Incidentes en cualquier clínica

Transcripción

1 OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica International Atomic Energy Agency

2 Accidente versus incidente Accidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo y otros percances o contratiempos, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad. Incidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo, precursores de accidentes, casi errores u otros percances, o actos no autorizados, mal intencionados o no mal intencionados, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad.. (Fuente: Glosario de Seguridad Tecnológica del OIEA, 2007) Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 2

3 Accidente versus incidente Accidentes e.g. Los nueve casos de exposiciones accidentales mayores presentados en los módulos Muchos de los casos presentados en los módulos 2.10, 3.1 y 3.2 Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 3

4 Accidente versus incidente Incidentes e.g. Algunos de los casos presentados en los módulos 3.1 y 3.2 Los eventos presentados en este módulo 3.3 Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 4

5 Los incidentes son importantes ICRU una diferencia en dosis tan pequeña como 5% puede resultar en daño permanente o en un incremento de respuesta de un tumor, así como en un cambio en el riesgo de mortalidad. Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 5

6 Los incidentes son importantes Magnitud variable Muchos incidentes (e.g. un error en el cálculo de unidades monitor para un paciente en particular) pueden tener una magnitud variable (e.g. para el Paciente 1, el error provoca una desviación de la dosis del 5%, mientras que para el Paciente 2, el mismo tipo de error provoca una desviación de dosis del 50%). Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 6

7 Los incidentes son importantes Más eventos Los incidentes son mayores en número que los accidentes, por ello presentan más oportunidades para aprender y mejorar la seguridad, que si nos limitamos a observar los accidentes mayores. Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 7

8 Incidentes Incidente real Evento no previsto que afecta el tratamiento de un paciente. Incidente potencial Casi error, evento no previsto que se descubrió y fue detenido antes de que afectara el tratamiento del paciente. Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 8

9 Incidentes En este módulo Se presenta y analiza información sobre incidentes originados a partir de eventos en la planificación y cálculo del tratamiento en una clínica. Dicha clínica está bien equipada y cuenta con el personal calificado, i.e. si pasa aquí, puede pasar en cualquier lugar. Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 9

10 Ambiente clínico Alrededor de 4500 pacientes nuevos por año Seis aceleradores lineales Un sistema 3D para planificación de tratamientos Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 10

11 Ambiente clínico Planes de tratamiento por año Un número creciente de planes de tratamiento de radioterapia calculados por computadora Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 11

12 Ambiente clínico PROCEDIMIENTOS CONTROL DE CALIDAD AUDITORIAS INDEPENDIENTES Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica Varias etapas de verificación para asegurar la calidad del resultado del plan de tratamiento Prescripción Cálculo VERIFICACIÓN PRIMARIA VERIFICACIÓN SECUNDARIA VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN POR UN COLEGA Tratamiento REVISION SEMANAL DOSIMETRÍA IN VIVO IMAGENES PORTALES REGISTRO Y VERIFICACIÓN REVISIÓN CLÍNICA VERIFICACIÒN DE PROCEDIMIENTOS ANÁLISIS DE TENDENCIA ANÁLISIS DE RESULTADOS Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 12

13 Ambiente clínico PROCEDIMIENTOS Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica Información del incidente presentada en esta sesión: se establece antes del tratamiento a través de cálculos de revisión primarios y secundarios (incidentes potenciales) o a través de verificaciones generales semanales o vigilancia durante el tratamiento (incidentes reales) CONTROL DE CALIDAD AUDITORIAS INDEPENDIENTES Prescripción Cálculo VERIFICACIÓN PRIMARIA VERIFICACIÓN SECUNDARIA VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN DE COLEGAS Tratamiento REVISION SEMANAL DOSIMETRÍA EN VIVO IMAGENES PORTALES REGISTRO Y VERIFICACIÓN REVISIÓN CLÍNICA VERIFICACIÒN DE PROCEDIMIENTOS ANÁLISIS DE TENDENCIA ANÁLISIS DE RESULTADOS Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 13

14 Información de incidente clínico Categorías de accidentes por radiación en la base de datos de la OIEA Diseño de equipo Calibración de los haces Mantenimiento Planificación del tratamiento y cálculo de dosis Simulación Geometría y administración del tratamiento Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 14

15 Información de incidente clínico En general Información de cinco años de verificación de planes y cálculos de tratamiento Información de cerca de planes / cálculos: Cálculos manuales de plan de tratamiento (cálculo de unidades monitor o de tiempo de tratamiento sin sistema de planificación - TPS) Cálculos de plan de tratamiento por computadora (cálculos basados en TPS) Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 15

16 Información de incidente clínico Cuántos incidentes se originan en el plan de tratamiento? En ~3 % de todos los planes, en la verificación primaria se encontró un incidente potencial no intencional En ~½ % de todos los planes, en la verificación secundaria (después de la primaria) se encontró un incidente potencial no intencional Incidentes reales en ~¼ % de los casos Por cada incidente real, se encontraron ~14 incidentes potenciales a través de los cálculos de verificación Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 16

17 Información de incidente clínico Qué tipo de incidentes se originan en el plan de tratamiento? En ~2.6 % de planes manuales simples, hubo un incidente potencial En ~4.3 % de planes por computadora más complejos, hubo un incidente potencial Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 17

18 Información de incidente clínico Tipos de errores cometidos (en 17,503 planes manuales) (A) Error cometido durante la transferencia de información manual desde y hacia tabla de consulta / consola UM / expediente / hoja de tratamiento 1 Porcentaje de dosis a profundidad 86 2 Rendimiento 66 3 Factor de tasa de dosis 22 4 Tamaño de campo 18 5 TMR 15 6 Profundidad de la prescripción 10 7 Registro de más de un campo por columna 9 8 Unidad de tratamiento 8 9 Energía 6 10 Registro incompleto 6 11 Factor de electrones 3 12 ISO /DFP 1 13 Factor de retrodispersión 1 14 Aplicador de electrones 1 15 Factor de block 1 T O T A L Σ % Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 18

19 Información de incidente clínico Tipos de errores cometidos (en planes manuales) (B) Error cometido en la acción de crear a mano información nueva y registrarla en el expediente de tratamiento para el cálculo 1 Cuadrado equivalente 36 2 Separación promedio 15 T O T A L Σ % (C) Error cometido durante el calculo manual para un plan manual 1 Aritmética 7 2 Factor de charola 33 3 Dosis por fracción 27 4 Factor DFP 10 5 Cálculo para campos simples y opuestos 2 T O T A L Σ % Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 19

20 Información de incidente clínico Tipos de error cometidos (en planes por computadora) (A) Error durante la transferencia de información manual desde y hacia TPS/ expediente 1 UM a campos equivocados 40 2 ISO/DFP 23 3 Tamaño de campo 12 4 Registro de nombre de la cuña 11 5 Registro incompleto 11 6 Registro de la unidad de tratamiento 8 7 Energía 6 8 Ángulo del colimador 6 9 Bolus 6 10 DFP 4 11 Movimientos isocéntricos 3 12 Offset (desplazamiento) 3 13 Localización del haz 2 14 Posición del blanco 2 15 Posición del isocentro 2 16 Intercambio de fase al registrar 1 17 Posición del 1 T O T A L Σ % Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 20

21 Información de incidente clínico Tipos de error cometidos (en planes por computadora) (B) Error cometido durante la acción de crear información nueva a mano y registrarla en el TPS 1 Nombre de campo 14 2 Matriz de volumen 8 3 Orientación del paciente 4 4 Dirección de la cuña 1 5 Posición de isocentro 1 6 Adición al plan de dosis 1 T O T A L Σ % (C) Error cometido durante el calculo manual para un plan en TPS 1 Aritmética Factor de charola 94 3 Dosis por fracción 30 4 Nivel de isodosis 27 5 Adición de UM de campo abierto + cuña 8 6 Cuadrado equivalente 2 T O T A L Σ % Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 21

22 Información de incidente clínico En general Hubo un incidente potencial en la planificación que se originó en el proceso de transferencia manual de información en 1.4% de los planes Hubo un incidente potencial en la planificación que se originó en el proceso de crear o calcular información en 1.8% de los planes Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 22

23 Resumen En una clínica normal puede darse una frecuencia de incidentes del 3%. La mayoría de estos incidentes potenciales fueron detectados antes de que se convirtieran en incidentes reales (14:1) a través de un buen sistema de seguridad. TCP nos dice que un incidente con poco porcentaje de impacto puede tener un impacto negativo en el resultado deseado del tratamiento. Muchos incidentes tienen una magnitud variable: la próxima vez, el mismo incidente puede convertirse en un accidente. Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 23

24 Resumen Los incidentes son más numerosos y variados que las exposiciones accidentales mayores así que asegúrese de aprender de los incidentes que ocurren en su clínica, para evitar un accidente! Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 24

25 Referencias Holmberg, O., Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN X) (2004) Holmberg, O., McClean, B., Preventing treatment errors in radiotherapy by identifying and evaluating near misses and actual incidents. J Rad Ther Practice 3:13-25 (2002) Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 25