Solicitud de Seguro -Accidentes Personales Individual/Familiar,

Transcripción

1 Solicitud de Seguro -Accidentes Personales Individual/Familiar, N Intermediario (s) Instrucciones: No será válida si presenta tachaduras o enmendaduras. Debe ser llenada en su totalidad según los datos solicitados. A.Datos del Contratante Nombre (s) Apellido Paterno, Materno o Razón Social Registro Federal de Contribuyentes C.U.R.P Pais de Nacimiento Tel. Oficina Tel. Celular Correo Electrónico Domicilio Fiscal Calle: No. Exterior No. Interior Colonia o Fraccionamiento Código Postal Delegación o Municipio Ciudad Estado Si es Persona Moral indique el nombre del representante legal. Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Ingreso Mensual Familiar: $ B.Datos del Solicitante Nombre(s) Apellido Paterno, Materno Registro Federal de Contribuyentes C.U.R.P Correo Electrónico Pais de nacimiento Domicilio Calle: No. Exterior No. Interior Colonia o Fraccionamiento Código Postal Delegación o Municipio Ciudad Estado Ingreso Mensual Familiar: $ C.Datos Solicitantes Solicitante Nombre Nombre Completo Apellido Paterno Apellido Materno de Nacimiento Género M/F Peso kg Estatura Mts Estado Civil Ocupación Actual Parentesco Cónyuge H1 H3 H4 H5 Favor Indicar en la columna de estado civil la letra que corresponda S: Soltero C: Casado U: Unión Libre D: Divorciado V: Viudo H2 Pag.1

2 D. Datos del Seguro Solicitado. Favor de elegir la opción de plan que desea contratar - Estos datos deben coincidir con la Coberturas Suma Asegurada $ M.N. $ M.N. $ M.N. E. Forma de pago. Fémur Cadera Pelvis Huesos Faciales Cúbito Mensual ( Sólo con cargo a Tarjeta de Crédito ) 40% de Huesos 80% Espina 80% Huesos del Tronco Tibia Húmero Peroné Tobillos Cráneo Radio Trimestral Semestral Cargo domiciliado chequera ( Anexar Formato ) Depósito Referenciado Ventanilla Bancaria 50% Quemaduras Accidentales Suma Asegurada 20% De la suma asegurada contratada en muerte accidental. Anual F. Medio de Cobro. Cargo Tarjeta de Crédito ( Anexar Formato ) Caja Prevem G. Designación de Beneficiarios - Productos de Accidentes Personales ( Obligatorio ). ADVERTENCIA En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. Favor de indicar para el (los) planes seleccionados, los beneficiarios por cada asegurado mayor de edad. Solicitante Nombre Beneficiario Apellido Paterno Apellido Materno de Nacimiento Parentesco Porcentaje Cónyuge H1 H2 H3 H4 H5 H. Información de otros seguros. Le(s) ha(n) sido rechazada, aceptada pero bajo restricciones, o sujeta a una prima mayor a las tarifas estándar alguna solicitud de seguro de gastos médicos, accidentes y/o de vida para cualquiera de los solicitantes? Importante: I.1 Apoplejía Parkinson Epilepsia Trastornos circulatorios en casos de diabetes mellitus tratada con insulina. Hipoglicemia o Hiperglicemia. Osteoporosis o descalcificación de los huesos. Si alguna de sus respuestas es afirma va, favor de explicar los hechos relevantes ( de inicio y fin del padecimiento, tratamientos, entre otros) Pag.2 Si no lo declara en esta Solicitud, sus derechos pueden verse afectados conforme al artículo 8 y demás relativos de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

3 I.2 Amputación de una o más extremidades. Paraplejía Depresión con consumos de psicofármacos. I.3 Tiene que ir usted regularmente al médico para controlar la coagulación de la sangre? I.4 cerebrales causadas por accidentes o caídas? I.5 Necesita Usted de silla de ruedas, bastón, muletas o existe alguna limitación de la capacidad de caminar? I.6 Usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o Periodo durante el cual ejerce o ha ejercido este puesto Especifique el origen de los recursos para el pago de primas. Con que documentación la acreditaría si le es solicitada por la autoridad. extranjera. Aviso de Privacidad PREVEM SEGUROS S.A. de C.V., hace de su conocimiento que los datos personales que ha proporcionado para la celebración del presente contrato de seguro, del mismo grupo, relacionadas, asociados, o terceros relacionados (nacionales o extranjeros) de manera directa o indirecta, a efecto de hacerle llegar información y/o prospección comercial. Quejas. En caso de diferencias o inconformidades que surjan respecto de los derechos de nuestros Clientes y Usuarios a la protección de sus datos personales, éstos Prevem Seguros, S.A. de C.V., le informará cualquier modificación al presente aviso, mediante la publicación de un anuncio en su página de internet. enero de 2012, mediante solicitud por escrito entregada en cualquiera de sus oficinas de servicio (direcciones disponibles ), o en su oficina matriz, esta ùl ma ubicada en Tecoyo tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P Información del área de datos personales. Para cualquier asunto relacionado con este Aviso y el tratamiento de sus datos personales puede contactarnos en el área de datos personales: Teléfono: (55) Correo electrónico: derechos.arco@prevemseguros.com.mx Domicilio: Tecoyo tla No. 412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P Medios a través de los cuales se encuentra a su disposición el aviso de privacidad y sus modificaciones. El presente Aviso, así como sus modificaciones, estarán a su disposición en la página a través de comunicados colocados en nuestras oficinas o informados mediante cualquier medio de comunicación que tengamos con usted. En todo caso, recomendamos visite la página de Internet frecuentemente. Pag.3

4 K. Autorización para proporcionar información médica. conocimiento sobre mi persona o mi salud, a proporcionar dicha información a Prevem. Seguros S.A. De C.V. (de ahora en adelante la Aseguradora). De común acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado (a) de lo anterior y para efectos de esta Solicitud, declaro estar dispuesto a que se examinado y a los Hospitales o Clínicas a los que hayamos ingresado para dicho a proporcionar a la Aseguradora todos los informes que se refieren a mi salud o la de mis dependientes. Autorizo a los Médicos, Hospitales, Clínicas o Laboratorios que operan dentro o fuera del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el restablecimiento de mi salud o la de alguno de mis dependientes, a proporcionar a la Aseguradora todos los informes que se refieran a mi/nuestro estado de salud, relevándoles de cualquier prohibición que puedan ser requerida al momento de presentar mi solicitud, o en cualquier momento que la Aseguradora lo considere necesario. Autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente he solicitado cobertura, proporcionen a la Aseguradora la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud y que su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento a efecto pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguro del ramo que sea solicitado por mi persona. Así mismo autorizo a Prevem Seguros S.A. de C.V. a informarme sobre mi plan o nuevos planes de protección para mí y mi familia contactándome por medio de mis datos personales presentados (correo electrónico, teléfono celular, etc.) TA IMPORTANTE (Debe leerlo antes de firmar). Se previene al Contratante y al Solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta Solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de firmar la Solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados, podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso. verídicas y están completas y convengo asimismo, en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta Solicitud se considerarán como necesay ajustes correspondientes al contrato. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud." Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso a la misma. Si rechazada por la Aseguradora. En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y. de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 4 de Julio de 2017, con el número CNSF-S /CONDUSEF Firma del Contratante Nombre del Contratante (Letra de molde) Firma del Solicitante Nombre del Solicitante (Letra de molde) Pag.4 L. Firmas Contratante - Solicitante.

5 M. Información del intermediario. Nombre del Intermediario del seguro N de Intermediario Clave Promotor Intermediario 1 Intermediario 2 "Manifiesto que he informado al Solicitante entre otras cosas: del alcance real de las coberturas (forma de conservarla o darla por terminada), la importancia número y vigencia de la Cédula que me fue otorgada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; mi domicilio y que carezco de facultades para representar a la Aseguradora, para aceptar riesgos y suscribir o modificar pólizas". Como Agente, acepto completa responsabilidad por la presentación de esta solicitud,el envío de todas las primas cobradas, y la entrega de la póliza cuando y documentos necesarios para la contratación e inicio de la relación comercial con Prevem Seguros. solicitud. ej:( INE,SER,Etc.) ej:( Oficina de Tesoreria, Comisión de Aguas o equivalente, etc.) de Expedición Firma del Intermediario 1 Nombre del Intermediario (Letra de molde) Correo Electrónico Intermediario Firma del Intermediario 2 Nombre del Intermediario (Letra de molde) Correo Electrónico Intermediario Espacio Exclusivo para Prevem Seguros S.A. de C.V. Firma del Responsable Oficina Regional Nombre del Responsable Oficina Regional (Letra de molde) UNE PREVEM (Unidad Especializada de Atención a Usuarios) Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón. Ciudad de México, C.P Horario de atención telefónica: De lunes a Jueves de 8:30 a 18:00 hrs. y Viernes de 8:30 a 15:00 hrs. podrá acudir a la CONDUSEF, con domicilio en Insurgentes Sur No. 762, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, Código Postal 03100, Ciudad de México, correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx o llamar al teléfono y Exclusiones y Limitaciones Los productos ofertados en esta solicitud de seguro, cuentan con exclusiones y limitaciones, mismas que con el alcance de la cobertura provista por el Producto, están a su disposición en la página: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) Pag. 5