Estatus de Veterano? (Solicitado por el gobierno federal) Es usted veterano del ejercito Americano? Si No

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1 NEW PATIENT REGISTRATION FORM-SPANISH (revised 05/17/2016) PATIENT ID NUMBER INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Legal: Apellido Legal: Inicial Segundo Nombre: Nombre Preferido (si es diferente al nombre indicado arriba): Dirección de su casa: de Nacimiento: : Seguro Social: Dirección Postal (si es diferente a la dirección de su casa) Ciudad: Estado: Código Postal: Correo Electrónico para el Portal del Paciente: *Debe ser mayor de 18 años de edad* Teléfono Celular: Idioma Deseado (Solicitado por el gobierno federal): Marque aquí si prefiere que nos comuniquemos con usted en español. Indique si prefiere language de señas: INFORMACIÓN DE SEGURO MEDICO Estatus de Veterano? (Solicitado por el gobierno federal) Es usted veterano del ejercito Americano? Si No Teléfono de la Casa: Teléfono del Trabajo: *Si usted no tiene seguro medico, por favor de preguntarle a un representante de Servicio al Paciente como aplicar para el programa de tarifas de descuento basado en su ingreso y composición familiar.* Tengo seguro medico (por favor de proveerle a la recepcionista su tarjeta de seguro medico para verificación de beneficios) ❶ Seguro Primario: ID#: Quien es el subscriptor primario? yo/el paciente otro- Nombre: Si es otro, anote la fecha de nacimiento de la persona: Relación de esta persona al paciente ❷ Seguro Secundario (si es aplicable): ID#: Quién es el subscriptor primario? yo/el paciente otro Nombre: Si es otro, anote la fecha de nacimiento de la persona: Relación de esta persona al paciente ❸ Nombre de la persona responsable por los cargos no cubiertos por el seguro medico (deducibles, co-pagos, etc.): Yo Otro (por favor de proveer el nombre) COMO SE ENTERO DE NOSOTROS? Internet Radio Compañía de Seguro Medico Periódico/Revista Medios Sociales Referido de un amigo/familiar Referido de mi proveedor medico: Nombre y dirección del proveedor: este es también mi Medico de atención primaria Si el proveedor nombrado arriba no es su medico primario, por favor de indicar quien es su medico primario: FIRMA Yo certifico que la información indicada arriba es verdadera y correcta a lo mejor de mi capacidad. Nombre de la persona que lleno este formulario: (en letra de molde) Firma Relación al paciente: yo miso padre guardián legal otro:

2 NEW PATIENT REGISTRATION FORM-SPANISH (revised 05/17/2016) CONOCIENDO EL PACIENTE PATIENT ID NUMBER Estamos requeridos a obtener la siguiente información con el propósito de entender a nuestra población y para satisfacer nuestros requisitos del gobierno federal. Las opciones para algunas de estas preguntas fueron proveídas por otras organizaciones cuales analizan esta información, y de ninguna manera impactan el cuidado que usted recibe. Por favor ayúdenos a servirle mejor y seleccione la mejor respuesta a estas preguntas. Gracias. Raza (Solicitado por el gobierno federal): Seleccionar una o más Blanco Negro/Afroamericano Asiático Hawaiano Sexo asignado al nacer (Seleccione uno) Masculino Femenino Estado Civil (seleccione uno): Soltero (a) Casado (a) Pareja/otro (Solicitado por el gobierno federal) Nativo Americano o Nativo Otro Isleño del pacifico Me niego a responder Etnicidad (Solicitado por el gobierno federal): Seleccionar uno No-Hispano Hispano Me niego a responder Orientación Sexual (Seleccionar uno) Lesbiana, gay o homosexual Heterosexual Bisexual Estatus de empleo (Solo para pacientes de 18 años de edad o mas; solicitada para evaluar posible exposición a riesgos de salud ): Empleado tiempo completo Empleado tiempo parcial Ocupación: retirado discapacidad estudiante otro Me niego a dar esta información Ingreso: (Solicitado por el gobierno federal para evaluar el porcentaje de nuestros pacientes que viven debajo del nivel de pobreza) Otro No se Me niego a responder Identidad de Genero (Seleccione uno) Masculino Femenino Transgénero hombre/ mujer a hombre Transgénero mujer/ hombre a mujer Genero variante Otro Me niego a responder Ingreso familiar para este año: Tamaño de familia incluyéndose a usted: Arreglo de alojamiento: (Solicitado por el gobierno federal) Vivo en mi propio apartamento/casa, la cual es mi residencia permanente Me he juntado permanentemente con otro hogar/otra familia en su hogar (es estable; viviendo a largo plazo con familiares en su hogar; vivo en un hogar permanente como cuidado de crianza, grupo hogar, o centro de reinserción) Vivo temporáneamente en un hogar con otras personas/familia (marque aquí so no es vivienda estable, no es permanente, esta a riesgo de perder el sitio donde duerme/ no esta pagando renta)-doubling-up Vivo con diferentes personas en sus casas y me mudo frecuentemente de casa en casa-transitional Vivo en un albergue Vivo en un hotel/motel Vivo en un alojamiento transicional (cuarto o apartamento en una residencia con servicios sociales) Vivo en la calle/ carro/ parque/ tienda de campaña/edificio abandonado Información de farmacia: Nombre: Numero de teléfono: CONTACTO DE EMERGENCIA En el caso de que no seamos capaces de comunicarnos con usted para discutir resultados de pruebas importantes, o en caso de una emergencia medica durante una de sus visitas a nuestro centro de salud, Cornerstone Family Healthcare se pondrá en contacto con la persona quien usted nombre abajo. Nombre: Relación al paciente: Teléfono de su contacto de emergencia: Seleccione tipo de teléfono: celular casa trabajo Numero de teléfono: extensión si es aplicable ***Por favor note que la persona quien usted asigne no tendrá acceso a su (o el de su niño/niña) información de salud, la cual es protegida. Si usted desea a designar esta persona como alguien con quien nosotros podemos discutir su información de salud, por favor de completar la sección apropiada en el Documento de Reconocimiento***

3 Documento de Reconocimiento Nombre del Paciente: de Nacimiento: / / # de Identificación del paciente Con la firma de cada declaración reconozco que he recibido una versión completa de cada documento. Entiendo que es mi responsabilidad leer cada documento y pedir una aclaración o más información si es necesario. Iniciales del Paciente Asignación de Beneficios: Yo autorizo el pago de beneficios de seguro para Cornerstone Family Healthcare (CFH) por los servicios médicos, dentales y/o radiología proporcionados a mí. Autorizo la divulgación de información médica o de otras índoles necesarias para determinar la cobertura de beneficios y elegibilidad. Entiendo que soy financieramente responsable de los gastos no cubiertos por mi seguro. Es mi responsabilidad notificar CFH de cualquier cambio en mi cobertura de seguro de salud. Aviso de prácticas de privacidad y HIPAA Agradecimientos: CFH está comprometido a proteger su información de salud personal (PHI) y permanecer en cumplimiento con las leyes federales y estatales, tales como HIPAA. He recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y entiendo cómo puede usarse mi PHI, así como mis derechos y los de CFH respecto a mi PHI. E-Prescribir consentimiento: Doy mi consentimiento a CFH para inscribirme en el programa de recetas electrónicas. Esto incluye el envío de las recetas electrónicamente a la farmacia de mi elección, así como solicitar y utilizar el historial de medicamentos recetados de otros proveedores de atención médica y pagadores y bases de datos de beneficios de farmacia. Consentimiento para fotografía para Registros Electrónicos de Salud: Doy mi consentimiento a CFH a tomar mi fotografía para ser almacenados en mi historia clínica electrónica. Esta fotografía se utilizará para identificarme y me ayude a proteger contra el robo de identidad. Derechos del Paciente y de Derechos y Responsabilidades del Paciente: Yo he recibido el documento conteniendo los Derechos del Paciente y de Derechos y Responsabilidades del Paciente. General Servicios de Salud Mental: Directivas avanzadas: He recibido la información sobre Directivas Anticipadas. Entiendo que para que mis Directivas Anticipadas ser honradas, debo completar y presentar un poder de atención médica y / o formará Viviente, el cual se me ha proveído. General Servicios de Salud Mental: Consentimiento de Divulgación Médica/Información dental: Doy mi consentimiento a las siguientes personas a acceder y obtener copias de mi información médica / dental. Esto incluye la historia de mi salud, información de exámenes, pruebas y resultados de laboratorio. Se proveerá información basada en mi consentimiento a continuación. Nombre: Número de Teléfono: Relación al Paciente: Esta persona puede tener acceso a mis: Médico/Dental Información, Situación del VIH/Información, Información sobre la Salud Mental, Resultados reportables al Estado Me gustaría recibir mensajes de texto. Estos mensajes pueden incluir recordatorios de cita, recordatorios para obtener servicios preventivos y diagnósticos e información relacionada a educación de salud. Esto no incluye información relacionado con el VIH, abuso de sustancias y Salud Mental. Favor de inicial si desea recibir Revised 5/17/2016 Testigo: Nombre del Empleado: Firma Del Paciente: : / /

4 CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAMIENTO MEDICO Y DENTAL Nombre del Paciente: de nacimiento: / / Patient ID # 1. Estoy solicitando atención médica y tratamiento en Cornerstone Family Healthcare y me comprometo a aceptar los servicios que pueden ser parte de un diagnóstico médico, procedimientos para tratar mi enfermedad y cualquier tratamiento de rutina dental o medico. Entiendo que estos servicios serán ofrecidos por un médico, dentista, enfermera/o, asistente médico y otros proveedores de salud, algunos de los cuales podrían estar en proceso de adiestramiento. No se me han brindado garantías en cuanto a los resultados de los servicios que voy a recibir. 2. Entiendo que mi acuerdo en aceptar éstos servicios se mantendrá en efecto a menos que yo indique que no deseo continuar recibiendo éstos servicios o hasta que mi tratamiento se haya completado. 3. Entiendo que mi acuerdo en aceptar éstos servicios es llamado Consentimiento General y que incluye procedimientos de rutina o tratamientos tales como pruebas de sangre, examen físico, administrar medicamentos, tomar rayos-x, uso de anestesia local o cualquier otro tratamiento no-invasivo. Firma del Paciente/Padre/Madre/Guardián del Paciente Menor de Edad Si el paciente no puede consentir por cuenta propia, se requiere la firma del agente a cargo de su salud, el representante legal, o el familiar más cercano quien dará consentimiento para tratar el paciente. Firma del Agente Asignado por Corte o Representante Legal Firma y Relación de Familiar Más Cercano Testigo: Yo, soy un empleado de Cornerstone Family Healthcare y no proveedor de salud. Soy testigo de que el paciente o alguna persona pertinente al mismo a firmado éste documento. Firma del Testigo Revised 05/17/2016 Page 1 of 1

5 Intercambio de Información de Salud HealthlinkNY FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD DE NIVEL UNO ORGANIZACIÓN: Cornerstone Family Healthcare Comprendo que puedo decidir si permito que la Organización del Proveedor o el Plan de Salud que se identifica más arriba tengan acceso a mi historia clínica a través de una red de computadoras operada por HealthlinkNY, que es parte de una red de computadoras a nivel estatal. Esto puede contribuir a recopilar mis historias clínicas de los diferentes lugares en los que recibo atención de la salud. HealthlinkNY es una organización sin fines de lucro que comparte información sobre la salud de las personas de forma electrónica y cumple con los estándares de privacidad y seguridad de la HIPAA y las leyes del Estado de Nueva York. Para obtener información adicional, visite el sitio web de HealthlinkNY en Comprendo que a menos que elija una de las opciones de consentimiento más abajo, se podrá acceder a mi información en el caso de una emergencia. Su elección no afectará su capacidad de obtener atención médica o cobertura de seguro de salud. Su elección de otorgar o no otorgar consentimiento no puede ser utilizada para denegarle servicios de salud. Su elección en el presente Formulario de Consentimiento NO permite a las compañías de seguros de salud tener acceso a su información para los fines de decidir si le otorgan seguro de salud o pagan sus facturas. Le pedimos que lea detenidamente la Hoja de Información del Formulario de Consentimiento sobre la manera en que se utiliza su información antes de tomar su decisión. Sus opciones de consentimiento. Puede completar este formulario ahora o más adelante. También puede cambiar su decisión en cualquier momento completando un nuevo formulario. Elija sólo una de las dos opciones siguientes: DOY MI CONSENTIMIENTO para que la Organización del Proveedor o el Plan de Salud que se identifica más arriba tengan acceso a TODA mi información de salud electrónica a través de HealthlinkNY en relación con la provisión de servicios de atención de la salud, incluyendo atención de emergencia. NO DOY MI CONSENTIMIENTO para que la Organización del Proveedor o el Plan de Salud que se identifica más arriba tengan acceso a mi información de salud electrónica a través de HealthlinkNY por ningún motivo, aun en el caso de una emergencia médica. Si desea denegar el consentimiento a todas las Organizaciones de los Proveedores o los Planes de Salud que participan en HealthlinkNY, puede hacerlo visitando o llamando al Nombre del paciente en letra de molde (apellido) (Primer nombre) de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA) Firma del paciente o su representante legal Relación del representante legal con el paciente (si corresponde) de la firma (MM/DD/AAAA) Nombre del representante legal en letra de molde (si corresponde) Apellido, primer nombre Spanish_HealthlinkNY_Consent_Form_Two_Choice_16Mar_20166 HealthlinkNY (844) Court Street, Suite 300 Binghamton, New York Westage Business Center Drive, Suite 150 Fishkill, NY 12524