Puede consultar al especialista que elija sin permiso de este plan.

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Existen otros deducibles corresponden a servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Qué no incluye su límite de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una derivación para consultar a un especialista? Hay algún servicio que este plan no cubra? Para proveedores participantes $500 Persona/$1.500 Familia Para proveedores no participantes $1.000 Persona/$3.000 Familia No aplicable a atención preventiva Sí. $250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de organizaciones de proveedores no preferidos. No hay otros deducibles específicos. Sí. Para proveedores participantes $4.000 Persona/$8.500 Familia Para proveedores no participantes $8.000 Persona/$ Familia Primas, copagos por medicamentos recetados, cargos facturados en el saldo y servicios médicos que este plan no cubre. No. Sí. Consulte o llame al para acceder a una lista de proveedores participantes. No. Sí. Debe abonar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a abonar ciertos servicios cubiertos que usted utiliza. Debe abonar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que el plan comience a abonar los servicios cubiertos que usted utiliza. El límite de bolsillo es la mayor cantidad que usted podría abonar durante el período de cobertura (generalmente, de un año) por su porción en el costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar sus gastos en servicios médicos. Aunque usted pague estos gastos, no se contabilizan para su límite de bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de lo que el plan abonará por servicios específicos cubiertos, como visitas al consultorio. Si utiliza un médico de la red u otro proveedor de atención médica, este plan abonará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Preste atención, su médico de la red u hospital podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferencial o participante para proveedores que forman parte de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga diferentes tipos de proveedores. Puede consultar al especialista que elija sin permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre están enumerados en la página 4. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos. 1 de 9

2 El copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. El coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1.000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado su deducible. El monto que el plan abona por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1.500 y la cantidad aprobada es $1.000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (A esto se lo conoce como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si visita un consultorio de un proveedor de servicios médicos o una clínica Si tiene que someterse a un análisis Los servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad participante no participante Limitaciones y excepciones $25 de copago/visita 40% de coseguro El copago se aplica a las visitas al consultorio solamente. Visita a un especialista $45 de copago/visita 40% de coseguro Visita al consultorio de otro profesional. $25 de copago/visita 40% de coseguro Límite de 26 visitas por período de beneficio para manipulaciones quiroprácticas y osteopáticas. Atención preventiva/exámenes/vacunación Sin cargo 40% de coseguro Los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo. De diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo. Por imágenes (tomografía computada/tep, IMR) Sujeto a necesidad médica. Se recomienda predeterminar los beneficios. 2 de 9

3 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estado Para mayor información sobre cobertura de medicamentos recetados puede consultar Si se sometió a una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata En caso de internación Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marcas no preferidas Medicamentos de especialidad Arancel por uso de instalaciones (por ej. centro de cirugía ambulatoria) participante $10 de copago receta minorista $25 de copago receta ordenada por correo $40 de copago receta minorista $100 de copago receta ordenada por correo $60 de copago receta minorista $150 de copago receta ordenada por correo Cubiertos a través de Prime Specialty Pharmacy no participante No cubierto No cubierto No cubierto No cubierto Aranceles del médico/cirujano Limitaciones y excepciones Minorista: Entrega en 30 días. Orden por correo: Entrega en 90 días. Incluye copago más la diferencia entre los costos del medicamento genérico y el de marca si el genérico se encuentra disponible. Para ciertos medicamentos puede que se requiera autorización previa y terapia escalonada. ---ninguna ninguna--- Servicios de sala de emergencias 20% de coseguro 20% de coseguro Uso para servicios que no sean de emergencia de la sala de emergencia conforme al deducible del plan general y al coseguro específico del estado de la red. Se requiere precertificación, en caso de ser admitido. Transporte médico de emergencia 20% de coseguro 20% de coseguro ---ninguna--- Atención urgente $45 de copago/visita $45 de copago/visita ---ninguna--- Arancel por uso de instalaciones (por ej. sala de hospital) Arancel del médico/cirujano ---ninguna--- preferidos. Se requiere precertificación. 3 de 9

4 Eventos médicos comunes Si padece una enfermedad mental, de conducta o adicción Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios por enfermedades mentales/de conducta Servicios de internación por enfermedades mentales/de conducta Servicios ambulatorios por trastornos en el consumo de sustancias Servicios de internación por trastornos en el consumo de sustancias participante no participante Atención preparto y posparto $25 de copago 40% de coseguro Servicios de parto y todos los servicios de internación Limitaciones y excepciones Se aplica copago para médico de atención primaria para fisioterapia practicada en visitas al consultorio y en un ambiente ambulatorio. preferidos. Se requiere precertificación. Se aplica copago para médico de atención primaria para fisioterapia practicada en visitas al consultorio y en un ambiente ambulatorio. preferidos. Se requiere precertificación. Se aplica copago en la primera visita prenatal. Los análisis de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) se cubrirán en un 80% después del deducible para organizaciones de proveedores preferidos, y el 60% después del deducible para organizaciones de proveedores no preferidos. preferidos. Se requiere precertificación. 4 de 9

5 Eventos médicos comunes Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades médicas Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica Los servicios que podría necesitar participante no participante Limitaciones y excepciones Servicios médicos domiciliarios preferidos. Se requiere precertificación. Servicios de rehabilitación Límite de 60 visitas combinadas para Servicios de rehabilitación terapias ocupacionales, físicas y del habla. Atención de enfermeros calificados preferidos. Se requiere precertificación. Equipo médico durable ---ninguna--- Servicio de hospicio preferidos. Atención de rutina solamente. Los Examen visual Sin cargo Sin cargo proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo. Anteojos No cubierto No cubierto No cubierta por el plan médico. Revisación odontológica No cubierto No cubierto No cubierta por el plan médico. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o de la póliza para ver otros servicios excluidos). Cirugía cosmética Atención odontológica (adultos) Atención de largo plazo La mayoría de la cobertura se ofrece fuera de los Estados Unidos. Ver Atención de rutina del pie (con excepción de quienes padecen diabetes) Programas de pérdida de peso 5 de 9

6 Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Audífonos Tratamiento de fertilidad Atención no de emergencia al viajar fuera de los EE. UU. Enfermería privada (con excepción de quienes padecen diabetes) Atención oftalmológica de rutina (adultos) Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las legislaciones federales y estatales podrían brindarle protecciones que le permitan mantener una cobertura de salud. Esos derechos podrían tener una duración limitada y exigirán el pago de una prima, que podría ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Podrían existir otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura. Para mayor información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, contáctese con el administrador de CDW COBRA (Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria Consolidada), CONEXIS, al También puede contactarse con el departamento de seguros estatal, el Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración de Seguridad de Beneficios para el Empleado, al o o con el Departamento de Servicios Humanos y Salud de los EE. UU. al x61565 o Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o necesita ayuda comuníquese con bcbsil.com/cdw o Esta cobertura ofrece cobertura mínima esencial? La Ley de Atención Asequible exige que la mayoría de la gente cuente con una cobertura que califique como "cobertura mínima esencial". Este plan ofrece cobertura mínima esencial. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios del plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. 6 de 9

7 Servicios de acceso a idiomas: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chino ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para acceder a ejemplos del modo en que este plan podría cubrir los costos de una situación médica modelo, lea la siguiente página. 7 de 9

8 Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir atención médica en determinadas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera recibiría un paciente modelo al estar cubierto por diferentes planes. Esta no es una calculadora de costos. No utilice estos ejemplos para estimar sus costos reales en este plan. La atención real que usted recibe será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Observe la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Embarazo (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7.540 El plan abona $5.840 El paciente abona $1.700 Costos de atención modelo: Cargos hospitalarios (madre) $2.700 Atención obstétrica de rutina $2.100 Cargos hospitalarios (niño) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otras medidas preventivas $40 Total $7.540 El paciente abona: Deducibles $500 Copagos $40 Coseguro $1.010 Límites o exclusiones $150 Total $1.700 Tratamiento de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de un estado bien controlado) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan abona $3.950 El paciente abona $1.450 Costos de atención modelo: Recetas $2.900 Equipos médicos e insumos $1.300 Visitas al consultorio y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otras medidas preventivas $100 Total $5.400 El paciente abona: Deducibles $500 Copagos $630 Coseguro $240 Límites o exclusiones $80 Total $1.450 Nota: Estos ejemplos se basan en cobertura individual solamente. 8 de 9

9 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen a las primas. Los costos de atención modelo se basan en promedios nacionales brindados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no corresponden específicamente a un área geográfica ni a un plan en particular. El estado del paciente no era un estado preexistente ni excluido. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No existen otros gastos médicos para miembros cubiertos por este plan. Los gastos de bolsillo se basan solamente en el tratamiento del estado de salud del ejemplo. El paciente recibe toda la atención de los proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura lo ayuda a ver cómo pueden sumarse deducibles, copagos y coseguros. También lo ayuda a ver qué gastos podrían quedar a su cargo porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos presentados son sólo ejemplos. La atención que usted recibiría por este estado de salud podría ser diferente sobre la base de la recomendación de su médico, su edad, la gravedad de su estado y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis futuros gastos? No. Los ejemplos de cobertura no son calculadoras de costos. No puede utilizar este ejemplo para estimar costos para estados de salud reales. Sólo responden a fines comparativos: Sus propios costos serán diferentes conforme la atención que reciba, los precios que sus proveedores le cobran y el reembolso que su plan de salud le brinda. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando observe el Resumen de Beneficios y Cobertura para otros planes, notará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando compare planes, verifique el casillero El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto menor sea ese número, mayor será la cobertura que el plan ofrece. Existen otros costos que debería considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Generalmente, cuanto menor sea la prima, mayores serán los costos de bolsillo que abonará, como los copagos, deducibles y coseguros. También debería considerar aportes a cuentas como la Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA, en inglés) o Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, en inglés) de atención médica de fines limitados que lo ayuden a abonar gastos de bolsillo. También debería tener en cuenta que se ofrecen sin cargo hasta cinco (5) sesiones de atención psicológica para salud mental por problema presentado conforme al Programa de Asistencia al Trabajador. Para mayor información, contáctese con Recursos de Orientación al de 9