Atención Médica Primaria Consejería de Salud Mental Dental VIH Atención Médica Otro Nutrición SU INFORMACIÓN
|
|
- Antonia Pérez Ramos
- hace 6 años
- Vistas:
Transcripción
1 Prevention Fast-Track FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Bienvenido al Centro de Salud de Afinidad! Estamos felices de que nos haya elegido para su atención médica. Para registrarse, por favor rellene el formulario. Varios de los puntos a continuación ayuda a asegurarnos de que estamos cumpliendo con las necesidades de la población a la que servimos, así que por favor sea lo más completa como pueda. Háganos saber si usted tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para completar este formulario. QUÉ SERVICIOS NECESITA? Marque todo lo que corresponda. Fecha de Nacimiento: Atención Médica Primaria Consejería de Salud Mental Dental VIH Atención Médica Otro Nutrición SU INFORMACIÓN Mes Día Año Número de seguro social - - Nombre Legal: Nombre Inicial del Segundo Nombre Apellido Nombre que le gustaría ser llamado, si es diferente de su nombre legal: Dirección Número de apartamento Ciudad Estado Código Postal Condado * Centro de Salud de Afinidad le enviará correo en esta dirección. Creemos que es importante que nos comuniquemos con usted en relación con los servicios, pagos, etc. * Número de teléfono primario Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No Tipo: Casa Móvil / Celular Trabajo / Negocios Número de teléfono secundario Tipo: Casa Móvil / Celular Trabajo / Negocios Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No Otro número de teléfono Tipo: Casa Móvil / Celular Trabajo / Negocios Amigo / Familiar Aceptar texto: Sí No Garante de paciente: Mismo Padre: Otro: Para cumplir con nuestras subvenciones federales, se presenta información demográfica recopilada (agregado) de todos nuestros pacientes. Cuál es su ingreso anual? jefe de hogar? Yo Otro: Por favor, marque una de las siguientes casillas que mejor se adapte a su ingreso total de la FAMILIA: Honorarios Tamaño de la familia 1 Tamaño de la familia 2 Tamaño de la familia 3 Tamaño de la familia 4 $5.00 $10.00 $15.00 $30.00 $45.00 Pay at 100% Sin ingresos a $990 mensual (0-11,8800 anualmente) $ , mensual (11,881-14,850 anualmente) $ , mensual (14,851-17,820 anualmente) $1, , mensual (17,821 20,790 anualmente) $1, ,980 mensual (20,791-23,760 anualmente) $1, or more mensual (23,761 or more anualmente) Sin ingresos a $1,335 mensual (0-16,020 anualmente) $1, , mensual (16,021-20,025 anualmente) $1, , mensual (20,026 24,030 anualmente) $2, , mensual (24,031-28,035 anualmente) $2, ,670 mensual (28,036 32,040 anualmente) $2, or more mensual (32,041 or more anualmente) Sin ingresos a $1,680 mensual (0 20,160 anualmente) $1, ,092 mensual (20,161-25,200 anualmente) $2, ,940 mensual (25,201 30,240 anualmente) $2, ,929 mensual (30,241-35,280 anualmente) $2, ,360 mensual (35,281-40,320 anualmente) $3, or more mensual (40,321 or more anualmente) Sin ingresos a $2,025 mensual (0-24,300 anualmente) $2,025 2, mensual (24,301-30,375 anualmente) $2,531-3, mensual (30,376-36,450 anualmente) $3, , mensual (36,451-42,525 anualmente) $3, ,050 mensual (42,526-48,600 anualmente) $4,042 or more mensual (48,601 or more anualmente)
2 Honorarios Tamaño de la familia 5 Tamaño de la familia 6 Tamaño de la familia 7 Tamaño de la familia 8 $5.00 $10.00 $15.00 $30.00 $45.00 Pay at 100% No income to $2,370 mensual (0-28,440 anualmente) $2, , mensual (28,411-35,550 anualmente) $2, ,555 mensual (35,551-42,660 anualmente) $3, , mensual (42,661-49,770 anualmente) $4, ,740 mensual (49,771-56,880 anualmente) $4, or more mensual (56,881 or more anualmente) No income to $2,715 mensual (0-32,580 anualmente) $2,714-3, mensual (32,581-40,725 anualmente) $3, , mensual (40,726-48,870 anualmente) $4, , mensual (48,871-57,015 anualmente) $4, ,430 mensual (57,061-65,160 anualmente) $5, or more mensual (65,161 or more anualmente) No income to $3, mensual (0-36,730 anualmente) $3, , mensual (36,731-45,913 anualmente) $3, , mensual (45,914-55,095 anualmente) $4, , mensual (55,096-64,278 anualmente) $5, , mensual (64,279-73,460 anualmente) $6, or more mensual (73,461 or more anualmente) Si el tamaño de la familiia es mayor que uno, por favor complete la siguiente sección. Use el reverso si necesita más espacio. No income to $3, mensual (0-40,890 anualmente) $3, , mensual (40,891-51,113 anualmente) $4, , mensual (51,114-61,335 anualmente) $5, , mensual (61,336-71,558 anualmente) $5, ,815 mensual (71,559-81,780 anualmente) $6, or more mensual (81,781 or more anualmente) Ha estado hospitalizado/sala de Emergencia en los últimos 12 meses? Sí No Has visto a un médico (Doctor, Asesor en Salud Mental, etc.) en los últimos 12 meses? Sí No Si ha respondido afirmativamente a las preguntas anteriores, es necesaria la autorización firmada de los registros médicos. ASEGURADO? SÍ NO NOMBRE LEGAL Y SEXO PAGO POR SERVICIOS FAVOR DE PROPORCIONAR SU TARJETA DE SEGURO EN EL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN. Traiga su tarjeta del seguro con usted a su primera cita. Su primera cita incluirá una cita de admisión de 15 minutos. Centro de Salud Affinidad facturará la compañía de seguros con su nombre legal y jurídico indicador de género.
3 INFORMACIÓN DE SEGUROS Nombre de su compañía de seguros: Número de Identificación de Seguros: Número de Grupo de Seguros: Seguros Contacto Número de teléfono (el reverso de su tarjeta): En nombre de quién es su seguro? Yo Otro Si es otro, por favor proporcione nombre y fecha de nacimiento del Garante: Es el responsable un paciente del Centro de Salud de Afinidad? Sí No DEMOGRAFIA - SSN del Garante: Situación de vivienda / Situación de marital Situación Laboral Agricultual Vivienda Compartida Calle Dependiente del migrante Refugio para indigentes Transicional Dependiente del trabajador de temporada No sin hogar Desconocido Trabajador migrante Otro Casado Seasoció No trabajador agricultural Vivienda pública Soltero / Divorciado Trabajador de temporada Idioma Inglés Español Italiano Japonés Chino Francés Alemán Necesito servicios de traducción Lenguaje de señas Soy descapacitado del oir y necesita servicios de interpretación Otro (especificar): Raza Etnicidad Afroamericano/Negro (incluyendo África y el Caribe) Caucásico / Blanco (incluyendo Oriente Medio) Indio Americano o Nativo Americano de Alaska (incluyendo todos los pueblos originarios de las Américas) No Hispano/ No Latino Veterano Sí No Desconocido Asiático (incluyendo subcontinente indio y Filipinas) Hawaiano Nativo Otro Isleño Pacífico Hispano or Latino (incluyendo España) No declarada / Se negó a Informe Múltiples razas Otro; especificar: No declarada / Se negó a Informe En caso afirmativo, es usted elegible para los beneficios? Sí No Desconocido Sexo de nacimiento (Por favor, marque uno) Masculino Femenino Te identificas como Transgénero? Sí No Pronombre preferido: Él Ella Otro: Orientación Sexual Homosexual / Lesbiana Hetero Bisexual Otro: CONTACTO DE EMERGENCIA Favor de proporcionar información de contacto de la persona que desea que lo contactemos en el caso de una emergencia. Vamos a identificarnos como Centro de Salud de Afinidad en el caso de una emergencia. Nombre: Apellido: Relación: Dirección: Apt.# Ciudad: Estado: Código Postal: Número de Casa: Número de trabajo: Cómo se entero de Affinity Health Center? Al firmar mi nombre abajo, yo reconozco que he completado cada uno con la información correcta y honesta. Firma: Fecha:
4 Otros miembros de la familia si su tamaño del hogar es mayor que uno (viene de otro lado).
5 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Para que te conviertas en un paciente, necesitamos su consentimiento para proporcionarle atención. También le necesitamos reconocer que le hemos proporcionado con cierta información y documentos importantes. Si usted tiene alguna pregunta acerca de cualquiera de esta información o necesita ayuda para completar este formulario, por favor no dude en preguntar a un miembro de nuestro personal. Es importante para nosotros que usted se sienta cómodo con toda esta información. Al firmar, usted está indicando que usted entiende la información, se les ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y están dando su consentimiento. CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAR Yo voluntariamente estoy de acuerdo en recibir los servicios de Centro de Salud de Afinidad, y autorizar a los proveedores de AHC para proporcionar dicha atención, tratamiento o servicios que se consideren necesarios y convenientes para mí. Entiendo que debo participar en la planificación de mi cuidado y que tengo el derecho de rechazar las intervenciones, tratamiento, atención, servicios o medicamentos en cualquier momento en la medida en que la ley permite. Yo sé que la atención que recibiré puede incluir pruebas, inyecciones, y otros medicamentos, etc., que se basan en criterios médicos establecidos, pero no libre de riesgos. Prueba del VIH se incluye como una parte rutinaria de la atención a menos que, el paciente, decide rechazar las pruebas que debe hacerse mediante notificación al proveedor médico. Si fuera necesario, autorizo al personal de AHC para obtener asistencia médica de emergencia para mí desde el Servicio Médico de Emergencia y / o en el hospital. MODELO INTEGRADO DE CUIDADO AHC ofrece una amplia variedad de servicios para sus pacientes. Entiendo que para mí para conseguir la mejor atención posible, los programas dentro de AHC pueden compartir información con respecto a mi salud para garantizar la calidad y continuidad de mi atención a través de las áreas de servicio. También entiendo que los servicios son entregados por un equipo multidisciplinario bajo la supervisión directa de un médico. Autorizo a mi proveedor de discutir con terceros la información AHC incluyendo el diagnóstico (s), historia clínica, exámenes físicos, tratamientos y hospitalizaciones-que se consideren necesarias y adecuadas para ofrecer atención médica a mí. Solicito que mi información de salud protegida se comunicará con otros directamente involucrados en mi cuidado. El proveedor de cuidado designado enumerado mantendrá una copia de este documento como una parte permanente de mi expediente médico que se copian como se requiere con el fin de permitir la comunicación de mi información de salud protegida, de conformidad con HIPAA. Entiendo que mis proveedores de atención de la salud usarán juicio para determinar la cantidad mínima de información que debe ser compartida para cuidar de mí. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Se me ha dado una copia de los Derechos y Responsabilidades del Paciente documento AHC y comprendo que tanto los derechos y responsabilidades establecidos en ese documento deben regir mis interacciones en AHC. También entiendo que AHC y yo somos responsables de la adhesión a los Derechos y Responsabilidades. Yo entiendo que tengo el derecho de presentar una queja con AHC, como se describe en los derechos del paciente. Los derechos del paciente contiene información acerca de ser un paciente en AHC y servicios que ofrecen AHC. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN Sé que AHC puede enviar partes de mi información personal de salud a organizaciones que ayudan a pagar por mi cuidado, como mi compañía de seguros o una organización que otorga dinero para AHC. Me permito AHC para liberar las partes pertinentes de mi expediente para que mi atención se puede pagar. Si no me siento cómodo con esto, entonces entiendo que puedo solicitar un mayor nivel de protección de la privacidad que me está garantizada en virtud de la Portabilidad del Seguro de Salud y Ley de Responsabilidad (HIPAA). RECONOCIMIENTO DEL DEBER DE REEMBOLSA AHC PARA SERVICIOS DE SALUD Entiendo que AHC ofrece una lista de tarifas con grandes descuentos a las personas que se consideran incapaces de pagar en función de su nivel de ingresos. Con el fin de ser elegibles para la Lista de Honorarios descuento de AHC, necesitaré proporcionar AHC con documentación que acredite que cumplo con los requisitos de elegibilidad de ingresos. Si no proporciono los documentos a AHC, soy responsable de pagar mis honorarios por los servicios médicos, de salud mental, nutricionales y / o dentales recibidos en AHC en su totalidad en el momento del servicio. Estoy de acuerdo en notificar inmediatamente AHC de cualquier cambio de cobertura médica a medida que ocurren. También entiendo que si soy un paciente asegurado con seguro AHC no acepta, o un paciente con una obligación de pago del paciente que deja de pagar cuotas o copagos debido en el momento del servicio, puedo no ser programados para futuras citas hasta el momento como un plan de pago está configurado con AHC. Al firmar mi nombre abajo, yo reconozco que he leído y entiendo completamente cada uno de los párrafos separados establecidos anteriormente y el consentimiento libre, voluntaria y sin coacción. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que la acción ha sido tomada en relación con este consentimiento. Firma: Fecha: Imprimir Nombre (Imprimir relación también, si no es el paciente): Fecha de nacimiento:
6 Esta página dejada intencionadamente en blanco.
7 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Como paciente del Centro de Salud de afinidad, que tiene los siguientes DERECHOS: 1. Atención considerada y respetuosa - Tengo derecho a recibir una atención considerada, digna y respetuosa de todos los empleados y voluntarios de Centro de Salud de Afinidad, a pesar de mi condición física o emocional. 2. Privacidad - Tengo el derecho a la privacidad en los asuntos relacionados con mi cuidado; Sin embargo puede haber ocasiones en las que es necesario discutir los aspectos de mi cuidado con otro personal o supervisores implicados en mi cuidado Centro de Salud de Afinidad. 3. Confidencialidad - Tengo derecho a esperar que el Centro de Salud de Afinidad mantendrá absoluta confidencialidad de mis discos, de acuerdo con la ley estatal y federal. Cualquier información acerca de mi caso concreto que se libera a otra agencia sólo será transferido después de una autorización para utilizar y / o divulgar información médica está firmada por mí o mi tutor legal. Además, entiendo que mi derecho a la confidencialidad no anula "el deber de advertir" de AHC responsabilidad. Deber de advertir incluye temas como ideaciones suicidas / homicidas y / o notificación de la pareja VIH. 4. No Discriminación - Tengo derecho a servicios de calidad, sin discriminación respecto a la edad, raza, etnia, color, sexo, religión, origen nacional, situación económica, orientación sexual, preferencia afectiva o discapacidad. 5. Respuesta - Tengo derecho a una respuesta por parte del Centro de Salud de Afinidad de una manera oportuna y razonable cuando solicito los servicios, y el derecho a someterse a las pruebas tan pronto como sea posible para todos los servicios. 6. El acceso a los servicios pertinentes - Tengo derecho a saber qué servicios ofrece el Centro de Salud de Afinidad, cómo obtener estos servicios, y por qué un servicio no puede ser ofrecido a mí. 7. Participación activa en su cuidado en curso - Tengo el derecho de proporcionar a los miembros del personal de AHC con retroalimentación positiva o negativa sobre mi atención o expresar mis inquietudes o quejas sobre el Centro de Salud.
8 COMO PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD DE AFINIDAD, QUE TENDRÁ LAS SIGUIENTES RESPONSABILIDADES: 1. Mantener las citas programadas - yo soy responsable de mantener las citas con el personal del Centro de Salud de Afinidad y por mantener las citas con otras agencias que personal del centro de salud se han programado para mí. Si no puedo mantener a estos nombramientos, soy responsable de notificar al personal del centro de salud y / o proveedores de servicios externos antes de la hora de la cita. 2. Respetar la Agencia - Soy responsable de tratar a todos los empleados y voluntarios de AHC con atención considerada y respeto. Soy responsable de la realización de mi mismo de una manera apropiada, mientras que en la oficina de AHC, incluyendo pero no limitado a, respetando los límites personales y profesionales, absteniéndose de contacto inapropiado física o del habla, y la abstención de la conducta que amenaza, intimida o coacciona a cualquier empleado o voluntario. Si AHC me remite a un proveedor externo o agencia de servicios, también soy responsable de tratar a los empleados con respeto. Si me tratan de manera inapropiada por proveedores de servicios externos en los que AHC mí se refiere, soy responsable de notificar al personal de AHC. 3. Confidencialidad - Yo soy responsable de respetar la confidencialidad de otras personas y miraré en AHC. Todo lo que puedo oír, ver o leer sobre otros no se repetirá, en cualquier forma, a cualquier otra persona. 4. Proporcionar información actual - Soy responsable de asegurarme que AHC sepa cuando mi dirección o número de teléfono cambien, y para informar AHC rápidamente cada vez que tenga un cambio en mi seguro o la situación financiera en el momento de la cita. 5. Al llegar Sober: - Yo soy el responsable de estar sobrio y no bajo la influencia del alcohol o cualquier otra sustancia que altere el estado de ánimo no prescrita por un médico cuando tengo una reunión programada con cualquier proveedor de servicio. Al firmar mi nombre abajo, yo estoy verificando que entiendo mis derechos y responsabilidades como paciente del Centro de Salud de afinidad. También entiendo que mis servicios con el Centro de Salud de afinidad pueden ser terminados si no cumplo mis responsabilidades dentro de este acuerdo. Firma de paciente/: guardián Fecha:
9 RECONOCIMIENTO DE PACIENTES DE OBLIGACIÓN FINANCIERA Propósito: Centro de Salud de afinidad determina y supervisa los pacientes co-pagos para todos los servicios médicos prestados, utilizando la lista de tarifas del Centro de Salud de Afinidad con descuento. Entiendo que soy responsable de: Contribuir al costo de mi cuidado y tratamiento que mi cobertura de seguro de salud requiere y basado en mi capacidad de pago; Proporcionar AHC con la información que necesita para recibir el reembolso para el tratamiento de los servicios que presta a mí; Solicitud de consideración para tarifas de descuento bajo AHC descuento Cuota Horario basado en mis ingresos de los hogares, y proporcionar documentación para apoyar la elegibilidad para tarifas de descuento que pueden ser solicitadas por AHC; Asistencia personal AHC con cualquier solicitud de beneficios públicos que pueden tener derecho a; Pagar mi copago, coseguro y / o deducible (si procede) cuando el check-in para mi nombramiento y / o cualquier otro cargo que pueden ser debidas; Pagar mis honorarios para, salud mental o servicios médicos dentales recibidos en AHC en su totalidad en el momento del servicio, si he sido considerado un paciente auto-pago basado en el hecho de que no tengo cobertura de seguro que AHC no acepta y se han elegido permanecer en la atención a AHC. Proporcionar prueba de ingresos y prueba de residencia. Para los pacientes sin seguro: Entiendo que si cambia mi ingreso de los hogares, voy a traer la documentación de esos cambios a AHC para la evaluación en la lista de tarifas con descuento. Entiendo que si soy un paciente de auto-pago o un paciente asegurado con una obligación de pago del paciente que deja de pagar cuotas o copagos, debido al tiempo de servicio, puede que no se programará para citas futuras hasta el momento en un plan de pago es configurar. Firma: Nombre Impreso: Fecha: Fecha de Nacimiento:
10 ESTADO DE RESULTADOS Yo,, declaro que actualmente tengo (nombre de cliente) cero ingresos. Mi vivienda es proporcionado por (Nombre de la persona con la que vives) y su relación para mí es. La persona nombrada anteriormente me proporciona/ no me proporciona apoyo financiero. (haz un círculo alrededor de uno) Si la persona nombrada arriba le proporciona apoyo financiero, por favor proporcione la siguiente información: Cuánto dinero le proporcionan: Con qué frecuencia le proporcionan el dinero(mensual, quincenal, etc.): Cuánto durará el apoyo financiero: En el futuro, en caso de cambio de mi situación financiera, entiendo que debo notificar a mi gerente de caso tan pronto como sea posible. Al firmar este formulario, yo afirmo que la información anterior es una declaración exacta de los ingresos o la asistencia prestada y entiendo que si yo deliberadamente omitir o dar información falsa que pueda no ser elegibles para ciertos servicios o la prestación de servicios podría retrasarse. Firma de cliente Fecha Firma de Gerente de caso Fecha Client URN:
11 Por favor complete el uso MAYÚSCULAS con una letra en cada bloque NOMBRE: APELLIDO: FECHA DE NAC: / / ÚLTIMOS 4 DÍGITOS DE SSN CÓDIGO POSTAL # - Sí, me gustaría estar inscrito en el Portal del Paciente del Centro de Salud de Afinidad. Por favor permita 3 días hábiles para su solicitud sea procesada. Un representante del Centro de Salud de afinidad puede ponerse en contacto con usted para verificar su información. Padre o guardián Firma: Fecha de hoy / /
Centro Comunitario de Salud Harbor. Registro de un nuevo paciente
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Registro de un nuevo paciente Fecha de hoy: Nombre Inicial Apellido Fecha de nacimiento Dirección electrónica Dirección Calle Ciudad Estado Código postal Dirección
Neighborhood Health Formulario de Registración ADULT, BH/FS & PEDS
Formulario de Registración ADULT, BH/FS & PEDS Información del Paciente Nombre (Apellido) (Nombre) (Inicial) Nombre Previo Dirección Apto # (Ciudad) (Estado) (Código Postal) de Nacimiento / / Genero: Hombre
INFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE (LETRA IMPRESA) APELLIDOS: NOMBRE(S): DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: CP: SEXO: IDENTIDAD DE GENERO: ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO OTRO RAZA (OPCIONAL): INDIO AMERICANO ASIATICO AFRO
Estimado Paciente. Gracias. Long Island Select Healthcare
Estimado Paciente De acuerdo a las politicas de Long Island Select Healthcare, nosotros necesitamos requerir cierta documentacion de usted. Estos documentos estan relacionados a nuestra financiacion federal
NUNM Clínica de Beaverton: Registro del Paciente POR FAVOR ESCRIBA LEGIBLEMENTE
NUNM Clínica de Beaverton: Registro del Paciente POR FAVOR ESCRIBA LEGIBLEMENTE Nombre del Paciente: Nombre Segundo Nombre Apellido de Nacimiento: Cuál es el nombre que prefiere? (Apodo, etc.) Teléfono
Bienvenido a Nuestra Práctica!
Bienvenido a Nuestra Práctica! INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Nombre Preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Numero de Teléfono Principal: (marque uno) Celular
Bienvenidos! Estimado paciente:
Nombre Bienvenidos! Estimado paciente: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos nosotros aquí en NMC -médicos, enfermeras, personal de oficina y administradores-haremos todo lo posible para cuidar
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE (Patient Registration Form)
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE (Patient Registration Form) *ESTE FORMULARIO DEBE LLENARSE TODOS LOS AÑOS, CUANDO EL PACIENTE CUMPLA 18 AÑOS O CUANDO SEA NECESARIO REALIZAR CAMBIOS* Fecha de Hoy:
NEW HORIZON FAMILY HEALTH SERVICES, INC Formulario de Registro
Formulario de Registro Fecha: Numero de Seguro Social.: Nombre: PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO SUFIJO Sexo: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Ex Apellido: Raza: (Marque una)
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Título) Nombre del paciente (Apellido) (Primer nombre) Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono Principal Dirección de Correo Electrónico
Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:
Nombre Bienvenidos! Estimado paciente: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos nosotros aquí en NMC -Médicos, enfermeras, personal de oficina y administradores-haremos todo lo posible para cuidar
AUSTIN RETINA ASSOCIATES PATIENT INFORMATION
AUSTIN RETINA ASSOCIATES PATIENT INFORMATION NOMBRE: ASILO O DIRECCION POSTAL DOMICILIO: CIUDAD: ESTADO: ZONA POSTAL: TELEFONO: CASA:( ) CELULAR: ( ) CORREO ELECTRONICO: FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD:
Paquete de registro del paciente. Bienvenido a Kodiak Area Native Association
Spa SERVICIOS MÉDICOS Paquete de registro del paciente Spanish Bienvenido a Kodiak Area Native Association Gracias por elegir a KANA para sus necesidades de atención médica y servicio social. Ofrecemos
Condado de Monterey FORMULARIO DE QUEJA POR DISCRIMINACIÓN
Condado de Monterey 1441 Schilling Place, rth Building Salinas, CA 93901 Tel: (831) 755-5117 Fax: (831) 796-8521 TTY (831) 759-5349 Correo Electrónico: civilrights@co.monterey.ca.us FORMULARIO DE QUEJA
Reglas Financieras. Page 1 of 4. New Patient Packet Family Clinic 808 W.W. Ray Circle Bridgeport, TX phone; 940/ Fax; 940/
phone; 940/683-2297 Fax; 940/683-2722 Reglas Financieras Nuestra clínica quiere darle la bienvenida y agradecerle por haber elegido a nuestros doctores para su cuidado de salud. Lo siguiente es una explicación
INFORMACIÓN PACIENTE
INFORMACIÓN PACIENTE Fecha: Apellido: Primero: I: Dirección: Apartamento: Ciudad: Estado: Código postal: Correo electrónico: Número de teléfono: (H): (W): (C): El Método preferido de Contacto: Correo Teléfono
Formulario de Consentimiento para Menores y Derechos y Responsabilidades del Paciente
Nombre Completo del Consumidor: Fecha de Nacimiento: Numero de Seguro Social Numero de Medicaid: Limites de Relaciones y Confidencialidad: Relaciones entre el cliente y el terapeuta son confidenciales
INFORMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre del Paciente Expidiente # Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal
Updated as of 7/19/16 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente Expidiente # Dirección Calle Ciudad Estado Código Postal FECHA DE NAC / / SEXO: Masculino Femenino Seguro Social #: - - Tel de Casa Tel
Las solicitudes para registros de MetalQuest se procesan mediante los siguientes pasos:
Lea toda la información con cuidado. Información general MetalQuest, Inc, es el administrador de los Registros de salud de s (registros médicos) para Federation Employment and Guidance Service, Inc. d/b/a
INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DE CONTACTO
NOMBRE DEL PACIENTE: INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DE CONTACTO SEXO: MASCULINO / FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO: / / SEGURO SOCIAL: Teléfono de Casa: CELULAR: DOMICILIO: CIUDAD: ESTADO: ZONA POSTAL:
Solicitud de plan dental para individuos y familias
Solicitud de plan dental para individuos y familias Asegúrese de completar TODA la información a continuación para evitar retrasos en el procesamiento. Escriba en letra de imprenta clara con tinta azul
1. I N F O R M A C I Ó N D E L S O L I C I TA N T E. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)
Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recepción de la solicitud completa Número de teléfono del afiliado Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Estamos comprometidos con la letra
Solicitud de inscripción del paciente
Solicitud de inscripción del paciente Bienvenido a Good Days, una organización sin fines de lucro con programas de asistencia financiera que ayudan a miles de personas con enfermedades que alteran la vida
DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL DIRECCIÓN FÍSICA CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL
Información del Paciente para la Clínica Por favor escriba con letra de molde y conteste todas las preguntas Fecha Nombre legal del paciente APPELIDO PRIMER SEGUNDO Sexo: H / M DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD
Registro de Pacientes y laconsentimiento:
Registro de Pacientes y laconsentimiento: información del paciente Farmacia y Ubicación: _(RX nos-escriba) SSN: hembra o macho (circule uno) Nombre: Apodo: Fecha de nacimiento: Dirección primaria: Ciudad:
FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE
FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE Nombre legal: INICIAL DE SEGUNDO NOMBRE: Apellido legal: Información General Nombre usual: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero/a Casado/a Unido/a Divorciado/a
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO
Fragmento del Manual del miembro de Medicaid SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO Sus derechos Como miembro de Anthem, usted tiene el derecho a: Privacidad. Estar seguro de que su registro médico
University Neighborhood Apartments Solicitud de alquiler
University Neighborhood Apartments Solicitud de alquiler Se abra la lista de espera para unidades de 1, 2 y 3 habitaciones en University Neighborhood Apartments el 21 de septiembre de 2018. Las solicitudes
Día Efectivo / / Número del Seguro Social del Asegurado - -
Medical Record # INFORMACION DEL PACIENTE Centro Avanzado de Cuidado Perinatal A service of Lehigh Valley Hospital Medicina Maternal Fetal A practice of Lehigh Valley Physician Group Información del Contacto
Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry
Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Información del Estudiante (por favor escriba) Nombre legal del estudiante: (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Llamado) Fecha de nacimiento: Sexo: Número
REGISTRO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO
INFORMACIÓN DEL PACIENTE REGISTRO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO Nombre N.º de seguro social Preferencia de género M F Transgénero (M to F) Transgénero (F to M) Idioma preferido Necesita un intérprete? Fecha
Ashby Courts Apartments Solicitud de alquiler
Ashby Courts Apartments Solicitud de alquiler La lista de espera para las unidades estudio en Ashby Court Apartments se abrirá el 26 de noviembre de 2018. Las solicitudes deben haber sido recibidas antes
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Informacioń del paciente
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Informacioń del paciente Apellido: Primer nombre: Inicial del segundo nombre: Fecha de nacimiento: Geńero: M F Nuḿero de seguro social: Para menores, por favor, indique
Solicitud de Empleo UN EMPLEADOR DE IGUALIDAD DE OPORTUNIDADES. Nombre. Dirección. Ciudad Estado Código Postal Número del Seguro Social
Solicitud de Empleo 215 S. Laura Wichita, KS 67211 Teléfono: (316) 264-7050 Fax: (316) 264-0709 URL: www.isienvironmental.com UN EMPLEADOR DE IGUALIDAD DE OPORTUNIDADES Fecha de Solicitud Información Personal
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS GRACIAS
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS Richard L. Corbin, DPM, FACFAS GRACIAS FECHA: / / NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NUMERO DE SEGURO SOCIAL: / / FECHA
Smoky Mountain Odontología Pediátrica
Smoky Mountain Odontología Pediátrica Aviso de Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo su información de salud que usted o su hijo puede ser utilizada y divulgada y cómo usted puede obtener acceso
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
Vínculo con el paciente: N. de teléfono:
del paciente: nacimiento: Masculino Femenino Padre/Tutor: nacimiento: Dirección: N. depto.: Ciudad: Estado: Código postal: N. de teléfono - Hogar: Alternativo: Trabajo: N. de seguro social: Correo electrónico:
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE LA SALUD
Solicitud completada Health Information Management AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE LA SALUD Al rellenar este formulario, se autoriza la divulgación (publicación) y/o el uso de la información
Estatus de Veterano? (Solicitado por el gobierno federal) Es usted veterano del ejercito Americano? Si No
NEW PATIENT REGISTRATION FORM-SPANISH (revised 05/17/2016) PATIENT ID NUMBER INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Legal: Apellido Legal: Inicial Segundo Nombre: Nombre Preferido (si es diferente al nombre indicado
Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica
Condado de San Joaquin Asistencia y Elegibilidad Financiera Medica Encerrado es una aplicación para programas de ayuda para gastos médicos proporcionados por el Condado de San Joaquín. El proceso de elegibilidad
Bowers Museum of Cultural Art - Kidseum 1802 N. Main Street Santa Ana, CA (714)
Bowers Museum of Cultural Art - Kidseum 1802 N. Main Street Santa Ana, CA 92706 (714) 480-1520 Formulario de Permiso de los Padres - Descargo de Responsabilidad e Indemnización Por favor, lea este formulario
Solicitud de Beca para la temporada Greater Seattle Surf
Solicitud de Beca para la temporada 2017-2018 Greater Seattle Surf Reglamento para becas Becas de asistencia financiera están disponibles para todos los jugadores que puedan necesitarlas. Nuestro objetivo
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS GRACIAS
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS Richard L. Corbin, DPM, FACFAS GRACIAS FECHA: / / NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NUMERO DE SEGURO SOCIAL: / / FECHA
Esta solicitando: Tiempo completo Medio tiempo PRN Fecha que pueda comenzar: Ciuidad: Estado: Zip Code: Direction de Correo Electronico: Si No
APLICACION PARA EMPLEO Cuidado Casero es una compagina con igualdad de oportunidad de empleo (M/F/D/V) La política de Cuidado Casero es proporcionar oportunidades iguale de empleo a todas las personas
#ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE CONTACTOS
Página 1 Médico: #ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre completo: Nombre preferido: Domicilio: Ciudad, Estado, C.P.: Teléfono: Casa Oficina Otro Teléfono: Casa Oficina Otro EMPLEO DEL PACIENTE Empleado
Por favor proporcione la siguiente información acerca de todos los miembros en su hogar: Nombre Fecha de nacimiento Parentesco con el paciente
(Únicamente para uso del hospital) Account #s (Únicamente para uso del hospital) Date: Pending Approved Denied Sede Mercy Sede Hackley Sede Lakeshore Sede St. Mary s APLICACIÓN CONFIDENCIAL PARA RECIBIR
Solicitud de Cargo Proporcional wsmcmed.org
La política de Western Sierra Medical Clinic, Inc. (WSMC) es proporcionar descuentos por el costo que implica proporcionar atención médica a pacientes que son elegibles de recibir un descuento. WSMC brinda
US MRI S. River Front Pkwy South Jordan, UT Tel Fax
US MRI 10696 S. River Front Pkwy South Jordan, UT 84095 Tel 801.563.0333 Fax 801.563.0335 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Sexo
Redwood Hill Townhomes Solicitud de alquiler
Redwood Hill Townhomes Solicitud de alquiler Se aceptan solicitudes para nuevas unidades de dos y tres dormitorios. Las solicitudes con sello postal de hasta el 7 de septiembre de 2018 y recibidas hasta
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)
Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Greeley Area Habitat for Humanity 104 North 16th Avenue Greeley, Colorado 80631 970-351-6766 ~ Office Estamos comprometidos con la letra y el espíritu de
Formulario de Inscripcion
Formulario de Inscripcion Fecha: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Genero: F M Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Ocupacion: Nivel de grado completad o titulos obtenidos: Numero de telefono
Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)
NOTA: Comuníquese con FirstCare Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en, brinde la siguiente información: Verifique el plan en el que desea inscribirse:
GÉNERO (DE NACIMIENTO)) Qué género se le asignó cuando nació? (como en acta de nacimiento) TAMAÑO DE LA FAMILIA (personas viviendo en el hogar)
ADMISIÓN DE CLIENTE NOMBRE DEL PACIENTE SEGUNDO NOMBRE DEL PACIENTE APELLIDO DEL PACIENTE NOMBRE PREFERIDO (SI APLICABLE) APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO FECHA NOMBRE DEL PADRE / TUTOR LEGAL (MENOR
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PERSONAL O MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PERSONAL O MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVISAR DETALLADAMENTE. The HSC Health Care System (HSC) sabe
De boca en boca SF Reporter SF New Mexican Radio Yahoo! Bing Facebook Google Yelp Pasando
Registración de Paciente Menor Como supo de Railyard Urgent Care? De boca en boca SF Reporter SF New Mexican Radio Yahoo! Bing Facebook Google Yelp Pasando Apellido: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento:
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE ADULTO
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE ADULTO Nombre N.º de seguro social Preferencia de género M F Transgénero (M a F) Transgénero (F a M) Fecha de nacimiento (MM/DD/AA) Domicilio primario Ciudad Estado
Derechos De Paciente
Derechos De Paciente a. El paciente será proporcionado con una copia de los "derechos de los pacientes y las responsabilidades" antes de iniciar el procedimiento. b. El paciente tiene el derecho a ser
Harmon Gardens Solicitud de alquiler
Harmon Gardens Solicitud de alquiler La lista de espera para unidades de estudio para solicitantes sin hogar de 18 a 24 años en Harmon Gardens se abrirá el 25 de enero de 2019. Las solicitudes deben recibirse
Nombre: Inicial: Apellidos: Teléfono celular: ( ) - Teléfono de trabajo: ( ) - Por favor, utilice mi cónyuge como mi contacto de emergencia: Sí No
4951 Center Street, Suite LL Omaha, NE 4832 S. 24th Street, Omaha, NE Office: 402-502-1819 Fax: 402-502-2057 www.omahaintegratedrehab.com Nueva información del paciente de hoy: Nombre: Inicial: Apellidos:
PROGRAMA DE SERVICIOS DE APOYO EN EL HOGAR (IHSS) FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PROVEEDORES
LEA CUIDADOSAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ANTES DE QUE EMPIECE A COMPLETAR ESTE FORMULARIO Bajo la ley estatal, si en los últimos 10 años ha sido declarado culpable o encarcelado después de una condena
Dirección residencial permanente (no se permiten casillas postales):
Comuníquese con Senior Care Plus si necesita información en otro idioma o formato (braille). Senior Care Plus cumple con las leyes de derechos civiles federales correspondientes y no discrimina por motivos
INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor use letra de imprenta)
Solo para uso de la oficina/for Office Use Only: Account #: INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor use letra de imprenta) Fecha: Apellido: Primer Nombre: Inicial del 2ndo. Nombre: Dirección Calle: Apt #:
Formulario de Reclamo de Reembolso para el Afiliado
Formulario de Reclamo de Reembolso para el Afiliado Este formulario puede ser usado para los productos de Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company (Health Net). Importante: Complete
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: (Mes/Día/Año)
New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo esta solicitud de Asistencia Financiera del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del
APLICACION INDIGENTE
APLICACION INDIGENTE Fredericksburg Christian Health Center 1129 Heatherstone Drive Fredericksburg, VA 22407 APLICACIONES SOLO SERAN ACEPTADAS LUNES-JUEVES 9AM- 3PM o Identificacion con foto o Impuestos
Instrucciones de Aplicación
Universidad Interamericana de Puerto Rico Recinto de Ponce Cyber Tutoring Center El formulario que se adjunta es una solicitud de servicios del Programa CCAMPIS. IMPORTANTE: La aceptación de esta solicitud
Autorización para divulgar información
Autorización para divulgar información Use este formulario cuando quiera que Blue Cross Blue Shield of Arizona divulgue su información médica protegida a una persona u organización en su nombre, como un
La información del cliente es tratada con confidencialidad profesional
La información del cliente es tratada con confidencialidad profesional Fecha de hoy: Información del cliente Referido Por: Nombre del cliente: Apellido Nombre MI Dirección: Calle Ciudad Codigo Postal Sexo:
GROSS INCOME CATEGORIES (Upper Limits) 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500%
Resumen de Asistencia financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay momentos en que los s que necesitan atención tendrán dificultad para pagar por los servicios prestados. La Ayuda financiera proporciona
Sound Football Club. Solicitud de Asistencia Financiera. Normas para Asistencia Financiera
Sound Football Club Solicitud de Asistencia Financiera Normas para Asistencia Financiera Sound Football Club (Sound FC) otorga asistencia financiera con base a las necesidades individuales de cada familia.
Rush Health Systems. Solicitud de asistencia financiera
Rush Health Systems Solicitud de asistencia financiera 2 Formulario de solicitud Nombre del solicitante: NSS del solicitante: Fecha de nacimiento del solicitante Edad del solicitante Sexo del solicitante
Yakima Pediatrics. Por favor adjunte todos los documentos y entréguelos juntos.
Yakima Pediatrics Los formularios de registración pueden ser dejados en Yakima Pediatrics o per correo electrónico a YPRegistration@chcw.org o por fax a 509-452-5224. Por favor, asegúrese que: La forma
El Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos.
Estimado/a Fecha: En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Es posible que podamos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACFP (Cuidados para adultos)
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA Siga estas instrucciones si su hogar recibe SNAP, TANF, FDPIR, SSI o Medicaid: Parte 1: En la primera línea, indique los nombres
SOLICITUD DE EMPLEO Un Empleador de Igualdad de Oportunidades
SOLICITUD DE EMPLEO Un Empleador de Igualdad de Oportunidades No discriminamos por raza, color, religión, origen nacional, sexo o discapacidad. Es nuestra intención que todos los solicitantes cualificados
Información del paciente
Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise
Preguntas? Llame al y presione la opción de Elegibilidad o envíe un correo electrónico a
RideKC Freedom es un programa de transporte complementario que ofrece servicios de transporte para ADA y no ADA en toda la región de Kansas City. El servicio de transporte es un servicio de transporte
Solicitud de asistencia financiera de Partners HealthCare
Sírvase imprimir y completar todas las secciones de la solicitud que le correspondan. Esta solicitud no se puede completar por vía electrónica. Lea todas las instrucciones antes de completar la solicitud.
Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab
Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Importante: USTED PODRÍA RECIBIR SERVICIOS GRATUITOS O CON DESCUENTO. Al llenar esta solicitud usted ayudará al Shirley Ryan
Complete todas las secciones con bolígrafo. Dirección del domicilio (se necesita una dirección física) Ciudad Estado NM.
Solicitud de cobertura El resumen de beneficios y las tarifas de la prima del plan se encuentran disponibles en www.nmmip.org. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar esta solicitud, por
1200 N. Knollwood Circle, Anaheim, CA SOLICITUD DE EMPLEO
1200 N. Knollwood Circle, Anaheim, CA 92801 SOLICITUD DE EMPLEO Agradecemos su interés en SeniorServ (en adelante la "Compañía"). SeniorServ es una Compañía que brinda igualdad de oportunidades de trabajo.
Servicios Infantiles
SERVICES SERVICIOS INFANTILES Servicios Infantiles Bienvenidos al Programa de Educación Temprana Integral (Head Start) y al Programa de Educación Temprana Integral de Primera Infancia (Early Head Start)!
Solicitud de cobertura
Solicitud de cobertura Puede encontrar el resumen de los beneficios y de las primas en línea, en www.nmmip.org. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud, llame al 1-844-728-7896,
Solicitud de inscripción del paciente
Solicitud de inscripción del paciente Bienvenido a Good Days, una organización sin fines de lucro con programas de asistencia financiera que ayudan a miles de personas con enfermedades que alteran la vida
Yakima Pediatrics. Por favor adjunte todos los documentos y entréguelos juntos.
Yakima Pediatrics Los formularios de registración pueden ser dejados en Yakima Pediatrics o per correo electrónico a YPRegistration@chcw.org o por fax a 509-575-0808. Por favor, asegúrese que: La forma
Formulario de Elección de Seguro Individual Red Pionero Uno
Formulario de Elección de Seguro Individual Red Pionero Uno Los planes a continuación solo se ofrecen si usted reside en el condado de Grant. Si usted reside fuera del condado de Grant, por favor póngase
Instrucciones Para Establecer su Reclamación y Formulario
Instrucciones Para Establecer su Reclamación y Formulario Por favor siga estas instrucciones antes de completar la información o establecer su reclamo. Asistencia está disponible en nuestro Departamento
Orlando Family Medical, Inc.
Cómo se entero de nosotros: de nacimiento: Apellido: Sexo: Estado civil: Nombre: SS#: Dirección: Apt.: Ciudad: Estado:, Código postal: Nombre del empleador: Teléfono del empleador: Contacto de emergencia:
EDWARD-ELMHURST HEALTH FORMATO DE REGISTRO POR FAVOR, LLENE TODA LA INFORMACIÓN CON LETRA DE MOLDE CLARA INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
EDWARD-ELMHURST HEALTH FORMATO DE REGISTRO POR FAVOR, LLENE TODA LA INFORMACIÓN CON LETRA DE MOLDE CLARA INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Legal del paciente Fecha de Nacimiento Está actualizada la dirección
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Si necesita ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con la siguiente persona: Asesor Financiero al 617-754-5974 o por correo electrónico a FinanciaICounselor@nebh.org
Formulario de Registro de Paciente
Formulario de Registro de Paciente Primer nombre legal: Apellido legal: M.I. Nombre preferido: Fecha de nacimiento: _ Información general Estado civil: Soltero/a Casado/a En pareja Divorciado/a Viudo/a
El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en esta clínica, pero no los servicios o equipos que se adquieren desde fuera.
Guadalupe Family Dental Solicitud de programa de descuentos Es la política de De Baca Family Practice Clinic (DBFPC), para proporcionar servicios esenciales, independientemente de la capacidad del paciente
Póliza de Oficina y Financiera
Póliza de Oficina y Financiera Gracias por elegir Desert Valley Pediatrics (DVP) para el cuidado de su hijo. Esta póliza de oficina y financiera es una parte importante del cuidado de su hijo. Debido al