OIEA Protección Radiológica en Radioterapia

Transcripción

1 Organismo Internacional de Energía Atómica Protección y Seguridad Radiológica en Radioterapia MANUAL PARA INSTRUCTORES Viena

2 PROLOGO Fundamentalmente el cometido del OIEA, según se establece en el Articulo III (A.6) de los estatutos, es fomentar la aplicación de las normas de seguridad del Organismo para la protección de la salud a solicitud de un estado. Existen cinco mecanismos principales para fomentar la aplicación de estas normas: servicios de traducción, asistencia técnica, promover capacitación y entrenamiento, promoción del intercambio de información y la investigación coordinada. La Conferencia General del OIEA desde hace años, 1991, hubo de centrar especial atención en la Capacitación y Entrenamiento en Protección y Seguridad Radiológicas Nucleares emitiendo varias resoluciones GC(XXXV/RES/552 (1991), GC(XXXVI)/1016(1992) y el reporte GC(XXXVII)/1067 (1993). Publicadas en 1996 (la versión en inglés; en 1997 la versión en español), las Normas Básicas Internacionales de Seguridad para la Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiación (NBS) requieren que las infraestructuras nacionales sean provistas de coordinaciones y medios adecuados para la capacitación y entrenamiento de los especialistas en protección y seguridad radiológicas, así como para el intercambio de información entre ellos. La Resolución de la Conferencia General GC(43)/RES/13 (1999) revocaba las diversas resoluciones sobre capacitación y requería a la Secretaría se fortaleciera, en el marco de los recursos disponibles; el papel de los centros de entrenamiento regionales, así como facilitara la cooperación entre estos centros y las autoridades nacionales, regionales y organizaciones profesionales, con el objetivo de promover la armonización de la capacitación en materia de protección contra las radiaciones ionizantes y de seguridad de las fuentes de radiación con la aplicación de las Normas Básicas Internacionales de Seguridad para Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiación (NBS). En respuesta a esta resolución se estableció un plan de acción (GOV/2000/34-GC(44)/7) para intensificar las actividades de cursos de postgrado y desarrollar, de forma sistemática, programas de estudio y materiales de capacitación para grupos profesionales específicos y usos específicos de las fuentes de radiación y materiales radiactivos. Varios documentos han sido preparados en respuesta a varias resoluciones. Algunos de estos son la Guía de Seguridad sobre Exposiciones Médicas, la Guía de Seguridad sobre Capacitación en Protección Radiológica y el Uso Seguro de las Fuentes de Radiación y varios Reportes de Seguridad. La presente publicación proporciona la orientación para los usuarios de los materiales de capacitación sobre la base de las Normas internacionales, para eventos regionales y nacionales de capacitación especializada en protección radiológica en radioterapia (braqui- y terapia por haces externos). También está disponible el material sobre protección y seguridad radiológicas en medicina nuclear (diagnóstico y terapia con fuentes no selladas), así como en diagnóstico y radiología intervencionista (incluyendo dental). 2

3 CONTENTS PROLOGO... 2 I. ANTECEDENTES... 4 I.1. Introducción... 4 I.2. Quién debe usar este material?... 6 I.3. El Auditorio... 8 II. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL II.1. Programa de estudio generalidades II.2. Notas generales para los conferencistas II.3. Descripción detallada de cada parte del ciclo de conferencias II.4. Compendio del texto de las conferencias II.5. Preguntas como ayudas didácticas, preguntas para auto-examen y retroalimentación II.6. Materiales y recursos requeridos para el curso II.7. Resumen de la serie de diapositivas para ejercicios prácticos en el curso III. Cómo utilizar el material III.1. Diseño recomendado para el curso de dos semanas: III.2. Cursos para los diversos grupos profesionales III.3. Uso del material en el marco de los programas de formación profesional. 103 Referencias de los Materiales de Instrucción - Seguridad Radiológica en Radioterapia:

4 I. ANTECEDENTES I.1. Introducción Las Normas Básicas Internacionales de Seguridad para Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiación (Normas Básicas de Seguridad, NBS) establecen requisitos para aquellas personas legalmente autorizadas para realizar las prácticas que causan exposición a radiaciones, estas personas tienen la responsabilidad primaria por la aplicación de las Normas. Las NBS también indican que los Gobiernos, sin embargo, tienen la responsabilidad de su puesta en vigor, generalmente a través de un sistema que incluye una Autoridad Reguladora. Además, los Gobiernos generalmente proveen ciertos servicios esenciales para la protección radiológica y la seguridad que exceden o complementan las capacidades de las personas legales autorizadas a realizar las prácticas. Las NBS parten de la suposición de que existe una infraestructura nacional. Las infraestructuras nacionales deben garantizar acuerdos apropiados entre los responsables por la capacitación y entrenamiento de los especialistas en protección y seguridad radiológicas, así como el intercambio de información entre los especialistas. La implementación de programas de entrenamiento y capacitación dese ser, por tanto, fuertemente apoyada por herramientas legislativas, administrativas, financieras y morales disponibles a nivel, local, nacional y regional. Partiendo de la resolución (GOV/2000/34-GC(44)/7) la Secretaría preparó los requisitos para la estrategia integral del OIEA sobre entrenamiento y capacitación en protección radiológica y seguridad de las fuentes de radiación. La estrategia se establece como el objetivo general de lograr la funcionalidad de un sistema sustentable a niveles nacionales y/o regionales en aras de desarrollar y mantener una adecuada cantidad de personal capacitado. El papel de la Agencia en el establecimiento de esta capacidad consiste en proporcionar programas de estudio estandarizados, accesorios y materiales para la capacitación, asistencia en el desarrollo de centros de entrenamiento y la asignación de expertos hasta que los instructores nacionales hayan alcanzado el nivel y cantidad necesarios. La capacitación, el entrenamiento y el desarrollo profesional continuo son los aspectos fundamentales de la protección radiológica en el uso médico de las radiaciones. La capacitación, el entrenamiento y el desarrollo profesional continuo deberían ser partes esenciales del sistema de gestión de calidad en radiología, medicina nuclear y radioterapia; se debe sopesar de forma racional los beneficios a la salud contra los riesgos debido al empleo de las radiaciones. Los entrenamientos han de concebirse según las especialidades de los diversos grupos de personal; y demostrar como las actividades de éstos influyen en los resultados que se obtienen con los pacientes. Determinada información concerniente a la protección radiológica debería también ponerse a disposición y al acceso de los pacientes. Esto requiere un enfoque sistemático, mediante el cual se puedan identificar claramente las necesidades de entrenamiento, lo cual es así mismo el medio para satisfacerlas (programas de estudio, ejercicios prácticos, exámenes y certificación). Objetivo 4

5 El documento que sigue está diseñado para asesorar a los instructores sobre cómo hacer un mejor uso del material suministrado. Como tal, el manual tiene los siguientes objetivos: Proporcionar algunas especificaciones sobre la formación profesional, experiencia y otros prerrequisitos para los instructores del curso. Describir el auditorio a quien está dirigido Proporcionar un resumen del material disponible Proporcionar una información detallada sobre todas las conferencias del curso Asesorar respecto a los ejercicios prácticos que podrían mejorar la experiencia de aprendizaje Asesorar sobre cómo adaptar el material para los diversos grupos profesionales Asesorar en la introducción del material en la capacitación profesional para las profesiones identificadas como parte del auditorio a quien está dirigido. Para lograr estos objetivos, el manual esta dividido en tres partes fundamentales: I. Antecedentes a la creación del material y descripción del auditorio quien está dirigido II. Descripción detallada del material III. Asesoría sobre de como usar el material La presente guía para instructores debería ser leída conjuntamente con las diapositivas preparadas para ellos, así como con una serie de preguntas que pueden ser usadas para proporcionar una retroalimentación a los participantes y a los conferencistas; para aplicar como tareas de ejercicio individual y/o colectivo. En el manual se incluyen además sugerencias para los instructores sobre las clases prácticas del curso (sección II.3). Todo este material se basa en los requerimientos de las Normas Básicas Internacionales de Seguridad para Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiación (NBS); Colección de Seguridad del OIEA No. 115 (1996/97), así como en las recomendaciones de las Guías de Seguridad sobre la protección en la exposición ocupacional, del público y médica; y otros documentos de apoyo, tales como Reportes de Seguridad y Documentos Técnicos (TECDOCs) indicados en la lista de referencias al final del presente documento. 5

6 I.2. Quién debe usar este material? El curso será impartido inicialmente por expertos asociados a, o seleccionados por; el OIEA. La Tabla 1 proporciona un resumen sobre la formación profesional de los instructores que estarían en capacidad de impartir el material. En general personal de tres profesiones resultarían apropiados como instructores: Profesionales de Protección Radiológica Radio-oncólogos Expertos calificados en física radioterápica (físicos médicos) Lo ideal sería que el curso fuese impartido por varias personas de diferente formación profesional. Los tres grupos de profesionales por lo general habrían de tener capacitación de postgrado y considerable experiencia práctica en la materia (10 años o más). En la sección I.3 del presente manual, que describe el auditorio potencial, se ofrecen más detalles sobre estos instructores potenciales. Es esencial que los instructores estén familiarizados con el ambiente de la radioterapia y con los conceptos de protección radiológica según las NBS. Como tal, los mejores instructores, serían ex-asistentes al curso. Este hecho permite también ampliar el número de instructores potenciales. Los instructores nacionales pueden ser contratados después de su participación en el curso. Este enfoque posibilita la existencia de instructores nacionales en muchos países, un hecho de especial relevancia para los países en los cuales la capacitación se ha de efectuar en un idioma que no es el inglés. 6

7 TABLA 1: QUIÉN DEBE IMPARTIR EL CURSO? Temas principales (partes del programa de estudio) Introducción General (parte 0) Objetivo de la radioterapia (parte I) Física de las radiaciones (II) Efectos Biológicos de las radiaciones (III) Los principios de la protección (IV) Propiedades de los equipos por haz externo (V) Propiedades de las fuentes y equipos de braquiterapia (VI) Diseño de las instalaciones y cálculos de blindaje (VII) Exposición Ocupacional en Radioterapia (VIII) Exposición Médica: Responsabilidades y justificación (IX) Exposición Médica: Optimización de la radioterapia por haz externo (X) Exposición Médica: Optimización de la braquiterapia (XI) Exposición Médica: Garantía de Calidad (XII) Exposición potencial y accidental(xiii) Seguridad en el transporte (XIV) Seguridad física de las fuentes y disposición de las fuentes en desuso (XV) Alta de pacientes (XVI) Exposición del público en la radioterapia (XVII) Organización e implementación de un programa de protección radiológica en radioterapia (XVIII) Instructores Potenciales Coordinador del curso, funcionario del OIEA Oncólogo radioterapeuta Especialistas en protección radiológica o físico médico Oncólogo Radioterapeuta, Físico Médico o Biólogo con entrenamiento especializado en radiobiología Especialistas en protección radiológica Experto calificado en física radioterápica (físico médico) Experto calificado en física radioterápica Especialistas en protección radiológica con entrenamiento especializado en radioterapia, experto calificado en física radioterápica Especialista en protección radiológica con entrenamiento especializado en radioterapia, experto calificado en física radioterápica Oncólogo radioterapeuta con conocimiento de las NBS (entrenamiento en este curso), experto calificado en física radioterápica Experto calificado en física radioterápica (Físico Médico) Experto calificado en física radioterápica (Físico Médico) Experto calificado en física de radioterápica u oncólogo radioterapeuta con entrenamiento en este curso Especialista en Protección Radiológica o Físico Médico con entrenamiento en este programa de estudio Especialista en Protección Radiológica o Físico Médico con entrenamiento en este programa de estudio Especialista en Protección Radiológica o Físico Médico con entrenamiento en este programa de estudio Especialista en Protección Radiológica o Físico Médico con entrenamiento en este programa de estudio Especialista en Protección Radiológica con entrenamiento especializado en radioterapia, Físico Médico Oncólogo radioterapeuta o experto calificado en física radioterápica (Físico Médico) con entrenamiento en este programa de estudio 7

8 I.3. El Auditorio El sistema de capacitación y entrenamiento debe ser con un enfoque integral concentrado en todos los contribuyentes al uso de la radiación en la medicina, en particular en radioterapia. Esto abarca específicamente al siguiente auditorio: Personal Médico y Paramédico: oncólogos radioterapeutas, oncólogos médicos y quirúrgicos otros médicos usuarios de equipamiento y servicios de radioterapia, ej. oftalmólogos, hematólogos, cardiólogos, urólogos, reumatólogos, cirujanos, practicantes de medicina general y médicos remitentes, físicos médicos dosimetristas o planificadores radioterapeutas o tecnólogos enfermeras otros profesionales de la salud, ej. dietistas otro personal auxiliar Técnicos de servicios internos Ingenieros de Mantenimiento Oficiales/funcionarios de protección radiológica Reguladores Administradores y gerentes, Educadores e instructores Para hacer un uso óptimo del paquete de material de entrenamiento, es indispensable comprender las responsabilidades de los diferentes profesionales respecto a la protección en el contexto de sus funciones y de los programas de capacitación para sus respectivas profesiones; que tienen relación con la protección. Los requerimientos de las NBS sobre las responsabilidades por la exposición médica establecen que: II. 1. Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán cuidar de que: (a) no se administre a ningún paciente una exposición médica con fines diagnósticos o terapéuticos a no ser que prescriba tal exposición un facultativo médico; (b) se asigne a los facultativos médicos, como misión y obligación primordial, la de velar por la protección y seguridad total de los pacientes al prescribir, y mientras administren, una 8

9 exposición médica; (c) se disponga del personal médico y paramédico necesario, constituido por profesionales de la salud o personas que hayan recibido capacitación apropiada para el desempeño adecuado de las tareas que tengan asignadas en la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico que prescriba el facultativo médico; (f) los criterios de capacitación sean especificados por la autoridad reguladora o estén sujetos a su aprobación, según proceda, en consulta con los órganos profesionales competentes. Lo siguiente ofrece un breve resumen sobre la relación de profesionales que normalmente requiere capacitación en las Normas Básicas de Seguridad así como instrucción en protección radiológica. El tipo de personal fundamental identificado para estos cursos se indicado con un asterisco (*) *Oncólogo Radioterapeuta El oncólogo radioterapeuta es responsable por todos los aspectos relacionados con la administración de la radioterapia. Debe ser capaz de discutir con los pacientes sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento con radiaciones; comprender los efectos de éstas. A la vez que puede esperarse que el conocimiento del oncólogo radioterapeuta en todos los aspectos de las radiaciones exceda el conocimiento suministrado por el curso, puede haber aspectos relacionados con los riesgos de las radiaciones, tales como el desarrollo de cánceres secundarios que pueden ser de interés para el oncólogo. Otros aspectos de interés para el oncólogo pueden ser el consentimiento fundamentado de los pacientes respecto al tratamiento y participación en ensayos clínicos. Además el oncólogo radioterapeuta debe conocer el sistema regulador de protección radiológica. Esto es esencial ya que ella/él es por lo general responsable de la operación del departamento de radioterapia y miembro o presidente del comité de seguridad radiológica 1. Como tal él/ella debe proporcionar los recursos para la seguridad radiológica y apoyar activamente y promover actividades conexas. Además de esto los oncólogos radioterapeutas son los entrenadores más probables de otros profesionales de los departamentos de radioterapia tales como enfermeras y técnicos. También son los principales compañeros de debate para otros médicos y como tal tienen la oportunidad y obligación de informarles sobre los tópicos de la protección radiológica. 1 En muchos departamentos de radioterapia, la protección radiológica operacional es parte del sistema de garantía de calidad. Este sistema involucra también un comité de garantía de calidad. Como el número de miembros de los comités de seguridad radiológica y garantía de calidad es a menudo idéntico y los dos comités tienen muchas funciones en común, la función del comité de seguridad radiológica puede lograse a menudo con un solo comité. El término de comité de seguridad radiológica se refiere a cualquier comité que se ocupe de la protección radiológica en un departamento de radioterapia. 9

10 El oncólogo radioterapeuta es responsable de la justificación del tratamiento y su optimización para cada paciente. Para cumplir con estas obligaciones, el oncólogo radioterapeuta tiene una capacitación de postgrado que incluye entre otros temas, física y tecnología de las radiaciones, instrumentación en radioterapia, opciones y propósito del tratamiento y beneficios del programa de garantía de calidad. El paquete tiene que proporcionar al oncólogo radioterapeuta un conocimiento general sobre protección radiológica y más específicamente en protección en el manejo de las exposiciones médicas. Él/ella necesita un conocimiento profundo sobre la justificación y optimización como parte de las mejores prácticas en la radioterapia, incluyendo una base sobre el diseño seguro del equipamiento de radioterapia, consideraciones operacionales, dosis a los pacientes, buenas prácticas y organización e implementación de un eficiente programa de garantía de calidad. Él/ella necesita conocer los métodos para la investigación de las exposiciones accidentales. Otros oncólogos La oncología es una especialidad médica multidisciplinaria. Los oncólogos a diferencia de los oncólogos radioterapeutas mencionados anteriormente están involucrados en el manejo del paciente y en las decisiones del tratamiento. Como tal requieren niveles similares de comprensión de la justificación y optimización de la práctica como el oncólogo radioterapeuta. Están frecuentemente involucrados en la administración del departamento de oncología incluyendo la radioterapia, deben tener una sólida comprensión de la protección radiológica y sus problemas relacionados con los recursos físicos, operacionales y humanos. Otros médicos usuarios del servicio de radioterapia La radioterapia no es útil solamente en el contexto de la oncología. Otros especialistas médicos pueden utilizar de vez en cuando los servicios de un departamento de radioterapia. Ejemplos de esto lo constituyen oftalmólogos, hematólogos, cardiólogos, urólogos, reumatólogos y cirujanos. Entre los procedimientos típicos que pueden no ser prescritos por un oncólogo radioterapeuta sino por un especialista diferente tenemos la braquiterapia endovascular, esterilización de la sangre y la irradiación de queloides. Estos médicos deben estar familiarizados no solo con las opciones de la radioterapia sino también con los requerimientos de seguridad. Médicos remitentes y médicos generales Un médico remitente es un practicante de la medicina que remite a los pacientes a un oncólogo radioterapeuta o a un departamento de oncología para que reciba atención especializada. Con el objetivo de estar en capacidad de explicar a los pacientes las opciones de tratamiento y los riesgos involucrados, él/ella necesita conocer las opciones, sus beneficios a la salud y los riesgos del uso de radiaciones. Los médicos remitentes estarán a menudo involucrados en el 10

11 seguimiento de los pacientes luego de la radioterapia y requieren de conocimientos de los efectos de las radiaciones incluyendo el desarrollo potencial de cánceres secundarios. * Experto calificado en la física de la radioterapia (físico médico) El físico médico es por lo general la persona fundamental de las involucradas en la implementación de un sistema de protección radiológica y en los aspectos físicos de la garantía de calidad en el departamento de radioterapia. Existen varias guías nacionales e internacionales, que requieren un físico médico adecuadamente calificado para cada centro de radioterapia. Las responsabilidades de un físico médico, que debe conocer las Normas Básicas de Seguridad; incluyen, pero no se limitan a; lo siguiente: participación en la selección de los equipos radiológicos, en las pruebas de aceptación y puesta en marcha de los equipos, calibración y dosimetría clínica establecimiento de un programa de garantía de calidad para todas las fuentes de radiación colaboración con el personal del servicio y verificación de los equipos después de su mantenimiento, optimización y desarrollo de nuevos procedimientos conjuntamente con el oncólogo radioterapeuta, diseño y verificación del blindaje participar en, y/o presidir; el programa de seguridad radiológica supervisar el monitoreo personal entrenar al personal del hospital, como los oncólogos, tecnólogos, enfermeras coordinación de contratistas externos Además, el físico médico puede también ser el oficial de protección radiológica para todos los aspectos de protección del uso de las radiaciones incluyendo la exposición ocupacional, médica y pública y es también responsable por la investigación de la exposición accidental. Las NBS (apéndice II.1.d) establecen que (los titulares deberán garantizar que): en las aplicaciones terapéuticas de la radiación (incluida la teleterapia y la braquiterapia), el cumplimiento de los requisitos de calibración, dosimetría y garantía de calidad prescritos por las Normas se confíe a un experto cualificado en física radioterápica, o se efectúe bajo su supervisión. Los físicos médicos requieren un entrenamiento integral en los aspectos físicos de la generación y aplicación de las radiaciones ionizantes para propósitos terapéuticos y de diagnóstico. Según este programa de estudio el físico médico necesita el conocimiento más detallado sobre el diseño y prueba de los equipos (incluyendo un conocimiento sólido de la normativa aplicable, como las IEC o normas nacionales equivalentes, sobre la influencia de los factores técnicos y los modos de operación de los equipos en la dosis de radiación), procedimientos de optimización, calibración, dosimetría clínica, determinación de la dosis en los pacientes, planificación del tratamiento, verificación del tratamiento, garantía de calidad y la investigación de exposición accidental con reconstrucción de dosis. El físico médico 11

12 probablemente será el más importante multiplicador de conocimientos sobre las NBS a través de la enseñanza y la supervisión de la práctica, y del personal. En algunos países el físico médico puede ser asistido en su trabajo por técnicos en física médica. Estos profesionales pueden requerir también de entrenamiento individual. Dosimetristas o radioterapeutas planificadores La planificación del tratamiento radioterapéutico es la personalización del proceso de administración de las radiaciones para cada paciente. En muchos departamentos de radioterapia, se emplean para esta tarea profesionales con entrenamiento especial. Estos se comunican estrechamente con los físicos médicos y los oncólogos radioterapeutas para optimizar la administración del tratamiento. Ellos deben comprender las implicaciones de cada técnica de tratamiento en particular y las alternativas potenciales para la seguridad radiológica del personal y de los pacientes. Además de esto deben ser bien conscientes de las incertidumbres en la cadena de tratamiento y de los procedimientos de garantía de calidad necesarios para reducirlas. El conocimiento en materia de protección radiológica es también esencial para estos profesionales puesto que por lo general están directamente involucrados en la organización de procedimientos de diagnóstico (ej. Tomografías o simulador de Rayos X) que implican la exposición de los pacientes (y del personal durante procedimientos de fluoroscopia). * Tecnólogos de Radioterapia Los tecnólogos de radioterapia (denominados también en algunos países como; radiógrafos, radioterapeutas o científicos de las radiaciones) son responsables de la administración de las radiaciones a los pacientes. Como tal juegan un papel importante respecto a las dosis por radiación en los pacientes. El tecnólogo radioterapeuta tiene a su cargo la tarea del posicionamiento del paciente, de seleccionar los parámetros de control y colocar los accesorios para la administración del tratamiento. Estas tareas por lo general son realizadas sin supervisión. En algunos departamentos, el tecnólogo también asiste al físico médico en la realización del control de calidad; usualmente pruebas frecuentes como comprobaciones diarias son realizados por los tecnólogos por su cuenta. Los tecnólogos radioterapeutas son probablemente los profesionales que desarrollan la relación más estrecha con los pacientes a través de las múltiples asistencias diarias para el tratamiento. Como tal, éstos por lo general son los primeros en detectar reacciones a las radiaciones y hablarían con los pacientes sobre cualquier queja. Para estos profesionales es fundamental tener conocimiento de los efectos de las radiaciones y de protección radiológica. Los programas de capacitación de los tecnólogos radioterapeutas incluyen conocimiento básico en física de las radiaciones y radiobiología, el uso del equipamiento y accesorios para el tratamiento y control de calidad práctico. El paquete de entrenamiento especializado en protección radiológica debe proporcionar a los tecnólogos una visión refrescante sobre física de las radiaciones, efectos biológicos de la radiación, justificación y optimización de la protección, y aspectos prácticos del control de calidad. Enfermeras y otros profesionales de la salud 12

13 Las enfermeras participan en la preparación de los pacientes y asisten en varios aspectos del cuidado de éstos. Trabajan en colaboración con los clínicos en asesorar a los pacientes sobre el comportamiento a seguir ante las reacciones a la radiación. Además del personal de enfermería, otros profesionales de la salud pueden estar involucrados en el cuidado de pacientes sometidos a braquiterapia. Es necesario por tanto, instruir a las enfermeras en los conceptos básicos de la física de las radiaciones y en particular sobre los efectos de las mismas. Además deben estar al tanto de los principios de la protección, así como los aspectos prácticos de la protección en los procedimientos en los cuales participan. Técnicos de servicios internos e ingenieros de mantenimiento Los ingenieros y técnicos, que trabajan en el diseño, la instalación y/o mantenimiento del equipamiento ejercen una influencia importante en la protección radiológica. Los aspectos que requieren conocimiento en protección radiológica y en las NBS son: Diseño de las instalaciones de radioterapia el conocimiento sobre los requerimientos de blindaje es esenciales para estos propósitos Modificaciones en la edificación - igualmente son esenciales los requerimientos de blindaje cuando por ej. cuando se instala un nuevo conducto para acondicionamiento de aire Supervisión y organización de contratistas externos estos deben colaborar con los físicos médicos o con los oficiales de seguridad radiológica para garantizar la seguridad de los contratistas y asegurar que su trabajo no afecte la integridad del sistema de protección radiológica. El mantenimiento a los equipos requiere de su puesta en funcionamiento por tanto es esencial la observancia de los requisitos de seguridad El ajuste de los parámetros del equipo y el arreglo de las deficiencias observadas durante el control de calidad es crucial para la entrega de la dosis de radiación necesaria. Sin embargo, un mal ajuste el equipo conlleva a accidentes catastróficos. La comunicación con el físico médico y el conocimiento del efecto de cualquier ajuste en la operación segura del equipo es de suma importancia. Como tal, los ingenieros y técnicos necesitan de un conocimiento sólido de las normas de los equipos (como las IEC u otras normas nacionales equivalentes) y de la influencia que ejerce cada factor técnico y modo de operación del equipo en la dosis por radiación. Como éste personal constituye una parte esencial (y por lo general ignorada) de la cadena de garantía de calidad debe estar al tanto de todos los aspectos de la garantía de calidad de los departamentos y de los sistemas de protección radiológica. El presente curso les instruiría en estos conceptos. Oficial de protección radiológica Las NBS definen como Oficial de Protección Radiológica a: Persona técnicamente competente en cuestiones de protección radiológica de interés para un tipo de práctica dado, que es designada por un titular registrado o un titular licenciado para supervisar la aplicación de los requisitos prescritos por estas Normas. 13

14 El oficial/funcionario de protección radiológica (o consejero/asesor de protección radiológica) es responsable de supervisar la aplicación de los requerimientos de las normas de protección radiológica en un departamento de radioterapia, mientras que un médico está en la obligación de asegurar la protección general del paciente en la prescripción y administración de la exposición; se debe contar con un físico médico para asesorar respecto a la dosimetría clínica y el programa de garantía de calidad de la exposición médica. La forma en que estas funciones han de interrelacionarse dependerá del tamaño del departamento de radiología; a) En los hospitales grandes por lo general el oficial de protección radiológica está designado para supervisar la aplicación de las normas en todos los departamentos médicos e instalaciones de investigación. Además de esto habría uno o más físicos médicos trabajando en diversos departamentos la mayoría de ellos localizados en la sección de radioterapia. El físico médico es por lo general también un miembro del comité de seguridad radiológica que puede estar presidido por el oficial de protección radiológica. El físico médico puede actuar como supervisor local de seguridad radiológica en su departamento. b) En algunos departamentos de radioterapia un físico médico que trabaja a tiempo completo también se desempeña como oficial de protección radiológica. En esta función él/ella también asesoran al personal que no está directamente empleado en el departamento de radioterapia sobre aspectos de la seguridad radiológica. En este caso también deberá supervisar todo el programa de protección radiológica, incluyendo la exposición ocupacional y publica; este es probablemente el caso más común en los departamentos de radioterapia. c) En algunos departamentos de radioterapia, el físico médico se emplea solo como consultor externo. En este caso el titular puede designar a otra persona oficial de protección radiológica. La supervisión de los requisitos de protección radiológica en este caso por lo general se asigna a un oncólogo radioterapeuta, el cual puede delegar tareas ejecutivas del trabajo cotidiano (supervisar el cumplimiento de las reglas locales) a un radioterapeuta. Este caso no es recomendable para un departamento de radioterapia ya que es poco probable que el oficial de protección radiológica designado tenga suficiente capacitación de postgrado y experiencia para cumplir todas sus obligaciones. El contenido del programa de estudios estándar necesita ser adaptado según el caso, es decir: a) El oficial de protección radiológica debe tener una capacitación de cursos postgrado y el entrenamiento especializado contenido en este programa de estudios. b) El físico médico que tiene también responsabilidades para con su designación como oficial de protección radiológica, necesita una completa capacitación en este programa de estudios de protección radiológica, de modo que satisfaga las condiciones de un candidato a oficial de protección radiológica. c) Si ningún físico médico o funcionario de protección de radiológica específicamente entrenado está disponible a tiempo completo, el profesional designado para la supervisión del programa de protección radiológica necesita que su capacitación y entrenamiento sean adaptados de modo que se subrayen los aspectos de organización e implementación del programa de protección radiológica. Se supone que estos departamentos de radioterapia emplean sistemáticamente a un físico médico externo como consultor y que todos sus procedimientos son verificados por un oficial de protección radiológica adecuadamente calificado, a modo de consultor. 14

15 Administradores y gerentes Los administradores (incluso si no tienen formación profesional en medicina o ciencia) tienen muchas funciones importantes para la operación de un departamento de radioterapia. Ellos determinan políticas deciden sobre la adquisición de equipos y accesorios, deciden sobre la designación del personal necesario, y proporciona recursos para la capacitación, entrenamiento y programas de garantía de calidad. Muchas de estas actividades son de importancia para la protección radiológica. Por tanto, es esencial que los administradores sean capacitados sobre los efectos biológicos de las radiaciones, la justificación y la optimización, la importancia de los programas de garantía de calidad, el establecimiento y aplicación de niveles orientativos y la prevención de las exposiciones accidentales, y la necesidad de mantener registros. Reguladores Instructores Los instructores más importantes para el programa de entrenamiento que se discute en este programa de estudio son los oncólogos radioterapeutas, físicos médicos, y potencialmente los oficiales de protección radiológica. Resulta conveniente dividir el programa de estudio en módulos que resulten de fácil manejo por lo conferencistas médicos, tales como biología de las radiaciones y procedimientos de justificación. Un físico médico debe ser el conferencista en materia de física de las radiaciones, optimización de la protección, diseño de los equipos y consideraciones operacionales, evaluación de las dosis a los pacientes, control de calidad, dosimetría clínica y calibración, así como de investigación de las exposiciones médicas accidentales. Los requerimientos regulatorios pueden ser impartidos por un regulador con entrenamiento específico en seguridad radiológica en radiología diagnóstica. Cuando se diseñan los cursos para los diversos auditorios de profesionales se debe determinar cual es la calificación más conveniente que debería tener el instructor. Por ejemplo, un doctor en medicina está en mejor posición de instruir a sus colegas y el personal de enfermería; mientras que un físico médico sería el instructor fundamental para ingenieros y técnicos. Algunos hospitales emplean un educador como funcionario de capacitación del personal. Esta persona también puede beneficiarse del curso y pudiera ser capaz de impartir algunos de los módulos. No obstante, él/ella no sería capaz de impartir el curso completo puesto que sus conocimientos en la ciencia de la seguridad radiológica probablemente serían insuficientes. Sin embargo, su asesoría sobre las técnicas más apropiadas de enseñanza para los diversos auditorios puede mejorar las técnicas didácticas del presente curso. 15

16 El sistema nacional o regional de capacitación y entrenamiento necesita ser de enfoque integral, dirigido a todos los diversos auditorios que necesitan instrucción en protección y seguridad, es necesario que los sistemas nacionales tengan cursos especializados confeccionados para cada uno de estos grupos. Para lograr esto, es indispensable comprender las responsabilidades de los diversos profesionales en el contexto de sus funciones y de su capacitación y acreditación profesional, en el apéndice se ofrece orientación al respecto. Según se describe anteriormente, los instructores nacionales deberán ajustar el programa de estudios en correspondencia con los diversos grupos pertinentes a su caso. 16

17 II. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL En correspondencia con aspectos especificados en la sección I, el paquete de entrenamiento contiene: Objetivos de aprendizaje por tema ver las generalidades del programa de estudio (sección II.1) y comentarios específicos sobre las conferencias (sección II.3) Diapositivas ilustradas en PowerPoint con explicaciones concisas las diapositivas más importantes tienen notas para los conferencistas en la sección de notas de la misma. Para ver la nota, vaya a la barra menú VER PAGINAS DE NOTA Notas de conferencia (= folletos) para cada parte (ver secciones II.3 y el resumen II.4). Las notas de conferencia consisten principalmente en archivos de PowerPoint que pueden imprimirse desde el menú ARCHIVO IMPRIMIR seleccionando folletos (handouts) y un número conveniente de diapositivas por página. En las notas de la primera diapositiva se ofrece una sugerencia para el número de diapositivas por página. Las notas también incluyen copias de artículos y otros documentos de la literatura conexa. Se convida a los conferencistas a incluir otro material en las notas para los participantes (ej. material de importancia local tales como regulaciones). Clases Prácticas para muchas partes incluyendo descripción y requisitos de los equipos (ver sección II.3). Estas están soportadas en archivos de PowerPoint. Como las diapositivas para las conferencias estas se nombran de forma que indiquen la parte del curso a la que pertenecen. PXX prac yyy.ppt es un archivo de una práctica para la parte XX con el asunto yyy. Las clases prácticas obviamente dependen mucho del acceso a los equipos y recursos locales. Algunas sugerencias adicionales para las clases prácticas como tal se ofrecen en las descripciones detalladas de las conferencias. Las presentaciones en diapositivas ofrecen una indicación sobre los recursos requeridos. En la sección II.6 se ofrece un resumen sobre todos los equipos/recursos necesarios para las clases prácticas. Pruebas después de cada parte; exámenes después de cada una de las principales cuatro secciones del curso los detalles en la sección II.5 y en un documento separado (RSRTquestions.doc). Además de esto hay un cuestionario que ha de ser respondido en dos ocasiones: antes y después del curso. El cuestionario es un documento de Word97 llamado PrePost Questionnaire.doc. Esto puede usarse como un medio para evaluar las mejoras del conocimiento debido a la participación en el curso. Lista de referencias para cada modulo (ver sección II.3) un resumen de todas la referencias usadas para la preparación del material se ofrece al final de esta guía para los instructores. Manual guía para usar como material de entrenamiento para los conferencistas el presente documento. Durante la preparación del material de entrenamiento y sus soportes, se tuvieron en cuenta, materiales de entrenamiento existentes en estas temáticas preparados por instituciones profesionales tales como AAPM, ESTRO y OIEA. Sin embargo, como éstos no fueron diseñados para demostrar el cumplimiento en la aplicación de las Normas, no fue factible asimilarlos directamente, sino adaptados. Esta es la razón por la cual se preparó un programa de estudio estándar y el presente material de entrenamiento. 17

18 La nomenclatura y estructura del curso es como sigue: Curso completo sobre Seguridad Radiológica en Radioterapia Consiste en 4 grupos de conferencias (de la A; a la D) los grupos de conferencias combinan el enfoque en un aspecto del curso después de cada grupo de conferencias hay una tarea Consta de 18 partes (de la I; a la XVIII) y de una parte introductoria cada parte aborda un tema del material hay objetivos, clases prácticas, folletos y seis preguntas por cada parte Consta de 31 conferencias (muchas partes contienen más de una conferencia) una conferencia es un grupo de diapositivas que pueden impartirse en una sesión por un solo conferencista tiene objetivos y una pregunta que conlleva a discusión después de cada conferencia. Cada conferencia Consiste de varias secciones que son la estructura de la conferencia y que abarcan diferentes subtópicos. 18

19 II.1. Programa de estudio generalidades La siguiente tabla proporciona una visión general del programa de estudios para el curso de entrenamiento en Seguridad Radiológica en Radioterapia del OIEA. El curso está dividido en 18 partes numeradas con números romanos. La tabla indica los requisitos previos y los objetivos para cada una de las partes. TABLA 2. GENERALIDADES DEL PROGRAMA ESTÁNDAR DE ESTUDIO Parte No. Parte Prerrequisitos Objetivos I Objetivo y papel de la radioterapia II Física de las Radiaciones Capacitación Formal (ser graduado de un nivel apropiado del sistema oficial de educación) III IV V Efectos biológicos de las radiaciones ionizantes incluyendo ejemplos de efectos deterministas después de recibir radioterapia, estudios epidemiológicos y estimación de riesgos Principios de la protección radiológica y las normas internacionales de seguridad Propiedades y seguridad de las fuentes y equipos para radioterapia por haces externos Capacitación Formal Partes II y III Parte II Conocer sobre el padecimiento del cáncer y sus opciones de tratamiento. Familiarizarse con el papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer, su costo-eficacia y la importancia de la dosis. Revisar los aspectos de la física de las radiaciones, unidades y magnitudes dosimétricas para realizar los cálculos conexos Revisar los aspectos sobre los procesos más importantes de interacción entre las radiaciones y la materia y diferentes medios para la detección de las radiaciones. Familiarizarse con las técnicas dosimétricas y sus características, sus principios de operación, y limitaciones. Familiarizarse con los mecanismos de diferentes tipos de efectos biológicos después de la exposición a radiaciones ionizantes, resultados de estudios epidemiológicos de poblaciones expuesta a las radiaciones ionizantes. Conocer sobre los modelos utilizados para derivar los coeficientes de riesgo para estimar el detrimento. Revisar los aspectos sobre el fondo radiobiológico específico para la radioterapia; incluyendo la probabilidad de control del tumor (TCP), la probabilidad de complicación de tejido normal (NTCP) y la dosis biológicamente efectiva (BED) Revisar los aspectos del marco conceptual de la ICRP así como los requisitos de las Normas Básicas Internacionales de Seguridad (BSS/NBS) y Guías de Seguridad conexas, respecto a la protección radiológica en la práctica médica. Analizar los objetivos de protección radiológica en el marco de la radioterapia. Estudiar los principios físicos y tecnológicos de las fuentes y equipos para terapia por haces externos (ej. Rayos X superficiales, Cobalto-60, aceleradores lineales). 19

20 Parte No. VI VII Parte Prerrequisitos Objetivos (incluyendo los equipos auxiliares) Propiedades y seguridad de las fuentes y equipos de radioterapia usados para braquiterapia (incluyendo los equipos auxiliares) Diseño de las instalaciones y cálculos de blindaje Parte II Partes V y VI Comprender el diseño básico de los equipos de radioterapia por haces externos y ponerlo en el contexto de las normas internacionales de seguridad pertinentes por ej. IEC. Comprender la importancia de las especificaciones de los equipos, de las pruebas de aceptación y de la puesta en servicio así como conocer sobre las guías nacionales e internacionales pertinentes (por ej. AAPM TG xx, WHO) Revisar los aspectos de los principios físicos y tecnológicos de las fuentes y equipos de braquiterapia (por ej. carga diferida remota de alta y baja tasa de dosis, implantes temporales y permanentes). Comprender el diseño básico de las fuentes y equipos de braquiterapia y ponerlo en el contexto de normas de seguridad internacionales pertinentes por ej. IEC. Comprender la importancia de las especificaciones de los equipos, de las pruebas de aceptación y de la puesta en servicio, así como conocer sobre las guías nacionales e internacionales pertinentes (por ej. AAPM TG xx) Familiarizarse con los requisitos de seguridad para el diseño de las instalaciones de radioterapia. Esto incluiría por lo general enclavamientos, diseño del laberinto y señales advertencia. Comprender los principios del blindaje y otras medidas de seguridad radiológica y poder realizar cálculos sencillos de blindaje. VIII Exposición Ocupacional Partes V-VII Familiarizarse con los requisitos detallados de las BSS respecto a la protección radiológica de los trabajadores ocupacionalmente expuestos, así como con la Guía de Seguridad sobre Protección Radiológica Ocupacional Analizar los tópicos específicos de los haces externos y de la braquiterapia respecto a la exposición ocupacional IX Exposición Médica Partes I y IV Familiarizarse con los requisitos detallados de las BSS respecto a la exposición médica, así como con la Guía de Seguridad sobre Protección en la Exposición Médica, en lo referente a radioterapia: responsabilidades, justificación, optimización, disponibilidad de otros protocolos y guías, e investigación de las exposiciones accidentales y registros. X Exposición Médica: Optimización de la protección como parte de las buenas prácticas en la terapia por haces externos Partes V y IX Poder aplicar el principio de optimización de la protección radiológica como parte de la optimización en la radioterapia por haces externos (por ej. Rayos X superficiales, Cobalto-60, aceleradores lineales). Conocer sobre el diseño de los equipos, 20

21 Parte No. XI XII XIII XIV XV Parte Prerrequisitos Objetivos Exposición Médica: Optimización de la protección como parte de las buenas prácticas en braquiterapia Exposición Médica: Garantía de calidad Exposición Médica: Exposiciones Potenciales y Accidentales. Preparación para emergencias Seguridad en el Transporte Seguridad de las Fuentes, y disposición de las Fuentes en desuso Partes VI y IX Partes IX Parte IV Partes IV y VI Partes IV y VI XVI Alta de los pacientes Parte XV consideraciones sobre su operación, calibración, dosimetría clínica, plan de tratamiento y verificación, técnicas de aplicación de la dosis, control de la calidad y buenas prácticas. Familiarizarse con las funciones y el uso óptimo de los equipos auxiliares tales como los simuladores de la radioterapia. Poder aplicar el principio de optimización de la protección radiológica como la parte de la optimización de la radioterapia por braquiterapia (por ej. carga diferida remota de alta y baja tasa de dosis, implantes temporales y permanentes). Conocer sobre el diseño de las fuentes y equipos, sus consideraciones operacionales, calibración, dosimetría clínica, plan de tratamiento y verificación, técnicas de la aplicación de la dosis, control de la calidad y buenas prácticas. Familiarizarse con los conceptos de Garantía de Calidad como una actividad multidisciplinaria y su interrelación con la protección radiológica en la radioterapia. Familiarizarse con los procedimientos de garantía de calidad como una herramienta para revisar y evaluar la eficacia general de la protección radiológica. Poder comprender la necesidad, y la importancia, de pruebas específicas en el contexto del control de la calidad, así como estar en capacidad de identificar protocolos apropiados nacinales e internacionales para esta tarea (por ej. AAPM TG xx, ESTRO, WHO) Familiarizarse con los factores contribuyentes que conducen a la exposición no deseada, la investigación de accidentes, los estudios de casos de exposiciones accidentales en la radioterapia y lecciones aprendidas. Analizar la importancia de la preparación y respuesta a emergencias, incluyendo de los ejercicios/simulacros Comprender el proceso de solicitud/pedidos, almacenamiento, contabilidad y transporte de fuentes de radiación dentro de un hospital y con el exterior Estar en capacidad de establecer un sistema para la contabilidad de las fuentes de radiación con énfasis especial en evitar la perdida de fuentes Familiarizarse con la disposición apropiada de las fuentes y con las condiciones para dar de alta a pacientes con implantes radiactivos XVII Protección del Público Partes XV y XVI Conocer de los requisitos de las BSS respecto a la 21

22 Parte No. XVIII Parte Prerrequisitos Objetivos Organización e implementación de un programa de protección radiológica Partes IV y XII protección del público contra la exposición y cómo éstos se aplican en las restricciones de diseño y operación en radioterapia Conocer sobre la necesidad específica de protección de otros pacientes. Conocer la importancia de la documentación procesal, de la clara definición de responsabilidades, vías de comunicación y de los comités pertinentes de seguridad radiológica y de garantía de calidad en el contexto de la protección radiológica El programa de estudios se confeccionó en una serie de conferencias según se especifica en la tabla 3. Consiste en 4 grupos de conferencias: A. Antecedentes (partes I a IV: introducción a la radioterapia, física y biología de las radiaciones - 14 horas de material lectivo) B. Propiedades de los equipos usados en la radioterapia (partes V a VII: equipos por haz externo y de braquiterapia,, diseño y blindaje de las instalaciones - 13 horas) C. Exposición a las radiaciones (partes VIII a XIII: exposición ocupacional, médica y accidental - 23 horas) D. Tópicos conexos (partes XIV a XVIII: seguridad y transporte de las fuentes, alta de los pacientes, exposición del público y organización del programa de seguridad radiológica - 9 horas) Muchas de las 18 partes del curso se subdividieron en varias conferencias para abarcar todos los temas pertinentes. Se incluyó además una conferencia introductoria ("parte 0") para proporcionar información apropiada para la presentación del curso. Esta conferencia también es apropiada para ser incluida en una ceremonia oficial de apertura de este curso patrocinado por el OIEA. Ambas, parte 0 y parte I deben ser de fácil comprensión para personas aptas no especializadas y por tanto pueden ser utilizadas en una ceremonia oficial con asistencia de numeroso auditorio. Además de esto, la parte I puede resultar apropiada como conferencia promocional del curso completo. La tabla 3 también indica la duración recomendada para cada conferencia en caso que sean incluidas como parte del curso. Si el material es adaptado para diversos grupos profesionales o propósitos, (según se discutió en la sección III del presente documento) puede ser necesario cambiar los requisitos de tiempo. 22