PROCESO DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL CSM MOLINA DE SEGURA

Transcripción

1 I JORNADAS BUENAS PRÁCTICAS en SALUD MENTAL Subdirección General Salud Mental PROCESO DEL TRASTOR MENTAL GRAVE DEL CSM MOLINA DE SEGURA Rosa Viñas Pifarré Psiquiatra Alberto Martínez Trabajador Social Ana Martínez Enfermera de SM CSM Molina del Segura 4 diciembre 2014

2 PROCESO T.M.G. EN EL PROGRAMA ADULTOS CSM MOLINA DE SEGURA VOZ DEL CLIENTE CONTRATO DE GESTIÓN RECLAMACIONES RELACIONES EXTERNAS DIRECTRICES INSTITUCIONALES Consejería SMS Plan Nacional sobre Drogas Estrategia Nacional en Salud mental del SNS LEGISLACIÓN: Ley General de Sanidad y otras PLAN DE GESTIÓN Gestión por procesos Formación continuada PROTOCOLOS y GUÍAS CLÍNICAS Cartera de Servicios PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Plan de Salud Mental y drogas Evaluación EFQM Pactos de Gestión 3.-TRATAMIENTO INTEGRAL ISOL ATENCIÓN PRIMARIA ESPECIALIZADA INFANTO-JUVENIL CAD UNIDAD PQUIÁTRICA HOSPITALARIA 1.- RECEPCIÓN/ ADMIÓN 1.1 GESTION PAC EXCLUÓN SOCIAL 2.-ACOGIDA VALORACIÓN DIAGNÓSTICA PQUIÁTRICA PROGRAMA. AILP 3.1. INTERV. PQUIAT INTERV. ENFERM 3.3. INTERV. PCOLOG 3.4. INTERV. T. SOCIAL 3.5. PAC 3.6. SEGUIMIENTO/ MODIFICACIÓN PAC Ausencias a citas Atención domiciliaria 4.-DERIVACIÓN/ ALTA H.DIA. CAD U.R.M.E. ATENCIÓN PRIMARIA UNIDAD PQUIÁTRICA HOSPITALARIA OTROS 5.- REUNIONES DE COORD. SOCIO-SANITARiA JUSTICIA A.P. 6.- REUNIONES DE EQUIPO 7.- FORMACIÓN/DOCENCIA INVESTIGACIÓN OTROS REC. SOCIOSANIT GESTIÓN DE SERVICIOS LIMPIEZA SEGURIDAD GESTION ECOMICO-LOGISTICA SUMINISTROS INVENTARIO GEST. ECONÓMICA GESTIÓN PERSONAS RIESGOS LABORALES ASESORIA JURÍDICA RECURSOS HUMAS GESTIÓN INFORMACIÓN ARCHIVO DOCUMENTACIÓN BIBLIOTECA INFORMÁTICA APOYO DIAGNÓSTICO LABORATORIO EXPLOR. ESPECIALES

3 C.S.M. MOLINA DE SEGURA QUIÉN SUBPROCESO 3.5. : ELABORACIÓN PLAN ACTUACIÓN COORDINADA QUÉ PQUIATRA ENFERM T.SOCIAL PCOLOGÍA Paciente Dx T.M.G. valorado REUNIÓN MULTIDISCIPLINAR 1. Aportación datos obtenidos tras valoración de enfermería, psiquiatría, psicología y trabajo social 2. Evaluación necesidades del paciente T.SOCIAL Necesidades sociales? COORD. SOCIO-SANITARIA: Comisión gestión de casos PQUIATRA ENFERM T.SOCIAL PCOLOGÍA REUNIÓN MULTIDISCIPLINAR 3,Establecimiento de objetivos comunes y específicos 4,Nombramiento Responsable del Caso 5,Inclusión en terapia grupal (HH.SS., FAMILIAS) 6,Derivación a otros programas o recursos: U.H.P., H. DÍA., CAD, U.R.M.E., ISOL, OTROS (A.F.E.S/A.F.E.S.M.O/SERV. SOCIALES ) PLAN DE ACTUACIÓN COORDINADA SELENE Informa al Paciente y/o Familia: Objetivos P.A.C. Estrategias P.A.C. Programas asignados Etc. SEGUIMIENTO PAC Acepta? MODIFICACIÓN PAC

4 C.S.M. MOLINA DE SEGURA. SUBPROCESO 3.6. : SEGUIMIENTO / MODIFICACIÓN P.A.C. QUIÉN QUÉ PROFEONAL DEL EQUIPO QUE DETECTA INCIDENCIA Paciente F20-29 Con PAC INCIDENCIA DE CARÁCTER CLÍNICO RELEVANTE Informa al Responsable del PAC RESPONSABLE DEL CASO ADMINISTRAT. Gestión de reunión multidisciplinar Gestión de reunión multidisciplinar de seguimiento T.SOCIAL COORDINACIÓN SOCIO-SANITARIA: Comisión gestión de casos Comisión de seguimiento PLAN DE ACTUACIÓN COORDINADA PCÓLOGO PQUIATRA ENFERMERA SELENE Registro Actuaciones REUNIÓN MULTIDISCIPLINAR (PAC) 1. Análisis Situación 2. Toma de Decisiones REUNIÓN MULTIDISCIPLINAR (PAC) SEGUIMIENTO 1. Análisis Situación 2. Verificación del cumplimiento del PAC SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTO P.A.C. RESPONSABLE DEL CASO Información al responsable del Programa Afecta a otros Programas y/o recursos? EJECUCIÓN DE DECIÓN P.A.C. MODIFICADO

5 C.S.M. MOLINA DE SEGURA RESUMEN ABORDAJE PROCESO TMG QUIÉN ADMINISTRACIÓN Paciente diagnosticado F20-F29 QUÉ Gestión de una reunión multidisciplinar T. SOCIAL PCÓLOGO, PQUIATRA y ENFERMERA REUNIÓN MULTIDISCIPLINAR (PAC) 1. Aportación datos obtenidos tras valoración de enfermería, psiquiatría, psicología y trabajo social 2. Establecimiento de objetivos comunes y específicos 3. Nombramiento Responsable del Caso 4. Inclusión en terapia grupal (HH.SS., FAMILIAS) 5. Derivación a otros programas o recursos: U.H.P., H. DÍA., CAD, U.R.M.E., ISOL, OTROS (A.F.E.S/A.F.E.S.M.O/SERV. SOCIALES ) CENSO PLAN DE ACTUACIÓN COORDINADA SELENE COORDINACIÓN SOCIO-SANITARIA: Comisión gestión de casos Comisión de seguimiento Comisión de coordinación general Informar al Paciente y/o Familia: Objetivos P.A.C. Estrategias P.A.C. Programas asignados Etc. Acepta? T. SOCIAL PCÓLOGO, PQUIATRA ENFERMERA T. SOCIAL PQUIATRA Seguimiento/Modificación PAC Derivación? Derivación recursos Rehabilitación/Inserción

6 C.S.M. MOLINA DE SEGURA QUIÉN ADMINISTRAT- SUBPROCESO 1.1: GESTIÓN PACIENTES EXCLUÓN SOCIAL QUÉ PACIENTE EN EXCLUON SOCIAL Valoración de la demanda T. SOCIAL Derivación A.P. CASO PREFERENTE? VALORACION POR PQUIATRÍA ENFERMERÍA PQUIATRA Urgencia? Derivación a Urgencias Hospitalarias DIAGSTICO DE TMG? Inicio tratamiento TMG en CSM

7 C.S.M. MOLINA DE SEGURA QUIÉN QUÉ SUBPROCESO : ATENCIÓN DOMICILIARIA T.SOCIAL PCÓLOGO, PQUIATRA ENFERMERA T.SOCIAL Paciente F20-29 con grave problemática psicosocial y/o incumplimiento reiterado del seguimiento en el centro Información del caso a los profesionales de referencia del paciente (PAC) Contacto con programa de acompañamiento /SS.SS Acude? Contacto con paciente, familia y/o tutor ENFERMERIA Y/O FACULTATIVO Y/O T.SOCIAL Visita domiciliaria Toma de decisión Ejecución de la decisión SEGUIMIENTO/MODIFICACIÓN P.A.C

8 CONTINUIDAD ASTENCIAL A PACIENTES CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL VOZ DEL CLIENTE CONTRATO DE GESTIÓN RECLAMACIONES RELACIONES EXTERNAS PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Plan de Salud Mental y drogas DIRECTRICES INSTITUCIONALES Consejería SMS Plan Nacional sobre Drogas Estrategia Nacional en S. M. del SNS PROTOCOLOS y GUÍAS CLÍNICAS Cartera de Servicios SERVICIOS JURIDICOS Directrices y Normativa legal FINANCIACIÓN Control presupuestario Financiación externa PLAN FORMACION SALUD MENTAL GESTIÓN DE LA CALIDAD Gestión por Procesos Evaluación EFQM Evaluación Práctica Clínica PROGRAMA DROGODEPENDENCIAS- CAD MURCIA P A C I E INICIATIVA PROPIA ATENCIÓN PRIMARIA D E R V A C I O N CENTRO SALUD MENTAL MOLINA DE SEGURA DERIVACIÓN DERIVACIÓN DERIVACIÓN D E R V A C I O N P A C I E ATENCIÓN PRIMARIA N ESPECIALIZADA N T E OTRAS INSTITUCIONES ATENCIÓN HOSPITALARIA *U.P.H *U.T.A *URGENCIAS D E R V A C I O N REHABILITACIÓN/ INSERCIÓN SOCIO-LAB *P. REHABILITACIÓN *P.INSERCIÓN SOCIO- LABORAL (ISOL) *URME *HOSPITAL DE DÍA *AFESMO-AFES T E OTROS RECURSOS SOCIO- SANITARIOS GESTIÓN DE SERVICIOS LIMPIEZA SEGURIDAD GESTIÓN ECOMICO-LOGISTICA SUMINISTROS INVENTARIO GEST. ECONÓMICA GESTIÓN PERSONAS RIESGOS LABORALES ASESORIA JURÍDICA RECURSOS HUMAS GESTIÓN INFORMACIÓN ARCHIVO DOCUMENTACIÓN BIBLIOTECA INFORMÁTICA APOYO DIAGNÓSTICO LABORATORIO EXPLOR. ESPECIALES

9 Comunicación de ingresos y altas CONTACTO DIARIO TELEFÓNICO CSM-UHP El paciente tiene actualmente seguimiento en el CSM? Comunicación del ingreso/alta del paciente a los profesionales de referencia. Asignación de profesionales de referencia al paciente. Seguimiento del ingreso hasta el alta hospitalaria por enfermera responsable proceso continuidad asistencial SELEN E DAR CITA- REVIÓN EN CSM

10 COORDINACIÓN SOCIO- SANITARIA MODELO Principios: C.S.M. MOLINA C.S.M. MOLINA DE SEGURA Partir de la coordinación de las redes existentes en materia de salud y Servicios Sociales, sin la necesidad de crear nuevas estructuras Crear espacios funcionales de coordinación, según las cuestiones a tratar y el carácter de las decisiones, de una manera flexible y dinámica Ordenar estos espacios de coordinación mediante el formato de comisiones locales de coordinación con funciones, interlocutores, objetivos y calendarios propios Modelo de coordinación socio - sanitario centrado en la persona QUIÉN ADMINISTRACIÓN T. SOCIAL PCÓLOGO, PQUIATRA y ENFERMERA T. SOCIAL PCÓLOGO, PQUIATRA ENFERMERA T. SOCIAL PQUIATRA Paciente diagnosticado F20-F29 COORDINACIÓN SOCIO-SANITARIA: Comisión gestión de casos Comisión de seguimiento Comisión de coordinación general RESUMEN ABORDAJE PROCESO TMG QUÉ Gestión de una reunión multidisciplinar REUNIÓN MULTIDISCIPLINAR (PAC) 1. Aportación datos obtenidos tras valoración de enfermería, psiquiatría, psicología y trabajo social 2. Establecimiento de objetivos comunes y específicos 3. Nombramiento Responsable del Caso 4. Inclusión en terapia grupal (HH.SS., FAMILIAS) 5. Derivación a otros programas o recursos: U.H.P., H. DÍA., CAD, U.R.M.E., ISOL, OTROS (A.F.E.S/A.F.E.S.M.O/SERV. SOCIALES ) Informar al Paciente y/o Familia: Objetivos P.A.C. Estrategias P.A.C. Programas asignados Etc. Acepta? Derivación? Seguimiento/Modificación PAC Derivación recursos Rehabilitación/Inserción CENSO PLAN DE ACTUACIÓN COORDINADA SELENE

11 COMIONES DE COORDINACIÓN: Comisión de Gestión de Casos Comisión de seguimiento Comisión de Coordinación General

12 COMIÓN GESTIÓN DE CASOS Funciones: Gestión individualizada de casos Frecuencia: Mensual Lugar: Centro de Servicios Sociales Metodología: Servicios Sociales deriva con una semana antelación casos por cada UTS y/o programa. Se informa, planifican, evalúan actuaciones y se asigna recurso más adecuado. DEPENDENCIA

13 Comisión de gestión de casos Integrantes: Trabajador social CSM Trabajadores y Educadores de todas las UTS y programas: Acompañamiento, Familia, Dependencia,.. Coordinadora de Servicios Sociales Evaluación: 25 casos gestionados de media por cada reunión

14 COMIÓN DE SEGUIMIENTO Funciones: Coordinación y mejora continuidad de cuidados de pacientes con T.M.G.: Inserción social Rehabilitación psicosocial Rehabilitación pre- laboral e inserción socio - laboral Frecuencia: 2 meses Integrantes: PACS Profesionales Programa Acompañamiento (Molina, Torres Cotillas, Lorquí, Ceutí, ) Alguazas una trabajadora social de UTS ISOL AFESMO AFES Personal de Enfermería, Psiquiatría y Psicología, según casos a tratar, y TS CSM

15 COMIÓN DE COORDINACIÓN GENERAL FUNCIONES: Establecimiento de criterios de coordinación intersectorial Elaboración de instrumentos y protocolos de continuidad de cuidados, seguimiento, derivación, registros y soportes de coordinación Planificación de recursos Estrategias de intervención Otros

16 COMIÓN DE COORDINACION GENERAL Integrantes: Coordinadora de Servicios Sociales Coordinadora de Programas de Servicios Sociales Coordinadora del CSM Coordinadora de AFESMO Coordinador/a de ISOL Trabajador Social de CSM Jefe policía local Justicia Atención primaria Emergencias