OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA. Parte 9. Exposición Médica IAEA

Transcripción

1 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 9 Exposición Médica International Atomic Energy Agency

2 Exposición Médica ( Safety Fundamentals; SS No. 120) Exposición sufrida por los pacientes en el curso de su propio diagnóstico o tratamiento médico o dental Exposición sufrida de forma consciente por personas que no estén expuestas profesionalmente mientras ayudan voluntariamente a procurar alivio y bienestar a pacientes Asimismo, la sufrida por voluntarios en el curso de un programa de investigación biomédica que implique su exposición Parte 9. Exposición médica 2

3 Objetivos Comprender el concepto de exposición médica según se define en las NBS en el contexto de la radioterapia Comprender la importancia de la justificación y la optimización de las exposiciones médicas Comprender las estrategias para la optimización de dosis a los pacientes, familiares y voluntarios Parte 9. Exposición médica 3

4 Contenido 1. La Exposición Médica y las NBS 2. Quién resulta afectado? 3. Justificación y optimización 4. Restricciones de dosis para voluntarios 5. El rol de las diferentes profesiones Parte 9. Exposición médica 4

5 Contenido 1. La Exposición Médica y las NBS 2. Quién resulta afectado? 3. Justificación y optimización 4. Restricciones de dosis para voluntarios 5. El rol de las diferentes profesiones Será complementado y ampliado en las partes 10 a 13 del curso Parte 9. Exposición médica 5

6 Exposición médica Información detallada en las NBS, apéndice II Información adicional y más reciente en Guía de Seguridad del OIEA RS-G-1.5 Parte 9. Exposición médica 6

7 Estructura del Apéndice II: NBS Responsabilidades Justificación de la exposición médicas Optimización de la protección relativa a las exposiciones médicas Niveles orientativos Restricciones de dosis a voluntarios Investigación de exposiciones médicas accidentales Registros Parte 9. Exposición médica 7

8 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia Echemos una mirada desde más cerca... Citas de las NBS International Atomic Energy Agency

9 Responsabilidades: Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán cuidar de que: No se administre a ningún paciente una exposición médica con fines diagnósticos o terapéuticos a no ser que prescriba tal exposición un facultativo médico; Se asigne a los facultativos médicos, como misión y obligación primordial, la de velar por la protección y seguridad total de los pacientes al prescribir, y mientras administren, una exposición médica NBS Apéndice II.1 Parte 9. Exposición médica 9

10 En la práctica de radioterapia El facultativo tiene la responsabilidad máxima por el paciente - esto incluye la seguridad La prescripción es un documento legal La prescripción ha de ser por escrito La prescripción ha de ser suficientemente detallada, describiendo adecuadamente el tratamiento Parte 9. Exposición médica 10

11 Responsabilidades: Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán cuidar de que: se ha de disponer del personal médico y paramédico necesario, constituido por profesionales de la salud o personas que hayan recibido capacitación apropiada para el desempeño adecuado de las tareas que tengan asignadas en la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico que prescriba el facultativo médico; cumplimiento de los requisitos de calibración, dosimetría y garantía de calidad prescritos por las Normas se confíe a un experto cualificado en física radioterápica, o se efectúe bajo su supervisión NBS Apéndice II.1 Parte 9. Exposición médica 11

12 En la práctica de radioterapia La radioterapia constituye un enfoque multidisciplinario - también participa una variedad de otros profesionales Esto incluye a profesionales de la radiación como físicos, técnicos de radioterapia, dosimetristas e ingenieros especializados en los equipos de radioterapia, así como personal de oncología y de auxilio al paciente, tales como enfermeras de oncología, dietistas, asistentes sociales y otros profesionales de la salud conexos. Respecto a todos los aspectos físicos de la aplicación de las radiaciones, el físico médico (NBS: experto cualificado en física radioterápica ) tiene la máxima responsabilidad Más al respecto en la sección 5 de la conferencia... Parte 9. Exposición médica 12

13 se ha de restringir, la exposición sufrida a sabiendas por personas mientras prestan voluntariamente asistencia (no comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado, alivio o bienestar de los pacientes sometidos a diagnóstico o tratamiento médicos NBS Apéndice II.1 En la práctica de radioterapia esto extiende el concepto de exposición médica a otras personas además del paciente. Estos otros' no se benefician directamente de la irradiación como es el caso del paciente, sin embargo, se asume que se someten a la irradiación voluntariamente y totalmente informados de los riesgos. Parte 9. Exposición médica 13

14 los criterios de capacitación han de ser especificados por la autoridad reguladora o estarán sujetos a su aprobación, según proceda, en consulta con los órganos profesionales competentes NBS Apéndice II.1 En la práctica de radioterapia esto define responsabilidades adicionales de los titulares - no sólo han de asegurarse de que el personal esté adecuadamente entrenado, sino también deben involucrar organizaciones profesionales en el proceso de toma de decisiones Parte 9. Exposición médica 14

15 y finalmente Los facultativos médicos deberán informar rápidamente al titular registrado o al titular licenciado sobre toda deficiencia o necesidad relacionadas con el cumplimiento de las Normas en lo que respecta a la protección y seguridad de los pacientes, y deberán adoptar todas las medidas que sean apropiadas para garantizar dicha protección y seguridad NBS Apéndice II.13 Parte 9. Exposición médica 15

16 2. Quién resulta afectado por la exposición médica? Pacientes Personas que asisten al paciente (que no son las ocupacionalmente expuestas) Voluntarios en investigaciones Parte 9. Exposición médica 16

17 Quién resulta afectado en radioterapia? Exposición sufrida Por los pacientes Por personas que ayudan a procurar alivio y bienestar a pacientes Por voluntarios en el curso de un programa de investigación biomédica Pacientes con cáncer haz externo y braquiterapia; pequeño número de otros pacientes (queloides, braquiterapia endovascular) Padres ayudando a sus hijos; familiares de pacientes con implantes permanentes Voluntarios; Pacientes tratados pero también evaluados en el marco de investigaciones clínicas Parte 9. Exposición médica 17

18 En cifras en la práctica... Exposición sufrida Por los pacientes Por personas que ayudan a procurar alivio y bienestar a pacientes Pacientes con cáncer haz externo y braquiterapia; pequeño número de otros pacientes (queloides, braquiterapia endovascular) Padres ayudando a sus hijos; familiares de pacientes con implantes permanentes Por voluntarios en el curso de un programa de investigación biomédica Voluntarios; Pacientes tratados pero también evaluados en el marco de investigaciones clínicas Parte 9. Exposición médica 18

19 Exposición médica en radioterapia: Pacientes Exposición sufrida por los pacientes Parte de su tratamiento médico Exposiciones de diagnóstico (rayos X de diagnóstico, escáneres de medicina nuclear, diagnóstico por CT, ) - no se abarcan en este curso Exposiciones de planificación Exposiciones terapéuticas Exposiciones de verificación Parte 9. Exposición médica 19

20 Exposición del paciente específica de la radioterapia Planificación Administración de la terapia Verificación CTs de planificación, simuladores, películas Radioterapia RT por haz externo - parte 10 Braquiterapia - parte 11 Imágenes portales, CTs de verificación Parte 9. Exposición médica 20

21 3. Justificación y optimización Dos principios importantes de la protección radiológica Parte del sistema de protección radiológica promovido en ICRP informe 60 (1991) y ampliado en las NBS Parte 9. Exposición médica 21

22 Justificación de las exposiciones medicas NBS, Apéndice II: Las exposiciones médicas se deberían justificar poniendo en la balanza, por una parte, los beneficios de tipo diagnóstico o terapéutico que produzcan y, por otra, el detrimento radiológico que pudieran causar, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de otras técnicas utilizables que no impliquen exposición médica. Parte 9. Exposición médica 22

23 La justificación en la práctica para los pacientes de radioterapia Decisión clínica para el beneficio del paciente Tiene en cuenta la enfermedad, el paciente y los recursos disponibles Ha de ser documentada Parte 9. Exposición médica 23

24 La radiación es el agente terapéutico Si el facultativo, en consulta con el paciente, ha decidido indicar radioterapia; la protección radiológica es por lo general una preocupación secundaria Parte 9. Exposición médica 24

25 pero incluso como preocupación secundaria ésta es importante La protección radiológica es un elemento de las buenas prácticas y contribuye a a) Limitar los efectos secundarios b) Reducir la probabilidad de complicaciones - o por lo menos su severidad c) Reducir la probabilidad de accidentes Dondequiera haya alternativas potenciales de enfoque, la protección se ha de considerar como uno de sus elementos Parte 9. Exposición médica 25

26 Vale la pena también tener en cuenta que Se ha detectado que la radioterapia es capaz de incrementar el riesgo de cánceres secundarios en pacientes con linfoma (campos grandes, pacientes jóvenes) y pacientes con cáncer de mama (sobrevivientes de larga data, estructuras radiosensibles) Parte 9. Exposición médica 26

27 y que La radioterapia puede causar efectos y complicaciones deterministas secundarios a corto y largo plazo - por ejemplo: daños a la piel, fibrosis pulmonar, riesgo de lesiones a la médula espinal Como en la mayoría de los procedimientos médicos existe un potencial de accidentes Por consiguiente es importante evaluar riesgo-beneficio para cada paciente, y considerar esto en la justificación Parte 9. Exposición médica 27

28 El incremento de la probabilidad de control sobre el tumor también incrementa el riesgo de complicaciones intolerables Margen de oportunidades Parte 9. Exposición médica 28

29 Optimización - NBS Consideraciones relativas al diseño Operacionales Calibración Dosimetría clínica Garantía de calidad Minimizar la dosis al tejido sano fuera del volumen de estudio o volumen de tratamiento Parte 9. Exposición médica 29

30 Optimización La tarea mayor en radioterapia A través de la optimización puede resultar posible aumentar la separación entre las curvas de valores de probabilidades de control del tumor; y de complicación Esto es tópico de las partes 10 y 11 del curso Parte 9. Exposición médica 30

31 Otro aspecto de la optimización La optimización de la radioterapia incluye la 'minimización' de la probabilidad de accidentes. En este contexto, la optimización incluye: Prevención de accidentes Mitigación Planificación para respuesta apropiada Esto se discute en más detalle en la parte 13 presente curso Parte 9. Exposición médica 31

32 Los límites de dosis no son aplicables a los pacientes en radioterapia Siempre que se cumpla que ha habido una prescripción por parte de un facultativo médico. Parte 9. Exposición médica 32

33 Exposición médica: Personas que apoyan durante la irradiación Por lo general nadie estará en el local de tratamiento durante la irradiación por haz externo Los niños han de ser sedados o anestesiados durante la irradiación Familiares y personas que apoyan pueden resultar afectados en caso de tratamientos prolongados tales como la braquiterapia en pacientes internados o los implantes permanentes Parte 9. Exposición médica 33

34 Personas que apoyan Un problema en braquiterapia Ésta afecta a los visitantes de pacientes internados en braquiterapia de baja tasa de dosis Afecta a los cuidadores, familiares y amigos de pacientes con implantes permanentes Se deben aplicar guías escritas - que se han de instruir al paciente (y/o sus familiares) Parte 9. Exposición médica 34

35 Notas sobre pacientes encintas Efectos de la radiación después de la concepción según estudios en animales Incremento de incidencia de aborto espontáneo pocos días después de la concepción Malformaciones sobre todo si se irradió durante la organogénesis Alteraciones del crecimiento Muerte neonatal Parte 9. Exposición médica 35

36 E.J. Hall Radiobiology for the Radiologist 4th edition (1994) Parte 9. Exposición médica 36

37 NBS, Apéndice II.18. Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que: (b) se eviten, a no ser que existan poderosas indicaciones clínicas, los procedimientos radioterápicos que causen la exposición del abdomen o la pelvis de las mujeres que estén embarazadas o posiblemente estén embarazadas;... (d) todo procedimiento terapéutico destinado a mujeres embarazadas se planifique de forma que cause la dosis mínima al embrión o feto ; y (e) se informe de los posibles riesgos a los pacientes. Parte 9. Exposición médica 37

38 En la práctica de radioterapia Averigüe si la paciente está (o podría estar) encinta En la mayoría de los casos la radioterapia a mujeres encintas está contraindicada La paciente ha de ser informada de los riesgos y participar en el proceso de toma de decisiones Puede resultar posible blindar el feto de una paciente de radioterapia - la dispersión interna permanecerá SE HA DE ESTIMAR la posible dosis al feto (mediciones en simuladores son un buen modo de lograr esto) Los abortos terapéuticos deben ser considerados después de 10 cgy debido a la posibilidad de retraso mental Esta decisión depende de las circunstancias específicas Parte 9. Exposición médica 38

39 4. Restricciones de dosis para las personas que asisten a los pacientes Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán restringir a un nivel que no rebase el especificado en el párrafo II-9 de la Adenda II, toda dosis sufrida a sabiendas por personas mientras prestan voluntariamente asistencia (no comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado, alivio o bienestar de los pacientes sometidos a diagnóstico o tratamiento médicos, así como toda dosis a los visitantes de pacientes que hayan recibido radionucleidos en cantidades con fines terapéuticos, o que estén siendo tratados con fuentes braquiterápicas NBS Apéndice II.27 Parte 9. Exposición médica 39

40 Restricciones de dosis para las personas que asisten a los pacientes Según las NBS Adultos: debería ser poco probable que se supere 5mSv Niños: debería ser poco probable que se supere 1mSv Parte 9. Exposición médica 40

41 Radioterapia por haz externo Voluntarios: no posible de la manera convencional, sin embargo se ha de considerar A los participantes en ensayos clínicos Pacientes que reciben radioterapia y están al mismo tiempo incluidos en evaluaciones radiobiológicas Pacientes que reciben radioterapia cuyo tratamiento es modificado en respuesta a aspectos de investigación. Parte 9. Exposición médica 41

42 Voluntarios: Justificación de las exposiciones médicas La exposición de seres humanos con fines de investigación médica se estima injustificada a no ser que esté en conformidad con las disposiciones de la Declaración de Helsinki y se ajuste a las directrices elaboradas para la aplicación de ésta por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (COICM) y la OMS (ver referencia en las NBS 115); se supedite al asesoramiento de un comité de examen ético (o de cualquier otro órgano institucional al que las autoridades nacionales hayan confiado funciones análogas) y a los reglamentos nacionales y locales aplicables. Parte 9. Exposición médica 42

43 Restricciones de dosis a los voluntarios en investigaciones médicas El Comité de examen ético, u otro órgano institucional al que las autoridades nacionales hayan confiado funciones en la materia, deberá especificar las restricciones de dosis que hayan de aplicarse, atendiendo a las circunstancias de cada caso, para optimizar la protección de las personas expuestas con fines de investigación médica, si dicha exposición médica no produce beneficio directo a la persona expuesta. NBS Apéndice II.26 Parte 9. Exposición médica 43

44 5. El rol de los profesionales Oncólogos radioterapeutas Físicos médicos Tecnólogos de radioterapia Otros Parte 9. Exposición médica 44

45 El Oncólogo Radioterapeuta es el facultativo médico en la radioterapia Facultativo médico (NBS, glosario): Individuo que: a) ha sido autorizado oficialmente, tras cumplir las formalidades nacionales apropiadas, como profesional de la salud; b) satisface los requisitos nacionales de capacitación y experiencia para la prescripción de procedimientos que impliquen exposición médica; y c) es un titular registrado o un titular licenciado, o bien un trabajador nombrado por un empleador registrado o licenciado, con el fin de prescribir procedimientos que impliquen exposición médica. Parte 9. Exposición médica 45

46 Oncólogo radioterapeuta Es el facultativo médico NBS II.1. Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán cuidar de que:... (b) se asigne a los facultativos médicos, como misión y obligación primordial, la de velar por la protección y seguridad total de los pacientes al prescribir, y mientras administren, una exposición médica; Parte 9. Exposición médica 46

47 Oncólogos radioterapeutas Los máximos responsables por la justificación de la exposición En las mejores condiciones para evaluar los resultados de la optimización maximiza el plan de tratamiento el valor de probabilidad de "Control del tumor, libre de complicaciones"? Parte 9. Exposición médica 47

48 Justificación - el rol del oncólogo radioterapeuta Se basa en consideraciones clínicas Puede incluir consultas a otros profesionales de la salud Se basa en la evidencia clínica Se tiene que discutir con el paciente Se refleja en la prescripción - que deberá estar completa y por escrito Parte 9. Exposición médica 48

49 Evidencia clínica Práctica de la medicina basada en evidencias La oncología radioterapeuta tiene un buen registro de seguimiento de ensayos clínicos prospectivos El oncólogo ha de estar al tanto de la literatura Puede ser necesario tener acceso a Internet Parte 9. Exposición médica 49

50 Prescripción Debe ser entendible por otros... Debe seguir guías aceptadas Guías del ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements ICRU 50, Bethesda. Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy International Commission on Radiation Units and Measurements ICRU 55, Bethesda. Prescribing, recording, and reporting interstitial brachytherapy International Commission on Radiation Units and Measurements ICRU 62, Bethesda. Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy Parte 9. Exposición médica 50

51 El rol del oncólogo radioterapeuta en la optimización Conoce los objetivos del tratamiento El mejor para estimar y evaluar los riesgos y beneficios Ha de guiar el proceso de planificación del tratamiento Puede evaluar el progreso de tratamiento Parte 9. Exposición médica 51

52 Físico médico: es el experto cualificado en física radioterápica Experto cualificado (NBS, glosario): Individuo que, en virtud de certificados extendidos por órganos o sociedades competentes, licencias de tipo profesional, o títulos académicos y experiencia, es debidamente reconocido como persona con competencia en una especialidad de interés, por ejemplo en física médica, protección radiológica, salud laboral, prevención de incendios, garantía de calidad, o en cualquier especialidad técnica o de seguridad relevante. Parte 9. Exposición médica 52

53 Físico médico NBS II.1. Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán cuidar de que:... (d) en las aplicaciones terapéuticas de la radiación (incluida la teleterapia y la braquiterapia), el cumplimiento de los requisitos de calibración, dosimetría y garantía de calidad prescritos por las Normas se confíe a un experto cualificado en física radioterápica, o se efectúe bajo su supervisión; Parte 9. Exposición médica 53

54 Físico médico Experto calificado en física de las radiaciones Conocimiento adicional de radioterapia Máximo responsable de Desempeño y seguridad de los equipos Dosimetría clínica Seguridad radiológica La persona clave de la garantía de calidad Parte 9. Exposición médica 54

55 El rol del físico médico en la optimización Selección de los equipos, pruebas de aceptación y puesta en servicio (partes 5, 6, 10 y 11 del curso) Desarrollo de procedimientos Supervisión de la planificación del tratamiento Dosimetría Garantía de calidad (parte 12) Seguridad radiológica en general, y en específico para las exposiciones médicas Prevención de accidentes y preparación para emergencias Parte 9. Exposición médica 55

56 Físico médico Tiene que garantizar que la prescripción del clínico Pueda ponerse en práctica Se corresponda con el plan Aconseja sobre la mejor forma de aplicar la prescripción en la práctica Tiene que verificar 'cifras' y cálculos Parte 9. Exposición médica 56

57 Comentario: La Oncología Radioterapeuta, probablemente más que otras disciplinas médicas, depende de mediciones cuantitativas y de una administración precisa. Ejemplos: La precisión de la dosis administrada debe estar entre +/-5% ( en qué otro caso nos enteramos que algún medicamento alcanza el órgano blanco con semejante precisión?) La precisión en la administración de la dosis debe estar en el rango de pocos milímetros ( se tiene cuidado en radiología respecto a si el cristalino del ojo está exactamente a X mm del tronco o tallo cerebral?) por tanto los físicos son una parte esencial de la práctica de oncología radioterapeuta. Parte 9. Exposición médica 57

58 Tecnólogos de radioterapia También conocidos como: Radioterapista o Tecnólogos Por lo general muy calificados, con títulos universitarios Mantienen contacto estrecho con el paciente durante el curso del tratamiento Puede estar involucrado en el proceso de planificación del tratamiento Parte 9. Exposición médica 58

59 El rol del tecnólogo de radioterapia en la optimización Optimizar la colocación y posicionamiento del paciente Optimizar el confort del paciente durante el tratamiento Asesorar a los pacientes (ej. vaciar la vejiga antes del tratamiento) Proporcionar retroalimentación esencial sobre el progreso del paciente y el desempeño de los equipos a los clínicos y los físicos Parte 9. Exposición médica 59

60 Otros profesionales de las radiaciones Dosimetristas - profesionales responsables de la planificación del tratamiento (EE.UU., Canadá, etc.). La función de estos las asumen los físicos o los tecnólogos en muchos otros países Oficial de Protección Radiológica - a menudo equivalente al físico médico. Apoyo y supervisión de todos los aspectos de seguridad radiológica en la radioterapia Parte 9. Exposición médica 60

61 Otros profesionales Véase OIEA TECDOC 1040 revisado ( Setting up a Radiotherapy Programme 2008) Enfermeras de oncología Ingenieros con la responsabilidad de servicio y mantenimiento del equipo de radiación Parte 9. Exposición médica 61

62 El rol de los profesionales Oncólogos radioterapeutas Físicos médicos Tecnólogos de radioterapia otros Todos tienen roles diferentes. La comunicación eficaz es esencial para lograr optimizar el tratamiento. Parte 9. Exposición médica 62

63 Se cumplieron los objetivos? Comprender el concepto de exposición médica según se define en las NBS en el contexto de la radioterapia Comprender la importancia de la justificación, optimización y las restricciones de dosis Comprender las estrategias para la optimización de dosis a los pacientes, familiares y voluntarios Parte 9. Exposición médica 63

64 Donde obtener más información en las partes siguientes del curso OIEA. Colección Seguridad 115 y 120, ICRP reportes 60, 73 y 87 OIEA TECDOC 1040 revisado ( Setting up a Radiotherapy Programme 2008) Guías locales y nacionales Parte 9. Exposición médica 64

65 Preguntas? Parte 9. Exposición médica 65

66 Pregunta Por favor debatir sobre cómo los clínicos, excluyendo al oncólogo radioterapeuta pueden contribuir a optimizar la protección y seguridad de los pacientes con cáncer. Parte 9. Exposición médica 66

67 Áreas de influencia Remisiones Información del paciente Participación en toma de decisiones Seguimiento... Parte 9. Exposición médica 67

68 Remisiones Diagnóstico Elección del especialista la decisión de remitir al paciente a un cirujano, oncólogo médico u oncólogo radioterapeuta influirá en el rol y probabilidad de radioterapia Justificación Parte 9. Exposición médica 68

69 Información al paciente La información proporcionada por cualquier médico (en la cual el paciente confía bastante) influirá en el proceso de toma de decisiones por parte del paciente y en su actitud hacia la radioterapia (ej. cirugía conservadora y radioterapia vs. mastectomía) Los pacientes tienen el derecho de recibir una decisión explicativa, así como recibir información de cualesquiera de los profesionales de la salud resulta crucial en este proceso. Parte 9. Exposición médica 69

70 Participación en la toma de decisiones clínicas Otros especialistas: Radiólogos (delineación del blanco) Urólogos Ginecólogos Cirujanos muchos otros Parte 9. Exposición médica 70

71 Seguimiento A muchos pacientes se les da seguimiento después de la radioterapia, en primer lugar por su médico general. Resulta importante tratar de detectar cualquier recurrencia o efectos adversos relacionados con la irradiación. Decisiones pre-tratamiento Influencia en otros pacientes Parte 9. Exposición médica 71

72 Poseer información adecuada acerca de la radioterapia resulta esencial para los profesionales de la salud el presente curso tiene el objetivo de proporcionar la información necesaria para optimizar al menos los aspectos de protección radiológica en la radioterapia Parte 9. Exposición médica 72