SOLICITUD DE SEGURO INSIGNIA LIFE EDUCACIONAL CON PLAZO DE PAGO DE PRIMAS A 1 AÑO

Transcripción

1 SOLICITUD DE SEGURO INSIGNIA LIFE EDUCACIONAL CON PLAZO DE PAGO DE PRIMAS A 1 AÑO Este documento solo constituye una solicitud de seguro y por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Esta solicitud debe ser llenada por el contratante y/o solicitante a mano con letra de molde legible en tinta azul o negra. MUY IMPORTANTE PARA LOS SOLICITANTES, DEBE LEERSE ANTES DE LLENARSE "Se previene al solicitante que conforme a los artículos 8 y 47 de la LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia que la no declaración o la inexacta o falsa declaración podría originar durante el periodo de disputabilidad del contrato, de acuerdo con la cláusula "Disputabilidad" de la póliza, la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso." Sección I. Contratante / Solicitante DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Tipo de persona: Física Moral Ejerce la patria potestad o es tutor de la persona para la cual se solicita el seguro? Denominación o Razón Social / Fecha de nacimiento / Constitución de la empresa dd / mm / aaaa Lugar de nacimiento Edo. civil: Soltero Casado Divorciado Unión Libre Lugar de residencia Identificación que presenta. de identificación DOMICILIO Calle (. exterior /. interior) Teléfono celular OCUPACIÓN Ocupación / Profesión Puesto Antigüedad Giro empresa y en qué consisten sus labores Ingresos mensuales $ SÓLO PARA PERSONA MORAL Principal actividad económica Giro mercantil Sección II. Datos generales de quien ejerce la patria potestad o tutor NOTA: LLENAR EN CASO DE QUE SEA DIFERENTE AL CONTRATANTE Fecha de nacimiento dd / mm / aaaa Lugar de nacimiento Edo. civil: Soltero Casado Divorciado Unión Libre Lugar de residencia Identificación que presenta. de identificación Tel. (55) de 5

2 DOMICILIO Calle (. exterior /. interior) Teléfono Celular OCUPACIÓN Ocupación / Profesión Puesto Antigüedad Giro empresa y en qué consisten sus labores Ingresos mensuales $ Sección III. Persona para la cual se solicita el seguro DATOS GENERALES DE LA PERSONA PARA LA CUAL SE SOLICITA EL SEGURO Fecha de nacimiento dd / mm / aaaa Lugar de nacimiento Edo. civil: Soltero Casado Divorciado Unión Libre Escolaridad DOMICILIO Nacionalidad Calle (. exterior /. interior) Teléfono celular Sección IV. Coberturas y beneficiarios PLAN PLAZO DE PAGO DE PRIMAS PLAZO DE SEGURO SUMA ASEGURADA Insignia Life Educacional 1 año A edad alcanzada años MONEDA FORMA DE PAGO DE PRIMAS MEDIOS DE PAGO Moneda Nacional Dólares **UDI (Unidad de Inversión) **Para mayor información consulte al final de esta solicitud. DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS Anual Semestral Trimestral Mensual Para este producto solo aplica la forma de pago anual. Tel. (55) Tarjeta de crédito Débito Depósito bancario Cheque Advertencia: En caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada. 2 de 5

3 Parentesco (para efectos de identificación) Porcentaje Sección V. Historial de seguros de la persona para la cual se solicita el seguro Tiene Seguros de Vida en vigor con ésta u otra Aseguradora ( considerar seguros derivados de algún crédito, o aquellos que fueron contratados en forma grupal o colectiva como prestación, o aquellos que se incluyan de manera gratuita en tarjetas de crédito). En caso de tener otros Seguros de Vida en vigor favor indicar: ASEGURADORA ANTIGÜEDAD PLAN SUMA ASEGURADA MONEDA Sección VI. Referencias personales del contratante (que no sean familiares ) 1. Teléfono 2. Teléfono Sección VII. Referencias de quien ejerce la patria potestad o tutor (que no sean familiares ) 1. Teléfono 2. Teléfono Lugar y fecha de solicitud Población y estado Firma del CONTRATANTE Firma de quien ejerce la PATRIA POTESTAD O TUTOR Firma de la PERSONA PARA LA CUAL SE SOLICITA EL SEGURO Sección VIII. Autorización de forma de pago OPCIONES DE FORMA DE PAGO DE PRIMAS CON CARGO AUTOMÁTICO (SELECCIONE UNA) Pago mediante tarjeta de: Pago mediante cuenta de cheques: Crédito Débito Servicios Banco Visa Master Card American Express Otro Especifique Banco mbre del titular (como aparece en la tarjeta). de cuenta (CLABE) (Invariablemente 18 dígitos). de tarjeta Código Seguridad Fecha de vencimiento mm / aa Tipo de cuenta: Moneda Nacional Dólares mbre del titular de la cuenta Tel. (55) de 5

4 Por medio del presente autorizo a INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V. para que efectúe los cargos necesarios generados por el pago de la(s) prima(s) correspondientes de esta póliza de acuerdo a su plan de pago, para que sea(n) abonada(s) en la cuenta de cheques que INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V. indique. El estado de cuenta en el que aparezca el cargo realizado de las primas hará prueba plena de pago hasta tanto INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V. no emita el recibo correspondiente. En caso de que por cualquier causa la tarjeta de crédito se encuentre excedida en el límite de crédito autorizado o no exista saldo suficiente en mi cuenta bancaria, o éstas se encuentren canceladas, de conformidad con las disposiciones del contrato de apertura de crédito y/o cuenta de depósito y/o cheques celebrado(s) o que por cualquier causa dicho(s) contrato(s) dejen de estar en vigor, INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. cancelará el cargo, en cuyo caso me obligo a cubrir directamente en las oficinas de INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. el (los) importe(s) de la(s) prima(s) correspondiente(s). Esta autorización estará vigente mientras no sea revocada por mí, mediante escrito dirigido a INSIGNIA LIFE,S.A. de C.V., con por lo menos 30 días de anticipación a la fecha en que se pretenda surta sus efectos la revocación. En caso de robo o extravío de mi tarjeta de crédito o de débito me obligo a hacer el pago de la(s) prima(s) correspondiente(s) directamente en las oficinas de INSIGNIA LIFE S.A. de C.V., hasta en tanto el Banco me entregue la reposición de la citada Tarjeta de Crédito/Débito, obligándome a solicitar nuevamente a INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. el servicio de cargo automático una vez que el Banco me entregue la referida reposición. El cese de efectos del contrato por falta de pago de primas operará si por causas imputables al asegurado no puede hacerse el cargo. mbre y firma del CUENTAHABIENTE En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 25 de julio de 2014, con el número CNSF-S Sección IX. Información del agente ASPECTOS INTERNOS DE LA COMPAÑÍA PARA SER REQUISITADOS POR EL AGENTE 1. Cuánto tiempo hace que conoce a la persona por asegurar y/o solicitante? 2. Si lo conoce recientemente, indique quién se lo refirió? 3. Recomienda usted a su cliente, tanto por su aspecto saludable como su moralidad y reputación? 4. Solicita su cliente este seguro para cancelar alguna otra póliza expedida por esta compañía? 5. Le consta que la persona a asegurar llenó y firmó de su puño y letra esta propuesta en su presencia? Hacemos de su conocimiento lo dispuesto por el artículo 506 fracción II de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas: Se impondrá pena de prisión de uno a doce años y multa de 500 a 5000 Días de Salario a los agentes de seguros o los médicos que dolosamente o con ánimo de lucrar, oculten a una Institución de Seguros la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración de un contrato de seguro. DATOS DEL AGENTE Se informó amplia y detalladamente al solicitante del alcance de la cobertura y de la forma de cancelarla o darla por terminada. Clave del Agente 1 Participación Correo electrónico Firma del Agente 1 IL Tel. (55) de 5

5 Clave del Agente 2 Participación Correo electrónico Firma del Agente 2 Clave del Agente 3 Participación Correo electrónico Firma del Agente 3 OBSERVACIONES ** Las Unidades de Inversión (UDI) son unidades de valor que establece el Banco de México para solventar las obligaciones de los créditos hipotecarios o de cualquier acto mercantil o financiero. Su valor se incrementa diariamente para mantener el poder adquisitivo del dinero y es publicado en el Diario Oficial de la Federación. El procedimiento para el cálculo de las UDI fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 4 de abril de Bajo este esquema de contratación, las sumas aseguradas así como los valores garantizados correspondientes y las primas se expresan en Unidades de Inversión, cuando en la carátula de la póliza se especifique que la moneda contratada es UDI. El Banco de México publicará en el Diario Oficial de la Federación el valor en moneda nacional de la Unidad de Inversión (UDI), para cada día, conforme a lo siguiente: a) a más tardar el día 10 de cada mes publicará el valor correspondiente a los días 11 a 25 de dicho mes, y b) a más tardar el día de cada mes publicará el valor correspondiente a los días 26 de ese mes a 10 del mes inmediato siguiente. AVISO DE PRIVACIDAD Insignia Life, S.A. de C.V., con domicilio en Av. Paseo de la Reforma 2654, piso 18, Lomas Altas, C.P en México, Distrito Federal, hace de su conocimiento que será el responsable del tratamiento de sus datos personales, financieros y sensibles, los cuales serán tratados para las siguientes finalidades que dan origen y se consideran necesarias para la existencia, mantenimiento y cumplimiento de la relación jurídica entre Insignia Life y usted: I) evaluación de solicitudes y contratación de productos o servicios; II) cumplir obligaciones de prestación de servicios; III) realizar procedimientos de cobranza; IV) llevar a cabo auditorias a Insignia Life, sus filiales o subsidiarias; V) crear un historial de antigüedad como asegurado; VI) crear bases de datos para la prestación de nuestros servicios; VII) para efectos de suscripción, valoración del riesgo y en su caso la contratación de reaseguros y VIII) contactarlo y atender cualquiera de sus quejas, preguntas o sugerencias. Adicionalmente, su información personal será utilizada para las siguientes finalidades que no cuentan con la característica de dar origen o ser necesarias para la existencia, mantenimiento y cumplimiento de la relación jurídica entre Insignia Life y usted: I) llevar a cabo fines publicitarios o de prospección comercial y II) crear bases de datos para fines de investigación, estadísticos o de mercado, así como para medir la calidad de los servicios de Insignia Life. Usted podrá ponerse en comunicación con nosotros a través de nuestros datos de contacto y manifestarnos su negativa para el tratamiento de sus datos personales con relación a las finalidades inmediatas anteriores dentro del plazo de 5 días hábiles posteriores a la firma del presente. Usted podrá acceder a nuestro Aviso de Privacidad en cualquier momento a través de nuestro sitio web solicitándolo en cualquiera de nuestras oficinas o a través del correo electrónico atencionaclientes@insignialife.com Manifiesto que Insignia Life, S.A. de C.V. en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y su Reglamento, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. Consiento que mis datos personales sensibles y financieros sean tratados conforme a los términos y condiciones del mismo y acepto que mis datos personales sean transferidos en los términos que en el mismo se señalan. Firma del PADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL (sólo en caso de menores) Firma del SOLICITANTE Firma del CONTRATANTE IL Tel. (55) de 5