Aumento de Reborde Alveolar utilizando Bloques de Aloinjerto de Cresta Iliaca (Reporte de Caso)

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN Aumento de Reborde Alveolar utilizando Bloques de Aloinjerto de Cresta Iliaca (Reporte de Caso) CASO CLÍNICO QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN IMPLANTOLOGÍA P R E S E N T A: C. D. MOLINA PÉREZ OMAR TUTOR: C.D.E.E. PÉREZ GASQUE BUILLA MARISOL CUIDAD DE MÉXICO, CDMX

2 Aumento de Reborde Alveolar utilizando Bloques de Aloinjerto de Cresta Iliaca (Reporte de Caso) Molina Pérez Omar*, Pérez Gasque Builla Marisol Resumen: Los injertos óseos en bloque autólogo son la alternativa de elección para aumentos de reborde alveolar en sentido vertical, sin embargo, tiene algunas limitaciones como la cantidad de injerto disponible, morbilidad y complicaciones del sitio donador. El propósito de la presentación de este caso clínico, es mostrar la eficacia de los bloques alogénicos de cresta íliaca cortico canceloso en reborde atrófico de maxilar superior (Clase III de Seibert), previo a la colocación de implantes. Summary: Autologous block bone grafts are the alternative of choice for vertical alveolar ridge augmentations, however, it has some limitations such as the amount of available graft, morbidity and complications of the donor site. The purpose of the presentation of this clinical case is to show the efficacy of cancellous cortical iliac crest allogenic blocks in atrophic maxillary ridge (Class III of Seibert), prior to implant placement. Palabras claves: Alveolar Ridge Augmentation; Bone Regeneration; Bone Screws; Dental Implant, Expansores de Hidrogel Materiales y Métodos: Se colocan perlas de polímero superabsorbente con el objetivo de aumentar la cantidad de tejido blando en la zona de la premaxila (expansores de hidrogel), diez días después se retiran las perlas y se procede a la colocación de bloque alogénico tricortical canceloso 18X27X8 mm (Biograft), conformados sobre modelo estereolitográfico que se fijo con tornillos. Seis meses posterior a la colocación de los bloques se planea la fijación de 8 implantes en arcada superior (Neodent 4 implantes 3.75 X 11mm que se colocaron en zonas del 11,21,13 y 23, 3 implantes 4.3X10mm en zonas del 15,16 y 25 y 4.3X13mm en zona del 26) Resultados: Seis meses posterior a la fijación del bloque durante el procedimiento de colocación de implantes se observa una integración de los mismos al hueso nativo del paciente y un aumento de(5.21mm). En los cortes histológicos se observa formación de hueso nuevo. Conclusiones: De acuerdo con los resultados clínicos de este caso; se muestra que el uso de injertos óseos de bloque de cresta ilíaca cortico cancelosos alogénicos pueden ser una alternativa viable en pacientes con atrofias severas de la cresta alveolar. 2

3 Introducción En la actualidad los implantes dentales son una excelente alternativa de tratamiento para la rehabilitación de pacientes parcial o totalmente edéntulos; sin embargo, la insuficiencia de volumen óseo puede comprometer los resultados funcionales y estéticos del tratamiento con implantes, por lo que es una de las consideraciones a tomar en cuenta en el momento de realizar el plan de tratamiento con implantes. 1,2 Varias técnicas quirúrgicas han sido desarrolladas para mejorar el volumen óseo previo a la colocación implantes. Entre estas técnicas se encuentra, el aumento óseo onlay autologó o alogénico que ha demostrado buenos resultados clínicos para el aumento rebordes atróficos. 3 Estos procedimientos a menudo implican el uso de sustitutos óseos o la recolección de hueso autólogo de un sitio donante. El hueso autólogo es el material de injerto óseo por elección debido a las propiedades biológicas y es considerado como el "patrón de oro" para los procedimientos de aumento de reborde debido a su potencial osteogénico, este injerto tiene disponibilidad limitada y los procedimientos quirúrgicos de recolección pueden causar morbilidad de los bloques. Debido a estos inconvenientes se ha centrado la atención en el uso de materiales de injerto óseo alogénico para el aumento de reborde. Los aloinjertos en bloque han demostrado ser un tratamiento seguro, cuando la disponibilidad de hueso autólogo es limitada, ya que existen diferentes tamaños y formas de bloques. Su uso ofrece varias ventajas en comparación con injertos de hueso autólogo, al reducir el tiempo operatorio, un solo sitio quirúrgico, mejor posoperatorio y se disminución de la morbilidad. Los injertos óseos constituyen una de las técnicas más utilizadas en la cirugía reconstructiva implantológica. El material de elección para el reemplazo del hueso perdido por atrofia, traumatismo, o procesos patológicos congénitos o adquiridos, son los injertos óseos autógenos o autólogos y disponemos de las siguientes posibilidades: -Reconstrucción con injerto óseo autólogo libre. Pueden ser colocados como bloques (corticales o corticoesponjosos) o particulados. Los injertos en bloque deben ser fijados con tornillos de osteosíntesis, y pueden colocarse por aposición a la cresta alveolar ( onlay graft ), interposición bajo el suelo del seno o de las fosas nasales ( inlay graft ), por vestibular de la cresta atrófica ( veneer graft ) o en silla de montar ( saddle graft, para tratar simultánea mente los problemas de deficiente altura y anchura). En la fase inicial de la integración de estos injertos se produce una remodelación con pérdida de volumen óseo. La cantidad y velocidad de esta reabsorción dependen de varios factores, tales como el tamaño del injerto, el tipo de hueso injertado, la zona receptora y la fijación del injerto al hueso circundante. Estos injertos se pueden clasificar según distintos criterios: 3

4 a) Según la LOCALIZACIÓN de la zona donante: 1. Intraoral: sínfisis (mentón) y rama ascendente mandibulares, pudiendo tomar también hueso de la tuberosidad maxilar y de la apófisis coronoides, o torus. 2. Extraoral: calota craneal (hueso parietal), la metáfisis tibial o la cresta iliaca, siendo esta última la más frecuentemente utilizada. b) Según su ESTRUCTURA: 1. Cortical: hueso parietal, sínfisis mandibular, rama mandibular y arbotante cigomático. Tiene mayor resistencia estructural, mayor capacidad osteoconductora y sufre menos reabsorción. Sin embargo es más deficiente en células osteogénicas 2. Esponjoso: tibia, cresta ilíaca, mentón y tuberosidad maxilar. Al contrario que el cortical es rico en células osteogénicas, y los injertos óseos esponjosos se revascularizan antes que los injertos corticales. Sin embargo, entre sus desventajas podemos citar su falta de rigidez (que dificulta las reconstrucciones tridimensionales) y su menor resistencia a la reabsorción. 3. Corticoesponjoso: bloques de cresta ilíaca y de mentón. c) Según su ORIGEN EMBRIONARIO: la osificación puede ser: 1. Intramembranosa: todo el esqueleto craneofacial. Estos injertos se reabsorben menos que los de origen endocondral. 2. Endocondral: tibia y cresta ilíaca Las zonas donantes más utilizadas son la cresta ilíaca y el peroné. Esta técnica permite aportar un gran volumen de hueso. El aumento de reborde alveolar es necesario en casos donde la reabsorción es excesiva, por lo que se requiere el uso de diferentes técnicas quirúrgicas para incrementar la altura ósea y así mejorar la estética de la futura rehabilitación protésica. Los injertos han sido clasificados en: Autólogos (autoinjertos): este tipo de injerto se compone por tejido tomado del mismo individuo, y proporciona mejores resultados, ya que es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), además evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico. Homólogos (aloinjertos): se componen de tejido tomado de un individuo de la misma especie, no relacionado genéticamente con el receptor; cuenta con capacidad osteoinductiva y osteoconductora, y se comporta como una estructura que permitirá la neoformación ósea a partir del remplazo gradual que sufre el injerto por el hueso del huésped, haciendo este proceso lento y con considerable perdida de volumen. Existen 3 tipos de aloinjertos óseos: congelados, liofilizados y desmineralizados. Isogénicos (isoinjertos): se componen por tejido tomado de un individuo genéticamente relacionado con el individuo receptor. Heterólogos (xenoinjertos): se componen de tejido tomado de un donador de otra especie. 4

5 Biología y biomecánica de los aloinjertos óseos El aloinjerto óseo tiene cualidades que lo convierten en un material adecuado para suplir las funciones mecánicas y biológicas del hueso: 1. Puede ser trasplantado aun cuando todas las células que lo componen no sean vitales, de hecho en todo injerto óseo, incluso autólogo, las células mueren por isquemia y son reabsorbidas. Sin embargo, la estructura de la matriz ósea permanece y es colonizada de nuevo por células procedente del lecho receptor en un fenómeno llamado "sustitución por invasión". 2. Tiene capacidad de osteoconducción. Se refiere a que la matriz ósea trasplantada sirve de estructura de andamiaje para el crecimiento de nuevo tejido óseo. 3. En los aloinjertos óseos sometidos a bajas temperaturas la capacidad antigénica disminuye, por lo que el rechazo es menos probable. 4. Las propiedades biomecánicas de los aloinjertos óseos (resistencia a la falla en torsión como a las cargas axiales) están influidas por los métodos de preservación, almacenamiento y esterilización. Tipos de aloinjertos óseos y sus aplicaciones clínicas Los aloinjertos son una buena alternativa para los pacientes que presentan defectos de mayor tamaño. Entre los tipos de aloinjertos más frecuentemente utilizados se encuentran: 1.-Aloinjertos de hueso esponjoso 2.-Aloinjerto de hueso córticoesponjoso 5. El tejido óseo es un tejido conectivo mineralizado especializado que consiste en fosfatos de calcio anorgánicos y componentes orgánicos, en los que se incrustan células que forman hueso y que resorben los huesos. En general, la presencia. de tres elementos fundamentales es necesario para obtener la regeneración ósea: (1) una fuente de células que son capaces de diferenciar y secretar una matriz mineralizada; (2) factores de crecimiento o estímulos biofísicos, para guiar el proceso regenerativo de manera positiva; y (3) una plataforma que es capaz de soportar mecánicamente la invasión del defecto óseo por las células desde la periferia y ser un sustrato para su crecimiento y proliferación. Expansores de hidrogel (Expansores tisulares) La complicación más común en los procedimientos de aumento de reborde es la dehisencia de la herida por la tensión del tejido blando, con la consiguiente contaminación y pérdida del injerto colocado; siendo la distracción osteogénica, una alternativa viable ya que también aumenta el tejido blando circundante. Para poder disminuir esta tasa de fracaso de los injertos en bloque o mallas de titanio, es necesario tratar de expandir los tejidos blandos, previo a la colocación del injerto; y así poder cubrir el mismo sin tensión y evitar la dehiscencia. Una de las técnicas que se pueden utilizar son los expansores tisulares a base de polímeros súper absorbentes; los cuales crecen por la absorción del líquido que se encuentra dentro del tejido, logrando de esta manera aumentar las fibras del periostio que a su vez permitirá cubrir los injertos óseos con menor tensión. El cierre sin tensión es un requisito 5

6 indispensable, en especial en injertos de tamaño moderado a grande, cuando se busca ganancia en sentido vertical. Esto se logra realizando una desperiostización amplia, incisiones liberatrices en la mucosa alveolar, y en ciertas ocasiones la disección a espesor parcial a través de incisiones periósticas. Sin embargo, si el periostio no superpone al injerto óseo se forma matriz cartilaginosa y menor cantidad de hueso. Una de las ventajas encontradas en los expansores tisulares, es el aumento en la vascularidad del tejido expandido, que permite el uso de colgajos más amplios, en comparación con colgajos no expandidos. Además, el tejido expandido preserva la textura y el color para aquellos sitios donde tanto la función como la estética pueden estar comprometidas. Uno de los factores más importantes sobre los injertos óseos para mantener su tamaño y función es la vascularidad del tejido huésped, entonces, el incremento en la vascularidad en los tejidos expandidos puede ser provechoso a la hora de cubrir injertos óseos. Caso Clínico Paciente femenino de 54 años de edad que asiste al departamento de implantología Oral Quirúrgica y Prótesica de la División de estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM para colocación de implantes. Al examen clínico es diagnosticada con edentulismo parcial y atrofia alveolar severa clase III Seibert del maxilar. En la tomografía inicial se confirma la atrofria de reborde maxilar (fig. 1,2 y 3) El plan de tratamiento para el segmento antero superior fue el siguiente: uso de expansores tisulares por 10 días previo a la colocación de bloque Ilíaco Tricortical 18X27X8mm Biograft; exposición y retiro de expansores tisulares, a las dos semanas para la colocación de los bloques. Durante el procedimiento quirúrgico se conformaron los bloques sobre el módelo estereolitográfico. Fig. 4,5 y

7 6 (TAC) para evaluar la cantidad y calidad ósea, así como la distribución de los implantes. Fig. 12 y 13. Figura. 4. Exposición y retiro de expansor tisular. 5. Control post quirúrgico de las perlas de hidrogel a os 10 días. 6. Conformación de bloques sobre modelo estereolitográfico. Procedimiento Quirúrgico para la colocación de bloques. Se realizó una incisión crestal cargada a palatino (en la parte superior de la cresta alveolar edéntula) e intrasurcularen los dientes adyacentes. Se levantó un colgajo de espesor total, el sitio receptor se preparó cribando para promover el sangrado. El bloque de hueso alogénico se hidrato en solución salina y se fijó al maxilar atrófico por medio de microtornillos de titanio de 1,5mm de diámetro. Fig. 7, 8 y 9. Cualquier ángulo agudo en los injertos de bloque se aliviarón para evitar dehisencias del tejido. Se afrontan tejidos sin tensión con sutura no reabsorbible (nylon 4-0). Fig.10. Se le preescriben antibióticos sistémicos 500 mg de amoxicilina,125mg de ácido clavulánico 3 veces al día durante 7 días; clorhexidina al 0,2% enjuague bucal 2 veces al día durante 10 días y analgésicos, 500mg naproxeno 3 veces al día durante 5 días. Durante el período de cicatrización (6 meses), se tuvierón controles mensuales previo a la colocación de implantes. vista una vez al mes hasta el momento de la colocación de los implantes. A los 6 meses de la colocación de los injertos se realizó una tomografía 7

8 Figura. 7. Se levanta colgajo de espesor total. 8. Cribado del lecho receptor. 9. Fijación de los bloques con tornillos de 1.5mm. 10. Cierre de la herida sin tensión con sutura nylon Valoración clínica postquirúrgica de la zona operada a los 6 meses. 12. Tomografía coronal posterior a los 6 meses del procedimiento. 13. Tomografía sagital a los 6 meses Colocación de implantes. Los implantes se colocaron con previa planeación quirúrgica con tomografía. Fig. 14. Se realizó una guía quirúrgica tomográfica que se fijó al paladar. Fig.15. Ya con el colgajo elevado durante el procedimiento se tomarón muestras de los bloques con un trepano de díametro interno de 2mm y 10 mm de longitud para obtener hueso injertado y hueso nativo. Fig.16 y 17. Las muestras se sometieron a análisis histológico e histomorfométrico. Valoración tomográfica y panorámica al año del injerto. Fig. 18 y 19. Cierre de la herida sin tensión con sutura vicryl 4-0. Fig.20. 8

9 a Fig. 21. Antes de tratamiento de implantes. Fig. 22. Foto final posterior a tratamiento de implantes Procedimientos histológicos e histomorfométricos Utilizando la técnica histológica descalcificada, las muestras óseas se fijaron en formaldehído al 10% y luego se deshidrataron en concentraciones ascendentes de alcohol (70 a 100%). Después de la deshidratación, las muestras se tiñen con hematoxilina eosina. En cada se A cción histológica, el porcentaje de hueso recién formado se calculó dividiendo el área ocupada por el hueso recién formado por el área total de23la muestra de biopsia. NV OV TC 9

10 Fig. 23. Fotomicrografía al 10X en la cual se observa tejido óseo no vital, (NV) el cual presenta tejido conectivo (TC) con islas de tejido óseo vital (OV). Fig. 24. Fotomicrografía al 20X. Se observa hueso no vital (NV) (lagunas sin osteocitos), rodeado por hueso lamelar vital, (HL) representado por lagunas con osteocitos. (OC). Fig. 25 y 26. Magnificaciones a 40X de las islas de tejido vital (TV) en el cual se observan lagunas con osteocitos (OC) y tejido óseo reticular. (TOR) Se encuentran en tejido conectivo vascularizado. (TCV) Resultados Clínicamente los injertos se observaron integrados en el sitio receptor; durante el procedimiento quirúrgico de la colocación de los implantes. Se observó que los bloques se encontraban vascularizados y con estabilidad al momento de conformar los lechos receptores. En los cortes histológicos se observa formación de hueso nuevo. Existen ventajas tales como la cantidad ilimitada de hueso y la disminución de la morbilidad con aloinjertos. La colocación de aloinjertos de cresta ilíaca es un procedimiento predecible para la posterior colocación de implantes y rehabilitación de los mismos. Discusión En los últimos 20 años, el uso de implantes dentales se ha convertido en un método establecido para el tratamiento de pacientes parcial y totalmente edentulos 1,2. Originalmente la posición del implante se determinaba en gran medida por la cantidad y hueso disponible, mientras que el concepto actual de planificación y colocación de los implantes se determina mediante la satisfacción de los requerimientos protésicos. 3 El uso de procedimientos de aumento óseo para el aumento de cresta alveolar se realiza ampliamente para permitir la adecuada colocación de implantes y una óptima rehabilitación. Algunos autores creen que la principal preocupación y desventaja de los aloinjertos es el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 4,5 Con los protocolos estándar aplicados por los bancos óseos, el riesgo de transmisión viral es prácticamente inexistente. 6 La investigación para evaluar la respuesta inmunológica en pacientes sometidos a aloinjerto no ha demostrado presencia de anticuerpos en muestras de sangre. 6 Las probabilidades de que un organismo sobreviva al procesamiento de aloinjertos son menores de uno en 1 millón. Si un banco de tejidos utiliza el proceso de cribado del donante junto con el acto de congelación del injerto, el riesgo de producir un aloinjerto de hueso humano contaminado con VIH disminuye a 1 en 8 millones. 7 El uso de aloinjertos está bien documentado en varios campos de la medicina; que permiten un menor tiempo de operación, reducción de la pérdida de sangre, y un menor costo para los pacientes en comparación con el hueso autógeno. El uso de este tipo de injerto ha aumentado claramente 10

11 en los últimos 3 años, mientras que el uso de autoinjertos disminuyó, indicando la misma tendencia observada en el campo ortopédico. El acortamiento del tiempo operatorio, el suministro ilimitado, la baja morbilidad y el período de cicatrización sin dolor son algunas de las ventajas que nos alientan en el uso creciente de los aloinjertos. 8 Los hallazgos del caso clínico mostraron que los injertos óseos alogénicos representan una opción de tratamiento confiable para la rehabilitación de rebordes atróficos. Un informe clínico previo indicó que el hueso fresco congelado puede utilizarse con éxito para la reconstrucción de las crestas alveolares atróficas. 9 El resultado en este caso coincide con los casos presentados por otros autores, que mostraron eficacia en el uso de aloinjertos de bloque en áreas de colocación de implantes dentales. 10, 11,12. La evidencia histológica de nueva deposición ósea en aloinjertos se demostró previamente en otros casos y se confirmó en este estudio. 12,13. Aunque nuestro seguimiento es relativamente corto, un estudio de aloinjerto óseo con un período de seguimiento muy largo (30 a 35 años) demuestra que es un método satisfactorio y duradero. 14 Los resultados apoyan la hipótesis de que los aloinjertos óseos frescos congelados pueden ser exitosos como material de injerto para el tratamiento de defectos de rebordes. Si se adoptan técnicas quirúrgicas adecuadas, este tipo de injerto óseo se puede utilizar de forma segura en regiones de colocación de implantes como una alternativa adecuada a los injertos autógenos. 15,16 Conclusión Estos resultados demuestran que el uso de injertos de hueso ilíaco corticocanceloso alogénico en conjunción con los principios de regeneración ósea guiada son una alternativa viable en pacientes con deficiencias alveolares, siendo algunas de sus ventajas: un solo sitio quirúrgico, mejor postoperatorio y disminución en la morbilidad de los injertos. La tasa de éxito de los bloques de aloinjerto es comparable a los resultados obtenidos cuando se utiliza hueso autógeno. El grado de reabsorción del aloinjerto es menor que cuando se usa el hueso autólogo. Sabemos que los injertos autólogos son la opción para el tratamiento de aumentos verticales, sin embargo las ventajas que se obtienen con los aloinjertos, los hacen una buena elección. 11

12 Referencias. 1. Mulliken JB, Glowacki J, Kaban LB, Folkman J, Murray JE: Use of demineralised allogeneic bone implants for the correction of maxillocraniofacial deformities. Ann Surg 194: , Perrott DH, Smith RA, Kaban LB: The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 21: , Petrungaro PS, Amar S: Localized ridge augmentation with allogenic block grafts prior to implant placement: case reports and histologic evaluations. Implant Dent 14: , Buck BE, Resnick L, Shah SM, Malinin TI: Human immunodeficiency virus cultured from bone. Implications for transplantation. Clin Orthop Relat Res 251: 249e253, Burchardt H, Mindell ER, Enneking WF, Tomford W: Allograft safety and ethical considerations. In: Proceedings of the fourth symposium sponsored by the Musculoskeletal Transplant Foundation, September Clin Orthop Relat Res, vol. 435; 2005, 2-117, 2005 Edinburgh, Scotland, United Kingdom 6. Marx RE, Carlson ER: Tissue banking safety: caveats and precautions for the oral and maxillofacial surgeon. J Oral Maxillofac Surg 51: , Holtzclaw D, Toscano N, Eisenlohr L, Callan D: The safety of bone allografts used in dentistry: a review. J Am Dent Assoc 139: , Ehrler DM, Vaccaro AR: The use of allograft bone in lumbar spine surgery. Clin Orthop Relat Res 371: 38-45, Perrott DH, Smith RA, Kaban LB: The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 21: , Barone A, Varanini P, Orlando B, Tonelli P, Covani U: Deep-frozen allogeneic onlay bone grafts for reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 67: 1300e1306, Alessandro A, Roberto Bertolai, Nissan J, Sacco R: Maxillary alveolar ridge reconstruction with monocortical fresh-frozen bone blocks: A clinical, histological and histomorphometric study J Oral Cranio-Maxillofac Surg 2012;40: Khadejeh A, Torres J, Rodríguez A. Bone Augmented with Allograft Onlay for implant Placement could be Comparable With Native Bone. J Oral Maxillofac Surg 2015; 73: Acocella A, Bertolai R, Nissan J, Sacco R: Clinical, histological and histomorpho- metrical study of maxillary sinus augmentation using corticocancellous fresh frozen bone chips. J Craniomaxillofac Surg 39: , Steinberg EL, Luger E, Zwas T, Katznelson A: Very long-term radiographic and bone scan results of frozen autograft and allograft bone grafting in 17 patients (20 grafts) a 30- to 35-year follow-up. Cell Tissue Bank 5: ,

13 15. Lyford RH, Mills MP, Knapp CI, et al: Clinical evaluation of freeze- dried block allografts for alveolar ridge augmentation: A case series. Int J Periodontics Restorative Dent 23:417, Aslan, E, Gultekin, A, Karabuda, C. Clinical, histological, and histomorphometric evaluation of demineralized freeze-dried cortical block allografts for alveolar ridge augmentation. J of Craniofacial Surgery 2016, 27(5): Bennett RG, Hirt M. A history of tissue expansion. Concepts, controversies, and complications. J Dermatol Surg Oncol 1993; 19: Vlassis JM, Wetzel A, Caffesse RG. Controlled subperiosteal tissue expansion to facilitate GBR for the placement of endosseous dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19: Wittkampf AR. Short-term experience with the subperiosteal tissue expander in reconstruction of the mandibular alveolar ridge. J Oral Maxillofac Surg 1989;47: Keith JD Jr: Localized ridge augmentation with a block allograft followed by secondary implant placement: A case report. Int J Periodontics Restorative Dent 24:11, Leonetti JA, Koup R: Localized maxillary ridge augmentation with a block allograft for dental implant placement: Case re- ports. Implant Dent 12:217, Nissan J, Ghelfan O, Mardinger O, et al: Efficacy of cancellous block allograft augmentation prior to implant placement in the posterior atrophic mandible. Clin Implant Dent Relat Res 13:279, Chaushu G, Mardinger O, Calderon S, et al: The use of cancellous block allograft for sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the posterior atrophic maxilla. J Periodon- tol 80:422, Perrott DH, Smith RA, Kaban LB: The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 21:260, Buser D, Dula K, Belser U, et al: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. 1. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 13:29,