Beneficios Resumen de. BlueMedicare SM Regional PPO Un Plan de Medicare Advantage Regional PPO. Estado de Florida

Transcripción

1 Resumen de Beneficios 2017 BlueMedicare SM Regional PPO Un Plan de Medicare Advantage Regional PPO Estado de Florida Florida Blue es un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Y0011_33367S 0816 CMS Accepted

2 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2017 Este folleto brinda un resumen de lo que cubre y de lo que usted paga por los servicios y suministros cubiertos. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Departamento de Atención al Cliente y solicite una Evidencia de Cobertura También puede ver la "Evidencia de Cobertura" en nuestro sitio web, Lo que debe saber acerca de Requisitos de elegibilidad Para afiliarse a, debe tener el derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de servicio. Nuestra área de servicio es todo el Estado de Florida. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Puede utilizar tanto proveedores de la red como fuera de la red, pero en la mayoría de casos pagará menos por los servicios cubiertos si utiliza proveedores de la red. Sin embargo, si necesita atención de emergencia, atención urgente o diálisis mientras usted esté temporalmente fuera del área de cobertura de nuestro plan, pagará su monto de costo compartido de la red por los servicios que reciba de proveedores fuera de la red. En la mayoría de situaciones, debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen costo compartido preferido. Pagará menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web, Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web, Puede ver el formulario exhaustivo de nuestro plan (lista de medicamentos cubiertos de la Parte D) en nuestro sitio web, O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias y el formulario. Qué cubrimos? Nuestro plan incluye todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicinas de la Parte D. Además cubrimos medicinas de la parte B para la quimioterapia y otras medicinas administradas por tu proveedor. Horarios de atención: Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, 7 días a la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, de lunes a viernes Página 1

3 Números telefónicos y sitio web Si usted es un miembro actual de : Si actualmente usted no es miembro de este plan, llame al Usuarios de TTY: Llamen al Nuestro sitio de Internet: Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual de Medicare y Usted actual. Consúltelo en el sitio de Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos como por ejemplo Braille e impresión grande. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio al cliente, (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY users should call ) Hours are 8:00 a.m. 8:00 p.m. local time, seven days a week from October 1 to February 14, except for Thanksgiving and Christmas. From February 15th to September 30th, we are open Monday - Friday, 8:00 a.m. 8:00 p.m., local time. Florida Blue es un Plan RPPO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, s y restricciones. Los beneficios, la cobertura y/o los s/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificaciones en caso de ser necesario Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de atender a miembros de, excepto en caso de emergencia. Para tomar una decisión acerca de si cubrimos un servicio fuera de la red, recomendamos que usted o su proveedor nos pregunte para que la organización determine si se cubre el servicio antes de que usted lo reciba. Llame a nuestro servicio de Atención al cliente o consulte su "Evidencia de cobertura" para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de nuestra red. Página 2

4 Prima mensual del plan Usted paga $ Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible Responsabilidad máxima a su cargo (no incluye los medicamentos recetados) Cobertura para pacientes hospitalizados Visitas al Consultorio $950 por año para los servicios médicos fuera de la red. $280 por año para los medicamentos recetados de la Parte D. Su límite anual en este plan: $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. $10,000 por los servicios que recibe de proveedores fuera de la red. $10,000 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costo completo de los servicios y suministros médicos cubiertos durante el resto del año. Aún necesitará pagar su prima mensual del plan. Se requiere una Autorización Previa para estadías hospitalarias que no constituyan una emergencia. Días 1-5: $295 de por día Después del día 5: Usted no paga nada. Días 1-27: $495 de por día después de alcanzar el Días 28-90: Usted no paga nada. $15 de por cada visita de atención primaria $50 de por visita al especialista Página 3

5 Cuidados preventivos Atención de Emergencia Usted no paga nada. 50% del monto permitido por Medicare Los servicios médicos preventivos que están cubiertos incluyen: Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Visita anual de "Bienestar" Densitometría ósea Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografías) Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (anual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Examen de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard) Exámenes de detección de la depresión Examen de detección de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) Servicios de terapia nutricional médica Exámenes de detección de la obesidad y tratamiento para estimular la pérdida sostenida de peso Exámenes para la detección del cáncer de próstata Exámenes para la detección de enfermedades venéreas (STI) y detección y orientación para prevenirlas Vacunas para el cese del consumo del tabaco y del hábito de fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas antineumocócicas Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez) Examen de detección del cáncer de pulmón Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Dentro y fuera de la red $75 de por visita Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Se ofrece cobertura para emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye el transporte de emergencia. Página 4

6 Atención de emergencia a nivel mundial $125 de Servicios de urgencia necesarios Servicios de Diagnóstico/de Laboratorio/ Diagnóstico por Imágenes Dentro y fuera de la red $10 de en un Centro de consulta médica sin cita previa $50 de en un Centro de atención de urgencias Se requerirá autorización previa para determinados servicios. Para obtener información adicional, llame a Atención al cliente. Servicios de laboratorio Usted no paga nada en un Laboratorio Clínico Independiente. $40 de en centros de cuidados ambulatorios Radiografías $50 de en un Centro Independiente de Exámenes de Diagnóstico (IDTF, por sus siglas en inglés) 30% de coaseguro en un hospital ambulatorio Servicios Avanzados de Diagnóstico por Imágenes (p. ej., Imagen por Resonancia Magnética [MRI], Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computarizada [CT]) 30% de coaseguro en el consultorio de un especialista 30% de coaseguro en un IDTF 30% de coaseguro en un hospital ambulatorio Terapia de Radiación 20% del coaseguro Página 5

7 Servicios auditivos Servicios dentales Servicios para la vista Servicios de salud mental Servicios auditivos cubiertos por Medicare Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y del equilibrio: $50 de Se requiere una autorización previa para recibir servicios dentales integrales cubiertos por Medicare. Servicios dentales cubiertos por Medicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico) : $50 de : Servicios oftalmológicos cubiertos por Medicare $50 de por servicios médicos para diagnosticar y tratar las enfermedades y afecciones oftalmológicas Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año para los miembros con alto riesgo de glaucoma). Usted no paga nada por los exámenes de la retinopatía diabética. Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas. Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Días 1-5: $318 de por día Días 6-90: Usted no paga nada. Página 6

8 Servicios de salud mental (continuación) Centros de Cuidados Médicos Especializados (SNF, por sus siglas en inglés) Días 1-27: $495 de por día después de alcanzar el Días 28-90: Usted no paga nada. Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios $40 de $40 de después de los $950 anuales por deducible por servicios fuera de la red Se requiere autorización previa para estadías en centros de enfermería especializada (SNF). Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF por periodo de beneficios. Días 1-20: Usted no paga nada. Días : $ de por día Días 1 a 58: $250 de por día después de alcanzar el Días : Usted no paga nada. Servicios de rehabilitación Se requerirá autorización previa para recibir todos los servicios terapéuticos. Visita de terapia ocupacional, terapia física y terapias del habla y del lenguaje $30 de por los servicios que se brinden en centros de cuidados ambulatorios $40 de por los servicios que se brinden en los demás centros de atención Se aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por servicios ambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el Un límite anual separado de Medicare de $1,960 se aplica a los servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el Página 7

9 Ambulancia Transporte (de rutina) Cuidados de los pies (servicios de podiatría) Equipos/Suministros Médicos Se requiere autorización previa para recibir servicios de ambulancia que no son de emergencia. $225 de por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo) $250 de por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo) Sin cobertura Diagnóstico y tratamiento de lesiones y afecciones de los pies. Atención de rutina para miembros con determinadas condiciones que afectan las extremidades inferiores. $40 de 50% del costo después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red Se necesita autorización previa para ciertos equipos/suministros. Para obtener información adicional, llame a nuestro teléfono de Atención al Cliente. Equipos médicos duraderos Usted no paga nada por el equipo excepto sillas de ruedas motorizadas y motonetas eléctricas. 20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas y motonetas eléctricas Prótesis 20% del coaseguro Suministros para diabéticos Usted no paga nada. Página 8

10 Programas de bienestar Medicamentos de la Parte B de Medicare Programa de Prevención de la Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2. Dentro y fuera de la red Usted no paga nada por participar en este programa. Se necesita una autorización previa para los medicamentos recetados cubiertos por la parte B de Medicare, excepto para inyecciones para alergias. $5 de por inyecciones antialérgicas 20% de coaseguro por medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare Página 9

11 Beneficios de Medicamentos Recetados de la Parte D: llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea. Etapa de deducible Usted comienza a estar en esta etapa de pago cuando obtiene su primer medicamento recetado del año. Durante esta Etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos. Usted permanecerá en esta etapa hasta que haya pagado $280 por sus medicamentos ($280 es la cantidad de su deducible). Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus costos anuales totales por medicamentos (costos totales de los medicamentos pagados por usted y por cualquier plan de la Parte D) alcancen los $3,700. Puede obtener sus medicinas en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo. Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un medicamento recetado cubierto por la Parte D Nivel Nivel 1 (Genérica preferida) Minorista Estándar $17 de Nivel 2 (Genérica) $20 de Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Medicamentos Especializados) $47 de $100 de De Venta al Público Preferidas $10 de $13 de $40 de $93 de Orden por correo $10 de $13 de $40 de $93 de 27% del costo 27% del costo 27% del costo Si usted reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, usted paga el costo compartido minorista preferido. Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el costo compartido minorista estándar. La cantidad de costo compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo compartido para un suministro de un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de Medicamentos especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan. Página 10

12 Etapa de brecha en la cobertura (Donut Hole) Etapa de Cobertura para eventos catastróficos La Etapa de Brecha en la Cobertura comienza después de que los costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. Durante esta Etapa de Brecha en la Cobertura, usted paga el 40% del precio por medicamentos de marca cubiertos (más una parte de la tarifa de suministro) y el 51% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos a su cargo del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950. Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades: 5% del costo, o $3.30 de por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de por todos los demás medicamentos Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Página 11