ILMO. SR. PRESIDENTE DA EXCMA. DEPUTACIÓN PROVINCIAL DE OURENSE

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1 SOLICITUD OURENSE, PROVINCIA TERMAL DATOS PERSONALES DE EL/LA SOLICITANTE GONZALEZ DE TENA FUENSANTA Dirección: T AVDA. MANOLETE N Población: Código postal: Provincia: Córdoba C?rdoba Empadronado en: Número de teléfono: Dirección electrónica: Córdoba rafadelgadog@yahoo.es Fecha de nacimiento: DATOS DEL ACOMPAÑANTE (De ser el caso) CONDE URBAN LAURA M DATOS DE LA RESERVA Balneario: Programa: Modalidad: Arnoia Programa Estancias de 6 Días - 5 Noches + Tren 2 Personas - Estancia en habitación doble Precio a pagar subvencionado: Depósito: 972 Eur 200,00 Eur Fecha elegida: ENTRADA 06/08/ SALIDA 11/08/2018 Código pedido: T Depósito por cargo en cuenta (CCC) o Tarjeta Crédito: Pago depósito realizado con tarjeta bancaria Información TREN trayectos IDA-VUELTA (De ser el caso): IDA: 09:29h Córdoba-Madrid(Atocha)(AVE 2081) - 13:05h Madrid(Chamartín)-Ourense(ALVIA 04325) VUELTA: 13:03h Ourense-Madrid(Chamatín)(ALVIA 04114) - 20:35h Madrid(Atocha)-Córdoba(AVE 02200) Declaro bajo mi responsabilidad y de ser el caso de mi acompañante en la solicitud, no padecer enfermedad ni alteración o contraindicación médica alguna que dificulte o impida la normal convivencia en los establecimientos balnearios. Autorizo a la Deputación de Ourense a verificar y consultar mis datos de identificación a través del servicio de verificación y consulta de DATOS DE IDENTIDAD de la plataforma de intermediación SVD del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas emitidos por la DGP. Autorizo a la Deputación de Ourense a verificar y consultar mis datos de identificación a través del servicio de verificación y consulta de DATOS DE RESIDENCIA de la plataforma de intermediación SVD del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas emitidos por el INE CÓDIGO ENVÍO: swert786s t xwqwr FECHA/HORA: :59:55 1 de 4

2 AUTORIZO D./D.ª FUENSANTA GONZALEZ DE TENA, titular del DNI/NIE nº T, doy mi consentimiento a la Excma. Diputación de Ourense para que se consulten los datos de: [X] Identidad [X] Residencia a través del Servicio de Verificación y Consulta de Datos 'Plataforma de Intermediación' del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas necesarios en la resolución de esta solicitud para la concesión de subvenciones 'Fomento del Termalismo Saludable y la Cultura Termal en la provincia de Ourense', previstos en el Pto. nº1 de la convocatoria publicada en el BOP número 285, del 14/12/2017 y BOP número 288, del 18/12/2017. CÓDIGO ENVÍO: swert786s t xwqwr FECHA/HORA: :59:55 2 de 4

3 AUTORIZO / SOLICITO D./D.ª FUENSANTA GONZALEZ DE TENA, titular del DNI/NIE nº T, De conformidad con Ley orgánica 15/1999 de Protección de datos de carácter personal, usted da su consentimiento para el tratamiento de los datos personales aportados a través de su solicitud. Estos datos serán incorporados a un fichero de titularidad de la Deputación Provincial de Ourense. Sus datos serán utilizados en la gestión administrativa de su petición. El solicitante autoriza expresamente a la Deputación de Ourense a transferir estos datos a los Balnearios colaboradores en el desarrollo del proyecto de Termalismo Saludable - Tren Balnearios de la Deputación de Ourense. El solicitante presta su consentimiento para que la Deputación de Ourense, por cualquier medio de comunicación, incluido el correo electrónico, sms o equivalente, le envíe comunicaciones relativas al desarrollo del programa en el que se encuentra participando. Le informamos que podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición establecidos en la Ley a través de carta certificada, adjuntando fotocopia de su DNI a la sede de la Deputación de Ourense, situada en la calle del progreso, 30, Ourense. El solicitante podrá ejercer en cualquier momento su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición de sus datos, y renovar las autorizaciones concedidas, notificándole a la Deputación de Ourense a través da web o mediante carta certificada dirigida al Área de Benestar de la Deputación de Ourense, calle del Progreso, 30, Ourense. CÓDIGO ENVÍO: swert786s t xwqwr DATA/HORA: :59:55 3 de 4

4 AUTORIZO / SOLICITO D./D.ª FUENSANTA GONZALEZ DE TENA, titular del DNI/NIE nº T, Autorizo a los empleados públicos del Área de Benestar de la Deputación Provincial de Ourense, Doña Sara I. Hermida Alvarez, con DNI número B y a Don Enrique Rodríguez Fernández, con DNI número N, a actuar en mi nombre a efectos de presentar la solicitud para participar en el concurso para la concesión de subvenciones para el formento del termalismo saludable y la cultura termal en la provincia de Ourense, año 2018 (BOP número 285, del 14/12/2017 y BOP número 288, del 18/12/2017), siguiendo el procedemento previsto en las bases reguladoras. CÓDIGO ENVÍO: swert786s t xwqwr DATA/HORA: :59:55 4 de 4

5 Reserva confirmada Enhorabuena! La reserva está confirmada. Detalles de la reserva. Número de PIN: BALNEARIO: ARNOIA PROGRAMA / MODALIDAD: Programa Estancias de 6 Días - 5 Noches + Tren FECHA ESTANCIA: ENTRADA 06/08/ SALIDA 11/08/2018 Cuantías. PRECIO TOTAL: 972 Eur DEPÓSITO: 200 Eur CUANTÍA RESTANTE A PAGAR EN BALNEARIO: 772 Eur Qué incluye el programa reservado? Este Programa Incluye: Billetes de Tren (los recibirá vía aproximadamente 1 semana antes de la fecha del viaje), traslados desde la estación de Ourense al Balneario y viceversa. Pensión Completa con bebida incluida, 10 Técnicas Balnearias por persona, estancia 6 días 5 noches y programa de ocio. Asesoramiento médico si se solicita a la llegada. 2 Rutas culturales que tendrán lugar el martes y el jueves o bien 1 ruta cultural de jornada completa que tendría lugar los miércoles. Entrada el lunes y salida el sábado. INFORMACIÓN DEL TRAYECTO EN TREN: (IMPORTANTE: Los horarios pueden sufrir variaciones. Aproximadamente 7 días antes de la salida le enviaremos los billetes a su correo electrónico con los horarios y trayectos confirmados) IDA: 09:29h Córdoba-Madrid(Atocha)(AVE 2081) - 13:05h Madrid(Chamartín)-Ourense(ALVIA 04325) VUELTA: 13:03h Ourense-Madrid(Chamatín)(ALVIA 04114) - 20:35h Madrid(Atocha)-Córdoba(AVE 02200) Condiciones de cancelación o cambio de fecha. Recuerde que la fecha para realizar la cancelación o cambio de fechas de esta reserva sin perder el depósito son 15 días antes de la fecha de entrada, en su caso la fecha tope para realizar una anulación o cambiar de fecha es el 22/07/2018 (inclusive). Una vez superada esta fecha tope se pierde el depósito realizado de la reserva. Para realizar la cancelación o cambio de fecha deben enviar un a la dirección termalismo@depourense.es indicando sus datos (Nº Pin de la reserva,dni,...) y como asunto cancelar su reserva o que desea realizar un cambio para una fecha determinada de las disponibles en ese momento.

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