NOMBRE DE LA ENTIDAD LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL APELLIDOS Y NOMBRE Y CARGO DEL/DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL

Transcripción

1 ANEXO I SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPARTICIÓN DE ACCIONES FORMATIVAS NO FINANCIADAS CON FONDOS PÚBLICOS CONDUCENTES A LA OBTENCIÓN DE CERTIFICADOS DE PROFESIONALIDAD ORDEN de ** de **** de (BOJA Nº ** de fecha -**/**/2014). 1 DATOS DE LA ENTIDAD NOMBRE DE LA ENTIDAD NIF/CIF DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO APELLIDOS Y NOMBRE Y CARGO DEL/DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL DNI/NIE/PASAPORTE LA ENTIDAD CUENTA CON CENTROS INSCRITOS O ACREDITADOS ANTERIORMENTE SÍ NO Nº DE CENSO DE LA ENTIDAD 2 ESPECIALIDADES FORMATIVAS PARA LAS QUE SOLICITA AUTORIZACIÓN Nº MD CÓDIGO DENOMINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD CENTRO (Domicilio nº centro) (SEGÚN ANEXO I.a) 3 SOLICITUD, DECLARACIONES, LUGAR, FECHA Y FIRMA La persona abajo firmante, Declara bajo su expresa responsabilidad que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud. Declara responsablemente que la entidad que representa cumple con los requisitos exigidos en la Orden de *** de ***** de Declara responsablemente que se compromete a impartir la integridad de los contenidos incluidos en los correspondientes certificados de profesionalidad. Autoriza a la Dirección General de Formación Profesional para el Empleo para que recabe de otras Administraciones Públicas la documentación necesaria para la tramitación del presente procedimiento y en particular presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del sistema de verificación de identidad. NO da su consentimiento para que se consulten sus datos de identidad y aporta fotocopia autenticada de su DNI/NIE. y SOLICITA autorización para la impartición de las acciones formativas detalladas en la presente solicitud conducentes a certificados de profesionalidad En, a de de 20 EL/LA TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL Fdo: ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA DELEGACIÓN DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE DE

2 4 DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Original o fotocopia compulsada) CIF de la entidad DNI del representante legal (sólo cuando no se autorice a la Dirección General de Formación Profesional para el Empleo para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Identidad) Acreditación de los poderes del representante legal Escrituras de constitución o estatutos de la entidad Memoria descriptiva de las especialidades solicitadas. Especificar nº de memorias descriptivas Documentación justificativa de la acreditación requerida por formadores y tutores-formadores intervinientes en cada una de las acciones previstas Convenios con empresas para la realización del módulo de formación práctica en centros de trabajo Otra documentación (especificar) PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación, Cultura y Deporte le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de esta solicitud y documentos que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión y tratamiento estadísticos. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un escrito a la D. G. de Formación Profesional para el Empleo de la Consejería de Educación, Cultura y Deporte sita en calle Conde de Ibarra nº 18. Apdo. de correos Sevilla.

3 ANEXO I.a RELACIÓN DE ACCIONES FORMATIVAS PARA LAS QUE SOLICITA AUTORIZACIÓN Nº CÓDIGO DENOMINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD Nº ALUMNOS/AS CENTRO (Domicilio nº centro) MD 1 1 Especificar el nº de memoria descriptiva asignada a cada una de las especialidades solicitadas

4 ANEXO II MEMORIA DESCRIPTIVA DE LAS ACCIONES FORMATIVAS 1 DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA ESPECIALIDAD FORMATIVA DENOMINACIÓN CÓDIGO Nº HORAS MD Nº FAMILIA PROFESIONAL NIVEL DE CUALIFICACIÓN Nº ALUMNOS FECHA INICIO ACCIÓN FORMATIVA FECHA FIN ACCIÓN FORMATIVA REAL DECRETO REGULADOR BOE Y FECHA DE PUBLICACIÓN 2 PERSONAL FORMADOR DNI NOMBRE Y APELLIDOS MÓDULO FORMATIVO O UNIDAD FORMATIVA 3 DATOS DEL CENTRO DONDE SE IMPARTIRÁ DENOMINACIÓN DEL CENTRO DIRECCIÓN CENTRO LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO OBSERVACIONES 4 DESCRIPCIÓN DE ESPACIOS, INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTOS Descripción de los espacios formativos con que cuenta el centro para la impartición de la especialidad, de conformidad con lo establecido en el Anexo del Real Decreto regulador del certificado de profesionalidad. Especificar ubicación y superficie en m 2 para cada uno de ellos.

5 Descripción del espacio para la atención personalizada del alumnado. Descripción de su ubicación y superficie en m 2 Equipamiento y material con que cuenta el centro para la impartición de la especialidad. (Como mínimo ha de ser el establecido en el Anexo del Real Decreto regulador del certificado de profesionalidad. En caso de contar con equipamiento adicional, describirlo) Observaciones DECLARACIÓN RESPONSABLE 2 Don, con DNI núm. en calidad de (cargo que ostenta), de la entidad, con CIF núm., en relación con la solicitud de autorización para la impartición de acciones formativas conducentes a la obtención del certificado de profesionalidad (código y nombre de la especialidad), aprobado mediante Real Decreto /, de de, DECLARO RESPONSABLEMENTE Que esta entidad respetará las condiciones y obligaciones establecidas por el citado Real Decreto, así como en la siguiente normativa: Y en particular, a) Real Decreto 34/2008, de 18 de enero, por el que se regulan los certificados de profesionalidad. b) Decreto 335/2009, de 22 de septiembre, por el que se regula la ordenación de la Formación Profesional para el Empleo en Andalucía. c) Orden de ** de ***** de 2014, por la que se regula la impartición de acciones formativas no financiadas con fondos públicos conducentes a la obtención de certificados de profesionalidad desarrolladas por empresas, centros y entidades de formación de iniciativa privada. d) Orden ESS/1897/2013, de 10 de octubre, por la que se desarrolla el Real Decreto 34/2008, de 18 de enero, por el que se regulan los certificados de profesionalidad y los reales decretos por los que se establecen certificados de profesionalidad dictados en su aplicación. e) Demás normativa de aplicación. 1. Que en la impartición de la especialidad formativa se respetarán los contenidos formativos previstos en el Real Decreto /, de de. 2. Que la entidad mantendrá la condición de centro acreditado durante el desarrollo de las acciones formativas autorizadas 3. Que la evaluación del alumnado se realizará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 14 del Real Decreto 34/2008, de 18 de enero, por el que se regulan los certificados de profesionalidad y en el capítulo I del título III de la Orden ESS/1897/2013, de 10 de octubre, por la que se desarrolla el Real Decreto 34/2008, de 18 de enero, por el que se regulan los certificados de profesionalidad y los reales decretos por los que se establecen certificados de profesionalidad dictados en su aplicación, entregando en el plazo previsto el acta de evaluación y los documentos donde se reflejen los resultados de la misma a la Dirección 2 Para cada acción se cumplimentará una declaración responsable.

6 General de Formación Profesional de Empleo. Para que conste y surta los efectos oportunos, lo firmo en, a de de Fdo.: (Nombre y apellidos del representante legal) (Firma y sello de la entidad)