Estos recursos ofrecen un cálculo aproximado de los costos de desembolso directo de los distintos planes del Programa Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Healthy Heart Drug Savings: Informe al Programa Medicare acerca de su queja: Puede enviar una queja acerca de Healthy Heart Drug directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

31 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 30 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método Programa Medicare: información de contacto Si no tiene una computadora, es posible que en la biblioteca o el centro para adultos mayores de su localidad le permitan usar la computadora para visitar este sitio web. O bien, puede llamar al Programa Medicare y decirles qué información está buscando. Este buscará la información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura bajo este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley para la Protección del paciente y atención accesible (Patient Protection and Affordable Care Act) (ACA). Visite el sitio Web del Servicio de Rentas Internas (IRS) en Families para obtener más información sobre el requerimiento individual para MEC. SECCIÓN 3 Programa estatal de ayuda para seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado.en California, el SHIP se conoce como el Programa de defensa y asesoría del seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP). El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare. Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos, y ayudarle a solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de HICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes. Método HICAP (SHIP de California) LLAME SITIO WEB

32 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 31 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condado de Kern Kern County Aging and Adult Services 5357 Truxtun Ave. Bakersfield, CA ATENCIÓN:HICAP Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condado de Kings The Professional Development Center 4031 W. Noble Ave. Visalia, CA ATENCIÓN:HICAP Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condado de Los Ángeles Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 LOS ANGELES, CA ATENCIÓN:HICAP Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condados de Orange, Riverside y San Bernardino Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 Santa Ana, CA ATENCIÓN:HICAP

33 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 32 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare) Hay una Organización de mejora de la calidad que presta servicios a los beneficiarios de Medicare para cada estado. Para California, la Organización para la mejora de la calidad se llama Livanta. Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones: Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido. Si considera que la cobertura correspondiente a su estadía en el hospital finaliza demasiado pronto. Considera que la cobertura para sus cuidados de salud en el hogar, su atención en un centro de enfermería especializada o los servicios de un Centro de rehabilitación integral ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) termina demasiado pronto. Método LLAME LIVANTA (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de California) TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA SITIO WEB LIVANTA BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

34 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 33 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más, o que tienen una discapacidad o Enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas condiciones, son elegibles para el Programa Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un mayor ingreso. Si recibe una carta del Seguro social informándole que debe para el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si su ingreso disminuyó por un suceso importante en la vida, puede llamar al Seguro social para pedir una reconsideración. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique al Seguro Social para informarles. Método Seguro Social: información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y resolver algunos asuntos las 24 horas del día. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. SITIO WEB

35 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 34 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 6 Medicaid (Medi-Cal) (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. En California, el programa Medicaid se llama Medi-Cal. Algunas personas con Medicare también califican para Medi-Cal. Además, hay programas ofrecidos a través de Medi-Cal para ayudar a las personas con el Programa Medicare a pagar por sus costos del Programa Medicare, tales como sus primas mensuales del Programa Medicare. Estos Programas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado del Programa Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y Parte B del Programa Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también califican para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)). Beneficiario del Programa Medicare de Bajos Ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también califican para recibir los beneficios completos de Medi-Cal (SLMB+)). Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Si tiene preguntas acerca demedi-cal y sus programas, comuníquese con la agencia enumerada de su condado. Método LLAME TTY Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Kern Información de contacto El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (800) Español:(800) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

36 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 35 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método ESCRIBA SITIO WEB Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Kern Información de contacto Department of Human Services 100 E. California Avenue Bakersfield, CA Método LLAME TTY ESCRIBA SITIO WEB Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Kings Información de contacto El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (800) Español:(800) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Human Services Agency 1400 W. Lacey Blvd., Building #8 Hanford, CA Método LLAME TTY Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Los Ángeles Información de contacto Llamada gratuita Centro de Servicio al cliente El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (800) Español:(800) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

37 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 36 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método ESCRIBA SITIO WEB Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Los Ángeles Información de contacto Department of Public Social Services (Llame para conocer la ubicación de la oficina del distrito más cercana) Método LLAME TTY ESCRIBA SITIO WEB Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Orange Información de contacto Clientes existentes Asistencia automática las 24 horas Asistencia automática las 24 horas Para solicitar beneficios El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si llama de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (800) Español:(800) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Social Services Agency (Llame para conocer la ubicación del centro regional más cercano) Método LLAME Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Riverside Información de contacto

38 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 37 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Método TTY ESCRIBA SITIO WEB Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Condado de Riverside Información de contacto El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (800) Español:(800) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Department of Public Social Services (Llame para conocer la ubicación de la oficina del distrito más cercana) Método LLAME TTY ESCRIBA SITIO WEB Medi-Cal (Programa Medicaid de California) - Información de contacto del Condado de San Bernardino El Servicio de Retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO): Inglés: (800) Español:(800) Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Human Services System Transitional Assistance Department (Llame para conocer la ubicación de la oficina del distrito más cercana)

39 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 38 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta Programa de Ayuda adicional del Programa Medicare Medicare proporciona Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta de personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si califica, obtendrá ayuda para pagar cualquier prima mensual, el deducible anual y los copagos de recetas médicas del plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda adicional también cuenta como parte de sus costos de desembolso directo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir Ayuda adicional. Algunas personas califican automáticamente para recibir Ayuda adicional y no necesitan presentar una solicitud. Medicare le envía una carta por correo postal a las personas que califican automáticamente para recibir Ayuda adicional. Usted puede recibir Ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con recta. Para consultar si califica para recibir Ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; La Oficina del Seguro Social al , entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para ver la información de contacto). Si considera que ha calificado para recibir la Ayuda adicional y cree que está pagando un monto de costo compartido incorrecto, cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia para proporcionárnosla. Llame a Servicios al miembro si considera que califica para la Ayuda adicional. Aceptamos las siguientes formas de evidencia de prueba de elegibilidad para un copago menor: o Una copia de su tarjeta Medi-Cal que incluye su nombre y fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior. o Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo de Medi- Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior. o Una impresión del archivo de inscripción electrónica estatal que confirma el estado de Medi-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.

40 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 39 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes o Una captura de pantalla de los sistemas de Medi-Cal del estado que muestran el estado de Medi-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior. o Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado de Medi-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior. o Una copia de la carta de concesión de la Administración del Seguro Social. o Por cada persona que está institucionalizada, aceptaremos: Una referencia del centro que muestre el pago de Medi-Cal para un mes calendario completo para esa persona durante un mes después de junio del año calendario anterior; Una copia del documento estatal que demuestre que Medi-Cal pagó al centro; Una captura de pantalla de Medi-Cal que muestre que Medi-Cal hizo el pago al centro. Cuando recibamos la constancia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que deba obtener su medicina recetada en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos. Nosotros le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o compensaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está llevando su copago como una deuda que tiene, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicios al miembro si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Programa de descuentos del vacío de cobertura del Programa Medicare El Programa de Descuentos para el Vacío de Cobertura de Medicare (Medicare Coverage Gap Discount) ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los miembros a la Parte D que hayan llegado al periodo sin cobertura y que no reciben Ayuda adicional. En el caso de medicamentos de marca, el descuento del 50% por parte de los fabricantes no incluye la tarifa de suministro de los costos en el vacío de cobertura. El miembro pagaría la tarifa de suministro sobre la parte del costo, la cual paga el plan (10% en 2017). Si usted alcanza el vacío en la cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento en que su farmacia le facture el medicamento con receta y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de beneficios (EOB de la Parte D). El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar el período de vacío en la cobertura. El monto que paga el plan (10%) no cuenta como parte de sus costos de desembolso directo.

41 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 40 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si llega al periodo sin cobertura, el plan paga 49% del precio por los medicamentos genéricos y usted paga el 51% restante del precio. En el caso de medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (49%) no cuenta hacia sus costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase el vacío en la cobertura. Además, el cargo de suministro está incluido como parte del costo del medicamento. Si tiene preguntas sobre los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos para el Vacío de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? Qué es Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? El Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a las personas que califican para el ADAP que viven con el VIH/SIDA a que tengan acceso a los medicamentos esenciales para el VIH. Los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para recibir asistencia de costo compartido para recetas médicas a través de la Oficina del SIDA del Departamento de Salud Pública de California. Nota: Para calificar para el ADAP en funcionamiento en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del estado y condición de VIH, bajos ingresos como define el Estado y condición de no miembros o con seguro insuficiente. Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda con el costo compartido de las recetas de la Parte D del Programa Medicare para medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos del ADAP. Con el fin de asegurarse de que usted continúe recibiendo esta ayuda, notifique a su trabajador de inscripción del ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o nombre del plan de la Parte D del Programa Medicare. Para obtener más información comuníquese a la Oficina del Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA al Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, comuníquese con la Oficina del Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA al

42 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 41 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Qué sucede si obtiene Ayuda adicional del Programa Medicare para ayudar a pagar los costos de los medicamentos con receta? Puede obtener los descuentos? No. Si recibe Ayuda adicional, usted ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta durante el vacío de cobertura. Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido? Si considera que ya alcanzó el vacío en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar. Para presentar una apelación puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llame a MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia. Si recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board), es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal. Método Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcación por tonos, tiene a su disposición información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y días feriados. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratis. SITIO WEB

43 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 42 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador? Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de grupo (o el de su cónyuge) de su empleador o de jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios al miembro si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: ) con preguntas relacionadas con su cobertura del Programa Medicare bajo este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta por medio de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.

44 CAPÍTULO 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

45 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 44 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y servicios cubiertos? Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Uso de los proveedores de servicios de salud de la red del plan para recibir atención médica Tiene que elegir un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) para que le brinde y controle su atención médica Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP? Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no forman parte de la red SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de servicios Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total SECCIÓN 5 Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Sección 5.1 Qué es un estudio de investigación clínica? Sección 5.2 Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica?... 57

46 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 45 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Reglas para obtener atención cubierta en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? Qué atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan? SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero Sección 7.1 Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan?... 59

47 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 46 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener su atención médica cubierta. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que usted debe cumplir para obtener los tratamientos médicos, los cuidados médicos y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan. Para conocer detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de beneficios del próximo capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar). Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y servicios cubiertos? A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener la atención y los servicios médicos que, como miembro de nuestro plan, usted tiene cubiertos: Proveedores son los médicos y otros profesionales de atención médica que están certificados por el estado para brindar servicios y atención médica. El término proveedores también incluye a los hospitales y a otros establecimientos de atención médica. Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos (un grupo de médicos de varias especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o un conjunto de habitaciones y tienen contrato con Brand New Day para brindar atención médica a los pacientes). Si selecciona a un proveedor de atención primaria que pertenezca a un grupo médico es posible que tenga que recurrir a los médicos que forman parte del grupo para recibir su atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y la cantidad que usted paga de costo compartido como pago total. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, usted paga únicamente su parte del costo por sus servicios cubiertos. Los servicios cubiertos incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para atención médica se incluyen en la tabla de beneficios que aparece en el Capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan Como plan de salud de Medicare, Healthy Heart Drug Savings tiene que cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y seguir las normas de cobertura de Original Medicare.

48 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 47 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

49 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 48 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Por lo general, Healthy Heart Drug Savings, cubrirá su atención médica siempre que: La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto). La atención que reciba se considere médicamente necesaria. Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados. Tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que le proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, tiene que elegir un proveedor de cuidado de salud primario o PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de las situaciones, nuestro plan tiene que otorgarle su aprobación por adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de servicios de salud de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de cuidados médicos especializados o agencias para cuidados de salud en el hogar. Esto se conoce como darle una referencia. Para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. o No se requiere una referencia de su PCP en casos de servicios de atención de emergencia ni de atención de urgencia necesaria. También hay algunas otras clases de atención que puede obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). Tiene que recibir los servicios de un proveedor de la red (si desea más información al respecto, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Aquí hay tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios con urgencia que usted reciba de un proveedor que no forma parte de la red. Si desea más información sobre esto y para ver qué significa emergencia y servicios necesarios con urgencia, consulte la Sección 3 en este capítulo. o Si usted necesita un tipo de atención médica que Medicare exige que cubra nuestro plan, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede recibirla de un proveedor que no forma parte de la red. Debe obtener autorización del plan antes de buscar atención. En esta situación, cubriremos estos servicios como si hubiera obtenido la atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médico que no forma parte de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo. o El plan cubre los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por el Programa Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan.

50 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 49 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 2 Sección 2.1 Uso de los proveedores de servicios de salud de la red del plan para recibir atención médica Tiene que elegir un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) para que le brinde y controle su atención médica. Qué es un PCP y qué hace el PCP por usted? Qué es un PCP? Cuando usted se inscribe en el plan, tiene que elegir un proveedor contratado por Brand New Day como Proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle atención médica básica. Como explicamos a continuación, su PCP le brindará la atención médica básica. Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP? En Brand New Day, muchos de nuestros PCP son médicos especialistas en medicina interna y médicos generales. Algunas veces puede utilizar un especialista del plan como su PCP (p. ej. cardiólogo). Debe llamar a Servicios al miembro para averiguar si un especialista del plan tiene contrato para ser un PCP. Cuál es la función del PCP en este plan? Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a hacer los arreglos o coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como miembro del plan. Esto incluye coordinar: o Rayos X o Pruebas de laboratorio o Terapias o Atención de médicos especialistas o Admisiones hospitalarias y atención de seguimiento Cuál es la función del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos? Una vez su PCP determina que necesita atención de un especialista, este coordinará una referencia para usted. Algunas referencias a especialistas y otros proveedores de servicios de salud no requieren autorización previa de Brand New Day. Su PCP tiene una lista de los especialistas y proveedores de servicios de salud que puede utilizar obteniendo autorización previa de Brand New Day. Llamamos a este tipo de referencia una Referencia directa. Antes de utilizar estos proveedores de servicios de salud tiene que obtener una referencia directa de su PCP. Cuál es la función del PCP en cuanto a la toma de decisiones sobre la autorización previa o para obtenerla, si corresponde? Si se necesita un especialista pero no está incluido en la lista de Referencia directa, se requiere autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización previa de atención especializada de Brand New Day. La Sección 2.3 a

51 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 50 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos continuación describe el proceso detallado para obtener autorización previa para la atención. Cómo elige a su PCP? Cuando usted se inscribe en nuestro plan, tiene que elegir un proveedor de servicios de salud del plan para que sea su PCP. Nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud proporciona una lista de médicos de Brand New Day que son PCP o puede llamar a Servicios al miembro para obtener ayuda. Cómo cambiar a su PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, su PCP podría retirarse de la red de proveedores de servicios de salud de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP. Para cambiar su PCP, tiene que llamar a Servicios al miembro. Cuando llame, asegúrese de informarnos si está viendo algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitan la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero). Servicios al miembro le ayudarán a asegurarse que puede continuar con la atención especializada y otros servicios que ha estado recibiendo al cambiar su PCP. Ellos comprobarán para asegurarse que el PCP al que desea cambiarse acepta pacientes nuevos. Los cambios a su asignación de PCP entran en vigor el primer día del mes después de la fecha de la solicitud. Sección 2.2 Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP? Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación por adelantado de su PCP. La atención médica de rutina de la mujer, que incluye exámenes del seno, mamografías de detección (radiografías del seno), Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando sean realizados por un proveedor de servicios de salud de la red. Vacunas contra la gripe, hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red. Servicios de emergencia de proveedores de la red o que no forman parte de la red. Los servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o que no forman parte de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o accesibles temporalmente o, por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por el Programa Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, llame a Servicios al miembro antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarlo a obtener tratamiento de diálisis de mantenimiento mientras se

52 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 51 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos encuentra fuera del área de servicio. Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que está capacitado para proporcionar servicios de atención médica para una enfermedad específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos: Atención de oncólogos para pacientes con cáncer. Atención de cardiólogos para pacientes con afecciones del corazón. Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas enfermedades en los huesos, las articulaciones o los músculos. Algunas referencias a especialistas y otros proveedores de servicios de salud no requieren autorización previa de Brand New Day. Llamamos a este tipo de referencia una Referencia directa. Su PCP tiene una lista de proveedores de servicios de salud a los que se le puede referir directamente y ayudará con este tipo de referencia. Antes de utilizar estos proveedores de servicios de salud, hable primero con su PCP. Si un especialista u otro proveedor de servicios de salud del plan no está incluido en la lista de Referencia directa, tiene que obtener autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización previa de atención especializada (y otros proveedores de servicios de salud del plan) de Brand New Day. Su PCP enviará la solicitud al Departamento de administración de utilización (Utilization Management, UM) de Brand New Day donde se tomará una decisión acerca de la solicitud. El Departamento de UM le notificará a usted y a su PCP por escrito sobre el estado de cualquier solicitud de autorización previa. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de cuáles servicios requieren autorización previa. Si su proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o Asociación de Proveedores Independientes (IPA), es posible que se le pida que recurra a proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o IPA. Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandona nuestro plan? Nosotros podemos realizar cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores de servicios de salud) que son parte de su plan durante el año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor puede retirarse de su plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.

53 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 52 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de anticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud. Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud calificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica. Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que recibe usted. Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios de salud calificado para reemplazar a su proveedor de servicios de salud anterior o que su atención médica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si averigua que su médico o Especialista abandonará el plan, comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud que maneje su atención. Para obtener asistencia, comuníquese con Servicios al miembro a los números de teléfono impresos en la contraportada de este folleto. Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que no forman parte de la red Cada vez que sea posible coordinaremos su atención con proveedores que forman parte de la red. Si necesita atención especializada y no tenemos un proveedor disponible que forme parte de la red, haremos arreglos para que reciba atención de un proveedor que no forma parte de la red. Los servicios prestados por el proveedor que no forma parte de la red tienen que ser autorizados por Brand New Day para que tengan cobertura. Solo los servicios indicados en la autorización aprobada están cubiertos por el plan. Si se requieren servicios adicionales, el proveedor que no forma parte de la red se debe comunicar primero con Brand New Day para obtener una aprobación posterior. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención o durante un desastre Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica Qué es una emergencia médica y qué debería hacer si tiene una? Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas

54 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 53 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase a la sala de emergencia o al hospital más cercano. Solicite una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero una aprobación o una referencia de su PCP. Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos dar seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos e informarnos sobre su atención de emergencia, normalmente, dentro de un plazo de 48 horas. Llame a Servicios al miembro al (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas: o del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede recibir cobertura por atención médica de emergencia cuando la necesite, en cualquier parte del mundo. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia para situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto. Este plan incluye cobertura complementaria de servicios de emergencias fuera de los Estados Unidos y sus territorios todos los años. (Consulte el Capítulo 4 para obtener más información sobre este beneficio). Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para ayudar a manejar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le están dando atención de emergencia decidirán cuando su condición es estable y cuando termina la emergencia médica. Después de que la emergencia termina usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para estar seguro de que su condición continúa siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores que no forman parte de la red, trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan. Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica? En algunas ocasiones puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y es posible que el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta

55 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 54 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos que no era una emergencia, cubriremos su atención siempre que haya creído razonablemente que su salud se encontraba en grave peligro. Sin embargo, después de que el médico haya indicado que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si la obtiene de una de las dos maneras siguientes: Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional. o La atención adicional que recibe se considera servicios necesarios de urgencia, y usted sigue las reglas para obtener estos servicios necesarios de urgencia (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 3.2 que aparece a continuación). Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de servicios Qué son servicios necesarios de urgencia? Los servicios necesarios de urgencia se refieren a una lesión, enfermedad imprevista o afección no de emergencia que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un empeoramiento imprevisto de una afección conocida que usted tiene. Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia? Siempre debe tratar de obtener servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o están fuera de su alcance temporalmente, y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de la red de servicios cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia necesaria que reciba de un proveedor fuera de la red. Brand New Day tiene contrato con los Centros de atención de urgencia en cada condado que atiende. Puede llamar a Servicios al miembro para obtener ayuda para encontrar el Centro de atención de urgencia más cercano en (los usuarios de TTY deben llamar a ). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas: o del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

56 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 55 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad de atención de urgencia? Cuando se encuentra fuera del área de cobertura y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia necesaria que obtenga de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre servicios necesarios de urgencia ni otro tipo de servicios, si los recibe fuera de los Estados Unidos. Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted aún tiene derecho para recibir atención de su plan. Visite el siguiente sitio web: para conocer información sobre cómo obtener atención necesaria durante un desastre. Generalmente, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red en costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.4 para obtener información adicional. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos Si pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder. Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total Healthy Heart Drug Savings cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea debido a que no son servicios cubiertos por el plan o se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

57 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 56 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté considerando, usted tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo obtenga. Usted también tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si decidimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones, apelaciones, quejas de cobertura)) incluye más información acerca de lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que hayamos tomado. Usted también puede llamar a Servicios al miembro para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que recibe después de haber usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Pagar por los costos una vez que se haya alcanzado el límite de beneficio, no se tomará en cuenta para su máximo de desembolso directo. Puede llamar a Servicios al miembro cuando desee conocer el monto de su límite del beneficio que ya haya utilizado. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (también conocido como estudio clínico ) es una manera en que los médicos y científicos someten a prueba nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos revisan nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiéndoles a voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es uno de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. El Programa Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que el Programa Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que el Programa Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos para este y entienda y acepte completamente lo que implica su participación en el estudio. Si participa en un estudio aprobado por el Programa Medicare, Original Medicare pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede seguir estando inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio).

58 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 57 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario que obtenga nuestra aprobación o la de su PCP. Los proveedores de servicios de salud que le proporcionan la atención como parte del estudio de investigación clínica no deben ser parte de nuestra red de proveedores de servicios de salud del plan. A pesar de que no necesita obtener autorización de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en este tipo de estudio. A continuación le indicamos por qué nos lo debe informar: 1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por el Programa Medicare. 2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de los de nuestro plan. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Una vez que participe en un estudio de investigación clínica aprobado por el Programa Medicare, usted tiene la cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluyendo: El alojamiento y la alimentación por una estadía en el hospital que el Programa Medicare pagaría incluso si no participara en un estudio. Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación. Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención. Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Una vez que el Programa Medicare haya pagado su parte de los costos para estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Original Medicare y el costo compartido que a usted le corresponde como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan. A continuación incluimos un ejemplo de la forma en que funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. También digamos que nuestra parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Original Medicare, pero la prueba sería de $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan.

59 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 58 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos del resumen del Programa Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni el Programa Medicare ni nuestro plan pagará lo siguiente: Por lo general, el Programa Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio se encuentre probando a menos que el Programa Medicare cubriera el elemento o servicio aunque usted no estuviera en un estudio. Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de manera gratuita. Artículos o servicios que se proporcionan solo para recolectar información y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, el Programa Medicare no pagaría las tomas mensuales de tomografías computarizadas que se realizan como parte del estudio si su afección médica normalmente requeriría solo una toma. Desea saber más? Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación Medicare y los estudios de investigación clínica (Medicare and Clinical Research Studies) en el sitio web del Programa Medicare ( Además puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para obtener atención cubierta en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona atención por una afección que normalmente se trataría en un hospital o atención en un centro de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada es contra las creencias religiosas de un miembro, en lugar de eso proporcionaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Es probable que elija recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio se proporciona solo para los servicios de hospitalización de la Parte A (servicios de atención de salud no médica). El Programa Medicare solo pagará por los servicios de atención de salud no médica que proporcionen instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.

60 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 59 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Sección 6.2 Qué atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan? Para recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, tiene que firmar un documento legal donde declare que usted se opone conscientemente a recibir un tratamiento médico no excluido. Una atención o tratamiento médico no excluido es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no sea requerido por las leyes federales, estatales o locales. El tratamiento médico excluido es la atención o tratamiento médico que usted recibe, que no es voluntario o que está exigido en virtud de las leyes federales, estatales o locales. Para que la atención que reciba de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud esté cubierta por nuestro plan, la institución tiene que cumplir con las siguientes condiciones: El centro que brinda la atención tiene que estar certificado por el Programa Medicare. La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención. Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, se aplican las siguientes condiciones: o Tiene que tener una afección médica que le ayudaría a recibir servicios cubiertos para la atención en hospital para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada. o y tiene que obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su ingreso al centro; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización. Los límites de cobertura del Programa Medicare para pacientes hospitalizados se aplican a los cuidados que reciba en una institución de atención de la salud no médica. Consulte la explicación de beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados en la Tabla de beneficios en el Capítulo 4. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan? El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros para oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital ordenado por un proveedor de servicios de salud para uso en el hogar. Ciertos artículos, tales como prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, trataremos otros tipos de equipo médico duradero que se tienen que alquilar.

61 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 60 Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son propietarias del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Healthy Heart Drug Savings, generalmente usted no será propietario del equipo médico duradero alquilado sin importar cuántos copagos hace por el artículo mientras sea un afiliado de nuestro plan. Bajo determinadas circunstancias, transferiremos la posesión del artículo del equipo médico duradero. Llame a Servicios al miembro (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que tiene que reunir y la documentación que debe proporcionar. Qué sucede con los pagos que ha hecho por el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare? Si cambia a Original después de ser miembro de nuestro plan: Si usted no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el artículo mientras esté en Original Medicare para poder adquirir la propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras está en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos. Si hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Original Medicare antes de unirse a nuestro plan, esos pagos preliminares de Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original Medicare para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Original Medicare.

62 CAPÍTULO 4 Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

63 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 62 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Entienda los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos Sección 1.2 Sección 1.3 Qué es lo máximo que usted pagará por los servicios médicos que están cubiertos? Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una factura de saldos adicionales" SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan SECCIÓN 3 Qué servicios no están cubiertos por el plan? Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

64 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 63 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Entienda los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos Este capítulo se concentra en qué servicios están cubiertos y en lo que usted paga por estos servicios. Incluye una Tabla de Beneficios, que presenta una lista de sus servicios cubiertos y le indica cuánto pagará como miembro de Healthy Heart Drug Savings por cada servicio médico que está cubierto. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en ciertos servicios. Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos. Un copago es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de Beneficios en la Sección 2 brinda más información acerca de sus copagos). Coaseguro es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coaseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios en la Sección 2 le da más información acerca de su coaseguro). Algunas personas califican para los programas estatales de Medicaid para ayudarles a pagar sus costos de desembolso directo de Medicare. (Esos Programas de Ahorros de Medicare incluyen los programas Beneficiario Calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), Beneficiario del Programa Medicare de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB), Persona calificada (Qualifying Individual, QI) y Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI)). Si usted está inscrito en uno de esos programas, es posible que todavía tenga que pagar el copago del servicio, dependiendo de las reglas en su estado. Sección 1.2 Qué es lo máximo que usted pagará por los servicios médicos que están cubiertos? Debido a que se inscribió en un plan Medicare Advantage, existe un límite al monto que debe desembolsar cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro plan (vea la Tabla de Beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo por servicios médicos. Como miembro de Healthy Heart Drug Savings, lo máximo que tendrá que pagar como gasto de desembolso directo por los servicios cubiertos dentro de la red en 2017 es $3,400. Las cantidades que paga por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este máximo de desembolso directo. (Las cantidades que paga por las primas del plan y por los medicamentos recetados de la

65 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 64 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Parte D no cuentan para su monto de desembolso directo máximo). Si alcanza el monto de desembolso directo máximo de $3,400 no deberá pagar ningún costo de desembolso directo por el resto del año para los servicios cubiertos dentro de la red. Sin embargo, tiene que continuar pagando la prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague en su nombre la prima de la Parte B). Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una factura de saldos adicionales Como miembro de Healthy Heart Drug Savings, una protección importante para usted es que, después de que cumpla con todos los deducibles, solo tiene que pagar su cantidad de costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar cargos separados adicionales, conocidos como facturar saldos adicionales. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si pagamos al proveedor menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una controversia y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

66 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 65 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) A continuación se indica cómo funciona esta protección. Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red. Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea: o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (como se determina en el contrato entre el proveedor de servicios de salud y el plan). o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de servicios de salud fuera de la red que participa con el Programa Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago del Programa Medicare para los proveedores de servicios de salud participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia). o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con el Programa Medicare, deberá pagar el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pagos del Programa Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia). Si usted considera que un proveedor le ha facturado saldos, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Utilice la Tabla de beneficios para saber qué está cubierto y cuánto deberá pagar Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre Healthy Heart Drug Savings y lo que usted paga de desembolso directo por cada servicio. Los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura: Sus servicios médicos cubiertos por el Programa Medicare tienen que proporcionarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por el Programa Medicare. Sus servicios (incluyendo la atención, los servicios, los artículos y los equipos médicos)

67 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 66 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) tienen que ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y cumple con los estándares de práctica médica aceptados. Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor que no forma parte de la red no estará cubierta. En el Capítulo 3 se ofrece más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor que no forma parte de la red. Usted tiene un proveedor de cuidado de salud primario (PCP) que le brinda atención y la supervisa. En la mayoría de las situaciones, su médico de cabecera tiene que otorgarle su aprobación por adelantado, antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se conoce como darle una referencia. El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una referencias y sobre las situaciones en las que no necesita una referencia. Algunos de los servicios incluidos en la lista de la Tabla de Beneficios Médicos solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado (en ocasiones, denominada autorización previa ). Los servicios cubiertos que requieren aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de beneficios médicos con la siguiente declaración. Podría requerir una autorización previa. Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura: Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. En otros, usted paga menos. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su folleto Medicare y Usted Vea en línea en o pida una copia al llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Por todos los servicios de prevención cubiertos sin costo bajo Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también le están tratando o controlando una afección médica ya existente durante la visita del servicio preventivo, es posible que se aplique un copago por la atención recibida por la afección médica ya existente. Algunas veces el Programa Medicare agrega a Original Medicare la cobertura de nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio durante 2017, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

68 Icono de manzana. En Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 67 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) el cuadro de beneficios encontrará esta manzana junto a los servicios de prevención. Tabla de Beneficios médicos Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Una prueba de ultrasonido realizada por única vez a las personas a riesgo. El plan únicamente cubre esta prueba de detección, si tiene ciertos factores de riesgo y si recibe una referencia para ello de su médico, médico asistente, profesional de enfermería o especialista en enfermería clínica. No hay coaseguro, copago ni deducible para beneficiarios elegibles para este examen de detección preventivo. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico. Acupuntura Por hasta 24 visitas cada año: Usted no paga nada. Los servicios pueden requerir autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

69 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 68 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen los servicios de ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre al establecimiento correspondiente más cercano que pueda ofrecer la atención únicamente si la afección médica del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan. El transporte en ambulancia debido a una situación que no es de emergencia será el adecuado si se documenta que el estado del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista médico. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios $100 de copago Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Icono de manzana.visita anual de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un examen anual para desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención basado en sus riesgos y en su estado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12 meses. Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede ocurrir dentro de los siguientes 12 meses de la visita preventiva de Bienvenida a Medicare. Sin embargo, no es necesario que se haya realizado el examen Bienvenida a Medicare para tener cobertura para la visita de bienestar anual si ha tenido la Parte B por 12 meses. No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita de bienestar anual. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

70 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 69 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.medición de la masa ósea Para personas que califican (generalmente, esto significa que son personas que presentan riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia, si fuera médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte del médico. No hay coaseguro, copago ni deducible por la densitometría ósea que está cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico. Icono de manzdetección de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: una mamografía inicial para mujeres entre los 35 y 39 años, una mamografía cada 12 meses para las mujeres de 40 años o mayores exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses. No hay coaseguro, copago ni deducible para mamografías de detección cubiertas. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

71 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 70 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y orientación están cubiertos para miembros que cumplen ciertas condiciones con la referencia de un médico. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que regularmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, con un máximo de 36 sesiones durante un tiempo máximo de 36 semanas: usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.visita para reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos una visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el uso de la aspirina (si corresponde), verificar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien. No hay ningún coaseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de terapia integral intensiva del comportamiento para enfermedad cardiovascular. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

72 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 71 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.pruebas de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 años (60 meses). No hay coaseguro, copago ni deducible para exámenes de enfermedad cardiovascular que están cubiertos una vez cada 5 años. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses Si usted tiene alto riesgo de tener cáncer cervical o ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal y está en edad fértil: un examen de Papanicolaou cada 12 meses Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral se salen de su posición) No hay coaseguro, copago ni deducible para Papanicolaou y exámenes pélvicos preventivos cubiertos por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico. Usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

73 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 72 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente: Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección como una alternativa) cada 48 meses Una vez durante los siguientes 12 meses: Prueba de sangre oculta en las heces (gfobt) Prueba inmunoquímica fecal (FIT) Prueba colorrectal basada en ADN cada 3 años En las personas que tienen un alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: Examen de colonoscopia (o examen del enema de bario como alternativa) cada 24 meses Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: Examen de colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopia. No hay coaseguro, copago ni deducible para el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

74 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 73 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios dentales* En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos: Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, rellenos, extracción ni reemplazo de dientes) Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Servicios dentales limitados:0-20% del costo, dependiendo del servicio Servicios dentales preventivos: Profilaxis (limpieza): $15 de copago una vez cada 6 meses y $55 de copago si se realiza con mayor frecuencia Atención dental preventiva de rutina, incluyendo: o Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses) o Radiografías dentales (hasta 1 cada año) o Tratamiento con flúor (hasta 1 cada año) o Examen oral (hasta 2 cada año) Rayos X dentales (hasta 1 vez cada año): Usted no paga nada Tratamiento con flúor: $0 sin barniz y $12 de copago con barniz Examen oral: Usted no paga nada Atención dental integral, incluyendo: o Servicios que no son de rutina o Servicios de diagnóstico o Servicios de restauración o Endodoncia/Periodoncia/Extracciones o Prótesis dentales, otra cirugía oral/maxilofacial *Consulte el programa de tarifas dentales para obtener una lista de los procedimientos cubiertos. Servicios dentales integrales: Servicios que no son de rutina: $0-$300 Servicios de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de restauración: Van desde $25 de copago por reparación de barniz hasta $690 de copago por una corona de porcelana Endodoncia/Periodoncia/ Extracciones: Van desde $0 de copago por una irrigación gingival hasta $780 de copago por cirugía ósea en cuatro o más dientes contiguos Prótesis dentales, otra cirugía oral/maxilofacial, otros servicios: $0 de copago por ajuste de dentadura postiza hasta $1,110 de copago por corona de porcelana/cerámica fusionada. Pueden aplicarse limitaciones y exclusiones por los servicios. Los

75 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 74 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Los servicios pueden necesitar una autorización Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.prueba de detección de depresión Cubrimos una prueba de detección para la depresión por año. Las pruebas de detección tienen que realizarse en un centro de cuidado de salud primario que pueda dar seguimiento al tratamiento y referencias. No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita anual de detección de depresión. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.detección de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormal (dislipidemia), obesidad, o historial de nivel de azúcar en sangre alto (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, usted podría calificar para que le hagan hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses. No hay coaseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

76 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 75 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Icono de manzana.entrenamiento para el automanejo de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suministros para supervisar su glucosa en la sangre: Monitor del nivel de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en sangre, aparatos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras y monitores de prueba. Para las personas con diabetes que tienen una enfermedad severa de pie diabético: Un par de zapatos de diseño personalizado terapéutico por año calendario (incluyendo plantillas que se proporcionan con tales zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos de profundidad y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas removibles no personalizadas que se proporcionan con dichos zapatos). La cobertura incluye el ajustado del zapato. En determinadas circunstancias, la capacitación para el automanejo de la diabetes está cubierta. Equipo médico duradero y suministros relacionados (Si desea ver la definición de equipo médico duradero consulte el Capítulo 12 de este folleto.) Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubra Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante en particular, usted puede solicitarles a ellos que le hagan una orden especial. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Suministros de monitoreo para la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el automanejo de la diabetes: Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. 20 % del costo Si va con un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Los servicios podrían necesitar una autorización previa.

77 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 76 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de emergencia Servicios de atención de emergencia se refiere a los servicios que son: Proporcionados por un proveedor de servicios de salud calificado para dar servicios de emergencia, y Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente. Cobertura de atención de emergencia en todo el mundo: El plan cubre atención de emergencia en todo el mundo. (Atención de emergencia en todo el mundo se refiere a la atención recibida fuera de los Estados Unidos y sus territorios). Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios $75 de copago Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar el costo compartido de la atención de emergencia. Consulte la Sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados en este folleto para informarse sobre otros costos. Si recibe atención de emergencia en un hospital que no pertenece a la red y necesita atención de paciente hospitalizado después de la estabilización de su condición de emergencia, debe regresar a un hospital de la red para que su atención siga estando cubierta. Servicios de atención de emergencia en todo el mundo: $65 de copago Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar el costo compartido de la atención de emergencia. Consulte la Sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados en este folleto para informarse sobre otros costos. exento del copago. Consulte la descripción de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados para obtener más información.

78 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 77 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de emergencia (continuación) Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Si recibe atención de emergencia en un hospital que no pertenece a la red y necesita atención de paciente hospitalizado después de la estabilización de su condición de emergencia, debe regresar a un hospital de la red para que su atención siga estando cubierta.

79 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 78 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.programas educativos de salud y bienestar Clases grupales de Educación en salud: Todos los miembros tienen acceso ilimitado a clases semanales programadas sobre varios temas, que se llevan a cabo en Centros de entrenamiento físico patrocinados por Brand New Day. Los temas incluyen la prevención y el control de la diabetes, demencia, VIH/SIDA, asma, bronquitis crónica, enfermedades arteriales, enfermedades cardíacas, celulitis, MRSA, prevención y cómo superar adicciones a fumar, alcohol y a otras sustancias, trastornos alimenticios y otras clases según sea necesario. Beneficio de acondicionamiento físico: Los miembros reciben una membresía en un gimnasio profesional local sin costo para el miembro para visitas autorizadas ilimitadas. La visita incluye una orientación al programa de acondicionamiento físico/gimnasio, las instalaciones y el equipo, realizada por un profesional de la salud calificado. Brand New Day tiene contratos con gimnasios profesionales en cada comunidad. Además, Brand New Day tiene clases de acondicionamiento físico (que incluyen yoga, clubes de caminata y clases de ejercicios) para todos los miembros, realizadas por expertos locales en Centros de bienestar patrocinados por Brand New Day. Estas son clases grupales programadas que proporcionan la oportunidad de interactuar de manera ilimitada con un enfermero vocacional con licencia en educación en salud local o guía de acondicionamiento físico para analizar los objetivos del acondicionamiento físico. Clases grupales de Educación en salud: Usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa Los servicios podrían requerir una referencia de su médico Beneficio de acondicionamiento físico:usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa Los servicios podrían requerir una referencia de su médico

80 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 79 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Programas educativos de salud y bienestar (continuación) Línea directa de enfermería y tecnologías basadas en la web/teléfono Brand New Day ofrece una Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que cuenta con enfermeros registrados que tienen la capacidad deinstruir a los miembros sobre diferentes afecciones. Los enfermeros también clasifican las condiciones y reenvían llamadas según sea necesario a médicos, psiquiatras y otros proveedores de servicios de salud calificados de guardia, según sea necesario. El plan de salud ofrece acceso a un sitio web interactivo con orientación telefónica en vivo, intervenciones en tiempo real, retroalimentación y establecimiento de objetivos. Servicios para la audición Las evaluaciones de diagnóstico auditivo y del equilibrio que realiza su PCP para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor de servicios de salud calificado. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Línea directa de enfermería y tecnologías basadas en la web/teléfono: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa Los servicios podrían requerir una referencia de su médico 20 % del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.detección de VIH Para personas que solicitan un examen de VIH o que tienen un mayor riesgo de sufrir una infección de VIH, cubrimos lo siguiente: un examen de detección cada 12 meses En mujeres embarazadas cubrimos: un máximo de tres exámenes durante un embarazo. No hay coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para la detección de VIH preventiva cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

81 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 80 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Cuidado de la salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene que certificar que usted necesita los servicios médicos en el hogar y ordenar que una agencia de salud en el hogar le preste los servicios. Tiene que estar recluido en su casa, lo que significa que para salir necesita hacer un esfuerzo muy grande. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermeras especializadas y ayudantes de cuidados de salud en el hogar (para obtener el beneficio de esta cobertura, sus servicios de enfermería especializada y de ayudantes de cuidados de salud en el hogar juntos tienen que sumar, en total, menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana) Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipos y materiales médicos Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir atención por parte de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare. Usted califica para el beneficio de cuidados paliativos cuando su médico y el director médico del centro de cuidados paliativos le proporcionen un pronóstico terminal en donde se certifica que usted está terminalmente enfermo y tiene seis meses o menos de vida, si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del dolor Cuidado de relevo a corto plazo Atención en el hogar Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación) Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y atención de relevo. Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los servicios de cuidados paliativos y los servicios de la Parte A y Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Original Medicare, no en Healthy Heart Drug Savings.

82 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 81 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Para los servicios de cuidados paliativos y para los servicios que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y están relacionados con su pronóstico terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidado paliativo para enfermos terminales y cualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su pronóstico terminal. Mientras se encuentre en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de servicios de cuidados paliativos le facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare paga. Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia o que no son de atención urgente que están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal, su costo por estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor en la red de nuestro plan: Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted solo pagará el monto del costo compartido del plan para servicios que forman parte de la red. Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor que no forma parte de la red, usted paga el costo compartido bajo el esquema de honorarios por servicios del Programa Medicare (Original Medicare) En el caso de los servicios que están cubiertos por Healthy Heart Drug Savings pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Healthy Heart Drug Savings continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la Parte A o B, ya sea que estén o no relacionados con su pronóstico terminal. Usted paga su costo compartido del plan por estos servicios. Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: Si necesita atención que no es de cuidados paliativos (atención que no está relacionada con su pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Atención en un centro de cuidados paliativos (continuación)

83 n Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 82 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Obtener atención que no es paliativa a través de los proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios. Icono de manzana.vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B del Programa Medicare incluyen: Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno La vacuna de la hepatitis B si está en alto riesgo o riesgo intermedio de contagiarse de Hepatitis B Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B del Programa Medicare También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D. No hay coaseguro, copago ni deducible para las vacunas contra la neumonía, la gripe y la hepatitis B. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Incluye pacientes hospitalizados en estado agudo, rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den el alta es su último día de hospitalización. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria) Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación) Usted no paga nada Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada(snf) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día en que lo admiten como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que el período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada

84 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 83 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Comidas que incluyen dietas especiales Servicios de enfermería regulares Costos de unidades de atención especial (tal como cuidado intensivo o unidades de cuidado de coronarias) Fármacos y medicamentos Pruebas de laboratorio Rayos X y otros servicios de radiología Suministros quirúrgicos y médicos necesarios Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas Costos de funcionamiento y sala de recuperación Fisioterapia, ocupacional y del habla Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados En ciertas circunstancias, están cubiertos los siguientes trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón-páncreas, de corazón, de hígado, de pulmón, de corazón/pulmón, de médula ósea, de células madre y de intestino/multivisceral. Si necesita un trasplante, pediremos que uno de los centros de trasplantes aprobado por el Programa Medicare revise su caso y decida si usted es candidato para el trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio.si nuestros servicios de trasplantes dentro de la red se encuentran en una ubicación lejana, usted puede decidir la opción local o lejana, siempre y cuando los proveedores locales de trasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si Healthy Heart Drug Savingsproporciona servicios de trasplante en una ubicación lejana (fuera del área de servicio) y usted opta por recibir el trasplante en dicha ubicación, haremos los arreglos o pagaremos los costos de alojamiento y transporte adecuados para usted y un acompañante. período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Se aplica un deducible por admisión una vez durante un período de beneficios definido. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Si recibe atención para pacientes hospitalizados autorizada en un hospital que no forma parte de la red después de que se estabiliza su afección de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación) Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La

85 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 84 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios cobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza solo con la cuarta pinta que necesite; tiene que pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario o donar usted o alguien más la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use. Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor de servicios de salud tiene que escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital, como paciente hospitalizado. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Si no está seguro si usted es un paciente ambulatorio o un paciente hospitalizado, usted debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa del Programa Medicare denominada Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene el Programa Medicare, Pregunte! Esta hoja informativa está disponible en 2 en o llamando al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY llaman al Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen los servicios de salud mental que requieran hospitalización. Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia Esos son los días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar esos días adicionales. Pero una vez haya agotado esos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. Usted no paga nada Los copagos de los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un periodo de beneficiosempieza el día en que lo admiten como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención en

86 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 85 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que el período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Se aplica un deducible por admisión durante el período de beneficios definido. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

87 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 86 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de hospitalización cubiertos durante una estadía no cubierta como paciente hospitalizado Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado o si la estadía de paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no cubriremos dicha estadía. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentra en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Servicios médicos Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio) Rayos X, radioterapia o terapia con isótopos, incluyendo materiales y servicios de los técnicos Vendaje quirúrgico Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones Aparatos protésicos y ortóticos (excepto dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de un órgano interno del cuerpo que está bloqueado para el funcionamiento de forma permanente o que funciona mal, incluido reemplazo o reparaciones de dichos aparatos Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello, soportes y piernas, brazos u ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o cambios en la afección física del paciente Fisioterapia, terapias del habla y terapia ocupacional Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Cuando ha utilizado los días de su período de beneficios de SNF o de paciente hospitalizado usted paga 100% de coaseguro por los cargos del centro. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

88 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 87 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.terapia de nutrición médica Este beneficio es para las personas que tienen diabetes, enfermedad renal (del riñón) pero no se someten a diálisis o recibieron un trasplante renal cuando el médico realizó la remisión. Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personalizado durante el primer año que reciba los servicios de terapia nutricional médica con el Programa Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas por año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, también podría recibir más horas de tratamiento con una remisión del médico. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar su referencia anualmente, si fuera necesario que se extienda su tratamiento al siguiente año calendario. No hay coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que califican para servicios de terapia de nutrición médica cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

89 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 88 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Medicamentos con receta de la Parte B del Programa Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente: Medicamentos que usualmente no se autoadministra el paciente y que se inyectan o infunden mientras usted recibe servicios de un médico, como paciente ambulatorio en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria. Medicamentos que usted toma por medio del uso de equipo médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan Factores de coagulación que usted se inyecta si tiene hemofilia. Medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en la Parte A del Programa Medicare en el momento del trasplante de órgano Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en su hogar, tiene una fractura de hueso que un médico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no se puede administrarse solo el medicamento. Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra la náusea Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritrocitopoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranespo Darbepoetin Alfa) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primarias El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D y las reglas que tiene que seguir para que se cubran las recetas. En el Capítulo 6, encontrará información sobre lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Para los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa.

90 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 89 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.terapia para promover la pérdida de peso prolongada y pruebas de detección de la obesidad Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, brindamos asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un centro de cuidado de salud primario, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de cuidado de salud primario para obtener más información. No hay coaseguro, copago ni deducible para pruebas de detección y terapia preventiva de la obesidad. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Servicios de sangre para pacientes ambulatorios. 20% del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

91 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 90 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Rayos X Terapia de radiación (radio e isótopos) incluyendo materiales y suministros del técnico Material quirúrgico, como vendajes Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones Pruebas de laboratorio Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza solo con cuarta pinta de sangre que necesite; tiene que pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario o que usted o alguien más done la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use. Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Servicios de radiación para diagnosticar (tales como MRI y CT): Usted no paga nada Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer): 20 % del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

92 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 91 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Los servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, tal como servicios de observación o cirugía de pacientes ambulatorios Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital Atención de salud mental, incluyendo atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento para el paciente hospitalizado es requerido sin esa atención Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital Suministros médicos tales como tablillas y yesos Ciertas pruebas de detección y servicios de prevención Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se puede administrar usted mismo Nota: A menos que el proveedor de servicios de salud haya escrito una orden para que se le ingrese como un paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Si usted no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa del Programa Medicare denominada Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene el Programa Medicare, Pregunte! Esta hoja informativa está disponible en la Web en o al llamar al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY llaman al Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

93 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 92 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental brindados por un médico o psicólogo clínico con licencia del estado, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera profesional, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por el Programa Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, ocupacional y terapia del lenguaje/habla. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos ambientes, como departamentos de hospital para pacientes ambulatorios, consultorios de terapeutas independientes y en centros ambulatorios de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de fisioterapia y terapias del habla y del lenguaje: 20% del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

94 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 93 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios, incluyendo servicios proporcionados en instalaciones para pacientes ambulatorios del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios Nota: Si tendrá una cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor de servicios de salud si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor de servicios de salud escriba una orden para admitirlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido por la cirugía como tal. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un paciente ambulatorio. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Visita de terapia de grupo: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Centro quirúrgico ambulatorio: Usted no paga nada Hospital para paciente ambulatorio: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Artículos sin receta médica El plan proporciona los siguientes artículos sin receta médica: báscula y/o esfigmomanómetro: Usted no paga nada

95 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 94 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de hospitalización parcial La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de un médico o terapeuta, y que constituye una alternativa a la hospitalización. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Servicios médicos, incluyendo visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios médicamente necesarios o quirúrgicos proporcionados en el consultorio del médico, un centro certificado de cirugía ambulatoria, el departamento de pacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra ubicación. Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista. Exámenes básicos de la audición y del equilibrio, proporcionados por su PCP, si su médico los indica para determinar si necesita tratamiento médico. Segunda opinión de otro proveedor de red antes de la cirugía Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugía de mandíbula o de las estructuras relacionadas, al tratamiento de las fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, a la extracción de piezas dentales a fin de preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica cancerosa, o a los servicios que estarían cubiertos cuando los brinda un médico). Visita al Proveedor de atención primaria: Usted no paga nada Visita al especialista: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

96 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 95 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de podiatría Los servicios cubiertos incluyen: El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo en martillo o espolón calcáneo). La atención de rutina del pie para miembros con ciertas afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño en los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple determinadas condiciones: Usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.exámenes de detección de cáncer de próstata Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: Examen digital rectal Prueba de antígeno prostático específico (ProstateSpecificAntigen, PSA). No hay coaseguro, copago ni deducible para el examen anual de PSA. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

97 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 96 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Aparatos prostéticos y suministros relacionados Aparatos (excepto dentales) que reemplazan una parte o función del organismo, total o parcialmente. Estos incluyen, pero no se limitan a, bolsas para colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, correctores, zapatos ortopédicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos protésicos, y la reparación o el reemplazo de estos aparatos. Además incluye parte de la cobertura después de la extracción o la cirugía de cataratas. Si desea obtener más detalles, consulte Atención de la vista más adelante en esta sección. Servicios de rehabilitación pulmonar Los programas intensivos de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) moderada a muy grave y una referencia para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Aparatos prostéticos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.detección y asesoría para reducir el mal uso de alcohol Cubrimos un examen de mal uso del alcohol para los adultos que tienen el Programa Medicare (incluyendo a las mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero no son dependientes al alcohol. Si su prueba de detección de abuso de alcohol es positiva, puede recibir hasta cuatro breves sesiones de orientación en persona por año (si se muestra competente y alerta durante la orientación) brindada por un médico de cuidado de salud primario o enfermera profesional calificada en un centro de cuidado de salud primario. No hay coaseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de detección y asesoría para reducir el mal uso de alcohol cubiertos por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

98 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 97 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) Para personas que reúnan los requisitos, una LDCT está cubierta cada 12 meses. Las personas inscritas que califican son: personas de 55 a 77 años que no tengan síntomas o signos de cáncer de pulmón, pero que tengan un historial de uso de tabaco de al menos 30 paquetes-años o que actualmente fumen o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años, que reciban una orden escrita para LDCT durante un asesoramiento de prueba de detección de cáncer de pulmón y visita de toma decisiones compartidas que reúna los requisitos de Medicare para tales visitas y sean proporcionadas por un médico o practicante médico no calificado. Para prueba de detección de cáncer de pulmón por LDCT después de una prueba de detección LDCT: la persona inscrita debe recibir una orden escrita para prueba de detección de cáncer de pulmón LDCT, la cual puede ser proporcionada durante una visita apropiada con un médico o practicante médico no calificado. Si un médico o practicante médico no calificado elige proporcionar un asesoramiento de detección de cáncer de pulmón y visita de toma de decisiones compartidas para futuras pruebas de detección de cáncerde pulmón con LDCT, la visita debe cumplir los criterios de Medicare para tales visitas. Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT): No hay coaseguro, copago ni deducible para asesoramiento y visita de toma decisiones compartidas o la LDCT cubierta por Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

99 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 98 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoría para prevenir las ITS Cubrimos los exámenes de infecciones de transmisión sexual (ITS) de enfermedades venéreas, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de tener una ITS cuando un proveedor de cuidado de salud primariosolicita las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales y personales de orientación para el comportamiento de alta intensidad de 20 a 30 minutos, cada año para los adultos sexualmente activos que están en mayor riesgo de tener una ITS. Solo cubrimos estas sesiones de orientación como un servicio preventivo si son proporcionadas por un proveedor de cuidado de salud primario y son llevadas a cabo en un ambiente de cuidado de salud primario, como un consultorio médico. No hay coaseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de detección y asesoría de ITS cubiertos por el Programa Medicare para prevención de las ITS. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

100 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 99 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios para tratar la insuficiencia renal y otras afecciones renales Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de educación en enfermedades de los riñones para enseñar el cuidado de los riñones y para ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los miembros que tienen una enfermedad crónica de los riñones etapa IV cuando son referidos por su médico, nosotros cubrimos hasta seis sesiones vitalicias de servicios de educación por enfermedad de los riñones. Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diálisis cuando están provisionalmente fuera del área de servicio, según se explicó en el Capítulo 3). Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es admitido como paciente hospitalizado en un hospital para recibir atención especial) Capacitación sobre autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar) Equipo y suministros para diálisis en el hogar Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tal como, cuando es necesario, visitas de trabajadores de diálisis capacitados para revisar su diálisis en el hogar, para ayudarle en emergencias y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua) Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B del Programa Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, visite la sección Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare. Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (Para conocer la definición de atención en centro de enfermería especializada consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de servicios de enfermería especializada, en ocasiones, se denominan SNF ). Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se neceista una Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Diálisis renal: 20 % del costo Servicios de educación sobre enfermedad renal: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. En 2016, los montos para cada período de beneficios fueron: Usted no paga nada por los días 1 a 20

101 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 100 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted hospitalización previa.los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Una habitación semiprivada (o una habitación privada, si es médicamente necesaria). Comidas, que incluyen dietas especiales Servicios de enfermería especializada Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias que se encuentran presentes naturalmente en el organismo, como los factores de coagulación de la sangre). Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza solo con la cuarta pinta que necesite; tiene que pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario o donar usted o alguien más la sangre. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use. Los suministros médicos y quirúrgicos que brindan normalmente los SNF. Pruebas de laboratorio que normalmente proporcionan los SNF Rayos X y otros servicios de radiología que generalmente proporcionan los SNF Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas que normalmente proporcionan los SNF Servicios médicos/médicos profesionales Por lo general, obtendrá su atención de SNF de las instalaciones de la red. Sin embargo, en ciertas circunstancias que se indican más adelante, es posible que usted pague un costo compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de servicios de salud del plan si este acepta los montos de pago de nuestro plan. Un hogar de servicios de enfermería o un centro de atención continua para jubilados donde usted estaba viviendo antes de ser hospitalizado (siempre y cuando se brinde atención de centro de enfermería especializada). Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (continuación) Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Usted paga $ de copago por día para los días 21 a 100 Estos montos podrían cambiar en Los copagos para los beneficios en un Centro de enfermería especializada (SNF) se basan en los periodos de los beneficios. El periodo de beneficios comienza el día en que usted es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando deja de recibir atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días continuos. Si acude a un hospital o un SNF después de que haya terminado un periodo de beneficios, comenzará un nuevo periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

102 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 101 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted sale del hospital. Icono de manzana.fumar y cesar el uso del tabaco (orientación para dejar de fumar o consumir tabaco) Si consume tabaco, pero no tiene indicios ni síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos asesoramientos para intentar dejarlo en un período de 12 meses como servicio preventivo, sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando un medicamento que puede ser afectado por el tabaco: Cubrimos los servicios de orientación para dejar de usarlo. Cubrimos dos intentos de terapia de orientación para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. No hay coaseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo para dejar de fumar y de usar tabaco cubierto por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Transporte (rutina) Cubrimos traslados de ida de manera ilimitada a los lugares aprobados por el plan. El modo de transporte incluye el taxi. Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios que podrían requerir una referencia de su médico.

103 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 102 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios necesarios de urgencia Los servicios necesarios de urgencia se refieren a la atención que se proporciona para tratar una enfermedad o lesión que no es de emergencia o es inesperada, o una afección que requiere atención médica de inmediato. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. El costo compartido para servicios necesarios de urgencia proporcionados fuera de la red es el mismo para dichos servicios proporcionados dentro de la red. Cobertura de urgencia en todo el mundo: Los servicios necesarios de urgencia están cubiertos en todo el mundo. (En todo el mundo se refiere a servicios necesarios de urgencia recibidos fuera de los Estados Unidos y sus territorios). Servicios médicos de urgencia (continuación) Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Usted no paga nada Cobertura de urgencia en todo el mundo: $65 de copago Si es admitido en el hospital en un plazo de 3 días, no tiene que pagar el copago de los servicios necesarios de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados de este folleto para obtener una descripción de otros costos. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria para pacientes hospitalizados después de que se haya estabilizado su condición, deberá regresar a un hospital de la red para que su atención siga teniendo cobertura.

104 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 103 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios Icono de manzana.servicios para la vista* Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. El programa Original Medicare no cubre exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares) para los anteojos/lentes de contacto. Para personas que tienen alto riesgo de glaucoma, como las que tienen antecedentes familiares de glaucoma, las personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años de edad y mayores: prueba de detección de glaucoma una vez al año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluye la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda cirugía). Lentes/marcos correctivos (y reemplazos) necesarios después de una extirpación de cataratas sin un implante de lentes. Examen para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y afecciones del ojo (incluyendo las pruebas anuales de detección de glaucoma): Usted no paga nada Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $250 cada dos años por anteojos (marcos y lentes). Usted es responsable de los lentes que sobrepasen el límite de $250 del plan. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico. Icono de manzana.visita preventiva Bienvenido al Programa Medicare El plan cubre una única visita preventiva Bienvenido al Programa Medicare. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación sobre los servicios de prevención que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y referencias para otra atención si es necesaria. Importante: Cubrimos la visita preventiva de Bienvenido al Programa Medicare solo en los primeros 12 meses en que tenga la Parte B del Programa Medicare. Cuando haga su cita, informe al consultorio de su médico que le gustaría programar su visita preventiva de Bienvenido al Programa Medicare. No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita preventiva de Bienvenido al Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios podrían requerir una referencia de su médico.

105 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 104 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) * Los montos que pague por los servicios marcados con un asterisco no cuentan para su monto de desembolso directo máximo. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué servicios no están cubiertos por el plan? Servicios que no cubrimos (exclusiones) Esta sección le indica qué servicios están excluidos de la cobertura de Medicare, y por lo tanto, no están cubiertos por el plan. Si el servicio está excluido significa que el plan no cubre el servicio. El siguiente cuadro describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan O Medicare bajo ninguna condición o que están cubiertos por el plan o Medicare únicamente bajo condiciones específicas. Si obtiene servicios que están excluidos (no cubiertos), usted deberá pagarlos. No pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en el cuadro siguiente, con excepción de las afecciones específicas que se detallan. La única excepción: pagaremos, si después de una apelación, se comprueba que un servicio del siguiente cuadro es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto.) Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el siguiente cuadro.

106 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 105 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Incluso, si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencia, los servicios excluidos continuarán sin cobertura y nuestro plan no los pagará. Servicios no cubiertos por Medicare Servicios considerados no razonables ni necesarios, según las normas de Original Medicare Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicaciones experimentales. Los procedimientos y productos experimentales, son aquellos productos y procedimientos que nuestro plan y Original Medicare determina como que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. Habitación privada en un hospital. Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, tal como un teléfono o una televisión. Cuidado de enfermería a tiempo completo en su hogar. *Atención de custodia es la atención que proporciona un centro de atención de ancianos, centro para cuidados paliativos u otra institución cuando usted no requiere atención médica especializada ni atención de enfermería especializada. No cubiertos bajo ninguna condición Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas Pueden estar cubiertos por Original Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica.) Se cubre solo cuando se considera médicamente necesario.

107 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 106 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Los servicios del trabajo doméstico incluyen asistencia básica en el hogar, incluyendo el servicio de limpieza o preparación de comida liviana. Cuotas por atención que cobran sus familiares inmediatos o miembros de su casa. Cirugía o procedimientos cosméticos No cubiertos bajo ninguna condición Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas Cubierta en casos de lesiones accidentales o para la mejora del funcionamiento de un miembro del cuerpo debido a una malformación. Se cubren todas las etapas de reconstrucción del seno después de una mastectomía y también del seno no afectado a fin de producir una apariencia simétrica. Atención dental de rutina, como limpiezas, rellenos o dentaduras postizas. Atención dental que no es de rutina. Atención quiropráctica de rutina Cuidado de rutina de los pies Consulte en el cuadro de beneficios y en el cuadro de tarifas dentales una descripción completa de la cobertura. La atención dental requerida para tratar una enfermedad o lesión puede estar cubierta como atención de paciente hospitalizado o de paciente ambulatorio. Está cubierta la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación. Se proporciona cobertura limitada de acuerdo con las guías generales de Medicare, por ejemplo, si usted tiene diabetes.

108 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 107 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Comidas a domicilio Calzado ortopédico Dispositivos de soporte para los pies Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocarlos. Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de visión y otras ayudas para la visión deficiente. Reversión de procedimientos de esterilización o suministros de anticonceptivos no recetados. Acupuntura Servicios de naturopatía (utilizan tratamientos naturales o alternativos). No cubiertos bajo ninguna condición Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas Si los zapatos son parte de un aparato ortopédico para pierna y se incluyan en el costo del aparato, o que los zapatos sean para una persona con la enfermedad del pie diabético. Zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con enfermedad de pie diabético. Los exámenes de la vista y un par de anteojos están cubiertos en personas después de una cirugía de cataratas. El plan cubre exámenes de la vista de rutina y anteojos. Consulte el cuadro de beneficios para obtener una descripción completa de los servicios cubiertos. Cobertura limitada. Consulte la tabla de beneficios para obtener información completa sobre la cobertura. * Cuidado de custodia es la atención de personal que no requiere de la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como la atención que lo ayuda en las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

109 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 108 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

110 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO-SNP) 109 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 6. estadía

111 PLAN DENTAL Limitaciones a los beneficios (Plan CAD 60) 1. La frecuencia de ciertos Beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se detallan en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Los beneficios proporcionados por un Dentista pediatra están limitados a los niños hasta los siete años de edad, después de un intento por parte del Dentista contratista asignado para dar tratamiento al menor y al recibir la autorización previa de Delta Dental, menos los copagos aplicables. Las excepciones para las afecciones médicas, sin importar el límite de edad, serán consideradas de manera individual. 3. Los Dentistas contratistas pueden ofrecer servicios que usan nombres de marca o comerciales a una tarifa adicional. Se deben ofrecer al Afiliado los beneficios del plan que consisten en coronas/dientes postizos procesados por un laboratorio de alta calidad, que pueden incluir: porcelana/cerámica; porcelana con base, metal noble o muy noble. Si el Afiliado elige la alternativa de una mejora de material (procesado por un laboratorio de marca o coronas/dientes postizos procesados en el consultorio producidos por medio de una técnica o materiales especializados, incluyendo, pero sin limitarse a: Captek, Procera, Lava, Empress y Cerec) el Dentista Contratista puede cobrar una tarifa adicional que no supere los $ además del Copago que se indica. Comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al , si tiene preguntas con relación al cobro adicional o servicios de marca. Exclusiones de beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del Dentista Contratista: a. tenga un pronóstico deficiente para obtener un resultado exitoso y una longevidad razonable con base en la condición de la pieza o piezas dentales o estructuras circundantes, o b. no sea coherente con las normas generalmente aceptadas en odontología. 3. Los servicios únicamente con propósitos cosméticos o para condiciones que sean resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, piezas faltantes por razones congénitas o piezas dentales decoloradas o sin esmalte, excepto para el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento. 4. Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, metal fundido o resina con coronas de tipo metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para menores de 16 años de edad. 5. Aparatos extraviados o robados incluyendo, pero sin limitarse a, dentaduras postizas completas o parciales, espaciadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

112 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 111 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 6. Procedimientos, aparatos o restauración, si el propósito es cambiar la dimensión vertical o diagnosticar o dar tratamiento a condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ). 7. Metal precioso para aparatos desmontables, bases suaves metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentaduras postizas, empalmes de precisión para dentaduras postizas parciales removibles o parciales fijas (revestimiento, implante y aparatos asociados con ello) y personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales. 8. Aparatos y accesorios dentales con soporte de implantes, colocación de implantes, mantenimiento, retiro y todos los demás servicios asociados con un implante dental. 9. Consultas para beneficios no cubiertos. 10. Servicios dentales recibidos de algún centro dental que no sea el Dentista Contratista asignado o un especialista dental previamente autorizado, con excepción de Servicios de emergencia según se describe en el Contrato o Evidencia de cobertura. 11. Todos los cargos relacionados con el ingreso, uso o estadía en un hospital, centro de cirugías ambulatorias, centro de atención prolongada u otro centro de atención similar. 12. Medicamentos con receta. 13. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia que se haya iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado con el programa DeltaCare USA. Entre los ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en progreso, dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se han tomado una impresión y ortodoncia, a menos que sea calificado para la cláusula de tratamiento de ortodoncia en progreso. 14. Tratamiento o aparatos que sean proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en servicios de prótesis dentales. Límitaciones a la cobertura (Plan CAD059) 1. La frecuencia de determinados Beneficios es limitada. Todos los límites de frecuencia se señalan arriba, en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos. 2. La anestesia general y/o la sedación/analgesia intravenosa está limitada a tratamiento por parte de un cirujano oral contratado y conjuntamente con una remisión aprobada para la extracción de uno o más dientes con retención parcial o totalmente ósea (Procedimientos D7230, D7240 y D7241).

113 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 112 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 3. Los beneficios brindados por un dentista pediátrico contratado están disponibles al 75% de las tarifas normales del especialista contratado. Es necesaria la remisión del dentista bajo contrato antes de que se presten los servicios. Los dentistas bajo contrato podrán ofrecer servicios que utilizan nombres de marca o comerciales por un cargo adicional. Al miembro se le ofrecerán los beneficios de coronas/puentes del plan procesados por un laboratorio de alta calidad que incluyan: porcelana/cerámica; porcelana con base, de mental noble o de metal noble alto. Si el miembro escoge la altenativa de coronas/puentes con una mejora sustancial (de marca comercial procesados por un laboratorio de alta calidad o procesados en el consultorio producidos con técnicas o materiales especiales, incluidos, entre otros, Captek, Procera, Lava, Empress y Cerec), el dentista bajo contrato podrá cobrar una tarifa adicional que no supere los $ además del copago en lista. Comuníquese con el departamento de Servicio al cliente al si tiene preguntas relativas a la tarifa adicional o a los servicios de marcas comerciales. Exclusiones de beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del Dentista Contratista: a. tenga un pronóstico deficiente para obtener un resultado exitoso y una longevidad razonable con base en la condición de la pieza o piezas dentales o estructuras circundantes, o b. no sea coherente con las normas generalmente aceptadas en odontología. 3. Los servicios únicamente con propósitos cosméticos, a excepción del procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicación en el hogar por arco), o para afecciones que sean resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, piezas faltantes por razones congénitas o piezas dentales decoloradas o sin esmalte, excepto para el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento. 4. Coronas de porcelana, de porcelana con aleación de metal, de metal fundido o resina con coronas tipo metal y dentaduras parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años de edad. 5. Aparatos perdidos o robados incluyendo, entre otros, dentaduras completas o parciales, conservadores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes). 6. Procedimientos, aparatos o restauraciones si el objetivo es modificar la dimensión vertical, o diagnosticar o tratar afecciones anómalas de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).

114 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 113 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 7. Metales preciosos para aparatos removibles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras completas, piezas dentarias de porcelana, pilares de precisión para dentaduras parciales fijas o removibles (recubrimientos, implantes y materiales afines) y personalización y caracterización de dentaduras parciales y completas. 8. Los aparatos y accesorios dentales soportados por implante, colocación de implantes, mantenimiento, extracción y demás servicios asociados con implantes dentales, salvo que estén enumerados como beneficio cobierto. 9. Consultas para beneficios no cubiertos. 10. Los servicios dentales que se reciban de cualquier centro dental que no sea del dentista bajo contrato asignado o un especialista dental preautorizado, con la excepción de Servicios de Emergencia según lo descrito en el contrato y/o Evidencia de cobertura. 11. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o la estadía en un hospital, cento quirúrgico ambulatorio, centro de atención prolongada, servicios de salud en el hogar u otro centro de atención similar. 12. Servicios de ambulancia. 13. Equipo médico duradero. 14. Servicios de salud mental. 15. Servicios de dependencia química. 16. Medicamentos con receta. 17. Anestesia general y/o sedación/analgésica intravenosa. 18. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia que se haya iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado con el programa DeltaCare USA. Entre los ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en progreso, dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se han tomado una impresión y ortodoncia. 19. Tratamiento o aparatos que sean proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en servicios de prótesis dentales CAPÍTULO 5

115 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 114 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

116 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 115 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red Sección 2.2 Buscar farmacias de la red Sección 2.3 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? Sección 2.4 Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan? SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos Hay seis niveles de costo compartido para los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Sección 4.3 Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía? Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma? Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?

117 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 116 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 6 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año Sección 6.2 SECCIÓN 7 Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que toma usted? Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía Sección 8.2 Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? SECCIÓN 9 Sección 9.1 Sección 9.2 Sección 9.3 Sección 9.4 SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC)? Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan de salud grupal del empleador o de retiro? Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura Programa de Terapia de manejo de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos

118 signo de interrogación. Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 117 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la sección 7 del capítulo 2. Recibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, alguna información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D no se aplica a usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado la Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (también denominada Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos o la Cláusula LIS ) que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, llame a Servicios al miembro y solicite el Anexo de LIS. (Los números de teléfono de Servicios al miembro están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le informa cuánto paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D). Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, Healthy Heart Drug Savings, también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan A través de su cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre medicamentos que se le suministran durante las estadías cubiertas en un hospital o centro de enfermería especializada.a través de su cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos, que incluyen determinados medicamentos de quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y los medicamentos que recibe en una instalación de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en el hospital o un centro de enfermería especializada, así como sus beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B. Sus medicamentos podrían estar cubiertos por Original Medicare, si se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare.Nuestro plan únicamente cubre los servicios y medicamentos de las Partes A y B de Medicare que no tienen relación con su pronóstico terminal y condiciones

119 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 118 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D relacionadas y, por lo tanto, no está cubierto bajo el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificados por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura para cuidados paliativos, consulte la sección sobre cuidados paliativos del Capítulo 4 (Tabla de Beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga). Las siguientes secciones tratan sobre la cobertura de sus medicamentos con receta bajo las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare. Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan Por lo general, el plan cubre sus medicamentos, siempre que usted cumpla con estas reglas básicas: Debe pedir a un proveedor (un médico, dentista u otra persona autorizada para extender recetas) que le escriba su receta médica. Su médico o persona que recete debe aceptar Medicare o presentar la documentación con CMS que muestre que está calificado para emitir recetas médicas, de lo contrario, su parte D será denegada.usted deberá preguntar a las personas que le recetan si cumplen con este requisito la próxima vez que los llame o visite. De no ser así, tome en cuenta que lleva tiempo para que la persona encargada de emitir recetas que usted eligió envíe la documentación necesaria para que se procese. Tiene que usar una farmacia de la red para obtener su medicamento con receta. (Consulte la Sección 2, Surta su receta en una farmacia de la red). El medicamento tiene que estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (al que llamamos el Lista de medicamentos para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben formar parte de la Lista de medicamentos del plan). Su medicamento se tiene que usar para una indicación médicamente aceptada. Una indicación médicamente aceptada es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

120 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 119 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 2 Sección 2.1 Surta su receta en una farmacia de la red Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red En la mayoría de casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.4 para obtener información sobre circunstancias en que cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta cubiertos. El término medicamentos cubiertos significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 2.2 Buscar farmacias de la red Cómo encuentra una farmacia dentro de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web ( ), o llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia una farmacia de la red por otra, y necesita surtir de nuevo una receta de un medicamento que ha estado tomando, bien puede solicitar que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red. Qué pasa si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red? Si la farmacia que usa deja de formar parte de la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia que forma parte de la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web Qué pasa si necesita una farmacia especializada? Algunas veces las recetas se tienen que surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Las farmacias que suministran medicamentos para los residentes de un centro de atención a largo plazo (long-termcare, LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de servicios de enfermería) tiene su propia farmacia. Si usted no se encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que usted pueda

121 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 120 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D recibir de manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacia LTC, que generalmente es la farmacia que el centro LTC usa. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro LTC, comuníquese con Servicios al miembro. Las farmacias que brindan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena/Urbano/Tribal (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los indígenas estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a esas farmacias en nuestra red. Farmacias que suministran medicamentos que la FDA restringe a ciertas ubicaciones o que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: Esta situación debería producirse en raras ocasiones). Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? El plan ofrece una manera de obtener un suministro a largo plazo (también denominado suministro prolongado ) de medicamentos de mantenimiento incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que toma con regularidad para una afección médica crónica o a largo plazo). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo demedicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.4 Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan? Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia que no forma parte de la red solo cuando no puede utilizar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación se describen las situaciones en las que cubriríamos los surtidos de recetas obtenidos en una farmacia fuera de la red: Si la receta está relacionada con la atención de una emergencia médica o con servicios necesarios urgencia.

122 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 121 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Si no puede, de manera oportuna, obtener un medicamento cubierto dentro de nuestra área de cobertura debido a que no hay, a una distancia razonable en automóvil, ninguna farmacia de la red que brinde atención las 24 horas. Si intenta obtener un medicamento con receta que normalmente no se encuentra disponible en una farmacia de venta al por menor de la red que esté accesible ni a través de la orden de farmacia por correo (incluyendo medicamentos únicos y de alto costo). En estas situaciones, primero consulte a Servicios al miembro para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que se le pida que pague la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red. Cómo solicita un reembolso del plan? Si tiene que usar una farmacia que no forma parte de la red, por lo general, deberá pagar el costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando obtiene su medicamento con receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1, se explica cómo solicitarle al plan que le haga un reembolso). SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos deben estar en la Lista de medicamentos del plan La Lista de medicamentos indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de cobertura, le llamamos la Lista de medicamentos para abreviar. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. La Lista de medicamentos incluye únicamente los medicamentos cubiertos bajo la Parte D del Programa Medicare (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D). Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las demás reglas de la cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación aceptada médicamente. Una indicación médicamente aceptada significa el uso de un medicamento que es ya sea:

123 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 122 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir, que la Administración de Drogas y Alimentos haya aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual se receta). --- o -- esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el Sistema de información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Y, en el caso de cáncer, la Red Nacional Integral contra el cáncer y la Clínica farmacológica o sus sucesores). La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay disponibles medicamentos genéricos substitutos para muchos medicamentos de marca. Qué no está incluido en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos con receta. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan del Programa Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo). En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos. Sección 3.2 Hay seis niveles de costo compartido para los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido.por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted: Nivel 1: Genéricos preferidos (nivel más bajo) Nivel 2: Genéricos no preferidos Nivel 3: De marca preferidos Nivel 4: De marca no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados (nivel más alto) Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos

124 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 123 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de medicamentos del plan. El monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Tiene 3 maneras de averiguarlo: 1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo postal. (Tenga en cuenta: la Lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que nuestros miembros utilizan comúnmente. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al miembro para averiguar si lo cubrimos). 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicios al miembro para averiguar si un medicamento en particular forma parte de la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos con receta, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que nuestros miembros utilicen los medicamentos de las maneras más efectivas. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo que mantiene la cobertura de sus medicamentos a precio módico. En general, nuestras reglas le exhortan a obtener un medicamento que funcione para su afección médica y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de precio más bajo funcione médicamente tan bien como un medicamento de costo más alto, las reglas del plan están diseñadas para exhortarle a usted y a su proveedores de servicios de salud que utilicen esa opción de costo más bajo. También debemos cumplir con las normas y reglamentaciones del Programa Medicare relacionadas con la cobertura de medicamentos y con el costo compartido.

125 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 124 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor de servicios de salud tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones). Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es porque diferentes restricciones o costo compartido pueden aplicar con base en factores como la potencia, el monto o la forma de administración de los medicamentos con receta que le recetó su proveedor de servicios de salud (por ejemplo, 10 mg comparado con 100 mg; una por día frente a dos por día; tableta comparada con líquido). Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos en la forma más efectiva. En las siguientes secciones, se le explicará más sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos. Restringimos los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible Generalmente, un medicamento genérico funciona de la misma manera que un medicamento de marca, y normalmente cuesta menos. Cuando hay disponible una versión genérica del medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando está disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor de servicios de salud nos ha informado la razón médica por la cual la medicina genérica no funcionará para usted O escribió Sin sustituciones en su receta para un medicamento de marca O nos ha indicado la razón médica por la que ni medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afección funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costo para el medicamento de marca sea mayor que para el medicamento genérico). Cómo obtener la aprobación anticipada del plan Para determinados medicamentos, usted o su proveedor de servicios de salud deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama autorización previa. A veces, el requisito de obtener la aprobación anticipada ayuda en la orientación para el uso correcto de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan.

126 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 125 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Probar primero un medicamento diferente Este requisito recomienda probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección médica, el plan puede requerirle que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama terapia escalonada. Límites que rigen la cantidad Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir al limitar cuándo de un medicamento puede obtener cada vez que surta su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta a no más de una píldora por día. Sección 4.3 Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describieron anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio web ( Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor de servicios de salud tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo.si existe una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios al miembro para saber qué debería hacer usted o su proveedor de servicios de salud a fin de obtener cobertura para el medicamento. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones). SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía? Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía Esperamos que su cobertura de medicamentos le funcione bien. Pero es posible que pudiera haber un medicamento con receta que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor

127 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 126 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D creen que debería de estar tomando que no está en nuestra lista de medicamentos o sí está pero con restricciones. Por ejemplo: El medicamento podría no estar cubierto. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta, pero no la versión de marca que usted desea tomar. El medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales en cuanto a la cobertura de dicho medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que usted deba probar primero otro medicamento, para ver si es efectivo, antes de que se cubra el medicamento que desea tomar.o bien, puede haber límites en la cantidad que se cubre del medicamento (número de pastillas, etc.) durante un período de tiempo específico.en algunos casos, es posible que quiera que eliminemos la restricción para usted. El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más costoso de lo que piensa que debería ser.el plan coloca a cada medicamento cubierto en uno de los seis diferentes niveles de costo compartido. Lo que usted paga por su medicamento con receta depende, en parte, del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento. Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga: Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, vaya a la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer. Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más caro que el que pensó que debía ser, vaya a la Sección 5.3 para informarse sobre lo que puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma? Si su medicamento no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación se incluye lo que puede hacer: Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro provisional). Esto les dará a usted y a su proveedor de servicios de salud el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra el medicamento. Puede cambiar a otro medicamento. Puede solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o que retire sus restricciones.

128 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 127 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Puede obtener un suministro provisional Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro provisional de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene alguna restricción. Esto le proporciona tiempo para que hable con su proveedor de servicios de salud sobre el cambio en la cobertura y resuelva qué debe hacer. Para obtener un suministro provisional, tiene que cumplir con los dos siguientes requisitos: 1. El cambio a su cobertura de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios: El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del plan. o el medicamento que usted toma ahora está restringido de alguna forma (la Sección 4 de este capítulo informa sobre las restricciones). 2. Tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación: Para aquellos miembros que son nuevos o estuvieron en el plan el año pasado y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, si fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días.si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento. El medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red. Para aquellos miembros que son nuevos o estuvieron en el plan el año pasado y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, si es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. El suministro completo será para un máximo de 98 días. Si su receta médica indica menos días, autorizaremos múltiples surtidos para proporcionar hasta un máximo de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (long-termcare, LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su receta médica está escrita para menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidados a largo plazo antes mencionado.

129 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 128 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). contraportada Durante el período en que recibe un suministro temporal de una medicina, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre estas opciones. Puede cambiarse a otro medicamento Comience hablando con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios al miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor de servicios de salud pueden pedirle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que esté cubierto. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos. O bien puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted es un miembro actual y un medicamento que está tomando será retirado del formulario o estará restringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite una excepción a la lista de medicamentos cubiertos con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Usted puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que le receta). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

130 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 129 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto? Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, a continuación se detalla lo que puede hacer: Puede cambiarse a otro medicamento Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, hable primero con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento en un nivel más bajo de costo compartido que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios al miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción Para los medicamentos en los Niveles 2 y 4, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos por ellos. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia? La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura del medicamento suceden a principios de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría: Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es eficaz.

131 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 130 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo. Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (Para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. En la mayoría de los casos, tenemos que obtener la aprobación del Programa Medicare para realizar los cambios que hacemos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 6.2 Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que toma usted? Cómo averiguará si cambió la cobertura de su medicamento? Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Por lo general, le informaremos con al menos 60 días de anticipación. De vez en cuando, un medicamento es retirado en forma repentina debido a que se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará, inmediatamente, el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección. Los cambios a la cobertura de su medicamento le afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambio afecta el medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del siguiente año si permanece en el plan: Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si colocamos una nueva restricción sobre su uso del medicamento. Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que lo retiren del mercado repentinamente ni porque un nuevo medicamento genérico lo haya reemplazado. Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que esté tomando, entonces el cambio no afectará su uso ni lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni alguna restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios le afectarán. En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

132 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 131 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Si un medicamento de marca que usted está tomando se reemplaza con un medicamento genérico nuevo, el plan tiene que darle un aviso con por lo menos 60 días de anticipación o darle un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor de servicios de salud para pasar al medicamento genérico o a medicamentos que cubramos. o O bien usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y que continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). De nuevo, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubre que no es seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. o Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos En esta sección se le indica qué tipos de medicamentos con receta están excluidos. Esto significa que el Programa Medicare no paga por estos medicamentos. Si usted recibe medicamentos que están excluidos, tiene que pagar por ellos por su cuenta. No pagaremos por los medicamentos que no se encuentran en esta sección. La única excepción: Si se averigua que el medicamento solicitado se encuentra en una apelación para que sea un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y nosotros debamos pagar por el mismo o cubrirlo debido a su situación específica. (Para obtener información sobre apelar una decisión que hayamos tomado sobre no cubrir un medicamento, diríjase al Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto). A continuación, se incluyen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos del Programa Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D: La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto bajo la Parte A o la Parte B del Programa Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

133 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 132 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso de medicamentos fuera de las indicaciones autorizadas. Uso fuera de las indicaciones autorizadas es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento como lo aprueba la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and DrugAdministration). o Generalmente, la cobertura de fuera de las indicaciones autorizadas se permite solo cuando el uso lo respaldan ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el Sistema de información DRUGDEX, en el caso de cáncer, la Red Nacional Integral contra el cáncer y la Clínica farmacológica o sus sucesores. Si el uso no lo respalda ninguno de esos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su uso fuera de las indicaciones autorizadas. Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos del Programa Medicare: Los medicamentos sin receta (también denominadas de venta libre) Medicamentos cuando se usan para promover la fertilidad Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas de resfríos Medicamentos cuando se usan con propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de flúor Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de anorexia, pérdida o aumento de peso Los medicamentos para pacientes ambulatorios cuando, como condición de venta, el fabricante solicite que los exámenes relacionados o los servicios de observación se realicen exclusivamente con él Si recibe Ayuda adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid podría cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no cubre un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar la cobertura de medicamentos a su disposición. (Puede hallar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).

134 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 133 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 8 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta Muestre su tarjeta de membresía Para obtener su medicamento con receta, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando usted muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento con receta. Sección 8.2 Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? Si no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan cuando obtiene su medicamento con receta, pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no logra obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso al plan). SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? Si se le admite en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Una vez que deje el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección, donde se informan las reglas para recibir la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) le proporciona más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Tenga en cuenta: Cuando ingresa, reside o abandona un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un Periodo de inscripción especial. Durante ese periodo, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (Capítulo 10 Terminación de su membresía en el plan, le indica cuándo puede abandonar su plan e inscribirse en un plan de Medicare distinto.

135 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 134 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.2 Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (long-termcare, LTC)? Regularmente un centro de atención a largo plazo (como un hogar de servicios de enfermería) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos para todos sus residentes. Si reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo, puede recibir sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red. Para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo forma parte de nuestra red, consulte su Directorio de farmacias. Si no forma parte de la red, o si usted necesita más información, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (long-termcare, LTC) y pasa a ser un nuevo miembro del plan? Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro temporal será para un máximo de 98 días, o menos, si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte de nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos, si su receta indica menos días. Durante el período en que recibe un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con su proveedor de servicios de salud, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro provisional. Quizá existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. O usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted y cubra el medicamento de la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer. Sección 9.3 Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan de salud grupal del empleador o de retiro? Tiene, en la actualidad, otra cobertura de medicamentos con receta a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Le puede ayudar a determinar cómo funciona su cobertura actual de medicamentos con receta con nuestro plan.

136 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 135 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o la cobertura colectiva para jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría en primer lugar. Nota especial sobre la cobertura acreditable : Cada año su grupo empleador o de jubilados debería enviarle un aviso que indique si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es acreditable y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan de salud grupal es acreditable, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que podría necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan del Programa Medicare que incluya la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de salud grupal del empleador o de jubilación, puede obtener una copia con su administrador de beneficios del plan del empleador o de jubilación o con el empleador o sindicato. Sección 9.4 Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en el centro de cuidados paliativos del Programa Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, laxantes, medicamentos para el dolor o ansiolíticos que no estén cubiertos por su centro de cuidados paliativos debido a no estar relacionados con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan tiene que recibir un aviso de la persona que receta o de su proveedor de servicios de salud del centro de cuidados paliativos que indique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de todos los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, usted puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o persona que receta para asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted solicite una farmacia para surtir su receta médica. En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o le den de alta del centro de cuidados paliativos nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos del Programa Medicare, usted debe traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que le informan acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos con la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) proporciona información adicional sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

137 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 136 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura Nosotros realizamos revisiones del uso de los medicamentos para ayudar a asegurarnos de que nuestros miembros están obteniendo atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor de servicios de salud que receta sus medicamentos. Realizamos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos si hay posibles problemas como: Posibles errores de medicamentos Medicamentos que puede ser que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento que trate la misma afección médica Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran dañarle si los toma al mismo tiempo Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que sea alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor de servicios de salud para corregirlo. Sección 10.2 Programa de Terapia de manejo de medicamentos (MedicationTherapy Management, MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros que tienen necesidades de salud complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas, toman muchos medicamentos al mismo tiempo y tienen costos muy altos de medicamentos. Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama un programa de Terapias de manejo de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden obtener los servicios a través de un programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la

138 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 137 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D salud le darán una revisión integral a todos sus medicamentos. Usted puede hablar acerca de la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema o pregunta que tenga acerca de sus medicamentos con receta y de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. Este resumen contiene un plan de acción para medicamentos que recomienda lo que puede realizar para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal que incluirá todas los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Es una buena idea revisar sus medicamentos antes de su visita de bienestar anual, para que usted pueda hablar con su médico acerca de su lista de medicamentos y el plan de acción. Traiga su lista de medicamentos y el plan de acción con usted a su visita o en cualquier momento hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, su identificación) en caso de que ingrese al hospital o a la sala de emergencia. Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente, al programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos, y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

139 CAPÍTULO 6 Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

140 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 139 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican su cobertura de medicamentos Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los medicamentos cubiertos SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentra al recibir el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Healthy Heart Drug Savings? Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted Enviamos un informe mensual que se llama Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ) Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos SECCIÓN 4 No hay deducible en Healthy Heart Drug Savings Sección 4.1 No paga deducible por sus medicamentos de la Parte D SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento a largo plazo (hasta de 90 días) Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que su costo total por medicamentos del año alcance los $3,

141 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 140 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 51% de los costos de medicamentos genéricos Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus costos de desembolso directo lleguen a $4, De qué manera el Programa Medicare calcula sus costos de desembolso directo para medicamentos con receta Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicios al miembro antes de recibir una vacuna SECCIÓN 9 Tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.2 Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.3 Sección 9.4 SECCIÓN 10 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía? Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.1 Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la parte D? Sección 10.4 Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

142 signo de interrogación. Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 141 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la sección 7 del capítulo 2. Recibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de medicamentos con receta de la Parte D posiblemente no se aplique en su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado la Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (también denominada Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos o la Cláusula LIS ) que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, llame a Servicios al miembro y solicite el Anexo de LIS. (Los números de teléfono de Servicios al miembro están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para hacer las cosas más sencillas, en este capítulo, usamos el término medicamento para hacer referencia a un medicamento con receta de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D por ley. Para entender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer conceptos básicos sobre los medicamentos cubiertos, dónde presentar las recetas médicas y qué reglas debe seguir al recibir sus medicamentos cubiertos. A continuación, se incluyen materiales que explican estos fundamentos: La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos lista de medicamentos. o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos. o Además, le indica en cuál de los seis niveles de costo compartido se encuentra el medicamento y si existe alguna restricción a su cobertura del medicamento. o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web:

143 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 142 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada. Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se proporcionan los detalles de la cobertura de medicamentos con receta, incluyendo las reglas que debe seguir al recibir sus medicamentos con receta. Además, el Capítulo 5 le indica los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan. El Directorio de farmacias del plan.en la mayoría de los casos, usted tiene que utilizar una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener los detalles). El Directorio de farmacias cuenta con una lista de farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, cómo surtir una receta para suministro de tres meses). Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los medicamentos cubiertos Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se llama costo compartido y hay tres maneras por las que se le pedirá que pague. Copago significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento con receta. Coaseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentra al recibir el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Healthy Heart Drug Savings? Como se muestra en la tabla a continuación, hay etapas de cobertura para medicamentos para su cobertura de medicamentos con receta Healthy Heart Drug Savings. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momento de obtener un medicamento con receta o reabastecerse de él.

144 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 143 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Etapa 1 Etapa de deducible anual Etapa 2 Etapa de cobertura inicial Etapa 3 Etapa sin cobertura Etapa 4 Etapa de cobertura para casos catastróficos ). Puesto que no hay deducible para el plan, esta esta de pago no se le aplica a usted. Comienza esta etapa cuando surte su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que su costo total de medicamentos hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) sumen $3,700 en total. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo). Durante esta etapa, usted paga el 40% del precio de los medicamentos de marca además de una parte de la tarifa de despacho y el 51% del precio de los medicamentos genéricos. En el Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos), usted no paga nada. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos de desembolso directo (sus pagos) lleguen a un total de $4,950. Este monto y las reglas de contabilización de costos para este monto han sido establecidos por el Programa Medicare. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2017). (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo). (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo).

145 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 144 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 3 Sección 3.1 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted Enviamos un informe mensual que se llama Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ) Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y los pagos que ha realizado cuando obtiene sus medicamentos con receta o las vuelve a surtir en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando se ha movido de una etapa de pago del medicamento a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los cuales mantenemos un registro: Hacemos un seguimiento de cuánto ha pagado usted. Esto se conoce como costo de desembolso directo. Llevamos control de sus costos totales por medicamentos. Este es el monto que usted paga de desembolso directo u otras personas pagan en su nombre, más el monto que paga el plan. Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la Parte D (en ocasiones, denominada EOB de la Parte D ) cuando usted haya obtenido uno o más medicamentos con receta a través del plan durante el mes anterior. Esta explicación incluye: Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de las recetas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en su nombre. Totales del año desde el 1 de enero. Esto se conoce como información anual hasta la fecha. Le muestra el total de los costos del medicamento y el total de los pagos por sus medicamentos desde el inicio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted efectúa por medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede ayudar a mantener correcta y actualizada su información. Muestre su tarjeta de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse de que sepamos acerca de las recetas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta sus medicamentos. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En ocasiones, es posible que tenga que pagar sus medicamentos con receta cuando no recibamos automáticamente la información necesaria para llevar un registro de los costos de desembolso directo.

146 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 145 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo, usted puede brindarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, usted puede solicitarle al plan que pague nuestra parte del costo del medicamento. (Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, diríjase al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es recomendable enviarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos: o Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan. o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento. o En cualquier momento en que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias que no forman parte de la red o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales. Envíenos la información sobre los pagos que los demás han hecho por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también se tienen en cuenta para los costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para la cobertura para casos catastróficos. Por ejemplo, los pagos que realiza un Programa de asistencia con medicamentos para el SIDA, el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service) y la mayoría de las organizaciones benéficas cuentan para sus costos de desembolso directo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento de sus costos. Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D) por correo, léala detenidamente para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos. SECCIÓN 4 Sección 4.1 No hay deducible en Healthy Heart Drug Savings No paga deducible por sus medicamentos de la Parte D No hay deducible en Healthy Heart Drug Savings. Ustes comienza su Etapa de cobertura inicial cuando surte su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

147 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 146 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga la suya (su monto de copago o coaseguro). La parte del costo que le corresponde variará según el medicamento y el lugar donde surte su receta. El plan tiene seis niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido.por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted: Nivel 1: Genéricos preferidos (nivel más bajo) Nivel 2: Genéricos no preferidos Nivel 3: De marca preferidos Nivel 4: De marca no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados (nivel más alto) Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de medicamentos del plan.

148 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 147 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Sus opciones de farmacias Cuánto paga por un medicamento depende de dónde obtenga el medicamento: Una farmacia minorista preferida que está en la red de nuestro plan Una farmacia que no esté dentro de la red del plan Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas médicas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan. Sección 5.2 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro. Copago significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento con receta. Coaseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta. Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o de coaseguro depende del nivel de costo compartido donde se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta que: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago enumerado en la tabla, usted paga el precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea más bajo. Cubrimos recetas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5 para obtener información acerca de cuándo cubriremos un surtido de un medicamento con receta que se obtiene en una farmacia que no forma parte de la red. La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:

149 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 148 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Costo compartido estándar para farmacias minoristas (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días) Costo compartido pedido de correo (un suministro de hasta 30días) Costo compartido en farmacia de atención a largo (LTC) (un suministro de hasta 31días) Costo compartido en farmacia que no forma parte de la red (la cobertura se limita a determinadas situaciones; consulte los detalles en el Capítulo 5) (un suministro de hasta 30días) Nivel 1 de costo compartido (genéricos preferidos) Nivel 2 de costo compartido (genéricos) Nivel 3 de costo compartido (de marca preferidos) Nivel 4 de costo compartido (de marca no preferidos) $0 El pedido por correo no está disponible $9 de copago El pedido por correo no está disponible en medicamentos del nivel 2 $45 de copago El pedido por correo no está disponible en medicamentos del nivel 3 $95 de copago El pedido por correo no está disponible en medicamentos del nivel 4 $0 $0 $9 de copago $9 de copago $45 de copago $45 de copago $95 de copago $95 de copago Nivel 5 de costo compartido 33% del costo 33% del costo 33% del costo 33% del costo (medicamentos especializados)

150 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 149 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Nivel 6 de costo compartido (medicamentos selectos para diabéticos) $11 de copago El pedido por correo no está disponible en medicamentos del nivel 6 $11 de copago $11 de copago Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento con receta cubre el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto.sin embargo, su médico puede recetar un suministro de menos de un mes de medicamentos. Es posible que haya ocasiones en que desee pedirle a su médico que le recete menos del suministro de un medicamento para un mes completo (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez del que se conoce ser causante de efectos secundarios). Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, usted no tendrá que pagar por el suministro del mes completo para ciertos medicamentos. El monto que pague cuando obtenga un suministro de menos de un mes completo dependerá de si usted es el responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (unimporte fijo en dólares). Si usted es el responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, invariablemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo por el medicamento completo será menor si obtiene un suministro de menos de un mes completo, el monto que pague será menos. Si usted es el responsable de hacer un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de días del medicamento que reciba. Nosotros calculamos que el monto que paga por cada día del medicamento (la tarifa diaria de costo compartido ) y la multiplicamos por la cantidad de días del medicamento que reciba. o A continuación incluimos un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por cada día correspondiente a su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 por cada día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

151 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 150 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D El costo compartido diario le permite asegurarse de que le funcione un medicamento antes de que tenga que pagar por el suministro para el mes completo. También puede pedirle a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le despache, un suministro para menos de un mes de un medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a planificar mejor la fecha del nuevo surtido para diferentes recetas de modo que tenga que ir menos veces a la farmacia. El monto que paga dependerá de los días de suministro que reciba. Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento a largo plazo (hasta de 90 días) Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado suministro extendido ) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro hasta para 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro extendido de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.3.) La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento (hasta de 90 días). Tenga en cuenta: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago enumerado en la tabla, usted paga el precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea más bajo. Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D: (suministro hasta Costo compartido Costo compartido de pedidos por minorista estándar correo (dentro de la red) (suministro para 90 días) hasta 90 días) Nivel 1 de costo $0 $0 compartido (Genéricos preferidos) Nivel 2 de costo $27 de copago $18 de copago compartido (Genéricos no preferidos)

152 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 151 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D (suministro hasta Costo compartido Costo compartido de pedidos por minorista estándar correo (dentro de la red) (suministro para 90 días) hasta 90 días) Nivel 3 de costo $135 de copago $90 de copago compartido (De marca preferidos) Nivel 4 de costo $285 de copago $190 de copago compartido (De marca no preferidos) Nivel 5 de Costo compartido Un suministro para El pedido por correo (Medicamentos de 90 días no estápara un suministro especialidad) disponiblepara 90 días no está para medicamentos disponible para en el Nivel 5 medicamentos en el Nivel 5 Nivel6 $33 de copago $22 de copago decosto compartido (Medicamentos selectos para diabéticos) Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que su costo total por medicamentos del año alcance los $3,700 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos con receta que ha surtido y reabastecido alcance el límite de $3,700 para la Etapa de cobertura inicial. Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted ha pagado y lo que la Parte D del plan haya pagado: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula el Programa Medicare sus costos de desembolso directo). Esto incluye:

153 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 152 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. Lo que ha pagado el plan como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante el año 2016, la cantidad que el plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para sus costos totales por medicamentos). La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviemos a usted lo ayudará a llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, han gastado en su nombre por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,700 en un año. Le informaremos si usted llega a este monto de $3,700. Si alcanza esta cantidad, usted dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa sin cobertura. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 51% de los costos de medicamentos genéricos Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus costos de desembolso directo lleguen a $4,950 Cuando usted se encuentra en la Etapa sin cobertura, el Programa Medicare de descuentos durante el lapso en la cobertura proporciona descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado y una porción de la cuota de despacho para los medicamentos de marca. El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar el período de lapso en la cobertura. También recibirá cobertura parcial para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58% del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (42%) no cuenta hacia sus costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase el lapso en la cobertura. Además de los descuentos que le proporciona Medicare, Healthy Heart Drug Savings cubrirá sus medicamentos del Nivel 1 (Genéricos preferidos) sin costo para usted. Usted continúa pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y no más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo anuales lleguen al monto máximo que estableció Medicare. En 2017, esa cantidad es $4,950. El Programa Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta para los costos de desembolso directo. Cuando alcanza un límite de costos de desembolso directo de $4,950, usted deja la Etapa sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

154 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 153 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula sus costos de desembolso directo para medicamentos con receta A continuación se incluyen las normas del Programa Medicare que tenemos que cumplir cuando hacemos un seguimiento de sus costos de desembolso directo para sus medicamentos. Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo Cuando suma sus costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que aparecen a continuación (siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted cumpla con las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto): El monto que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en una de las siguientes etapas de cobertura para medicamentos: o La Etapa de cobertura inicial. o La Etapa sin cobertura. Cualquier pago que realizó durante este año calendario como miembro de un plan diferente de medicamentos con receta de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: Si usted realiza estos pagos por su cuenta, los mismos se incluyen en sus costos de desembolso directo. Estos pagos también están incluidos si alguna otra persona u organización los realiza en su nombre. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia con medicamentos contra el SIDA o por el Servicio de Salud Indígena. Los pagos hechos por el Programa Ayuda adicional de Medicare también están incluidos. Se incluyen algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos del lapso en la cobertura del Programa Medicare. Está incluido el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos. Cómo pasar a la Etapa de cobertura para casos catastróficos: Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,950 en costos de desembolso directo dentro del año calendario, pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.

155 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 154 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Estos pagos no están incluidos en los costos de desembolso directo Cuando suma sus costos de desembolso directo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta: Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no cubre nuestro plan. Medicamentos que obtiene en una farmacia que no forma parte de la red y que no cumplen con los requisitos de cobertura que no forma parte de la red del plan. Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare. Pagos que realiza por medicamentos con receta que, generalmente, no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare. Pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos si está en el lapso en la cobertura. Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluidos los planes de salud del empleador. Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguro y programas médicos fundados en el gobierno como TRICARE y la Administración de los veteranos (Veteran's Administration). Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legal de pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación para trabajadores por accidentes laborales [Worker s Compensation]). Recordatorio: Si alguna organización, como las arriba indicadas, paga parte o la totalidad de todos sus costos de desembolso directo para medicamentos, debe informárselo a nuestro plan. Llame a Servicios al miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cómo puede hacer un seguimiento del total de sus costos de desembolso directo? Lo ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (la Sección 3 en este capítulo brinda información sobre este informe). Cuando alcance un total de $4,950en gastos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa sin cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.

156 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 155 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año Usted califica para la Etapa de cobertura para casos catastróficos cuando sus costos de desembolso directo han alcanzado ellímite de $4,950 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos. Su parte del costo por medicamentos cubiertos será ya sea un coaseguro o un copago, el importe que sea mayor: o ya sea coaseguro del 5 % del costo del medicamento o o $3.30 por un medicamento genérico o un medicamento que sea tratado como genérico y $8.25 para todos los otros medicamentos. o Nuestro plan paga el resto del costo SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna Nuestro plan le brinda cobertura de la Parte D para una serie de vacunas. También cubrimos las vacunas que se consideran como beneficios médicos. Para averiguar acerca de la cobertura de dichas vacunas, puede consultar la Tabla de Beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1. Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D: La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento con receta. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de la aplicación de la vacuna. (En ocasiones, esto se denomina administración de la vacuna).

157 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 156 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Qué paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna). o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas al revisar el Capítulo 4, Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas que se mencionan en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. 2. En dónde obtiene el medicamento de la vacuna. 3. Quién le administra la vacuna? Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo: En ocasiones, cuando reciba su vacuna, usted deberá pagar el costo total del medicamento de la vacuna y su aplicación. Puede solicitar a nuestro plan el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. En otras ocasiones, al recibir el medicamento de la vacuna o la aplicación de la vacuna, solamente pagará la parte del costo que le corresponde. Para saber cómo funciona esto, a continuación se incluyen tres formas comunes en que obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de deducible y Sin cobertura de su beneficio. Situación 1: Situación 2: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la administran en la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde vive. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas). Usted tendrá que pagar en la farmacia la cantidad de su copago o coaseguro por la vacuna y el costo por administrarle la vacuna. Nuestro plan pagará el resto de los costos. Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Al recibir la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna y la administración. Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

158 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 157 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Situación 3: Sección 8.2 Usted recibirá un reembolso por el monto que pagó menos su coaseguro o copago normal por la vacuna (incluyendo la administración). Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y, luego la lleva al consultorio de su médico donde se la administrarán. Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su coaseguro o copago por la vacuna en sí. Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo total de este servicio.luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de la parte del costo que nos corresponde mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto. Se le reembolsará el monto total cobrado por el médico por la administración de la vacuna. Puede llamarnos a Servicios al miembro antes de recibir una vacuna Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos para ayudarlo. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios al miembro siempre que usted esté planificando obtener una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Podemos informarle acerca de cómo nuestro plan cubrirá su vacuna y explicarle su parte del costo. Podemos informarle acerca de cómo mantener bajo su propio costo al usar proveedores de servicios de salud y farmacias de nuestra red. Si no puede usar un proveedor de servicios de salud o una farmacia de la red, podemos informarle lo que debe hacer para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo. SECCIÓN 9 Tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Nota: Si usted recibe Ayuda adicional del Programa Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía. La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte D.Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de que termine el período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos cuando usted no tuvo la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable. Cobertura de

159 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 158 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D medicamentos con receta acreditable es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa Medicare debido a se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse a un plan de cobertura de medicamentos con receta acreditable en cualquier momento después de que terminó su período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos permaneció sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D. La primera vez que se inscribe en Healthy Heart Drug Savings, le hacemos saber el monto de la multa. La multa por inscripción tardía se considera su prima del plan. Sección 9.2 Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? El Programa Medicare determina el monto de la multa. A continuación se incluye cómo funciona: En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado en inscribirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de pasar a ser elegible para dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos con receta, si el lapso en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% de cada mes que no tenía cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%. Luego, el Programa Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos del Programa Medicare del país a partir del año anterior. Para 2017, este monto de prima promedio es de $ Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pago de la prima mensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $35.63, que equivale a $4,998. Esto se redondea a $5.00. Este monto se agregaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía. Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta respecto de esta multa por inscripción tardía: Primero, es posible que la multa pueda cambiar cada año, porque la prima promedio mensual puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine el Programa Medicare) aumenta, su multa aumentará. En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el período en que esté inscrito a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D del Programa Medicare. Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios del Programa Medicare, la multa por inscripción tardía volverá a cero cuando usted cumpla 65.

160 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 159 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial por vejez para el Programa Medicare. Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa Incluso si ha demorado en inscribirse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D del Programa Medicare cuando cumplió los requisitos por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa por inscripción tardía. No deberá pagar una multa de pago por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones: Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, al menos, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. El Programa Medicare le llama a esto cobertura de medicamentos acreditable.tenga en cuenta que: o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de parte de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Es posible que esta información se le envíe en una carta o que se incluya en un boletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare más adelante. Tenga en cuenta que: Si recibe un certificado de cobertura acreditable cuando finalice su cobertura de salud, es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable. El aviso tiene que indicar que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta acreditable que se espera que pague tanto como lo que paga el plan estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare. o Las siguientes no son coberturas válidas de medicamentos con receta: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos. o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte el Folleto Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY llaman al Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días seguidos. Si está recibiendo Ayuda adicional del Programa Medicare.

161 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 160 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Sección 9.4 Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía? Si no está de acuerdo con respecto a su multa por inscripción tardía, usted o su representante puede pedirnos que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Generalmente, usted tiene que solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios al miembro para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 10 Sección 10.1 Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? La mayoría de las personas deberá pagar una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso anual es de $85,000 o más para una persona individual (o para personas casadas con solicitud individual) o de $170,000 o más para parejas casadas, tiene que pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Tiene que pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima del plan mensual. Sección 10.2 Cuál es el monto adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como lo reportó en su declaración de impuestos IRS (impuesto sobre la renta) está por encima de cierto monto, pagará un monto adicional además de su prima del plan mensual. La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en su ingreso.

162 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 161 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2015 fue: Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en 2015 fue: Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2015 fue: Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (a ser pagado además de su prima del plan) Igual o menor de $85,000 Mayor de $85,000 y menor o igual a $107,000 Mayor de $107,000 y menor o igual a $160,000 Mayor de $160,000 y menor o igual a $214,000 Mayor de $214,000 Igual o menor de $85,000 Mayor que $85,000 y menor que o igual a $129,000 Mayor de $129,000 Igual a o menor que $170,000 Mayor de $170,000 y menor o igual a $214,000 Mayor que $214,000 y menor que o igual a $320,000 Mayor de $320,000 y menor o igual a $428,000 $0 $13.30 $34.20 $55.20 Mayor de $428,000 $76.20 Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la parte D? Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al (TTY ). Sección 10.4 Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? El monto adicional se paga directamente al gobierno (no su plan del Programa Medicare) por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción de nuestro plan.

163 CAPÍTULO 7 Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos

164 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 163 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo por medicamentos

165 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 164 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que necesite paga el costo completo de inmediato. En otras ocasiones puede descubrir que ha pagado más de lo que esperaba en virtu de las relgas de cobertura de nuestro plan. En cualquier caso, puede solicitarle al plan que le reembolse (devolverle el pago se denomina con frecuencia reembolso). Es su derecho que el plan le reembolse siempre que usted haya pagado por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. También puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo completo de la atención médica que haya recibdio, En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Examinaremos la factura y decidiremos si los servicios deben estar cubiertos o no. Si decidimos que deben estar cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor. A continuación se brindan ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite pedir a nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que usted ha recibido: 1. Cuando recibió atención médica urgente o de emergencia por parte de un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor de servicios de la red, ya sea que pertenezca a nuestra red o no. Cuando recibe servicios necesarios de urgencia o de emergencia de un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no todo el costo. Debe solicitar al proveedor de servicios de salud que le facture al plan nuestra parte del costo. Si usted mismo paga el monto total al momento que recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es probable que a veces obtenga una factura del proveedor de servicios de salud solicitándole el pago que cree que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado. o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor de servicios de salud directamente.

166 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 165 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos o Si ya ha pagado más que su parte del costo por el servicio, determinaremos cuánto debe y le devolveremos el dinero de nuestra parte del costo. 2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle solo su parte del costo. Pero algunas veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte del costo. Usted solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando obtenga servicios que cubre nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar cargos separados adicionales, conocidos como facturar saldos adicionales. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si pagamos al proveedor de servicios de salud menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor de servicios de salud. Para obtener más información acerca de la facturación del saldo, vaya al Capítulo 4, Sección 1.4. Cuando obtenga una factura de un proveedor dentro de la red que piensa que es más de lo que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor de servicios de salud y solucionaremos este problema de facturación. Si ya pagó una factura a un proveedor de la red pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado. Usted debe solicitarnos el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y el monto que debía al plan. 3. Si se inscribió en forma retroactiva en nuestro plan. Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Probablemente la fecha de inscripción haya sido el año pasado). Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó como desembolso directo alguno de sus medicamentos o servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá presentar documentación para que nos ocupemos del reembolso. Llame a Servicios al miembro para obtener información adicional acerca de cómo pedirnos que le reintegremos y las fechas límite para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). 4. Cuando utiliza una farmacia que no forma parte de la red para surtir una receta Si va a una farmacia que no forma parte de la red y trata de utilizar su tarjeta de miembro para surtir una receta, es probable que la farmacia no nos pueda presentar el reclamo directamente. Cuando eso sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros

167 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 166 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos cubrimos recetas surtidas en farmacias que no forman parte de la red solo en situaciones especiales. Diríjase al Capítulo 5, Sección 2.4 para conocer más al respecto). Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 5. Cuando paga el costo completo de un medicamento con receta porque no tiene con usted su tarjeta de miembro del plan Si no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted, puede solicitar a la persona de la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizá usted deba pagar por sí mismo el costo completo del medicamento. Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 6. Cuando paga el costo completo de una receta en otras situaciones Es posible que tenga que pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento no está cubierto por algún motivo. Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción de la cual usted no sabía o no cree que debería de aplicar en su caso. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo completo. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo del medicamento. Otro ejemplo: usted está fuera del área de servicio y tiene una emergencia médica. El médico extiende una receta y usted debe usar una farmacia fuera de la red para surtir la receta. Usted paga el costo completo del medicamento. Guade su recibo, envíenos una copia y pídanos que paguemos nuestra parte del costo de los medicamentos. Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Eso significa que si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) se incluye información sobre cómo presentar una apelación.

168 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 167 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para conservarla en sus registros. Envíenos por correo postal la solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección: Envíe por correo postal las facturas de medicamentos con receta a: Brand New Day c/o MedImpact Claims Department Attention: Claims Department Treena Street San Diego, California Envíe por correo postal las facturas de atención médica a: Brand New Day P.O. Box 794 Park Ridge, Illinois Tiene que enviarnos su reclamo dentro de un año para reclamos médicos y tres años para reclamos de medicamentos a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento. Comuníquese con Servicios al miembro si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si quiere proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos cualquier información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

169 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 168 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y siguió todas las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. Si todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor de servicios de salud. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las reglas que se deben cumplir para obtener la cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D). Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el medicamento. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión. Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación Si cree que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que estemos pagando, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, vea el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar por leer la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos, como apelación. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 donde se indica qué debe hacer en su situación: Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio médico, diríjase a la Sección 5.3 del Capítulo 9. Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un medicamento, diríjase a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

170 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 169 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo por medicamentos Hay algunas situaciones cuando nos debe informar sobre pagos que ha realizado por sus medicamentos. En esos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de eso, nos está indicando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos de manera más rápida. A continuación se incluyen dos situaciones en las que debería enviarnos copias de los recibos para informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos: 1. Cuando compra el medicamento a un precio menor que el nuestro En ocasiones, cuando está en la Etapa sin cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio menor al nuestro. Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial por el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio menor. A menos que se apliquen condiciones especiales, usted deberá usar una farmacia de la red en esas situaciones y su medicamento deberá estar en nuestra Lista de medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de desembolso directo se tengan en cuenta para que califique en la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Tenga en cuenta: Si usted se encuentra en la Etapa sin cobertura, no pagaremos los costos de esos medicamentos. Pero enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus costos de desembolso directo de manera correcta y puede ayudarle a calificar más rápidamente para la Etapa de cobertura para casos catastróficos. 2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un laboratorio farmacéutico, que no forma parte de los beneficios del plan. Si obtiene medicamentos a través de un programa ofrecido por el fabricante de un medicamento, es posible que deba pagarle un copago al programa de asistencia al paciente. Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar sus costos de desembolso directo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

171 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 170 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Tenga en cuenta que: Debido a que adquiere su medicamento a través del programa de asistencia y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos los costos de estos medicamentos. Pero enviarnos una copia del recibo nos permite calcular sus costos de desembolso directo de manera correcta y puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente. Dado que no solicita el pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión.

172 CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

173 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 172 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como miembro del plan Tenemos que proporcionar información de una manera que sea adecuada para usted (en idiomas aparte del inglés, en Braille, en letra grande o en formatos alternativos, etc.) Debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas además del inglés) Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento Sección 1.3 Sección 1.4 Sección 1.5 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Tenemos que proteger la privacidad de su información de salud personal Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención Sección 1.7 Sección 1.8 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

174 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 173 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como miembro del plan Tenemos que proporcionar información de una manera que sea adecuada para usted (en idiomas aparte del inglés, en Braille, en letra grande o en formatos alternativos, etc.) Debemos proporcionarinformación de una maneraque funcione para usted (en otros idiomas además delinglés) Para obtener información de nosotros de una forma que le sirva, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan tiene personal y servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita. Si es elegible para el Programa Medicare debido a una discapacidad, debemos brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información de nosotros de una forma que le sirva, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a cuestiones de idioma o una discapacidad, llame al Programa Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llaman al Para obtener información en un formato que le resulte útil, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción gratuitos para responder las preguntas de las personas que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para tener Medicare por una discapacidad, estamos obligados a brindarle información accesible y adecuada acerca de los beneficios del plan. Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por razón de idioma o discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y comuníqueles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al

175 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 174 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento Nuestro plan tiene que obedecer las leyes que lo protegen a usted de discriminación o trato injusto. No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de salud y servicios humanos al (TTY: ) o a su Oficina de derechos civiles local. Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a atención, llámenos a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios al miembro puede ayudarlo. Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado de salud primario (Primary Care Provider, PCP)) de la red del plan que le brinde y organice sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 se explica más sobre esto). Llame a Servicios al miembro para averiguar qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo), sin una referencia. Como miembro del plan, tiene derecho de obtener citas y servicios cubiertos de la red de los proveedores de servicios de salud del plan dentro de un tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesite dicha atención. También tiene el derecho de surtir o de un nuevo surtido de sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red sin grandes retrasos. Si considera que no recibe la atención médica o los medicamentos con receta de la Parte D dentro un plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 le informa lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, le informa lo que puede hacer). Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información de salud personal Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes.

176 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 175 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Su información de salud personal incluye la información personal que nos brindó cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le dan los derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionamos un aviso por escrito llamado Aviso de prácticas de privacidad, que indica esos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada revise ni altere sus registros. En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información de salud a alguien que no le proporciona atención ni paga por su atención, debemos obtener un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones por usted. Existen ciertas excepciones con las que no estamos obligados a obtener su permiso por escrito de primero. Estas excepciones están permitidas o son obligatorias legalmente. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que estén investigando sobre la calidad de la atención. o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través del Programa Medicare, estamos obligados a brindarle al Programa Medicare su información de salud, incluyendo información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si el Programa Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los reglamentos y leyes federales. Usted puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con los demás Tiene el derecho de ver sus registros médicos que tiene el plan y obtener una copia de los mismos. Se nos permite cobrarle una cuota por sacar copias. También tiene el derecho de solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si se deben hacer los cambios o no. Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina. En la Sección 4 del Capítulo 11 de este folleto puede hallar más información sobre su privacidad. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

177 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 176 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos Como un miembro de Healthy Heart Drug Savings, tiene derecho a obtener varias clases de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información en un formato que entienda. Esto incluye recibir la información en otros idiomas que no sea inglés y en letra grande u otros formatos alternativos). Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones presentadas por asociados y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo compara con otros planes de salud del Programa Medicare. Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red. o Por ejemplo, usted tiene el derecho a recibir información de nuestra parte acerca de las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red. o Para ver la lista de proveedores de servicios de salud que forman parte de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de Brand New Day. o Para ver la lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias de Brand New Day. o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores de servicios de salud o farmacias, puede llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en Información acerca de su cobertura y las reglas que tiene que seguir cuando la use. o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que tiene cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que tiene que seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. o Para obtener detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que tiene que seguir y las restricciones de cobertura para ciertos medicamentos.

178 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 177 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades o Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Información de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación escrita. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia que no forma parte de la red. o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de la atención médica o medicamento de la Parte D que sí se le cubre, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está cubierto en la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también habla sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que haya recibido por atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a obtener información completa sobre los médicos y otros proveedores de servicios de salud cuando acuda por atención médica. Sus proveedores de servicios de salud tienen que explicarle su afección médica y las opciones de tratamiento en una forma que pueda entenderla. También tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con los médicos sobre el tratamiento que más le conviene, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen sobre las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, sin importar lo que cuestan o si están o no cubiertas por su plan. También incluye que le informen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a usar los medicamentos en forma segura. Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen cualquier riesgo que implique su atención médica. Se le tiene que informar por anticipado si cualquier tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento experimental.

179 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 178 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades El derecho a decir no. Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir del hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda no irse. Usted también tiene derecho a dejar de tomarse su medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar los medicamentos, usted acepta la plena responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia. A recibir una explicación si se le deniega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor de servicios de salud le negó la atención médica que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo pedirle al plan una decisión de cobertura. Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso que usted no pueda tomar decisiones médicas por usted mismo Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede: Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para que tome decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo. Darles a los médicos indicaciones escritas sobre cómo desea que manejen su atención médica en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo. Los documentos legales que puede utilizar para informar sus deseos por anticipado en estas situaciones se conocen como instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados testamento en vida y poder legal para atención médica son algunos ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea usar una instrucción anticipada para dar instrucciones, a continuación se describe lo que debe hacer: Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina. En ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre el Programa Medicare pueden suministrarle los formularios para instrucciones anticipadas. También puede comunicarse con Servicios al miembro para pedir los formularios (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Llénelo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.

180 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 179 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Entregue copias a las personas que correspondan. Deberá entregar una copia del formulario a su médico y a la persona designada en el formulario como la elegida para tomar decisiones por usted cuando usted no pueda. Si lo desea, puede entregar copias a amigos cercanos y a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su hogar. Si sabe con anticipación que será hospitalizado y firmó una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital. Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo ha traído con usted. Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene a disposición formularios, y se le preguntará si quiere firmar uno. Recuerde, es su decisión si desea llenar una instrucción anticipada (incluyendo si desea firmar una mientras está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede rechazarle para la atención ni discriminarlo porque haya firmado o dejado de firmar una instrucción anticipada. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si usted firmó una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no sigue las instrucciones contenidas en esta, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud Pública de California (DHCS). Puede llamar al Departamento de Salud Pública de California al (Los usuarios de TDD desde MCI deben llamar al o desde Sprint al Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o sus servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto indica lo que debe hacer. Brinda información detallada sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para darle seguimiento a un problema o a una inquietud depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja) debemos tratarlo justamente.

181 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 180 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros miembros han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos? Si se trata de discriminación, llame la Oficina de Derechos Civiles Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o país de origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al o, si usa TTY, al , o a su Oficina de Derechos Civiles local. Se trata de algo más? Si considera que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene: Puede llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia de seguro médico. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. O, puede llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar a SHIP. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. Puede comunicarse con el Programa Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus derechos y protecciones de Medicare. (La publicación está disponible en:

182 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 181 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades o O también puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades? Lo que debe hacer como miembro del plan figura a continuación. Si tiene preguntas, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Estamos para ayudarlo. Familiarícese con los servicios cubiertos y las reglas que tiene que seguir para recibir estos servicios cubiertos. Utilice este folleto Evidencia de cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe seguir y lo que usted paga. o Los Capítulos 5 y 6 brindan información sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta además de nuestro plan, debe indicárnoslo. Llame a Servicios al miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Debemos respetar las reglas establecidas por el Programa Medicare y Medicaidpara asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación al obtener los servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le conoce como coordinación de beneficios ya que incluye la coordinación de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamento disponible para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1). Dígales a su médico y otros proveedores de servicios de salud que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D. Ayude a los médicos y otros proveedores de servicios de salud a ayudarlo brindándoles información, haciendo preguntas y continuando con su atención. o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle la mejor atención, entérese de tanto como pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

183 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 182 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de servicios de salud deben explicarle las cosas de una manera que pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una forma que ayude a facilitar el funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas. Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: o Tiene que pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan. o Para cumplir los requisitos de nuestro plan, debe contar con la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Para la mayoría de los miembros de Healthy Heart Drug Savings, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. o Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted tiene que pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo) o coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que tiene que pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D. o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, tiene que pagar el costo completo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener más información sobre cómo presentar una apelación. o Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagar la multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta. o Si usted tiene que pagar el monto adicional de la Parte D debido a su ingreso más alto (según lo declarado en su última declaración de impuestos), debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para continuar siendo miembro del plan. Avísenos si se muda. Si decide mudarse, es importante que nos informe inmediatamente. Llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio del plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 brinda información sobre nuestra área

184 Evidencia de cobertura de 2017 de DualCoverage(HMOSNP) 183 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se muda fuera de nuestra área de servicio. Si se fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en el cual puede unirse a cualquier plan del Programa Medicare que esté disponible en su área. Nosotros le informaremos si contamos con un plan en su nueva área. o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted. o Si se muda, también es importante informarlo al Seguro Social (o la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2. Llame a Servicios al miembro para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y los horarios para llamar a Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto. o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

185 CAPÍTULO 9 Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

186 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 185 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, qué proceso debe utilizar? Sección 3.1 Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso para presentar quejas? DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES... Error! Bookmark not defined. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación Sección 4.3 Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Su atención médica:cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde de su atención médica Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

187 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 186 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel Sección 5.5 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué sucede si nos solicita que paguemos la parte del costo que nos corresponde de una factura que usted recibió por atención médica? Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D Sección 6.2 Qué es una excepción? Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Sección 6.4 Sección 6.5 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de nivel SECCIÓN 7 Sección 7.1 Sección 7.2 Sección 7.3 Sección 7.4 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en el hospital más prolongada si considera que el médico le da de alta antes de tiempo Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa sobre sus derechos Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para modificar su fecha de alta del hospital Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1? SECCIÓN 8 Sección 8.1 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finaliza antes de tiempo Esta sección trata solo sobre tres servicios: Cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura

188 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 187 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 8.3 Sección 8.4 Sección 8.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1? SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, Servicios al miembro u otras inquietudes Sección 10.1 Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? Sección 10.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar un reclamo Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja

189 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 188 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes: En algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y presentación de apelaciones. En otros tipos de problemas, debe usar el proceso de presentación de quejas. Ambos procesos han sido aprobados por el Programa Medicare. Para garantizar equidad y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que usted y nosotros debemos seguir. Cuál utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que deberá usar. Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados de este capítulo contienen términos legales técnicos. Varios de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utilizando palabras más sencillas en vez de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se habla de presentar una queja en lugar de presentar unreclamo, decisión de cobertura en lugar de determinación de la organización o determinación de cobertura y Organización de revisión independiente en lugar de Entidad Revisora Independiente. También utiliza abreviaturas lo menos posible. Sin embargo, puede ser útil (y, en ocasiones, bastante importante) conocer los términos legales correctos para la situación en que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema, y a obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos específicos de situaciones.

190 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 189 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir adelante con dicho proceso. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, tal vez no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Obtenga ayuda de una organización independiente del gobierno Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos tal vez también quiera recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado a nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés). Este programa del gobierno tiene asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros o con ninguna compañía aseguradora o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender qué proceso debe usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer. Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto. También puede obtener ayuda e información del Programa Medicare Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con el Programa Medicare. A continuación, se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Puede visitar el sitio web del Programa Medicare ( SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para tratar de resolver un problema, qué proceso debe utilizar? Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso para presentar quejas? Si tiene algún problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La siguiente guía le ayudará.

191 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 190 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema específico o inquietud, COMIENCE AQUÍ Su problema o inquietud se relaciona con sus beficios o con su cobertura? (Esto incluye problemas sobre si alguna atención médica o medicamentos con receta en particular tuvieron cobertura o no, la manera en que recibieron cobertura y los problemas relacionados con el pago de su atención médico o medicamentos con receta). Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4 Guía a los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones. No. Mi problema no es sobre los beneficios ni la cobertura. Pase a la Sección 10 al final de este capítulo: Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, Servicios al miembro u otras inquietudes. DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

192 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 191 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 4 Sección 4.1 Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general El proceso para solicitarnos decisiones de cobertura y de apelaciones se encarga de los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este proceso se usa para cuestiones tales como si algo está cubierto o no y la manera en que algo está cubierto. Cómo solicitar decisiones sobre cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos o servicios médicos. Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos qué está cubierto y cuánto pagamos.por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted ya sea que reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red le remite a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión sobre cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a proveer la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, en caso de que desee saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Tomaremos una decisión de cobertura para usted cuando decidamos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no están cubiertos o que el Programa Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede apelarla. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Cuando apela una decisión por primera vez, a esto se le llama Apelación de nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si hemos seguido todas las normas apropiadamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le daremos a conocer nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que discutiremos más adelante, puede solicitar una «decisión rápida de cobertura o expedita, o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

193 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 192 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si no aprobamos todo o parte de su apelación de primer nivel, puede pasar a la apelación de segundo nivel. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente, que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente de Apelaciones de Nivel 2. Si esto sucede, infórmenoslo. En otros casos, tendrá que solicitar una Apelación de nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión tomada para la Apelación del Nivel 2, puede continuar con niveles de apelación adicionales. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación Desea obtener ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico puede presentar la solicitud en su nombre. o Para la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se deniega su apelación en el Nivel 1, será enviada automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico tiene que ser designado como su representante. o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, debe nombrar a su médico o a otra persona que recete como su representante. Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su representante para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante, conforme a la ley estatal. o Si usted desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor de servicios de salud u otra persona sea su representante, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario Designación de representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en o en nuestro sitio web en El formulario le da a esa persona el permiso de actuar en su representación. Debe estar firmado por usted y por la

194 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 193 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) persona que usted quisiera que actuara en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no es necesario que contrate un abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión. Sección 4.3 Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación? Hay cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, proporcionamos los detalles de cada una en una sección independiente: Sección 5 de este capítulo: Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 6 de este capítulo: Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 7 de este capítulo: Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital más larga para pacientes hospitalizados si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está terminando antes de tiempo (Se aplica solo a los siguientes servicios: servicios de cuidados de salud en el hogar, atención en un Centro de enfermería especializada y en un Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)) Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa SHIP (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).

195 signo de interrog ación. Ha Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 194 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación leído la Sección 4 de este capítulo (Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde de su atención médica Esta sección trata sobre sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios (qué está cubierto y qué paga usted). Para simplificar, por lo general nos referimos a cobertura de atención médica o atención médica en el resto de esta sección, en lugar de repetir tratamiento o atención o servicios médicos cada vez. Esta sección le indica lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones: 1. No recibe determinada atención médica que desea y considera que está cubierta por nuestro plan. 2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor de servicios de salud desea proporcionarle y usted considera que dicha atención está cubierta por el plan. 3. Recibió los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan, pero hemos determinado que no pagaremos esa atención. 4. Recibió y pagó los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan y desea solicitar a nuestro plan el reembolso de esa atención. 5. Se le notifica que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos con anterioridad, se reducirá o interrumpirá y considera que la reducción o interrupción podría perjudicar su salud. NOTA: Si la cobertura que será suspendida es por servicios de atención hospitalaria, cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o en un Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), debe leer una sección separada de este capítulo ya que se aplican reglas especiales en esos tipos de atención. Aquí le indicamos qué debe leer en esas situaciones: o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital como paciente hospitalizado si considera que el médico le da de alta demasiado pronto. o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado rápido. Esta sección trata solo sobre tres servicios: cuidados de salud en el hogar, atención

196 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 195 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) en un centro de enfermería especializada y servicios de un Centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF). En todas las demás situaciones en las que se le informe que la atención médica que recibe será interrumpida, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué hacer. En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si usted está en esta situación: Quiere averiguar si cubriremos la atención o servicios médicos que desea? Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado? Desea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atención médica o servicios que ya recibió y pagó? Esto es lo que puede hacer: Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2. Puede presentar una apelación. (Significa que nos pide que lo reconsideremos). Pase a la Sección 5.3 de este capítulo. Puede enviarnos la factura. Pase a la Sección 5.5 de este capítulo. Sección 5.2 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) Términos legales Cuando una decisión de cobertura se relaciona su atención médica, se le llama determinación de la organización. Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura respecto a la atención médica que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una decisión de cobertura rápida.

197 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 196 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que usted desea Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer la solicitud para que autoricemos o le proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Eso lo puede hacer usted, su médico o su representante. Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos con receta. Por lo general, usamos los plazos estándar para tomar nuestra decisión. Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites estándar, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites rápidas.una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en los siguientes 14 días calendario después de recibir su solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si pide más tiempo o si necesitamos información (como expedientes médicos de proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red) que le puedan beneficiar. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito. Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida" Términos legales La decisión de cobertura rápida se conoce como determinación expedita. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 72 horas. o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores de servicios de salud que no forma parte de la red) o si usted necesita tiempo para buscar la información que debemos revisar. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por escrito. o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las

198 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 197 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida solo si pide la cobertura de una atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es por el pago de atención médica que ya recibió). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para funcionar. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar). o Esta carta le dirá que si su médico pide la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida. o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le comunicamos nuestra respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida En general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas. o Según se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito. o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

199 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 198 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si hay un período ampliado, al final de dicho período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación. Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prolongamos el tiempo que necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al final de ese períodoampliado. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito que explica por qué dijimos que no. Plazos para una decisión de cobertura estándar Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más ("un período de tiempo ampliado") en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito. o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta dentro de los 14 días calendario (o si hay un período prolongado al final de ese período), tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación. Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.si prolongamos el tiempo que necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al final de ese período prolongado. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. Paso 3: Si no aprobamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación. Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez que cambiemos, esta decisión al presentar una apelación. Presentar una apelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que usted desea. Si decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección5.3 a continuación).

200 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 199 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan) Términos legales La apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se conoce como reconsideración del plan. Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una apelación rápida. Qué debe hacer Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta. Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito, enviando una solicitud firmada. o Si otra persona que no sea su médico está presentando por usted la apelación a nuestra decisión, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante que autorice a que esta persona le represente. Para obtener el formulario, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario Designación de representante. El formulario también está disponible en el sitio web del Programa Medicare en o en nuestro sitio web en podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos iniciar ni completar nuestra revisión hasta recibirlo.si no recibimos el formulario en los siguientes 44 días calendario después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se enviará a la Organización de Revisión Independiente para su anulación. Si sucede eso, le enviaremos una notificación por escrito, explicando su derecho a solicitar la Organización de revisión independiente para que reconsideremos nuestra decisión. Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o comuníquese con nosotros al número de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1

201 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 200 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta). Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de una razón justificada para no cumplir un plazo pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar una apelación. Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Podemos cobrarle una tarifa por las copias y el envío de la información. o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación. Si su estado salud lo requiere, solicite una apelación rápida (puede realizar una solicitud por teléfono). Términos legales La apelación rápida también se conoce como reconsideración expedita. Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesitan una apelación rápida. Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellos para obtener una decisión de cobertura rápida. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de cobertura rápida. (Dichas instrucciones se detallaron antes en esta sección). Si su médico nos dice que su salud requiere una apelación rápida, le daremos una apelación rápida. Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta. Cuando estamos revisando su apelación, analizamos nuevamente de cerca toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Reuniremos más información si la necesitamos. Tal vez nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.

202 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 201 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Plazos para una apelación rápida Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Podremos darle una respuesta antes si el estado de su salud así lo exigiese. o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario.si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo informaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o para el final del período de tiempo ampliado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2. Plazos para una apelación estándar Si usamos plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si su apelación es sobre la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Podremos darle una respuesta de nuestra decisión antes, si su estado de su salud así lo exigiese. o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario. o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite indicada anteriormente (o al final del período de tiempo ampliado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluado por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

203 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 202 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2. Paso 3: Si nuestro plan responde no a una parte de o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación, se nos exige enviar la apelación a la Organización de revisión independiente. Cuando lo hacemos, esto significa que su apelación irá al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2. Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la Apelación de nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa nuestra decisión respecto a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: La Organización de revisión independiente evalúa su apelación. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo. Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama el expediente de su caso. Tiene derecho a pedirnos una copia de la información del expediente de su caso. Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información adicional para apoyar su apelación. Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

204 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 203 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si se le proporcionó una apelación rápida en el Nivel 1, también se le proporcionará una apelación rápida en el Nivel 2 Si tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión tiene que darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene que recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si se le proporcionó una apelación estándar en el Nivel 1, también se le proporcionará una apelación estándar en el Nivel 2 Si tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión tiene que darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene que recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales. Paso 2: La Organización de revisión independiente le informa su respuesta. La Organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos. Si la organización de revisión dice que sí a una parte de o todo lo que solicitó, tenemos que autorizar la cobertura de atención médica en el transcurso de 72 horas o debemos prestar el servicio en el transcurso de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión en el caso de solicitudes estándar o en el plazo de 72 horas después de que el plan reciba la decisión de la organización de revisión en en caso de las solicitudes expeditas. Si esta organización dice que no a una parte de o toda su apelación, esto significa que están de acuerdo con nosotros acerca de que la cobertura de atención médica que solicitó (o parte de su solicitud) no se debe aprobar. (A esto se le llama confirmar la decisión. También se le llama rechazar su apelación ). o Si la Organización de Revisión Independiente confirma la decisión, usted tiene derecho a un Apelación de nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de la atención médica que solicite debe cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le indicará cómo determinar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelación.

205 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 204 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted decide si desea continuar con su apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su Apelación del Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso escrito que recibió después de su Apelación del Nivel 2. La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 5.5 Qué sucede si nos solicita que paguemos la parte del costo que nos corresponde de una factura que usted recibió por atención médica? Si usted desea solicitarnos el pago de atención médica, inicie por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales tal vez usted nos solicite el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud. También le indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el pago. Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte Si envía la documentación para solicitarnos el reembolso, nos pide que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, haremos las debidas consultas para ver si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que paga usted)). También evaluaremos si usted siguió todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica (dichas normas se proporcionan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Diremos que sí o que no a su solicitud Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor de servicios de salud. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura). Si la atención médica no está cubierta o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que diga que no pagaremos por los servicios y las razones de por qué no, en detalle. (El hecho de que rechacemos su solicitud de pago es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).

206 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 205 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Qué sucede si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos? Si no acepta nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Presentar una apelación significa pedirnos que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente: Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos solicita que le reintegremos la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no le está permitido solicitar una apelación rápida). Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor de servicios de salud en un plazo de 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, tenemos que enviar el pago solicitado a usted o al proveedor de servicios de salud en los siguientes 60 días calendario.

207 signo de interrog ación. Ha Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 206 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación leído la Sección 4 de este capítulo (Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar esta sección. Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de varios medicamentos con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para que el medicamento esté cubierto, se debe utilizar para una indicación médicamente aceptada. (Una instrucción médicamente aceptada es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o apoyado por determinado libro de referencias. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). Esta sección se trata solo de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos medicamento en el resto de esta sección, en vez de repetir medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios o medicamento de la Parte D cada vez. Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D). Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Términos legales La decisión de cobertura inicial acerca de sus medicamentos de la Parte D se conoce como determinación de cobertura. A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D: Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

208 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 207 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) o Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o Pedirnos que eliminemos una restricción de cobertura de un medicamento del plan (por ejemplo, límites en la cantidad del medicamento que puede obtener). o Pedirnos el pago de un monto de costo compartido más bajo por un medicamento no preferido cubierto. Nos consulta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con todas las reglas de cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que cubramos este medicamento). o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le indica que su receta no puede ser surtida de la forma en que está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito en donde se explique cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura. Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura con respecto al pago. Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le habla tanto sobre cómo solicitar las decisiones de cobertura así como también sobre cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla que lo ayudará a determinar qué parte tiene información aplicable a su situación:

209 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 208 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si está en esta situación: Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción sobre un medicamento cubierto? Esto es lo que puede hacer: Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Es un tipo de decisión de cobertura.) Comience en la Sección 6.2 de este capítulo. Desea que cubramos un medicamento incluido en nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones (como obtener una aprobación anticipada) para el medicamento que necesita? Quiere solicitar que nuestro plan le reembolse un pago por un medicamento que usted ya recibió y pagó? Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la forma en que usted lo desea? Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Avance a la Sección 6.4 de este capítulo. Puede solicitarnos que hagamos un reembolso. (Es un tipo de decisión de cobertura.) Avance a la Sección 6.4 de este capítulo. Puede presentar una apelación. (Significa que nos pide que lo reconsideremos). Avance a la Sección 6.5 de este capítulo. Sección 6.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted desearía que fuera cubierto, puede solicitarnos que hagamos una excepción. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que receta deberán explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos: 1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La denominamos Lista de medicamentos, para abreviar).

210 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 209 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Términos legales Solicitar la cobertura de un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos, en ocasiones, se denomina solicitar una excepción al formulario. Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos. No puede solicitar una excepción respecto de la cantidad de copago o coaseguro que le solicitamos que pague por el medicamento. 2. Eliminar una restricción de la cobertura de nuestro plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que rigen para ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y consulte la Sección 4). Términos legales Solicitar la eliminación de una restricción de cobertura de un medicamento, en ocasiones, se denomina solicitar una excepción al formulario. Las reglas y restricciones adicionales de cobertura de determinados medicamentos incluyen: o Que se le pida que use la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtener aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (A esto algunas veces se le denomina autorización previa ). o Que se le pida probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (Esto, en ocasiones, se denomina terapia escalonada ). o Límites que rigen la cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de medicamento que puede recibir. Si aceptamos hacer una excepción y eliminar una restricción, puede solicitar una excepción en el monto de copago o coaseguro que le solicitamos que pague por el medicamento. 3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido.por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costo compartido, menos pagará como su parte del costo del medicamento.

211 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 210 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Términos legales Solicitar pagar un precio más bajo por un medicamento cubierto no preferido algunas veces se denomina solicitar una excepción de nivel. Si su medicamento se encuentra en el Nivel 2, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 1. Eso reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento. Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3. Eso reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento. Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de cualquier medicamento en el Nivel 5 (Medicamentos de especialidad). Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su médico tiene que indicarnos las razones médicas Su médico u otra persona que recete tiene que darnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona que recete cuando solicite la excepción. Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo resulta igual de efectivo que el medicamento que solicita y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas médicos, por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción. Podemos decir que sí o que no a su solicitud Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe recetando el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su afección. Si decimos que no a su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión al presentar una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo presentar una apelación en caso de que rechacemos su solicitud. La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

212 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 211 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 6.4 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Paso 1: Nos pide que tomemos una decisión de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que pedirnos que tomemos una decisión de cobertura rápida. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le retribuyamos un medicamento que ya compró. Qué debe hacer Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada para extender recetas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso de la decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. O bien, si nos está solicitando que le reembolsemos el costo de un medicamento, vaya a la sección titulada A dónde debo enviar una solicitud que nos pide que paguemos nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que ha recibido. Usted o su médico, o alguien más que actúa en su nombre puede pedir una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Si desea solicitarnos que le reembolsemos el pago de un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por medicamentos o servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las que podría solicitar el reembolso. También indica cómo enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita que reintegremos el pago de nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted haya pagado. Si solicita una excepción, proporcione la declaración de apoyo. Su médico u otro profesional que receta debe proporcionar los motivos médicos de la excepción de medicamentos que está solicitando. (Esto se conoce como declaración de apoyo ). Su médico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la declaración. O bien, su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden informarnos al respecto por teléfono y, luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de las solicitudes de excepción. Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

213 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 212 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Términos legales La decisión de cobertura rápida se conoce como determinación de cobertura expedita. Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida" Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites estándar, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites rápidas. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le retribuyamos un medicamento que ya compró). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para funcionar. Si su médico u otra persona que receta dice que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo del médico o de otra persona receta, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida. o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar). o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona que receta pide la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida. o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una queja rápida, lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en el término de 24 horas de recibir la queja. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

214 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 213 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 2: Analizamos su solicitud y le damos una respuesta. Plazos para una decisión de cobertura rápida Si estamos usando los plazos rápidos, tenemos que darle nuestra respuesta en el transcurso de 24 horas. o Por lo general, esto significa en el término de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación. Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proveer en el término de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que apoye su solicitud. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación. Plazos para una decisión de cobertura estándar acerca de un medicamento que aún no ha recibido Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas. o Por lo general, esto significa un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en las siguientes 72 horas después de recibir la declaración del médico que apoye su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación. Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.

215 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 214 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación. Plazos para una decisión de cobertura estándar acerca de un pago por un medicamento que ya compró Tenemos que responderle en el término de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. o Si no cumplimos este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación. Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos efectuar el pago para usted en el término de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación. Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación. Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente, cambiemos, la decisión que tomamos. Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Términos legales La apelación al plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se conoce como redeterminación del plan.

216 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 215 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta una Apelación de nivel 1. Si su salud requiere una respuesta inmediata, tiene que solicitar una apelación rápida. Qué debe hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que recete) tienen que comunicarse con nosotros. o Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo postal o nuestro sitio web, por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y consulte la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos con receta. Si solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando una petición por escrito. Si solicita una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o nos puede llamar al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con sus medicamentos con receta). Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web. Tiene que presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de una razón justificada para no cumplir con un plazo pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar una apelación. Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si así lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida. Términos legales La apelación rápida también se conoce como redeterminación expedita.

217 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 216 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida. Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán decidir si necesitan una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellos para obtener una decisión de cobertura rápida de la Sección 6.4 de este capítulo. Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta. Cuando estamos revisando su apelación, revisamos de nuevo detalladamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con su médico u otra persona autorizada para extender recetas, a fin de obtener más información. Plazos para una apelación rápida Si usamos los plazos rápidos, tenemos que darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Le responderemos antes si su salud así lo requiere. o Si no le respondemos en el término de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta es sí a una parte o a todo lo que solicitó, tenemos que dar la cobertura que hemos acordado en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión. Plazos para una apelación estándar Si usamos los plazos estándar, tenemos que darle nuestra respuesta en el transcurso de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su afección médica así lo requiere. Si piensa que el estado de su salud lo exige, debe solicitar una apelación rápida. o Si no le informamos una decisión en el término de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

218 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 217 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, tenemos que proveer la cobertura que hemos acordado proveer tan rápido como su salud lo requiera, pero no después de 7 días calendario después de recibir su apelación. o Si aprobamos una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión. Paso 3: Si respondemos no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otra apelación. Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte más adelante). Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de nivel 2 Si no aprobamos su apelación, entonces usted decide si desea aceptar esta decisión o presentar otra apelación. Si decide pasar al Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización determina si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: Para presentar una Apelación de nivel 2, tiene que comunicarse (usted, su representante, su médico u otra persona autorizada a recetar) con la Organización de revisión independiente y pedir una revisión de su caso. Si decimos que no a su Apelación de nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de nivel 2 con la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión. Cuando presente una apelación a la Organización de revisión independiente, le enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. A

219 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 218 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) esta información se le llama el expediente de su caso.tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso. Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información adicional para apoyar su apelación. Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros. Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones que la avalan. Plazos para una apelación rápida en el Nivel 2 Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de revisión independiente una apelación rápida. Si la organización de revisión acepta proporcionarle una apelación rápida, la organización de revisión tiene que responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación. Si la Organización de revisión independiente acepta la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos dar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el término de 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Plazos para una apelación estándar en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión tiene que responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que solicitó - o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el transcurso de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reintegro del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle un pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

220 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 219 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación? Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama confirmar la decisión. También se le llama rechazar su apelación"). Si la Organización de Revisión Independiente confirma la decisión, usted tiene derecho a un Apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe cumplir con una cantidad mínima.si el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, y la decisión de Nivel 2 es definitiva.el aviso escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si desea llevar la apelación a otro nivel. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación. La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en el hospital más prolongada si considera que el médico le da de alta antes de tiempo Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de su cobertura de atención médica, incluidas aquellas limitaciones de la presente cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios (qué está cubierto y qué paga usted). Durante su estadía cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted para prepararlo para el día de su alta.además, le ayudarán a organizar la atención que pudiera necesitar después de salir del hospital. A la fecha en que sale del hospital se le llama su fecha de alta.

221 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 220 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Cuando se ha decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán. Si piensa que se le pide que se vaya del hospital demasiado pronto, puede solicitar una estadía más larga en el hospital y se considerará su solicitud. Esta sección le explica cómo solicitarla. Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa sobre sus derechos Durante su estadía cubierta en el hospital, se le dará un aviso por escrito denominado Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos.Todas las personas con el Programa Medicare obtienen una copia de este aviso al ingresar al hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, una enfermera o trabajador(a) del caso) tiene que dárselo en un plazo de dos días después de haber sido admitido. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si tiene preguntas, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Además puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Lea este aviso atentamente y haga preguntas si no lo entiende. Le habla sobre sus derechos como paciente del hospital, incluyendo: Su derecho a recibir servicios cubiertos del Programa Medicare durante y después de su estadía en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y en dónde puede obtenerlos. Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital y a saber quién pagará por ella. En dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria. Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le dan el alta del hospital demasiado pronto. Términos legales La notificación por escrito del Programa Medicare le explica cómo puede solicitar una revisión inmediata. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de su alta y de esta manera cubriremos los cuidados de hospital durante más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le informa cómo puede solicitar una revisión inmediata). 2. Tiene que firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende cuáles son sus derechos.

222 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 221 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 de este capítulo se indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante). Firmar este aviso muestra solo que usted recibió la información sobre sus derechos. El aviso no le da la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicarán su fecha de alta). La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta. 3. Conserve su copia del aviso firmado para tener la información sobre cómo presentar una apelación (o expresar una inquietud acerca de la calidad de la atención) a mano en caso de necesitarla. Si firma el aviso más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copia antes de que esté programada su alta. Para ver una copia de este aviso por anticipado, usted puede llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Además puede verlo en línea en Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html Sección 7.2 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del proceso de apelaciones. Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer. Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Si solicita una apelación de Nivel 1 a tiempo, la Organización de mejoramiento de calidad evalúa su apelación. Revisa para ver si su fecha planificada de alta es médicamente apropiada para usted.

223 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 222 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 1: Comuníquese con la Organización de mejora de la calidad para su estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente. Qué es la Organización para la mejora de la calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica financiados por el gobierno federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Esto incluye la evaluación de las fechas de alta de los miembros del Programa Medicare. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso por escrito que recibió (Un mensaje importante del Programa Medicare acerca de sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto). Actúe rápidamente: Para presentar la apelación, primero debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su fecha de alta programada es la fecha que se le asignó para que usted abandone el hospital). o Si cumple con este plazo, tiene permitido quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera recibir la decisión de la apelación de la Organización para la mejora de la calidad. o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de la fecha de su alta programada, tal vez deba pagar todos los costos relacionados con la atención médica que reciba luego de su fecha de alta programada. Si no pudo cumplir el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad sobre su apelación, puede hacer su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de realizar su apelación, consulte la Sección 7.4. Cómo solicitar una revisión rápida : Tiene que pedirle a la Organización para la mejora de la calidad una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que está pidiendo a la organización que use los plazos acelerados para evaluar una apelación en lugar de usar los plazos estándar.

224 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 223 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Términos legales La revisión rápida también se conoce como revisión inmediata o revisión expedita. Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una evaluación independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para abreviar, podemos llamarlos los revisores ) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico y examinarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado. Para el mediodía del día después de que los revisores informen a nuestro plan de la apelación, usted también recibirá un aviso por escrito en donde se indica su fecha de alta planificada y se explican con detalle los motivos por los qué su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha. Términos legales A este aviso por escrito se le llama Aviso detallado del alta. Puede obtener una muestra de este aviso al llamar a Servicios al miembro (los teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). O puede ver una muestra de esta notificación en línea en Paso 3: En un plazo de un día posterior a que haya recibido toda la información necesaria, la Organización para la mejora de la calidad le dará una respuesta a su apelación. Qué sucede si se aprueba la apelación? Si la organización de revisión responde sí a la apelación, tenemos que seguir proporcionándole servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, es posible que haya limitaciones sobre los servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

225 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 224 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Qué sucede si no se aprueba la apelación? Si la organización de revisión responde no a la apelación, están diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día después de que la Organización para la mejora de la calidad da la respuesta a su apelación. Si la organización de revisión responde no a la apelación y usted decide quedarse en el hospital, entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día después de que la Organización para la mejora de la calidad da la respuesta a la apelación. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer otra apelación o no. Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Hacer otra apelación significa pasar al segundo nivel del proceso de apelaciones. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para modificar su fecha de alta del hospital Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una Apelación de nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la mejora de la calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo completo de su estadía después de su fecha planificada de alta. A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2: Paso 1: Debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión. Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en el que la Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su cobertura de atención médica haya finalizado. Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una segunda revisión de su situación. Nuevamente, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

226 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 225 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: En un plazo de 14 días calendario de recibo de su solicitud para una segunda revisión, los evaluadores de la Organización de mejora de la calidad tomarán una decisión con respecto a su apelación y le informarán su decisión. Si la organización de revisión aprueba su apelación: Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para la mejora de la calidad rechazó su primera apelación. Tenemos que continuar proporcionando cobertura para su atención hospitalaria como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted tiene que seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de cobertura. Si la organización de revisión no aprueba su apelación: Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación del Nivel 1 y no la cambiarán. A eso se le llama confirmar la decisión. El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de apelación que es administrado por un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación, es decir, pasar al Nivel 3. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 7.4 Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1? Puede optar por presentarnos una apelación Como se explicó en la Sección 7.2 anterior, debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad para iniciar su primera apelación respecto a su alta del hospital. ( Rápido significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta planificada). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de presentar su apelación.

227 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 226 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de manera diferente. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1 Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad, puede presentarnos una apelación por medio de una solicitud de revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Términos legales La revisión rápida (o apelación rápida ) también se conoce como apelación expedita. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica o medicamentos con receta. Asegúrese de pedir una revisión rápida. Esto significa que nos solicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Paso 2: Realizamos una revisión rápida de su fecha de alta programada y verificamos que la decisión haya sido médicamente adecuada. Durante esta evaluación, revisamos toda la información acerca de su estadía en el hospital. Verificamos para ver si su fecha planificada de alta fue médicamente apropiada. Verificaremos para ver si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y se siguieron todas las reglas. Ante esta situación, usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta acerca de esta revisión. Paso 3: Le informaremos nuestra decisión en un período de 72 horas después de que solicite la revisión rápida ( apelación rápida ). Si respondemos sí a la apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos proporcionando los servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a partir de la fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. (Tiene que pagar su parte de los costos y tal vez existan limitaciones de cobertura).

228 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 227 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si no aprobamos su apelación rápida, significa que consideramos que la fecha de su alta programada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de servicios médicos finaliza el día que le informamos que la cobertura finalizaría. o Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta planificada. Paso 4: Si respondemos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación rápida, se nos exige enviar la apelación a la Organización de revisión independiente.cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2 Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su apelación rápida. Esta organización determina si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente. Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si considera que no cumplimos con este plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía

229 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 228 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) elegida por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo. Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital. Si la organización dice que sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido a partir de la fecha de su alta planificada. También tenemos que continuar la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo. Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta planificada del hospital fue médicamente apropiada. o El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo realizar una apelación de Nivel 3, la cual es administrada por un juez. Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación o no. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, usted elige si acepta esta decisión o si desea pasar al tercer nivel y realizar una tercera apelación. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finaliza antes de tiempo Esta sección trata solo sobre tres servicios: Cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención:

230 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 229 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Servicios cuidados de salud en el hogar que recibe usted. Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos de lo que se considera un centro de enfermería especializada, consulte el Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes). Atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) aprobado por el Programa Medicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o por haber sufrido un accidente o que se está recuperando de una operación compleja. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, titulado Definiciones de términos importantes). Cuando recibe alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite esa atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Si desea más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo la parte del costo que le corresponde y cualquier limitación de cobertura que pudiera aplicarse, vea el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted). Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando termine su cobertura de esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de ella. Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo solicitar una apelación. Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura 1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan finalice la cobertura de su atención médica, usted recibirá un aviso. El aviso escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir la atención para usted. El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirla cubriendo durante un período de tiempo más largo. Términos legales

231 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 230 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Términos legales Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le explica cómo puede presentar una apelación acelerada. La solicitud de una apelación acelerada constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atención. (En la Sección 7.3 a continuación se indica cómo puede solicitar una apelación acelerada). Al aviso por escrito se le llama Aviso de cancelación de cobertura del Programa Medicare. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o MEDICARE ( , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden comunicarse al ). O ver una copia en línea en 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió. Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 se indica cómo otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante). La firma de este aviso solo muestra que usted recibió la información sobre cuándo terminará su cobertura. La firma no significa que está de acuerdo con el plan respecto a que es el momento de dejar de recibir la atención. Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo. Si desea que cubramos su atención por un período de tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del proceso de apelaciones. Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a lo que tiene que hacer. Además, existen plazos que nuestro plan debe respetar. (Si considera que no cumplimos nuestros plazos, puede presentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja). Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

232 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 231 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si solicita una apelación de Nivel 1 a tiempo, la Organización para el mejoramiento de la calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan. Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de Calidad para su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente. Qué es la Organización para la mejora de la calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica cuyos honorarios paga el gobierno Federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. Ellos controlan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen el Programa Medicare y revisan las decisiones del plan en cuanto al momento en que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de atención médica. Cómo puede comunicarse con esta organización? El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto). Qué debe solicitar? Solicite que esta organización realice una «apelación acelerada (hacer una revisión independiente) con respecto a si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos. Su plazo para comunicarse con esta organización. Se tiene que comunicar con la Organización para la mejora de la calidad para iniciar su apelación antes del mediodía del día posterior a la recepción del aviso por escrito donde se le informa que dejaremos de cubrir su atención. Si incumple el plazo para comunicarse la Organización para la mejora de la calidad con relación a su apelación, puede presentarnos la apelación directamente a nosotros en cambio. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de hacer una apelación, consulte la Sección 8.5. Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una evaluación independiente de su caso. Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para abreviar, podemos llamarlos los revisores ) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

233 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 232 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico y consultarán la información que el hospital y nuestro plan les hayan proporcionado. Hacia el final del día en el que los revisores nos informan acerca de su apelación, además recibirá un aviso por escrito de nuestra parte explicándole los motivos por los cuales finalizamos la cobertura de sus servicios. Términos legales Esta explicación por escrito se conoce como Explicación detallada de no cobertura. Paso 3: Durante el día posterior a la recepción de toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión. Qué sucede si los revisores aprueban su apelación? Si los revisores responden sí a la apelación, tenemos que seguir proporcionándole servicios cubiertos todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, pueden existir limitaciones en los servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si los revisores no aprueban su apelación? Si los revisores responden no a la apelación, su cobertura terminará en la fecha que le indicamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención médica en la fecha que indica el aviso. Si decide continuar recibiendo cuidados de salud en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha de cancelación de la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta atención médica. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer otra apelación o no. Esta primera apelación es el Nivel 1 del proceso de apelaciones. Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 1, y usted decide continuar recibiendo atención médica después de que la cobertura de su atención médica haya finalizado, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa pasar al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

234 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 233 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 8.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted elige continuar recibiendo atención después de que la cobertura para la atención termina, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la mejora de la calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de sus servicios de cuidados de salud en el hogar o atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2: Paso 1: Debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión. Tiene que pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en el que la Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si continuó recibiendo atención médica después de la fecha en que su cobertura de atención médica haya finalizado. Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una segunda revisión de su situación. Nuevamente, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: En un plazo de 14 días después de recibir su solicitud de apelación, los evaluadores tomarán una decisión con respecto a su apelación y le informarán su decisión. Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación? Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que haya recibido a partir de la fecha en que dijimos que terminaría la cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura para su atención médica hasta que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones de cobertura. Qué sucede si la organización de revisión no aprueba su apelación? Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su Apelación de Nivel 1 y no la cambiaremos.

235 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 234 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de apelación que es administrado por un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al tercer nivel y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 8.5 Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1? Puede optar por presentarnos una apelación Como se explicó en la Sección 8.3, tiene que actuar con rapidez para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelación (en uno o dos días, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de presentar su apelación. Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de manera diferente. Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1 Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad, puede presentarnos una apelación por medio de una solicitud de revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. A continuación se explican los pasos para realizar una apelación alterna de Nivel 1: Términos legales La revisión rápida (o apelación rápida ) también se conoce como apelación expedita. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una revisión rápida. Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica o medicamentos con receta.

236 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 235 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Asegúrese de pedir una revisión rápida. Esto significa que nos solicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar. Paso 2: Realizamos una revisión rápida de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios. Durante esta revisión, revisaremos de nuevo toda la información sobre su caso. Revisaremos para ver si estamos siguiendo todas las reglas al establecer la fecha para terminar la cobertura del plan por los servicios que recibe usted. Utilizaremos plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Le hacemos saber nuestra decisión en un período de 72 horas después de que solicite la revisión rápida ( apelación rápida ). Si respondemos sí a su apelación rápida, eso significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo y seguiremos proporcionando los servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a partir de la fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. (Tiene que pagar su parte de los costos y tal vez existan limitaciones de cobertura). Si decimos no a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le dijimos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha. Si continuó recibiendo cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o los servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha que le informamos finalizaría la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta atención médica. Paso 4: Si respondemos no a su apelación rápida, su caso irá automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación rápida, se nos exige enviar la apelación a la Organización de revisión independiente. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Proceso de apelación alternativa de Nivel 2 Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión

237 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 236 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos legales El nombre formal para la Organización de revisión independiente es la Entidad de revisión independiente. Algunas veces se le llama IRE. Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente. Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo. Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización responde sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención médica que haya recibido a partir de la fecha que dijimos que finalizaría su cobertura. También tenemos que continuar proporcionando cobertura para su atención médica hasta que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo. Si esta organización responde no a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión que tomó el plan respecto a la primera apelación y no la cambiarán. o El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al Nivel 3 de apelaciones.

238 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 237 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación o no. Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas. Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, usted puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe a su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Nivel 3 de Apelación Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se lo denomina Juez de derecho administrativo. Si la respuesta del juez de derecho administrativo es afirmativa, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión al Nivel 4. A diferencia del Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un lapso de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Tal vez esperemos recibir

239 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 238 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) la decisión de la apelación de cuarto nivel antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión. Si el Juez de derecho administrativo responde no a su apelación, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelaciones. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación. Apelación del nivel 4: el Consejo de apelaciones de revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza su solicitud de revisar una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 5. A diferencia de una decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proporcionarle el servicio en un lapso de 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del Consejo de apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito. Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones niega la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelaciones. o Si no desea aceptar la decisión, podría pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación. Apelación de nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.

240 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 239 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas. Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en dólares, puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La respuesta a su apelación de Nivel 2 que usted recibirá por escrito explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se lo denomina Juez de derecho administrativo. Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proveer la cobertura de medicamentos que haya sido aprobada por el Juez de derecho administrativo dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelaciones. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación. Apelación de nivel 4 El Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Tenemos que autorizar o proveer la cobertura de medicamentos que haya sido aprobada por el Consejo de apelaciones dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado.

241 signo de interrogación. Si Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 240 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el proceso de apelaciones. o Si no desea aceptar la decisión, podría pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones deniega su apelación o su solicitud de revisión de apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten seguir hasta llegar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación. Apelación de nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones. CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios al miembro u otras inquietudes su problema está relacionado con las decisiones sobre beneficios, la cobertura o pagos, esta sección no es para usted. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo. Sección 10.1 Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y los Servicios al miembro que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se abordan en el proceso de quejas. Si tiene alguno de estos tipos de problemas, usted puede presentar una queja Queja Ejemplo Calidad de su atención médica Respeto a su privacidad Se siente insatisfecho con la calidad de atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)? Considera que alguien no respetó su derecho a privacidad o compartió información sobre usted que considera que debe ser confidencial?

242 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 241 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Queja Ejemplo Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos Alguien lo trató mal o fue irrespetuoso con usted? Está insatisfecho con el trato que recibió de Servicios al miembro? Considera que se lo está alentando a retirarse del plan? Tiempos de espera Tiene algún problema para obtener una cita o ha esperado demasiado para obtenerla? Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud le han hecho esperar demasiado? O por Servicios al miembro u otros integrantes del personal del plan? o Entre los ejemplos se incluye esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera, cuando se solicita una receta o en la sala de exámenes. Limpieza Se siente insatisfecho con la limpieza o condición de la clínica, hospital o consultorio médico? Información que recibe de nosotros Considera que no le hemos dado un aviso que deberíamos darle? Cree que la información escrita que le dimos es difícil de entender?

243 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 242 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Queja Puntualidad (Estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad con la que actuamos en relación con las decisiones de cobertura y apelaciones) Ejemplo El proceso para la solicitud de una decisión de cobertura y la presentación de apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Aquí incluimos algunos ejemplos: Si solicitó que le diéramos una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, y hemos rechazado su petición, puede presentar una queja. Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas límite para tomar una decisión de cobertura o responder una apelación que usted presentó, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura nuestra y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican plazos. Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja. Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a una Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite requerida, puede presentar una queja. Sección 10.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar un reclamo Términos legales A lo que esta sección llama un queja también se le llama reclamo. Otro término para presentar una queja es presentar un reclamo. Otra forma de decir usar el proceso de quejas es usar el proceso para presentar un reclamo.

244 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 243 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Paso 1: Comuníquese pronto con nosotros, por teléfono o por escrito. Por lo general, llamar a Servicios al miembro es el primer paso. Si es necesario hacer algo más, Servicios al miembro se lo informará. Se puede comunicar con Servicios al miembro al (los usuarios de TTY deben llamar al ): Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si no desea llamar (o ya llamó y no quedó satisfecho) puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, le responderemos al respecto por escrito. En su descripción incluya detalles completos acerca de su queja. Incluya las fechas, los nombres de los proveedores o las personas involucradas en su queja y una descripción completa de su problema. Envíe por correo postal su queja por escrito al Departamento de Quejas en: Brand New Day, 5455 Westminster Blvd., Suite 500, Garden Grove, CA O envíenosla por fax al Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato con Servicios al miembro. La queja tiene que realizarse en el término de 60 días calendario posteriores al surgimiento del problema sobre el cual desea presentar la queja. Si presenta una queja porque nosotros denegamos su solicitud de decisión de cobertura rápida o de apelación rápida le asignaremos automáticamente una queja rápida. Si tiene una queja rápida, significa que le responderemos en el término de 24 horas. Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta. Términos legales Lo que esta sección denomina queja rápida también se denomina una queja expedita. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja, podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su afección médica requiere que le respondamos rápidamente, lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Si necesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja. Si no estamos de acuerdo con una parte o toda su queja, o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual está reclamando, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá

245 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 244 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) nuestras razones para haber dado esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no. Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a paso descrito anteriormente. Cuando su queja se relaciona con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentarnos la queja). o La Organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja. O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, nos puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención y también a la Organización para la mejora de la Calidad. Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja Puede presentar una queja acerca de Healthy Heart Drug Savings directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está resolviendo su problema, llame a MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al

246 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 245 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

247 CAPÍTULO 10 Terminación de su membresía en el plan

248 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 247 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 SECCIÓN 2 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en nuestro plan Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan? Sección 2.1 Puede terminar su membresía en el Período de inscripción anual Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Puede terminar su membresía durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante un Perído especial de inscripción Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía? SECCIÓN 3 Cómo termina usted su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan SECCIÓN 5 Healthy Heart Drug Savings tiene que finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo tenemos que terminar su membresía en el plan? Sección 5.2 Sección 5.3 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud, a menos que ya no tenga la afección médica necesaria para estar inscrito en Healthy Heart Drug Savings Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan

249 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 248 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en nuestro plan Darse de baja en Healthy Heart Drug Savings puede ser en forma voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia): Se puede retirar de nuestro plan porque decidió que quiere irse. o Hay determinados momentos durante el año o determinadas situaciones en las que podría terminar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le informa cuándo puede terminar su membresía en el plan. o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía según el tipo de la nueva cobertura que elija. La Sección 3 le dice cómo puede terminar su membresía en cada situación. También existen algunas situaciones limitadas donde usted no decide retirarse del plan, pero nos vemos obligados a terminar su membresía. La Sección 5 le informa las situaciones en las que tenemos que terminar su membresía. Si desea abandonar nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que termine su membresía. SECCIÓN 2 Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan? Usted puede cancelar su membresía a nuestro plan solo durante determinados momentos del año, denominados períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, también puede calificar para retirarse del plan en otros momentos del año. Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual (también llamado Período anual de elección coordinada ). Ese es el momento en que que debe revisar su salud y la cobertura de medicamentos para tomar una decisión sobre su cobertura durante el siguiente año. Cuándo es el Período de inscripción anual? Es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

250 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 249 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de inscripción anual? En este período, puede revisar su cobertura de salud y de medicamentos con receta. Puede decidir conservar su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el siguiente año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede optar por cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta). o Original Medicare con un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare. o u Original Medicare sin un plan separado de medicamentos con receta. Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya excluido de la inscripción automática. Nota: Si cancela la inscripción de un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del Programa Medicare. (Cobertura acreditable significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar). Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa por inscripción tardía. Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cuando comience la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero. Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura médica durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage.. Cuándo es el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage? Es del 1 de enero al 14 de febrero de cada año. A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage? En ese momento, puede cancelar su inscripción en el Plan de Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare. Si decide cambiarse a Original Medicare durante este periodo, tiene hasta el 14 de

251 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 250 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan febrero para inscribirse en un plan separado de medicamentos con receta de Medicare para añadir la cobertura de medicamentos. Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará el primer día del mes siguiente en el que recibamos su solicitud para cambiarse a Original Medicare. Si también decide inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente en el que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción. Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante un Perído especial de inscripción En determinadas situaciones, los miembros de Healthy Heart Drug Savings pueden calificar para terminar su membresía en otros momentos del año. A eso se le llama Período especial de inscripción. Quién califica para un Período de inscripción especial? Si procede alguna de las siguientes situaciones a usted, entonces podrá calificar para terminar su membresía durante un Período de inscripción especial. Los siguientes son únicamente ejemplos. Para ver la lista complete, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare ( o Por lo general, si se ha mudado. o Si tiene Medi-Cal. o Si califica para recibir Ayuda adicional para pagar sus recetas de Medicare. o Si violamos nuestro contrato con usted. o Si usted recibe atención en una institución como un hogar de servicios de enfermería o un hospital de atención a largo plazo (LTC). o Si se inscribe en el Programas de atención todo incluido para ancianos (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE). Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación. Qué puede hacer? Para averiguar si califica para un Período de inscripción especial, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si usted califica para terminar su membresía a causa de una situación especial, puede decidir cambiar su cobertura médica de Medicare y la cobertura de medicamentos con receta. Eso significa que puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).

252 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 251 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan o Original Medicare con un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare. o u Original Medicare sin un plan separado de medicamentos con receta. Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya excluido de la inscripción automática. Nota: Si cancela la inscripción de un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del Programa Medicare. (Cobertura acreditable significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar). Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa por inscripción tardía. Cuándo terminará su membresía? Por lo general, su membresía terminará el primer día del mes siguiente en el que se reciba su solicitud de cambio de plan. Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía: Puede llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede encontrar la información en el folleto Medicare y usted o Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. o También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare, al número que aparece a continuación. Se puede comunicar con el Programa Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al

253 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 252 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo termina usted su membresía en nuestro plan? Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, sencillamente se inscribe en otro plan del Programa Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para conocer la información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, debe pedir que se cancele la inscripción de nuestro plan. Existen dos maneras en que puede cancelar su inscripción: Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios al miembro si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). - o - Se puede comunicar con el Programa Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Nota: Si cancela la inscripción de un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del Programa Medicare. (Cobertura acreditable significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar). Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa por inscripción tardía La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su membresía a nuestro plan. Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de salud del Programa Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud del Programa Medicare. Cuando inicie la cobertura de su plan nuevo, automáticamente se cancelará su afiliación en Healthy Heart Drug Savings. Original Medicare con un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare. Inscribirse al nuevo plan de medicamentos con receta del Programa Medicare. Cuando inicie la cobertura de su plan nuevo, automáticamente se cancelará su afiliación en Healthy Heart Drug Savings.

254 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 253 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare separado. o Nota: Si cancela la inscripción de un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa por inscripción tardía. Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios al miembro si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Se puede comunicar con el Programa Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios TTY deben llamar al Se le dará de baja de Healthy Heart Drug Savings cuando comience la cobertura en Original Medicare. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan Si usted se retira de Healthy Heart Drug Savings, podría tomar algún tiempo antes de que finalice su afiliación y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo inicia su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos con receta a través de nuestro plan. Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Por lo general, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una farmacia de la red. Si es admitido en el hospital el día en que finaliza su membresía, la estadía en el hospital generalmente estará cubierta por el plan hasta que le den de alta (incluso si le dan el alta después de que haya iniciado su nueva cobertura de salud).

255 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 254 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan SECCIÓN 5 Sección 5.1 Healthy Heart Drug Savings tiene que finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones Cuándo tenemos que terminar su membresía en el plan? Healthy Heart Drug Savings debe finalizar su membresía al plan en cualquiera de las siguientes situaciones: Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Si se muda fuera de nuestra área de servicio. Si se retira de nuestra área de servicio por más de seis meses. o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios al miembro para averiguar si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si no cumple los requisitos de elegibilidad especiales del plan como se indica en la Sección 2.1 del Capítulo1. o Para poderse inscribir en Healthy Heart Drug Savings, debe tener insuficiencia cardíaca crónica. Si descubrimos que ya no cumple los requisitos de elegibilidad, tendremos que terminar su membresía. Le daremos una oportunidad de demostrar si todavía califica antes de que terminemos su membresía. Si es encarcelado (va a prisión). Si no es un ciudadano estadounidense ni está legamente presente en los Estados Unidos. Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura de medicamento con receta. Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para el plan. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero). Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulte que nosotros le brindemos atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero). Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de miembro para obtener atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero). o Si finalizamos su membresía por esta razón, el Programa Medicare puede solicitar al Inspector General que investigue su caso.

256 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 255 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y usted no lo paga, el Programa Medicare cancelará la inscripción en nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos con receta. En dónde puede obtener más información? Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía: Puede llamar a Servicios al miembro para obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud, a menos que ya no tenga la afección médica necesaria para estar inscrito en Healthy Heart Drug Savings En la mayoría de los casos, Healthy Heart Drug Savings no puede pedirle que se retire de nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud. La única ocasión en la que podemos hcaerlo es si ya no tiene la afección médica necesaria para estar inscrito en Healthy Heart Drug Savings. (Para obtener información sobre las afecciones médicas necesarias, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 1 de este folleto). Qué debe hacer si esto sucede? Si considera que se le está pidiendo que se retire del plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a MEDICARE ( ). Los usuarios TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan Si terminamos su membresía en nuestro plan, tenemos que informarle nuestras razones para terminar su membresía por escrito. También tenemos que explicar cómo puede presentar una queja acerca de nuestra decisión de terminar su membresía. También pude consultar la Sección 10 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

257 CAPÍTULO 11 Avisos legales

258 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 257 Capítulo 11. Avisos legales Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación SECCIÓN 3 Aviso acerca de los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare SECCIÓN 4 Aviso sobre la privacidad

259 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 258 Capítulo 11. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas cláusulas adicionales porque así lo requiere la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de seguridad social y las regulaciones creadas en virtud de la Ley de seguridad social por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que usted reside. SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación No discriminamos a las personas por motivos de raza, etnia, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en demandas, historial médico, información genética, prueba de asegurabilidad o lugar geográfico. Todas las organizaciones que proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de atención asequible, y todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o regla que se aplique por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Aviso acerca de los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por el Programa Medicare para los que el Programa Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con los reglamentos CMS en el título 42 CFR, secciones y , Healthy Heart Drug Savings, como una organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce el Secretario según los reglamentos CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado. SECCIÓN 4 Aviso sobre la privacidad Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de proceso para restringir el acceso no autorizado a la información médica privada de nuestros miembros, tanto pasada como presente. Estas incluyen asegurar edificios de oficinas, archivos cerrados, sistemas de red de computación controlados y contraseñas. El acceso del empleado a su información médica es limitado sobre la base 'necesidad de saber', como por ejemplo, para administrar su atención médica, determinar

260 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 259 Capítulo 11. Avisos legales beneficios, pagar sus reclamos médicos, realizar evaluaciones de calidad y prestar servicio al cliente. Todos nuestros empleados están obligados a seguir nuestras políticas y procedimientos de privacidad. Si encontramos que un empleado no siguió estos requisitos, tomaremos las medidas correspondientes. Otras personas que hacen negocios con nosotros también tienen que proteger su información médica que les entregamos. Tenemos acuerdos especiales con estas personas que les exigen conserver su información confidencial si se las entregamos por una razón específica. La razón se relacionará con ayudarnos en sus operaciones de atención médica o para prestarle servicios. Si encontramos que uno de ellos no sigue estos procesos, tomaremos las medidas correspondientes. QUÉ QUEREMOS DECIR CON INFORMACIÓN MÉDICA"? La Información médica es la información acerca de usted que se usa para identificarle, incluyendo su fecha de nacimiento, su dirección, su número de identificación de miembro y su número del seguro social. Esta información es también todo sobre su afección médica pasada, presente o futura o su afección salud mental, la evaluación y tratamiento de cualquiera de esas afecciones y los servicios médicos relacionados. CÓMO RECOPILAMOS INFORMACIÓN ACERCA DE USTED Recibimos información acerca de nuestros miembros de diferentes maneras, dependiendo del plan de beneficios que cada persona tiene. Los siguientes son algunos ejemplos, que podrían o no podrían aplicarse específicamente a usted: De su solicitud de inscripción De los médicos, clínicas, laboratorios y hospitales que brindan atención médica De empleadores o un plan Medi-Cal o Programa Medicare, o patrocinador o asociación de beneficios De agencias de informes del consumidor o médicos o de otros terceros De nuestros miembros, grupos médicos contratados o de nuestro administrador de beneficios de farmacia CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN Las siguientes categorías describen cómo se nos permite utilizar y compartir la información médica de nuestros miembros y pacientes. No se mencionarán todos los usos o divulgaciones en una categoría. Y, los ejemplos podrían no aplicar a todos nuestros miembros o los pacientes que nos asigna otro plan de salud.

261 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 260 Capítulo 11. Avisos legales Para tratamientos: Podríamos compartir su información médica con sus médicos u hospitales para ayudarlos a proporcionale atención médica. Podríamos compartirla con otros para ayudar a gestionar su atención médica. Para pagos: Revisamos, aprobamos y pagamos por los reclamos de atención médica que se nos envían por su atención médica. Cuando lo hacemos, compartimos información con los médicos, clínicas y otras personas que nos facturan por su atención. Y, podemos enviar las facturas a otro plan médico u organización para el pago. Para operaciones de atención médica: Podemos usar información en su expediente médico para juzgar la calidad de atención médica que recibe. También podemos usar esta información en la administración general de nuestro plan de salud, en regulación u otras auditorías, en investigaciones legales, en nuestro programa de fraude y abuso, cuando revisamos su elegibilidad, inscripción o monto de ayuda médica y cuando revisamos la calidad de servicios que prestamos. Para recordatorios de citas, alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud: Podemos utilizar su información protegida de salud para comunicarnos con usted para recordatorios de citas, información acerca de las alternativas de tratamiento u otros beneficios servicios relacionados con la salud o servicios que pudieran ser de interés para usted. OTROS USOS PARA SU INFORMACIÓN MÉDICA Usted o su médico, hospital y otros proveedor de servicios de salud pueden apelar decisiones tomadas porbrand NEW DAY o tener una queja sobre la forma en que administramos su atención. Su información médica se puede usar para que podamos tomar decisiones sobre estas apelaciones y quejas. Podemos compartir su información médica con el gobierno federal cuando está revisando cómo estamos cumpliendo con las reglas de privacidad. Algunas veces, un tribunal nos ordenará entregar su información médica a otra persona. También podemos compartir su información médica si la ley lo exige de otra forma. CUÁNDO SE NECESITA SU PERMISO POR ESCRITO Si tenemos que compartir su información para cualquier propósito que no cae en una categoría de tratamiento, pago de reclamos y operaciones de atención médica, le pediremos su permiso por escrito. En caso de que nos proporcione su permiso, usted puede revocarlo por escrito en cualquier momento. CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD? Usted tiene el derecho a pedirnos que no usemos ni compartamos su información personal de atención médica de las formas antes descritas. Es posible que no podamos estar de acuerdo con su solicitud.

262 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 261 Capítulo 11. Avisos legales Tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted de cierta forma si considera que es necesario para su seguridad. Por ejemplo, nos podría pedir que nos comuniquemos con usted solo por escrito o a una dirección diferente o apartado postal. O nos podría pedir que no le enviemos nada y que solo nos comuniquemos con usted a cierto número de teléfono. Si por alguna razón no podemos hacer esto para usted, le notificaremos la razón. Usted o su representante personal tiene derecho de obtener una copia de su información médica. Si hace esta solicitud, tiene que ser por escrito. Podemos cobrar una cuota por los costos de copiado y poner la copia a su disposición. Le informaremos si hay un cargo y de cuánto será. En algunos casos, la ley nos permite mantener cierta información de usted. Si no podemos proporcionarle la información, le notificaremos la razón. Tiene derecho a pedirnos que la información en sus registros se modifique si considera que no está completa o correcta. En algunos casos, podemos rechazar su solicitud y si no aceptamos el cambio de información, se lo notificaremos. Si no hacemos los cambios que solicita, nos puede pedir que revisemos nuestra decisión. También puede enviar una declaración indicando por qué no está de acuerdo y su declaración se guardará con sus registros. ******IMPORTANTE****** SI SELECCIONÓ UN GRUPO MÉDICO CONTRATADO PARA SU ATENCIÓN MÉDICA, Brand New Day NO TENDRÁ COPIAS COMPLETAS DE SUS REGISTROS MÉDICOS. SI USTED DESEA VER, OBTENER UNA COPIA O CAMBIAR SU REGISTRO MÉDICO, COMUNÍQUESE CON EL MÉDICO O GRUPO MÉDICO QUE SELECCIONÓ PARA SU CUIDADO. Después del 14 de abril de 2003, nos puede pedir un detalle de las divulgaciones no rutinarias de su información médica. La lista no incluirá las veces que compartimos información con usted o con otras personas con su permiso por escrito o cuando la compartimos para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud. Puede tener un detalle gratuito en cualquier período de 12 meses. Podemos cobrarle cuotas razonables si nos pide más en ese momento. Un detalle incluirá la siguiente información: Con quién compartimos su información médica Cuándo la compartimos, Por qué razón, y La información compartida. CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA EJERCER SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD

263 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 262 Capítulo 11. Avisos legales Si desea usar cualquiera de sus derechos de privacidad que se explican en este Aviso, llame o escríbanos a: BRAND NEW DAY Privacy Office P.O. Box 93122, Long Beach, California Llame al , extensión 4071 TDD# TIENE ALGUNA INQUIETUD SOBRE SU PRIVACIDAD? Si considera que no hemos protegido su privacidad y quiere presentar una queja con nosotros, nos puede llamar o escribirnos a la dirección y número de teléfono que se indican arriba. También se puede comunicar al Departamento de Servicios de Salud de los EE. UU. al enviarles su inquietud por escrito a la siguiente dirección: Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights Attention: Regional Manager 50 United Nations Plaza, Room 322 San Francisco, CA Para obtener información adicional: Llame al (800) o a la Oficina de Derechos Civiles al (866) OCR- PRIV ( ), o (866) (TTY) NO SE LE SANCIONARÁ POR PRESENTAR UNA QUEJA. También puede ejercer sus derechos de privacidad sin temor a ser sancionado. CAMBIOS AL AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD BRAND NEW DAY tiene que obedecer el Aviso actualmente vigente. Tenemos derecho a cambiar estas prácticas de privacidad. Si hacemos cambios después del 14 de abril de 2003, revisaremos este Aviso y se lo enviaremos. Si le gustaría recibir copias adicionales del Aviso, comuníquese con la Oficina de privacidad de BRAND NEW DAY a la dirección y número de teléfono indicados anteriormente. También puede encontrar este Aviso en nuestro sitio Web en TIENE ALGUNA PREGUNTA? Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso y desea obtener más información, comuníquese con nuestra Oficina de privacidad al , extensión 4071.

264 CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes

265 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 264 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Aparatos protésicos y ortóticos: estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a, soportes para brazos, espalda y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales; y, dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o función del cuerpo, incluyendo suministros para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral. Apelación: una apelación es algo que hace si no está de acuerdo con una decisión que rechaza una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. También puede presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que recibe usted. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debe recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluso el proceso para presentar una apelación. Área de servicio: un área geográfica en donde un plan médico acepta miembros si limita la membresía con base en el lugar en donde viven las personas. Para planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, también es generalmente el área en donde usted obtiene servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda definitivamente del área de servicio del plan. Asistente de atención en el hogar: un asistente de atención en el hogar provee servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera certificada o terapeuta, tal como ayuda con la atención personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes de atención en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proveen terapia. Asociación de Médicos Independientes (Independient Physicians Association, IPA): una Asociación de Médicos Independientes o IPA está integrada por un panel de médicos que tienen contrato con planes de salud y hospitales para brindar atención completa a los miembros. Consulte la Sección 2.3 del Capítulo 3. Atención asistencial: atención asistencial es la atención personal proporcionada en un hogar de servicios de enfermería, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando no necesite atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención asistencial es atención personal que pueden proveer personas que no tienen destrezas o capacitación profesional, como ayudar con las actividades de la vida cotidiana como bañarse, vestirse, comer, levantarse o acostarse, levantarse o sentarse en una silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de personas hacen por su cuenta, como usar gotas para los ojos. El Programa Medicare no paga la atención asistencial. Atención de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor de servicios de salud calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia. Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF): atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención en centros

266 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 265 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes de servicios de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un enfermero titulado o médico. Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Algunos servicios médicos que forman parte de la red solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtienen autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtiene nuestra autorización previa. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están señalados en la lista de medicamentos. Ayuda Adicional: programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos, como las primas, deducibles y coaseguro del programa de medicamentos con receta de Medicare. Ayuda financiera para personas de bajos recursos (Low Income Subsidy, LIS): Consulte Ayuda adicional. Cancelar o cancelación de la inscripción: el proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la membresía puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (sin decisión propia). Centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF): centro que principalmente presta servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y presta una variedad de servicios, entre los que se incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje y servicios de evaluación del entorno del hogar. Centro de cirugía ambulatoria: un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía en el centro no se espera que exceda las 24 horas. Centro de cuidados paliativos: un miembro que tenga 6 meses o menos de vida tiene el derecho de elegir el centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, tenemos que proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige el centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas, usted sigue siendo miembro de nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le proveerá tratamiento especial para su estado. Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): la agencia federal que administra el Programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS. Coaseguro: monto que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por servicios o medicamentos con receta después del pago de cualquier deducible. Por lo general, el coaseguro es un porcentaje (por ejemplo, el 20%). Cobertura acreditable de medicamento con receta: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo

267 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 266 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para el Programa Medicare, generalmente, pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más adelante, inscribirse a una cobertura de medicamento con receta del Programa Medicare. Cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare (Parte D del Programa Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que la Parte A o Parte B del Programa Medicare no cubre, de pacientes ambulatorios. Copago: monto que se le puede pedir que pague como parte del costo para un servicio médico o suministros, como una visita del médico, visita ambulatoria en el hospital, o un medicamento con receta. Un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo, puede ser que le cobren $10 o $20 por la visita médica o el medicamento con receta. Costo compartido: se refiere a los montos que debe pagar el miembro por los medicamentos o servicios recibidos.. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos o servicios; (2) cualquier monto fijo de copago que un plan requiere cuando se recibe un medicamento o servicio; o (3) cualquier monto de coaseguro, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Una tarifa de costo compartido diaria puede aplicarse cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y se le requerirá pagar un copago. Costos de desembolso directo: consulte la definición de costo compartido. El requisito de costo compartido del miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de costo de desembolso directo del miembro. Cuota de despacho: cuota cobrada cada vez que se despacha un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta. La cuota de despacho cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y embalar el medicamento con receta. Deducible: monto que usted tiene que pagar por los servicios médicos o las recetas antes de que nuestro plan comience a pagar. Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento con receta para usted está cubierto por el plan y el monto, si lo hay, que debe pagar por la receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamento con receta, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan decisiones de cobertura en este folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage hace una determinación de la organización cuando toma una decisión en cuanto a si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El centro o proveedor de servicios de salud de la red del plan de Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo refiere a un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red para obtener un artículo o un

268 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 267 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes servicio. Las determinaciones de organización se denominan decisiones de cobertura en este folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura. Emergencia: una emergencia médica se produce cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente. Equipo médico duradero: determinado equipo médico que su médico ordena para uso por razones médicas. Algunos ejemplos son las andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Estadía en el hospital como paciente hospitalizado: estancia en el hospital cuando usted ha sido formalmente ingresado al hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse un paciente ambulatorio. Etapa de Cobertura para casos catastróficos: etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en que usted abona un copago o coaseguro menor por sus medicamentos, después de que usted u otro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $4,850 en medicamentos cubiertos durante el año de la cobertura. Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa anterior a que sus costos totales de medicamentos, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan pagó en su nombre durante el año, alcancen $3,310. Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información para divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, cláusula otra cobertura adicional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro del plan. Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos del patrocinador de su plan (una excepción a la lista) o le permite conseguir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento que solicita (una excepción de la lista de medicamentos cubiertos). Facturar saldos adicionales: cuando un proveedor de servicios de salud (como un médico u hospital) facturan al paciente más del monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de Healthy Heart Drug Savings, usted solo tiene que pagar el costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos a los proveedores de servicios de salud facturar saldos adicionales o cobrarle más del monto de costos compartidos que su plan establece que debe pagar. Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en donde los miembros del plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos con receta. Las llamamos farmacias de la red porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

269 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 268 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con el plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros del plan. Tal como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan determinadas condiciones. Grupo médico: grupo de médicos de distintas especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o un conjunto de habitaciones. Brand New Day tiene contratos con grupos médicos para que brinden atención médica a los miembros de Brand New Day. Algunos grupos médicos tienen contrato especial con Brand New Day para pagar reclamos y autorizar la atención médica. Si selecciona a un proveedor de atención primaria que perteneza a un grupo médico, es posible que tenga que recurrir a médicos que son parte del grupo de su atención médica Consulte la Sección 2.3 del Capítulo 3. Indicación médicamente aceptada: un uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté apoyado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. Ingreso suplementario de seguridad (Supplemental Security Income, SSI): beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están discapacitadas, ciegas o tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social. Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de cobertura inicial. Límite que rige la cantidad: herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de uso, seguridad o calidad. En determinados medicamentos, puede haber límites en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o durante un período definido. Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o Lista de medicamentos ): lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan. Nuestro plan, con la ayuda de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Medicaid (o Medical Assistance): programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud están cubiertos si califica tanto para el Programa Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Medi-Cal: El programa Medicaid para California. Consulte el Capítulo 2, Sección 6. Médicamente necesario: servicios, suministros y medicamentos necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la buena práctica médica. Medicamento de marca: un medicamento con receta que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros

270 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 269 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes fabricantes de medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patente del medicamento de marca haya expirado. Medicamento genérico: un medicamento con receta que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA en inglés) como que tienen los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento genérico funciona de la misma manera que un medicamento de marca, y normalmente cuesta menos. Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta que cubre nuestro plan. Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Es posible que ofrezcamos o que no ofrezcamos todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener la lista de los medicamentos cubiertos). Determinadas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare: El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, ciertas personas menores de 65 años con alguna discapacidad, y personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (por lo general, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare a través de Original Medicare o de un plan Medicare Advantage.. Miembro (Miembro de nuestro plan o Miembro del plan ): persona con Medicare que califica para recibir cobertura de servicios, se ha inscrito en nuestro plan y su inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA): si su ingreso está por encima de ciertos límites, deberá pagar un monto de ajuste relacionado con el ingreso mensual además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos de más de $85,000 y las parejas casadas con ingresos de más de $170,000 tienen que pagar un monto mayor por la Parte B del Programa Medicare (seguro médico) y por la prima de la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare. Este monto adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos de 5% de las personas con el Programa Medicare se ven afectadas, por lo tanto, la mayoría de personas no pagará una prima más alta. Monto máximo de desembolso directo: monto máximo que usted paga como desembolso directo durante el año calendario para los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B.Los montos que paga por sus primas del plan de la Parte A y Parte B del Programa Medicare y los medicamentos con receta no se tienen en cuenta para calcular el monto máximo de desembolso directo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1, para obtener información sobre el monto de desembolso directo máximo. Multa por inscripción tardía: monto que se suma a su prima mensual de cobertura de medicamentos del Programa Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que espera pagar, en promedio, como mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta

271 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 270 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes del Programa Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted pagará este monto más alto durante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos del Programa Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe Ayuda adicional del Programa Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía. Nivel de costo compartido: Todos los medicamentos que forman parte de la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted. Organización para la mejora de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO): un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica a quienes les paga el gobierno federal para que revisen y mejoren la atención que reciben los pacientes del Programa Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con QIO en su estado. Original Medicare ( Medicare tradicional o el Programa Medicare de honorarios por servicios ): Original Meicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud de los montos establecidos por el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios de salud que acepte el Programa Medicare. Usted tiene que pagar el deducible. El Programa Medicare paga su parte del monto aprobado por el Programa Medicare y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (Seguro hospitalario) y la Parte B (Seguro médico), y está disponible en todos los Estados Unidos. Parte C: consulte Plan Medicare Advantage (MA). Parte D: Programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta del Programa Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como Parte D). Período (anual) de terminación de la inscripción de Medicare Advantage: tiempo determinado en cada año en el que los miembros de un plan de Medicare Advantage puedan cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a Original Medicare. El Periodo (anual) de terminación de la inscripción de Medicare Advantage es del 1 de enero al 14 de febrero de Período de beneficios: forma en que tanto nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los servicios de hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de que el período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.

272 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 271 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre. Periodo de inscripción inicial: cuando califica por primera vez para el Programa Medicare, el período de tiempo cuando puede inscribirse para la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Por ejemplo, si usted califica para el Programa Medicare cuando cumpla 65 años de edad, su Período de inscripción inicial es el período de sietes meses que empieza tres meses antes del mes en que usted cumple 65 años de edad, incluye el mes en que cumple 65 años de edad y finaliza tres meses después del mes de su cumpleaños 65. Periodo especial de inscripción: tiempo determinado en el que los miembros pueden cambiar sus plantes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que usted puede calificar para un Periodo especial de inscripción comprenden: si de muda fuera del área de servicio, si obtiene Ayuda adicional con los costos de sus medicamentos con receta, si se muda a un hogar de servicios de enfermería o si violamos nuestro contrato con usted. Plan de necesidades especiales: tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona atención médica más enfocada en grupos de personas específicos, por ejemplo, quienes tienen el Programa Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de servicios de enfermería o quienes tienen determinadas afecciones médicas crónicas. Plan de salud del Programa Medicare: plan de salud del Programa Medicare lo ofrece una compañía privada que contrata al Programa Medicare para que proporcione los beneficios de la Parte A y Parte B a personas con el Programa Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye a todos los planes Medicare Advantage, los planes Medicare Cost, los programas piloto y los Programas de atención todo incluido para ancianos (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE). Plan Medicare Advantage (MA): a veces conocido como la Parte C del Programa Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con el Programa Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Honorarios por servicios privado (PrivateFee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de ahorros médicos (Medicare Medical SavingsAccount, MSA) del Programa Medicare. Cuando está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare se cubren a través del plan y no se pagan bajo Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del Programa Medicare (cobertura de medicamentos con receta). A estos planes se les llama planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B del Programa Medicare califica para inscribirse en cualquier plan de salud del Programa Medicare que se ofrezca en su área, excepto aquellas personas con Enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones). Póliza Medigap (seguro complementario del Programa Medicare): seguro complementario del Programa Medicare que venden las compañías privadas de seguro para llenar las brechas

273 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 272 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes en Original Medicare. Las pólizas Medigap funcionan solo con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Prima: el pago periódico al Programa Medicare, una compañía aseguradora o un plan de atención médica para cobertura de salud o medicamentos con receta. Programa de descuento en el lapso en la cobertura del Programa Medicare: un programa que provee descuentos en la mayoría de medicamentos de marca de la Parte D a miembros de la Parte D que llegaron a la Etapa sin cobertura y todavía no reciben Ayuda adicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todas, los medicamentos de marca tienen descuentos. Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se asegura de que usted reciba la atención que necesita para que se mantenga saludable. También es el que lo refiere a otro proveedor de servicios de salud y habla con otros médicos sobre su cuidado. En muchos planes de salud del Programa Medicare, antes de ver a cualquier otro médico, usted tiene que consultar primero a su proveedor de atención primaria. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria. Proveedor de la red: proveedor de servicios de salud es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o que el Programa Medicare y el Estado han certificado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos proveedores de la red cuando tienen un acuerdo con el plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros del plan. Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los proveedores de servicios de salud o si los proveedores de servicios de salud aceptan proporcionar servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les puede denominar proveedores del plan. Proveedor que no forma parte de la red o Centro que no forma parte de la red:proveedor o centro con el cual no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros del plan. Los proveedores que no forman parte de la red son proveedores que no están empleados, no pertenecen ni son operados por nuestro plan y no están bajo contrato para proporcionarle servicios cubiertos. El uso de los proveedores o centros que no forman parte de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto. Queja: El nombre formal para hacer una queja es presentar una reclamo. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y los Servicios al miembro que usted recibe. Consulte también Reclamo en esta lista de definiciones. Reclamo: un tipo de queja que usted hace relacionado con nosotros o nuestra red de proveedores de servicios de salud o farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de atención. Este tipo de quejas no se relaciona con controversias por coberturas o pagos. Servicios al miembro: departamento dentro de nuestro plan, que se encarga de responder sus preguntas sobre la membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al miembro.

274 Evidencia de cobertura de 2017 de Healthy Heart Drug Savings (HMO SNP) 273 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Servicios cubiertos del Programa Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Todos los planes de salud del Programa Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Servicios cubiertos: término general que utilizamos para referirnos a todos los suministros y servicios de atención médica que cubre nuestro plan. Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapias del habla y del lenguaje y terapia ocupacional. Servicios necesarios de urgencia: atención que se proporciona para tratar una enfermedad o lesión que no es de emergencia o es inesperada, o una afección que requiere atención médica de inmediato. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Tarifa diaria de costo compartido: se puede aplicar una tarifa diaria de costo compartido cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y se le requerirá pagar un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes. Un ejemplo: Si su copago por un suministro para un mes de un medicamento es de $30 y en su plan un suministro para un mes es para 30 días, entonces su tarifa diaria de costo compartido es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día del suministro cuando surte su receta. Terapia escalonada: una herramienta de utilización que le exige probar primero otro medicamento para el tratamiento de una afección médica antes de cubrir el medicamento que su médico le recetó en primer lugar.

275 Servicios al miembro de Healthy Heart Drug Savings Método LLAME TTY FAX ESCRIBA SITIO WEB Servicios al miembro: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Brand New Day 5455 Garden Grove Blvd., Suite 500 Westminster, CA

276 Programa de defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling Advocacy Program, HICAP) California: es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros de salud a las personasque tienen el Programa Medicare. Método HICAP (SHIP de California) LLAME SITIO WEB Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condado de Kern Kern County Aging and Adult Services 5357 Truxtun Ave. Bakersfield, CA ATENCIÓN: HICAP Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condado de Kings The Professional Development Center 4031 W. Noble Ave. Visalia, CA ATENCIÓN: HICAP Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condado de Los Ángeles Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA ATTN: HICAP

277 Método LLAME ESCRIBA SITIO WEB HICAP (SHIP de California) Condados de Orange, Riverside y San Bernardino Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 Santa Ana, CA ATENCIÓN: HICAP