Colonoscopía. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP)

Transcripción

1 Procediimiientos Diiagnóstiicos y Terapéutiicos en Gastroenterollogíía Drr.. Cañass Es importante para saber para qué sirven y cuáles son sus alcances. Por ejemplo que manden una colonoscopía para ver enfermedad diverticular (lo que se manda es un colon por enema). Es importante antes de enviar un examen preguntarse qué se va a hacer con el resultado y qué es lo que se va a ir a buscar, si el manejo (decisión terapéutica) es exactamente el mismo indistintamentee del resultado, entonces no es necesario enviar el examen. Esofagogastroduodenoscopía (EG GD) Todo el mundo se auto-receta la gastroscopía Permite el examen endoscópico directo del esófago, el estómago y el duodeno (una parte). Se puede realizar bajo sedación consciente o con sólo anestesia tópica a nivel laríngeo, el cual disminuye el reflejo nauseoso. HSJD la mayoría se hacen con anestesia tópica. Es un proceso bastante bien tolerado. El paciente traga el endoscopio y éste es guiado a través del esófago, el estómago y el duodeno mientras se examina la mucosa en el monitor. Usualmente se empieza a ver a nivel de hipofaringe. No se ve hígado ni páncreas. Se introduce aire por el endoscopio para distender los pliegues de tejido (distiende estómago, esófago y duodeno) y permitir el examen. Generalmente el paciente está acostado sobre su lado izquierdo y con el endoscopio se ve lo que está sucediendo dentro; permite ver las causas de sangrados digestivos, si tiene úlceras, si tiene cáncer, si tiene una Lesión de Dieulafoy, se pueden tomar biopsias (cáncer de esófago, gástrico, etc.) y se puede tratar (si tiene sangrado varicial se pueden poner ligas para detener el sangrado, se pueden inyectar soluciones dentro de las várices, puedo inyectar la úlcera para que pare de sangrar; se puede hacer terapéutica a través del endoscopio). Pese a las nuevas tecnologías, el endoscopioo no se hace más delgado debido a que perdería resistencia y sería más difícil de manipular; son de 8 mmm los nasofaringoscopios, se usan mucho para tamizaje de esófago de Barret. Indicaciones: - Dispepsia o pirosis persistente: es importante porque puedo encontrar las causas de esas dispepsias. Cuando se le da Omeprazole a los pacientes, en las indicaciones dice no dar por más de 8 semanas, pero hay personas que tienen años de estar tomando inhibidores de bomba. Entonces, por qué es esa indicación? Esto debido a

2 que en las guías de manejo de enfermedad ácidopéptica y RGE, en un paciente que llega con RGE se le debe dar una prueba con inhibidor de bomba de 8 semanas y si a las 8 semanas responde, se sabe que probablemente el paciente tenga eso. Pero se puso así para que la gente no se lo tome por más de 8 semanas ya que puede estar enmascarando otras cosas como por ejemplo un cáncer gástrico. En el caso de dispepsia persistente se buscan Red Flags para mandar el estudio, como por ejemplo que no mejore con las 8 semanas de inhibidor de bomba. - Náusea o vómito persistente, porque pueden tener un cáncer gástrico que esté obstruyendo. - Disfagia u odinofagia, puede tener candidiasis esofágica. - Hematemesis o melena, ya que es una manifestación de sangrado digestivo alto, se busca el por qué y se intenta de una vez tratar. - Saciedad temprana o anorexia con pérdida de peso, eso sugiere muy tempranamente un cáncer gástrico. - Ingestión de cáusticos, porque cuando el paciente ingiere potasa o cáusticos, se tienen 24 horas para meterle un tubo al paciente para ver cómo está ese esófago, porque en esas 24 h se puede definir si el paciente es quirúrgico o no, después de esas 24 h ya no se puede hacer gastroscopia durante 14 días porque el riesgo de perforar el esófago es muy grande. Hay que ver qué tan quemado está para decirle al cirujano que se va a perforar, que no va a aguantar, quite el esófago, o que por el contrario se puede estar tranquilo, le da 14 días y a los 14 días se le hace una nueva gastroscopia para ver si ya hay fibrosis. - Dolor torácico con evaluación cardiaca negativa. (podría ser RGE) - Anemia ferropriva. - Sospecha de malabsoción, como en enfermedad celiaca. - Detección de malignidad. Todo paciente con semiología sugestiva, todo paciente con más de 40 años debe realizarse tamizaje gastroscópico y si tiene factores de riesgo, 10 años antes que el familiar más cercano que haya tenido cáncer (Ej.: la mamá tuvo CA gástrico a los 35 años, a los 25 años le toca empezar el tamizaje). - Endoscopía terapéutica. - Resultados alterados de un trago de bario. CR es el segundo país con incidencia de CA gástrico más alta por lo que acá una gastroscopía no se le niega a nadie. Es un procedimiento seguro y efectivo cuando se realiza por un profesional con experiencia y entrenamiento apropiado. Cualquier persona se compra un endoscopio y empieza a hacer gastros. Las complicaciones son raras e incluyen sangrado, perforación, aspiración o reacciones adversas a la anestesia. Cápsula Endoscópica Es una pequeña cápsula, la primera fue inventada por Paul Swain (quien se tomó la primera cápsula). Tiene dos baterías, una cámara adelante y una atrás, toma 2 fotos por segundo, se activa desde el momento en el que se traga, el paciente se la toma con un traguito de agua, y esas imágenes se pasan a un DVR que es como un viper grande que el paciente tiene con unos electrodos (se transmiten de forma inalámbrica a un dispositivo en el

3 abdomen), capta todas las imágenes y luego eso se pasa a una computadora y luego se ven todas esas imágenes. Es impulsada por la peristalsis por el TGI. Permite gravar 8 horas de transito por el TGI. Excelente método para evaluar intestino delgado en pacientes con SD recurrente u oculto. El 90% de la patología gástrica está entre lo que se ve en una colonoscopía y en una gastroscopía, pero hay un 10% que no se sabía cómo estudiar, hasta que se inventó la cápsula. Ahora también existe la enteroscopía de intestino delgado, en caso de que con la cápsula se encuentre una lesión se puede entrar y tratar esas lesiones. Casi siempre se buscan lesiones de sangrado, pacientes con diagnósticos difíciles como enfermedad de Cröhn, paciente con estenosis, con tumores gastrointestinales del estroma. Rectosigmoidoscopía Es un estudio bastante sencillo que ya casi no se hace. Durante mucho tiempo en EUU se hacía muchísimo porque era mucho más barato (como la medicina allá es tan cara y el rectosigmoidoscopio es más corto, entonces es más barato). Se utilizaba básicamente para ver colon izquierdo (permite el examen de recto y la parte distal del colon). Estos estudios demostraron que había una posibilidad importante de reducir cáncer de colon. Se utiliza cuando se quiere ver si hay hemorroides o pólipos en colon izquierdo. No es un buen estudio de tamizaje, es más útil para seguimiento. Por ejemplo, si tengo un paciente con CUCI y quiero ver cómo le está yendo con el tratamiento, no se necesita hacerle una colonoscopía completa (cuando se vea el tema van a ver que menos del 5% de los CUCIs no tienen compromiso de recto), entonces la rectosigmoidoscopía permite entrar y ver ese colon para definir qué cambios se van a hacer (está bien tratado, necesito aumentar el tratamiento, necesito cambiar el medicamento). Para el paciente es más sencillo también porque no tiene que purgarse completamente, sino que se pone un enema nada más para limpiar el colon izquierdo y sólo se entra un poco para ver. No se usa como tamizaje porque es como ver una mamografía de una mama (necesito ver colon derecho también). Se pueden tomar biopsias por el canal accesorio. El paciente usualmente está despierto y colocado sobre su lado derecho. Es un procedimiento bastante bien tolerado. Es segura y efectiva, sus complicaciones son menos de uno en cada procedimientos. Puede haber sangrado de una biopsia o una perforación. La preparación debe incluir dieta líquida seguida de un enema o una solución líquida para limpiar el colon y el recto. El sigmoidoscopio es un instrumento corto, flexible, con una luz que es trasmitida por fibra óptica con una cámara en su punta. Se introduce el endoscopio lubricado suavemente en el recto y se guía por el colon. Se introduce aire para una visualización adecuada, esto puede provocar cierta molestia.

4 Colonoscopía Lo que se hace es prácticamente completar la rectosigmoidoscopía. Se utiliza un instrumento más largo (mide alrededor de 1,6 m, usualmente se va reduciendo el colon y se usan 80 cm de tubo para llegar a colon derecho). Es un procedimiento endoscópico que examina el colon desde el recto hasta el ileum terminal. Se recomienda para los cambios en el hábito intestinal, sangre oculta en heces, anemia no explicada y como screening para el CA de colon. Respecto al tamizaje de CA de colon, este se empieza a los 50 años, a los 45 años si tiene factores de riesgo (raza negra, sobrepeso, fumado, AHF de CA) o 10 años antes de los familiares que tuvieron CA de colon más tempranamente. Es importante porque, al igual que la gastroscopía, son los únicos exámenes que son preventivos, porque si se encuentra una lesión polipoidea y se quita, se está previniendo que esa lesión eventualmente llegue a mutar hasta el punto que genere un cáncer de colon. El 90% de los CA de colon van a aparecer de pólipos, generalmente duran de 5 a 10 años dependiendo del tipo de tumor en aparecer. Usualmente el paciente tiene cambios en el hábito intestinal. Llega una viejita de 82 años con año y medio de tener estreñimiento y nunca había sido estreñida. Lo que tenía era un cáncer. El diagnóstico el Dr lo hizo con el dedo!! A todo paciente que tenga sangre oculta en heces se le debe mandar una colonoscopía, y esa es una forma en cómo se puede tamizar a los pacientes. Un guayaco una vez al año no le hace mal a nadie. Se debe limpiar el colon. El paciente debe tener dieta líquida por uno o dos días. Se administran laxantes orales para tal fin siendo el Fleet el preferido. El procedimiento se realiza durante sedación consciente. Las complicaciones son de una en y son las mismas de la rectosigmoidoscopía. Lo más común que puede suceder es una perforación. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP) Es una técnica diagnóstico que examina el árbol biliar. Se utiliza un duodenoscopio, que es como un gastroscopio sólo que es más largo y tiene visión lateral, se localiza la papila para manipular la vía biliar y pancreática. Se utiliza una combinación con rayos X, ya que dentro de la vía biliar el Dr. se guía con medio de contraste y con los rayos X para saber dónde se está. Esto permite encontrar lesiones, se puede ver cáncer de cabeza de páncreas, colangiocarcinomas, se encuentran estrecheces o compresiones y permite tomar biopsias y tratarlo. Por ejemplo, se ve un tumor y se le puede poner al paciente un Stent para que el paciente pueda drenar, se le quite lo amarillo y ya el cirujano decida si lo opera o no. Se pueden retirar piedras. Muchas veces las colelitiasis terminan haciendo colédocolitiasis (se salen las piedras de las vesícula y se quedan en la vía biliar). Es un estudio que se hace con el paciente de medio lado, se utilizan instrumentos a través del duodenoscopio y se puede ver qué está pasando. El procedimiento se hace bajo sedación. Los rayos X permiten la visualización del árbol biliar una vez que se localiza la papila, se canula y se inyecta medio de contraste.

5 La foto corresponde a una sala de CPRE, tiene una torre de endoscopía y demás, la del HSJD no es tan bonita pero ahí nos la jugamos. Se pueden pasar instrumentos a través del duodenoscopio y es lo que permite sacar diferentes cosas. Por ejemplo, si hay una piedra en el colédoco, se puede meter una guía hacia el colédoco y eventualmente sacar lo que está ahí. Se guía fluoroscópicamente, se le pone medio de contraste, se puede ver es la vesícula pero lo que interesa siempre es ver los ductos, los hepáticos, el común, el colédoco y a veces el cístico. En las imágenes se puede ver un colangiocarcinoma, en la resonancia se ve la vía biliar dilatada y se ve un estrechamiento (no se llena bien con medio de contraste). Cuando se le hace la CPRE, se ve el colédoco, el cístico, la vesícula, se va llenando el hepático común, de pronto se detiene, no se llena, y ya luego se empiezan a llenar con medio los conductos hepáticos, lo que me dice que ahí hay algo, no se puede decir qué es (probablemente un tumor). Hoy en día hay un equipo, que tienen en el HSJD, que se llama el spyglass, el primero en Centroamérica, que

6 lo que hace es que a través del duodenoscopio se puede meter una sonda más pequeña que tiene una cámara y a través de esa sonda sacar una pinza micrométrica que mide menos de 1 mm, y tomar una biopsia y se puede saber qué es lo está pasando ahí. Lo otro que se puede hacer es meter una guía y poner un stent para que el paciente pueda drenar la bilis y que no esté amarillo. En esta imagen se observa un tumor de Klatskin, un tumor del hilio hepático, entonces se puede pasar una guía y poner eventualmente un Stent. También se puede cepillar con un cepillo de biopsia para recolectar células. En la imagen se observa un tumor de la vía biliar baja, entonces igual se puede colocar un Stent. Se puede hacer una papilotomía que es que se corta el esfínter. Se observa la vía biliar (el colédoco) dilatada (parece un Mickey Mouse), y hay una parte en donde no se ve que es donde está el tumor. Entonces se puede dilatar, incluso con un balón, y eventualmente poner un Stent expandible (como un resorte de metal). Es una medida paliativa, pero el paciente ya no va a estar amarillo.

7 Estas imágenes son básicamente lo mismo pero con un Stent de plástico que son los que se usan acá porque son más baratos ($100 vs $1500). Colangiografía Colangiografía Biliar Percutánea (PTC) Es la otra posibilidad es hacer una PTC. Hoy en día hay un radiólogo que vino de México (Dr. Solís) que está muy bien capacitado que se encarga de esa parte. Cuando no se puede entrar por abajo porque la vía está muy obstruida y no pasa la vía (pese a que la guía mide sólo 0,018 pulgadas), por lo que los radiólogos pueden ayudar. Lo que hacen es meter una aguja directamente en el hígado, punzan la vía biliar hacia un ducto que esté dilatado y pueden pasar una guía e incluso eventualmente tratar de pasar Stent hacia el duodeno o eventualmente drenar esa vía biliar hacia afuera. Ultrasonido Endoscópico Es un ultrasonido de alta frecuencia que está en la punta de un gastroscopio, es de las últimas tecnologías que se tienen en el país, permite ver todo más de cerca, se hace desde estómago o duodeno y se puede ver mucho mejor el páncreas, la vía biliar, se pueden ver lesiones intramucosas propiamente, se puede definir la profundidad de una lesión por lo que se puede saber si la lesión es candidata a manejo endoscópico, terapéutico, quirúrgico y permite punzar lesiones para realizar biopsias por citología (BAAF). Detecta pequeños tumores del páncreas, evalúa la extensión de los CA del TGI al determinar la profundidad de penetración tumoral y detecta piedras en los ductos biliares.

8 Se puede entrar con ultra, se ve una vía biliar con piedras entonces ya se puede hacer inmediatamente una CPRE para sacar esa piedra. Manometría Esofágica (Hay incluso manometría rectal.) Es un estudio de presión en el que se ve cómo se mueve un esófago (evalúa los cambios de presión que ocurren durante la deglusión). Sirve mucho en pacientes con distintos tipos de disfagia, para estudiarlo, para ver si tiene un esófago en cascanueces, una acalasia, por qué es que el paciente tiene disfagia. Usualmente se hace primero una gastroscopía y con base en eso se decide qué estudios realizar. Sirve mucho para tamizar pacientes que se quieren llevar a sala para realizarles una corrección de una hernia hiatal (o cirugía antirreflujo), ya que se necesita estar seguro de que el movimiento del esófago es adecuado para que el paciente luego no tenga complicaciones. Se usa un catéter delgado que se pasa por la nariz o la boca en el esófago. El tubo tiene varios censores que permiten hacer las mediciones de la fuerza y la coordinación de la persitalsis. Monitoreo Continuo de ph Se pone un electrodo al final del esófago para ver si el paciente está reflujando, qué tantos episodios de reflujo está haciendo, qué tan ácido es el reflujo que está teniendo y esto ayuda a clasificar casos muy difíciles de RGE. Se puede poner con una sonda a través de la nariz (catéter flexible) hasta el esófago distal. Se puede usar también una cápsula de Bravo, que se coloca mediante endoscopía y se deja pegada en el esófago distal y dura 48 h. Entonces el paciente no tiene que andar con una sonda en la nariz y es más cómodo.

9 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Dilatación Esofágica A veces se tienen lesiones como la de la izquierda, un anillito que se ha hecho ya sea péptico, por un tumor o algo. Entonces se puede meter un balón o un Savary se puede dilatar esta estenosis para que el paciente pueda tragar mejor. En la imagen de la derecha se puede ver una dilatación con un Savary, que es como meterle un palo de escoba (imagen izquierda) al paciente. El paciente está sedado, pero usualmente lo toleran bastante bastante bien. En la imagen de la derecha se observa una dilatación con un dilatador de Maloney, hoy en día está casi en desuso, ahora se dilata más con balones. Se hace con el paciente despierto, sentado, y el paciente se tragaba el dilatador. Hoy en día se dilata con balones que se pasan a través del endoscopio y bajo visión directa se inflan y se logra la dilatación.

10 Polipectomía Se procede a inyectar la base del pólipo con solución de adrenalina, lo cual levanta el mismo y evita el sangrado posterior al corte. Con un asa se laza el pólipo, se verifica que esté bien capturado y se procede a cortar con electrocauterio. Se verifica que no haya sangrado residual y que no haya ocurrido otra complicación (perforación). Gastrostomía Endoscópica Percut tánea (PEG) Se trata de poner una sonda de gastrostomía sin llevar al paciente a sala. Se localiza endoscópicamente la cara anterior del antro y se realiza una punción en el área para pasar una guía. Se pasa la guía hasta la cavidad gastrica y se laza con un asa. Se extrae el endoscopio y se saca la guía por la boca. Se une la guía a la sonda de PEG y se hala la guía lo que deja la sonda en su posición definitiva. Entonces básicamente queda una fístula gastro-cutánea, que por ahí es por donde se va a alimentar al paciente. -Transcrito por: María Laura Monge Padilla-