❶ Seguro Primario: ❸ Nombre de la persona responsable por los cargos no cubiertos por el seguro medico (deducibles, co-pagos, etc.

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1 NEW PATIENT REGISTRATION FORM-SPANISH (revised June 2015) PATIENT ID NUMBER INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Legal: Apellido Legal: Inicial Segundo Nombre: Nombre Preferido (si es diferente al nombre indicado arriba): Dirección de su casa: de Nacimiento: : Seguro Social: Dirección Postal (si es diferente a la dirección de su casa) Ciudad: Estado: Código Postal: Sexo asignado al nacer (Seleccione uno) Masculino Femenino Estado Civil (seleccione uno): Soltero (a) Casado (a) Pareja/otro Teléfono Celular: Teléfono de la Casa: Correo Electrónico para el Portal del Paciente: *Debe ser mayor de 18 años de edad* Teléfono del Trabajo: INFORMACIÓN DE SEGURO MEDICO *Si usted no tiene seguro medico, por favor de preguntarle a un representante de Servicio al Paciente como aplicar para el programa de tarifas de descuento basado en su ingreso y composición familiar.* Tengo seguro medico (por favor de proveerle a la recepcionista su tarjeta de seguro medico para verificación de beneficios) ❶ Seguro Primario: ID#: Quien es el subscriptor primario? yo/el paciente otro- Nombre: Si es otro, anote la fecha de nacimiento de la persona: Relación de esta persona al paciente ❷ Seguro Secundario (si es aplicable): ID#: Quién es el subscriptor primario? yo/el paciente otro Nombre: Si es otro, anote la fecha de nacimiento de la persona: Relación de esta persona al paciente ❸ Nombre de la persona responsable por los cargos no cubiertos por el seguro medico (deducibles, co-pagos, etc.): Yo Otro (por favor de proveer el nombre) COMO SE ENTERO DE NOSOTROS? Internet Radio Compañía de Seguro Medico Periódico/Revista Medios Sociales Referido de un amigo/familiar Referido de mi proveedor medico: Nombre y dirección del proveedor: este es también mi Medico de atención primaria Si el proveedor nombrado arriba no es su medico primario, por favor de indicar quien es su medico primario: FIRMA Yo certifico que la información indicada arriba es verdadera y correcta a lo mejor de mi capacidad. Nombre de la persona que lleno este formulario: (en letra de molde) Firma Relación al paciente: yo miso padre guardián legal otro:

2 NEW PATIENT REGISTRATION FORM-SPANISH (revised June 2015) CONOCIENDO EL PACIENTE PATIENT ID NUMBER Como un Centro de Salud el cual opera sobre fondos federales (FQHC), estamos requeridos a obtener la siguiente información con el propósito de entender a nuestra población y para satisfacer nuestros requisitos de beca federal. Las opciones para algunas de estas preguntas fueron proveídas por aquellos que financian nuestro centro de salud y de ninguna manera impactan el cuidado que usted recibe. Por favor ayúdenos a servirle mejor y seleccione la mejor respuesta a estas preguntas. Gracias. Raza (Solicitado para nuestra beca federal): Seleccionar una o más Blanco Negro/Afroamericano Asiático Hawaiano Nativo Americano o Nativo de Alaska Otro Isleño del pacifico Me niego a responder Etnicidad (Solicitado para nuestra beca federal): Seleccionar uno No-Hispano Hispano Me niego a responder Idioma Deseado (Solicitado para nuestra beca federal): Marque aquí si prefiere que nos comuniquemos con usted en español. Indique si prefiere language de señas: Estatus de empleo (Solo para pacientes de 18 años de edad o mas; solicitada para evaluar posible exposición a riesgos de salud ): Empleado tiempo completo Empleado tiempo parcial Ocupación: retirado discapacidad estudiante otro Me niego a dar esta información Ingreso: (Solicitado para nuestra beca federal para evaluar el porcentaje de nuestros pacientes que viven debajo del nivel de pobreza) Ingreso familiar para este año: Tamaño de familia incluyéndose a usted: Arreglo de alojamiento: (Solicitado para nuestra beca federal) Vivo en mi propio apartamento/casa, la cual es mi residencia permanente Me he juntado permanentemente con otro hogar/otra familia en su hogar (es estable; viviendo a largo plazo con familiares en su hogar; vivo en un hogar permanente como cuidado de crianza, grupo hogar, o centro de reinserción) Vivo temporáneamente en un hogar con otras personas/familia (marque aquí so no es vivienda estable, no es permanente, esta a riesgo de perder el sitio donde duerme/ no esta pagando renta)-doubling-up Vivo con diferentes personas en sus casas y me mudo frecuentemente de casa en casa-transitional Vivo en un albergue Vivo en un hotel/motel Vivo en un alojamiento transicional (cuarto o apartamento en una residencia con servicios sociales) Vivo en la calle/ carro/ parque/ tienda de campaña/edificio abandonado Información de farmacia: Nombre: Numero de teléfono: CONTACTO DE EMERGENCIA En el caso de que no seamos capaces de comunicarnos con usted para discutir resultados de pruebas importantes, o en caso de una emergencia medica durante una de sus visitas a nuestro centro de salud, el Greater Hudson Valley Family Health Center se pondrá en contacto con la persona quien usted nombre abajo. Nombre: Relación al paciente: Teléfono de su contacto de emergencia: Seleccione tipo de teléfono: celular casa trabajo Numero de teléfono: extensión si es aplicable ***Por favor note que la persona quien usted asigne no tendrá acceso a su (o el de su niño/niña) información de salud, la cual es protegida. Si usted desea a designar esta persona como alguien con quien nosotros podemos discutir su información de salud, por favor de completar la sección apropiada en el Documento de Reconocimiento***

3 CONSENTIMIENTO GENERAL PARA TRATAMIENTO MEDICO Y DENTAL Nombre del Paciente: de nacimiento: / / Patient ID # 1. Estoy solicitando atención médica y tratamiento en ésta institución y me comprometo a aceptar los servicios que pueden ser parte de un diagnóstico médico, procedimientos para tratar mi enfermedad y cualquier tratamiento de rutina dental o medico. Entiendo que estos servicios serán ofrecidos por un médico, dentista, enfermera/o, asistente médico y otros proveedores de salud, algunos de los cuales podrían estar en proceso de adiestramiento. No se me han brindado garantías en cuanto a los resultados de los servicios que voy a recibir. 2. Entiendo que mi acuerdo en aceptar éstos servicios se mantendrá en efecto a menos que yo indique que no deseo continuar recibiendo éstos servicios o hasta que mi tratamiento se haya completado. 3. Entiendo que mi acuerdo en aceptar éstos servicios es llamado Consentimiento General y que incluye procedimientos de rutina o tratamientos tales como pruebas de sangre, examen físico, administrar medicamentos, tomar rayos-x, uso de anestesia local o cualquier otro tratamiento no-invasivo. Firma del Paciente/Padre/Madre/Guardián del Paciente Menor de Edad Si el paciente no puede consentir por cuenta propia, se requiere la firma del agente a cargo de su salud, el representante legal, o el familiar más cercano quien dará consentimiento para tratar el paciente. Firma del Agente Asignado por Corte o Representante Legal Firma y Relación de Familiar Más Cercano Testigo: Yo, soy un empleado de la facilidad y no proveedor de salud. Soy testigo de que el paciente o alguna persona pertinente al mismo ha firmado éste documento. Firma del Testigo GenMed&DentalConsentForTreatmentHIVTesting - Spanish -05/14/2015

4 General Consent for Minors Unaccompanied by Parent/Legal Guardian Patient Name: Mother s Name: Father s Name: Patient ID: DOB: Please note: Birth certificates and/or guardianship documents must be presented at the time of New Patient Registration. Parents have the right to bring their child in for medical and dental appointments, unless otherwise specified by a legal court document. I am the parent /legal guardian of the above named patient who is under the age of 18 years old. I hereby give consent to the following individuals to bring my child to The Greater Hudson Valley Family Health Center, Inc. for routine medical and dental treatment services as medically indicated in my absence. These individuals will be required to present photo identification when accompanying my child for medical care. 1. relationship to child: 2. relationship to child: Please note this consent will be valid for: months or one year if not otherwise specified from the date I sign below. Signature of Parent/legal Guardian: Date: / / Consentimiento General Para Menores Que No Pueden Ser Acompañados Por Un Padre o Guardián Legal Nombre del paciente: de Nacimiento: Nombre de la Madre: Nombre del Padre: Nota: Certificados de nacimiento o documentos de tutela deben presentarse en el momento de registro de paciente nuevo. Los padres tienen el derecho de traer a sus hijos para citas médicas y dentales, a menos que se especifique lo contrario por un documento legal de corte. Yo soy el padre/guardián legal del paciente nombrado anteriormente quien tiene menos de 18 anos de edad. Yo le doy permiso a los siguiente personas para traer a mi niño/niña al Greater Hudson Valley Family Health Center para tratamiento medico o dental indicado en mi ausencia. Yo le informare a las personas mencionadas que, deben traer una identificación personal para verificar su identidad. 1. Relación al niño/niña: 2. Relación al niño/niña: Este Consentimiento es valido por: meses o un año de la fecha indicada. Firma de un padre/guardián legal: : / / Revised 6/5/15

5 Documento de Reconocimiento Nombre del Paciente: de Nacimiento: / / # de Identificación del paciente Con la firma de cada declaración reconozco que he recibido una versión completa de cada documento. Entiendo que es mi responsabilidad leer cada documento y pedir una aclaración o más información si es necesario. Iniciales del Paciente Asignación de Beneficios: Yo autorizo el pago de beneficios de seguro para el Greater Hudson Valley Family Health Center, Inc. por los servicios médicos, dentales y/o radiología proporcionados a mí. Autorizo la divulgación de información médica o de otras índoles necesarias para determinar la cobertura de beneficios y elegibilidad. Entiendo que soy financieramente responsable de los gastos no cubiertos por mi seguro. Es mi responsabilidad notificar GHVFHC de cualquier cambio en mi cobertura de seguro de salud. Aviso de prácticas de privacidad y HIPAA Agradecimientos: GHVFHC está comprometido a proteger su información de salud personal (PHI) y permanecer en cumplimiento con las leyes federales y estatales, tales como HIPAA. He recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y entiendo cómo puede usarse mi PHI, así como mis derechos y los de GHVFHC respecto a mi PHI. E-Prescribir consentimiento: Doy mi consentimiento a GHVFHC para inscribirme en el programa de recetas electrónicas. Esto incluye el envío de las recetas electrónicamente a la farmacia de mi elección, así como solicitar y utilizar el historial de medicamentos recetados de otros proveedores de atención médica y pagadores y bases de datos de beneficios de farmacia. Consentimiento para fotografía para Registros Electrónicos de Salud: Doy mi consentimiento a GHVFHC a tomar mi fotografía para ser almacenados en mi historia clínica electrónica. Esta fotografía se utilizará para identificarme y me ayude a proteger contra el robo de identidad. Derechos del Paciente y de Derechos y Responsabilidades del Paciente: Yo he recibido el documento conteniendo los Derechos del Paciente y de Derechos y Responsabilidades del Paciente. General Servicios de Salud Mental: Directivas avanzadas: He recibido la información sobre Directivas Anticipadas. Entiendo que para que mis Directivas Anticipadas ser honradas, debo completar y presentar un poder de atención médica y / o formará Viviente, el cual se me ha proveído. General Servicios de Salud Mental: Consentimiento de Divulgación Médica/Información dental: Doy mi consentimiento a las siguientes personas a acceder y obtener copias de mi información médica / dental. Esto incluye la historia de mi salud, información de exámenes, pruebas y resultados de laboratorio. Se proveerá información basada en mi consentimiento a continuación. Nombre: Número de Teléfono: Relación al Paciente: Esta persona puede tener acceso a mi: Médico/Dental Información Situación del VIH/Información Información sobre la Salud Mental Resultados reportables al Estado Quiero recibir mensajes de texto a mi teléfono celular sobe mis citas. Favor de inicial si desea recibir Testigo: Nombre del Empleado: Firma Del Paciente: : / / Revised 6/11/15

6 Intercambio de Información de Salud HealthlinkNY FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO RHIO FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD DE NIVEL UNO Greater Hudson Valley Family Health Center PROVEEDOR: Comprendo que puedo decidir si permito que HealthlinkNY tenga acceso a mi historia clínica a través de una red de computadoras operada por HealthlinkNY, que es parte de una red de computadoras a nivel estatal. Esto puede contribuir a recopilar mis historias clínicas de los diferentes lugares en los que recibo atención de la salud. HealthlinkNY es una organización sin fines de lucro que comparte información sobre la salud de las personas de forma electrónica y cumple con los estándares de privacidad y seguridad de la HIPAA y las leyes del Estado de Nueva York. Para obtener información adicional, visite el sitio web de HealthlinkNY en o para obtener información sobre la red de computadoras a nivel estatal, lea el folleto Better Information Means Better Care (Mejor información significa mejor atención) en Comprendo que a menos que elija una de las opciones de consentimiento más abajo, se podrá acceder a mi información en el caso de una emergencia. Su elección no afectará su capacidad de obtener atención médica o cobertura de seguro de salud. Su elección de otorgar o no otorgar consentimiento no puede ser utilizada para denegarle servicios de salud. Su elección en el presente Formulario de Consentimiento NO permite a las compañías de seguros de salud tener acceso a su información para los fines de decidir si le otorgan seguro de salud o pagan sus facturas. Le pedimos que lea detenidamente la Hoja de Información del Formulario de Consentimiento sobre la manera en que se utiliza su información antes de tomar su decisión. Sus opciones de consentimiento. Puede completar este formulario ahora o más adelante. También puede cambiar su decisión en cualquier momento completando un nuevo formulario. Elija sólo una de las dos opciones siguientes: DOY MI CONSENTIMIENTO para que el Proveedor que se identifica más arriba tenga acceso a TODA mi información de salud electrónica a través de HealthlinkNY en relación con la provisión de servicios de atención de la salud, incluyendo atención de emergencia. NO DOY MI CONSENTIMIENTO para que el Proveedor que se identifica más arriba tenga acceso a mi información de salud electrónica a través de HealthlinkNY por ningún motivo, aun en el caso de una emergencia médica. Si desea denegar el consentimiento a todas las organizaciones que participan en HealthlinkNY, puede hacerlo visitando o llamando al Nombre del paciente en letra de molde (apellido) (Primer nombre) de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA) Firma del paciente o su representante legal Relación del representante legal con el paciente (si corresponde) de la firma (MM/DD/AAAA) Nombre del representante legal en letra de molde (si corresponde) Apellido, primer nombre Dirección de correo electrónico del paciente (opcional) Western Office 45 Lewis Street Binghamton, New York Eastern Office 300 Westage Business Center Drive, Suite 320 Fishkill, NY Llamada gratis: HealthlinkNY Consent Form-NEW FORM SPANISH