Preguntas Importantes Respuestas Por qué esto importa:

Transcripción

1 Esto es solamente un resumen. Si usted desea obtener más detalles acerca de su cubierta y costos, usted puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan visitando a o llamando al Preguntas Importantes Respuestas Por qué esto importa: Cuál es el deduciblegeneral? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite fuera del bolsillo para mis gastos? Qué no está incluido en el límite fuera del bolsillo? Hay un límite anual general de lo que el plan paga? Usa este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver a un especialista? Hay servicios que no estén cubiertos por este plan? Para los proveedores s $500 por persona /$1,500 por familia Para proveedores que no son s $1,000 por persona /$3,000 por familia No se aplica al cuidado preventivo Sí.$250 por admisión para los beneficios de hospital en reclusión que No hay ningún otro deducible específico. Sí. Para los proveedores s $2,750 por persona /$5,500 por familia Para los proveedores que no son s $5,500 por persona /$11,000 por familia Los copagos, deducibles, primas, cargos facturados al balance y el cuidado de la salud que este plan no cubre. No. Sí. Vaya a o llame a para una lista de proveedores s. No. Sí. Usted deberá pagar todos los costos hasta satisfacer la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted use. Usted deberá pagar todos los costos por estos servicios hasta la cantidad específica del deducible antes de que este plan comience a pagar por estos servicios. El límite fuera del bolsillo es lo más que usted pudiera pagar durante un período de cubierta (usualmente un año) por su porción del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a usted a planear para los gastos del cuidado de la salud. Aunque usted paga estos gastos, ellos no cuentan hacia el límite fuera del bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe cualquier límite de lo que el plan va a pagar por los servicios específicos cubiertos, tales como las visitas a la oficina. Si doctor dentro de la red u otro proveedor del cuidado de la salud, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Sepa que su doctor u hospital dentro de la red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término dentro de la red, preferido, o para los proveedores en su red. Vea la tabla que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga por diferentes clases de proveedores. Usted puede ver al especialista que usted seleccione sin permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre están enlistados en la página 4. Vea su póliza o documento del plan para información adicional acerca de los servicios excluidos. 1 de 8

2 Copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15), que usted paga por el cuidado de la salud cubierto, usualmente cuando usted recibe el servicio. Coseguro es su porción de los costos de un servicio cubierto, calculado como un por ciento de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan para una estadía en el hospital es $1,000, el pago de su coseguro de 20% sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha satisfecho su deducible. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos está basada en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad permitida, puede ser que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía para pasar toda la noche y la cantidad permitida es $1,000, puede ser que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación al balance.) Este plan puede exhortarle a usted a usar a los proveedores s al cobrarle a usted unas cantidades de deducibles, copagos y coseguros más bajos. Evento médico común Si usted visita la oficina o clínica de un proveedor del cuidado de la salud Si usted requiere un análisis Servicios que usted puede necesitar Visita de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad Proveedor Proveedor no Visita al especialista $45 de copago/visita 40% de coseguro Limitaciones y excepciones $25 de copago/visita 40% de coseguro El copago se aplica a la visita a la oficina solamente. Visita a la oficina de otro practicante $25 de copago/visita 40% de coseguro Limitado a 26 visitas por período de beneficios para las manipulaciones osteopáticas y quiroprácticas. Cuidado preventivo/pruebas Los proveedores fuera de la red pueden No se cobra 40% de coseguro preliminares/inmunización facturar al balance. Prueba diagnóstica (rayos-x, análisis de sangre) Los proveedores fuera de la red pueden facturar al balance. Imágenes (escaneos de PET/TC, IRM) Sujeto a la necesidad médica. Se recomienda la predeterminación de los beneficios. 2 de 8

3 Evento médico común Si usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Hay más información disponible acerca de la cubierta de medicamentos prescritos en el Si usted se somete a cirugía ambulatoria Si usted necesita atención médica inmediata Servicios que usted puede necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marcas no preferidas Medicamentos de especialidad Tarifa de la facilidad (es decir, centro de cirugía ambulatoria) Proveedor $15 de copago al detal prescripción $37.50 de copago para la prescripción por orden de correo $30 de copago al detal prescripción $75 de copago para la prescripción por orden de correo $45 de copago al detal prescripción $ de copago para la prescripción por orden de correo Cubiertos a través de Prime Specialty Pharmacy. Proveedor no No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto Tarifas de médicos/cirujanos Limitaciones y excepciones Al detal: provisión para 30 días. Orden de correo: provisión para 90 días. Incluye el copago más la diferencia entre el medicamento genérico y de nombre de marca, si el genérico está disponible. Puede requerirse la autorización previa y la terapia de pasos para ciertas condiciones médicas. ---ninguno ninguno--- Servicios de la sala de emergencia 20% de coseguro 20% de coseguro El uso de la Sala de Emergencia que no es de emergencia está sujeto al deducible general del plan y el coseguro específico a la situación de la red. Se requiere la precertificación, si la persona es admitida. Transportación médica de emergencia 20% de coseguro 20% de coseguro ---ninguno--- Cuidado urgente $45 de copago/visita $45 de copago/visita ---ninguno--- 3 de 8

4 Evento médico común Si usted tiene una estadía en el hospital Si usted tiene necesidades de la salud mental, salud conductual o del abuso de sustancias Si usted está embarazada Servicios que usted puede necesitar Tarifa de la facilidad (es decir, habitación en el hospital) Proveedor Proveedor no Tarifas de médicos/cirujanos ---ninguno--- Servicios ambulatorios mentales/de la salud conductual Servicios en reclusión de la salud mental/conductual Servicios ambulatorios del trastorno de uso de sustancias Servicios en reclusión del trastorno de uso de sustancias Cuidado prenatal y postnatal $25 de copago 40% de coseguro Servicios de parto y todos los servicios en reclusión Limitaciones y excepciones El copago del PCP aplica para la sicoterapia provista en la visita a la oficina y en el lugar ambulatorio. El copago del PCP aplica para la sicoterapia provista en la visita a la oficina y en el lugar ambulatorio. El copago se aplica a la primera visita prenatal. Prueba diagnóstica (rayos-x, análisis de sangre) estará cubierta al 80% después del deducible para el PPO y 60% después del deducible para el que no es PPO. 4 de 8

5 Evento médico común Si usted necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de la salud especiales Si su niño/a necesita cuidado dental o de los ojos Servicios que usted puede necesitar Proveedor Proveedor no Limitaciones y excepciones Cuidado de salud en el hogar Servicios de rehabilitación Limitado a 60 visitas combinadas para Servicios de habilitación terapias ocupacionales, físicas y del habla. Cuidado de enfermería adiestrada Equipo médico duradero ---ninguno--- Servicio de hospicio Cuidado de rutina solamente. Los Examen de los ojos No se cobra No se cobra proveedores fuera de la red pueden facturar al balance. Anteojos No está cubierto No está cubierto No está cubierto bajo el plan médico. Chequeo dental No está cubierto No está cubierto No está cubierto bajo el plan médico. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Ésta no es una lista completa. Revise su póliza o el documento del plan para ver otros servicios excluidos). Cirugía cosmética Cuidado Dental (Adultos) Cuidado a largo plazo La mayoría de la cubierta provista fuera de los EE.UU. Vea a Cuidado rutinario de los pies (con la excepción de aquéllos con diabetes) Programas para perder peso 5 de 8

6 Otros servicios cubiertos (Ésta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios). Acupuntura Cirugía bariátrica Cuidado quiropráctico Dispositivos auditivos Tratamiento para la infertilidad Cuidado que no es de emergencia al viajar fuera de los EE.UU. Enfermería privada (con la excepción de aquéllos con diabetes) Cuidado de los ojos de rutina (Adulto) Sus derechos para continuar con la cubierta: Si usted pierde la cubierta bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le permiten a usted quedarse con la cubierta de la salud. Cualquier derecho así puede estar limitado en duración y requerirá que usted pague una prima, que puede ser significativamente más alta que la prima que usted paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones sobre sus derechos para continuar con la cubierta también pueden aplicar. Para más información acerca de sus derechos a continuar con la cubierta, póngase en contacto con el administrador de la COBRA de CDW, CONEXIS, al Usted también puede ponerse en contacto con su departamento de seguros del estado, la Administración de Beneficios de Seguridad de los Empleados del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos al o o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al x61565 o Sus derechos a la queja y apelación: Si usted tiene una queja o está insatisfecho con la denegación de la cubierta para reclamaciones bajo su plan, puede que usted pueda apelar o someter una queja. Para preguntas acerca de sus derechos, este aviso o para obtener ayuda, usted puede ponerse en contacto con bcbsil.com/cdw o Servicios de acceso a idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chino ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir costos para una situación médica de muestra, vea la próxima página. 6 de 8

7 Resumen de beneficios y cubierta: Lo que este plan cubre y lo que cuesta Cubierta para: Compañero de trabajo y familia Tipo de plan: PPO Acerca de estos ejemplos de cubiertas: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir el cuidado médico en situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera una muestra de paciente podría recibir si está cubierto bajo diferentes planes. Éste no es un estimador de costos. No use estos ejemplos para estimar sus costos actuales bajo este plan. El cuidado real que usted recibe será diferente de estos ejemplos y el costo de ese cuidado también va a ser diferente. Vea la próxima página para información importante acerca de estos ejemplos. Si va a tener a un bebé (parto normal) Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540 El plan paga $5,830 El paciente paga $1,710 Muestra de costos del cuidado: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Prescripciones $200 Radiología $200 Vacunas, otro cuidado preventivo $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $50 Coseguro $1,010 Límites o exclusiones $150 Total $1,710 Manejando la diabetes Tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400 El plan paga $3,760 El paciente paga $1,640 Muestra de costos del cuidado: Prescripciones $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Procedimientos y visitas a la oficina $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otro cuidado preventivo $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $820 Coseguro $240 Límites o exclusiones $80 Total $1,640 Nota: Estos ejemplos están basados en la cubierta individual solamente. 7 de 8

8 Resumen de beneficios y cubierta: Lo que este plan cubre y lo que cuesta Cubierta para: Compañero de trabajo y familia Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cubierta: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cubierta? Los costos no incluyen las primas. Las muestras del costo del cuidado están basadas en los promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y no son específicos a una área geográfica o plan de salud en particular. La condición del paciente no era una condición excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de la cubierta. No hay más gastos médicos para ningún miembro cubierto bajo este plan. Los gastos fuera del bolsillo están basados solamente en tratar la condición en el ejemplo. El paciente recibió todo el cuidado de parte de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido cuidado de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué demuestra un ejemplo de cubierta? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cubierta le ayuda a usted ver cómo pueden acumularse los deducibles, copagos y coseguros. Esto le ayuda a usted también para ver por cuáles gastos podría usted ser responsable por pagar porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago está limitado. Predice el ejemplo de cubierta mis propias necesidades de cuidado? No. Los tratamientos mostrados son solamente ejemplos. El cuidado que usted recibiría para esta condición podría ser diferente, basado en el consejo de su médico, su edad, cuán seria es su condición y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cubierta mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cubierta no son estimadores de costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar costos para una condición real. Son para propósitos de comparación solamente. Sus propios costos van a ser diferentes, dependiendo del cuidado que usted recibe, los precios que cobran sus proveedores y el reembolso que permite su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cubierta para comparar planes? Sí. Cuando usted mira el Resumen de Beneficios y Cubierta para otros planes, usted encontrará los mismos ejemplos de cubierta. Cuando usted compare planes, marque la casilla de Patient Pays (el paciente paga) en cada ejemplo. Mientras más pequeño sea ese número, más cubierta provee el plan. Hay otros costos que yo deba considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, mientras más baja su prima, más pagará usted en costos fuera del bolsillo, tales como copagos, deducibles y coseguros. Usted también debe considerar las contribuciones a una FSA del cuidado de la salud que le ayuda a pagar por los gastos fuera del bolsillo. Usted también debe tomar en consideración que hasta cinco (5) sesiones de consejería de la salud mental por problema que se presenta se proveen libres de cargo bajo el Programa de Ayuda al Compañero de Trabajo. Para más información, póngase en contacto con los Recursos Guía (Guidance Resources) al de 8