Enfermedades y condiciones periodontales

Transcripción

1 Un nuevo esquema de clasificación para las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias: Introducción y cambios clave de la clasificación de 1999 Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh, Iain L.C. Chapple, Søren Jepsen, Kenneth S. Kornman, Brian L. Mealey, Panos N. Papanou, Mariano Sanz, Maurizio Tonetti Resumen Un esquema de clasificación para las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias es necesario para que los clínicos diagnostiquen y traten apropiadamente a los pacientes, así como para que los científicos investiguen la etiología, patogenia, historia natural y el tratamiento de las enfermedades y condiciones. Este artículo resume los procedimientos del Seminario Mundial sobre la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias. El Seminario fue patrocinado por la Academia Americana de Periodontología (AAP) en conjunto con la Federación Europea de Periodontología (EFP) e incluyó a participantes expertos de todo el mundo. La planeación para la conferencia, la cual tuvo lugar en Chicago del 9 al 11 de noviembre de 2017, comenzó a principios del año Un comité organizador por parte de la AAP y la EFP, comisionó 19 artículos de revisión y 4 reportes de consenso, las cuales cubrieron áreas relevantes de la periodoncia y la implantología. Los autores tuvieron la tarea de actualizar la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales de 1999 y de desarrollar un esquema similar para las enfermedades y condiciones periimplantarias. Se les solicitó a los revisores y a los equipos de trabajo a establecer definiciones de casos pertinentes y a brindar criterios de diagnóstico para ayudar a los clínicos en el uso de esta nueva clasificación. Todos los hallazgos y recomendaciones del seminario fueron acordadas mediante consenso. Este artículo introductorio presenta un panorama para la nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias, junto con un esquema condensado para cada una de las cuatro secciones de grupos de trabajo, pero los lectores son dirigidos a los reportes de consenso pertinentes y a los artículos de revisión para la discusión meticulosa de los fundamentos, criterios e interpretación de la clasificación propuesta. Los cambios realizados a la clasificación de 1999 son resaltados y discutidos. Aunque la intención del seminario fue basar la clasificación en la evidencia científica más sólida disponible, fueron empleados de forma inevitable niveles de evidencia bajos y opiniones de expertos en casos en los que no hubiera disponibles datos de investigación suficientes. El alcance de este seminario fue alinear y actualizar el esquema de clasificación al entendimiento actual de las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias. Este panorama introductorio presenta las tablas esquemáticas para la nueva clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias y detalla brevemente los cambios realizados en la clasificación de Éste no puede presentar la riqueza de la información incluida en las revisiones, los artículos de definición de casos y los reportes de consenso que han guiado el desarrollo de la nueva clasificación, y es necesaria la referencia a los artículos de consenso y de definición de casos para brindar un entendimiento meticuloso de su uso, tanto para el manejo del

2 caso como para la investigación científica. Por lo tanto, se recomienda ampliamente que el lector use esta reseña como una introducción a estos temas. El acceso a esta publicación en línea, permitirá al lector emplear las ligas en esta reseña y las tablas para visualizar los artículos de referencia (Tabla 1). PALABRAS CLAVE Clasificación, gingivitis, mucositis periimplantaria, periimplantitis, enfermedades periodontales, periodontitis TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS 2017 Enfermedades y condiciones periodontales Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales Chapple, Mealey y colabs Reporte de Consenso Trombelli y colabs Definiciones de Caso Periodontitis Papanou, Sanz y colabs Reporte de Consenso Jepsen, Caton y colabs Reporte de Consenso Tonetti, Greenwell, Kornman 2018 Definiciones de Caso Otras condiciones que afectan el periodonto Jepsen, Caton 2018 Reporte de Consenso Papanou, Sanz y colabs Reporte de Consenso Salud periodontal y salud periodontal Gingivitis: Inducida por biopelícula dental Enfermedades gingivales: No inducidas por biopelícula dental Enfermedades periodontales necrosantes Periodontitis Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica Enfermedade s sistémicas o condiciones que afectan los tejidos de soporte periodontales Abscesos periodontales y lesiones endodóncicoperiodontales Deformidades y condiciones mucogingival es Fuerzas oclusales traumáticas Factores relacionados con prótesis y dientes

3 Enfermedades y condiciones periimplantarias Berglundh, Armitage y colabs Reporte de Consenso, liga Salud periimplantaria Mucositis periimplantaria Periimplantitis Deficiencias de los tejidos blandos y duros periimplantarios SALUD PERIODONTAL, GINGIVITIS Y CONDICIONES GINGIVALES El seminario enfrentó asuntos no resueltos con la clasificación previa, mediante la identificación de la diferencia entre la presencia de inflamación gingival en uno o más sitios y la definición de caso de la gingivitis. Se acordó que el sangrado al sondaje debe ser el primer parámetro para establecer los límites para la gingivitis. El seminario también caracterizó la salud periodontal y la inflamación gingival en un periodonto reducido después de completar exitosamente el tratamiento de un paciente con periodontitis. Las definiciones específicas fueron acordadas con respecto a los casos de salud gingival o inflamación después del término del tratamiento periodontal basado en el sangrado al sondaje y a la profundidad del surco/bolsa residual. Esta distinción fue realizada para enfatizar la necesidad de un mantenimiento y vigilancia más integrales del paciente con periodontitis tratado exitosamente. Se ha aceptado que el paciente con gingivitis puede regresar a un estado de salud, pero un paciente con periodontitis permanece como paciente periodontal de por vida, incluso siguiendo la terapia exitosa y requiere de cuidados de soporte permanentes para prevenir la recurrencia de la enfermedad. El seminario también reorganizó el amplio espectro de las enfermedades y condiciones gingivales no inducidas por placa basadas en etiología primaria (Tabla 2). UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE PERIODONTITIS El seminario de 1989 reconoció que la periodontitis presentaba diversas presentaciones clínicas distintas, diferentes edades de inicio y tasas de progresión. Con base en estas variables, el seminario categorizó la periodontitis como prepuberal, juvenil (localizada y generalizada), del adulto y de rápida progresión. El Seminario Europeo de 1993 determinó que la clasificación debe ser simplificada y propuesta, agrupando a la periodontitis en dos encabezados principales: la periodontitis del adulto y la periodontitis de inicio temprano. Los participantes del seminario de 1996 determinaron que había evidencia nueva insuficiente para cambiar la clasificación. Se realizaron cambios sustanciales en la clasificación de la periodontitis de 1999, la cual ha estado en uso por los últimos 19 años. La periodontitis fue reclasificada como crónica, agresiva (localizada y generalizada), necrosante y como manifestación de enfermedad sistémica.

4 TABLA 2. Salud periodontal y gingivitis: Reporte de consenso Chapple, Mealey y colaboradores, 2018 Liga activa al reporte de consenso Enfermedades gingivales: Definiciones de caso y consideraciones diagnósticas Trombelli, Tatakis y colaboradores, 2018 Liga activa para las definiciones de caso SALUD PERIODONTAL, ENFERMEDADES/CONDICIONES GINGIVALES 1. Salud periodontal y gingival (Lang & Bartold 2018, liga) a. Salud gingival clínica en un periodonto intacto b. Salud gingival clínica en un periodonto reducido i. Paciente de periodontitis estable ii. Paciente sin periodontitis 2. Gingivitis inducida por biopelícula dental (Murakami y colabs. 2018, liga) a. Asociada solamente con biopelícula dental b. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales c. Agrandamiento gingival inducido por medicamentos 3. Enfermedades gingivales no inducidas por biopelícula dental (Holmstrup y colabs. 2018, liga) a. Trastornos genéticos/del desarrollo b. Infecciones específicas c. Condiciones inflamatorias e inmunes d. Procesos reactivos e. Neoplasias f. Enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas g. Lesiones traumáticas h. Pigmentación gingival Desde el seminario de 1999, ha emergido nueva información substancial a partir de estudios poblacionales, investigaciones de ciencia básica y de la evidencia a partir de estudios prospectivos que evalúan los factores de riesgo ambientales y sistémicos. El análisis de esta evidencia ha dado pie a que el seminario de 2017 desarrolle un esbozo de una nueva clasificación para la periodontitis. En los últimos 30 años la clasificación de la periodontitis ha sido modificada repetidamente en un intento por alinearla con la evidencia científica emergente. El seminario concordó que, consistente con el conocimiento actual sobre la fisiopatología, pueden identificarse tres formas de periodontitis: periodontitis necrosante, periodontitis como manifestación de

5 enfermedad sistémica y las formas de la enfermedad previamente reconocidas como crónica o agresiva, ahora agrupadas bajo una sola categoría, periodontitis. Durante la revisión de la clasificación, el seminario concordó sobre un esbozo de clasificación para la periodontitis, más adelante caracterizada con base en un sistema de estadificación multidimensional y de clasificación que pueda ser adaptada con el tiempo a medida que surja nueva evidencia. La estadificación es en gran medida dependiente de la severidad de la enfermedad en su presentación, así como en la complejidad del manejo de la enfermedad, mientras que la clasificación brinda información complementaria acerca de las características biológicas de la enfermedad, incluyendo un análisis basado en la historia de la tasa de progresión de la enfermedad, la evaluación del riesgo a mayor progresión, resultados deficientes anticipados del tratamiento y la evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar negativamente la salud general del paciente. La estadificación involucra cuatro categorías (estadio 1 a 4) y es determinada después de considerar diversas variables, incluyendo la pérdida de inserción clínica, cantidad y porcentaje de pérdida ósea, profundidad al sondaje, presencia y extensión de defectos óseos angulares e involucración de la furcación, movilidad dental y pérdida dental debido a periodontitis. La clasificación incluye tres niveles (grado A- riesgo bajo, grado B- riesgo moderado, grado C- riesgo alto para la progresión) e integra, además de los aspectos relacionados con la progresión de la periodontitis, el estado de salud general y otras exposiciones tales como el tabaquismo o el nivel de control metabólico en la diabetes. Por ende, la clasificación le permite al clínico incorporar los factores individuales del paciente en el diagnóstico, los cuales son cruciales para el manejo integral del caso (Tabla 3). Para una descripción completa del esquema de la nueva clasificación para la periodontitis, el lector es dirigido al reporte de consenso sobre la periodontitis y el artículo sobre la definición de caso de la periodontitis. ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON LA PÉRDIDA DE TEJIDOS DE SOPORTE PERIODONTAL La nueva clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales también incluye las enfermedades y condiciones sistémicas que afectan a los tejidos de soporte periodontal. Se ha reconocido que existen trastornos sistémicos raros, tales como el Síndrome Papillon Lefèvre, el cual generalmente resulta en la presentación temprana de periodontitis severa. Dichas condiciones están agrupadas como Periodontitis como Manifestación de Enfermedad Sistémica, y la clasificación debería basarse en la enfermedad sistémica primaria. Otras condiciones sistémicas, tales como las enfermedades neoplásicas, pueden afectar el aparato periodontal, independientemente de la periodontitis inducida por biopelícula dental y dichos hallazgos clínicos deberían ser también clasificados con base en la enfermedad sistémica primaria y ser agrupados en Enfermedades sistémicas que afectan a los tejidos de soporte periodontal. Sin embargo, existen enfermedades sistémicas comunes, tales como la diabetes mellitus no controlada, con efectos variables que modifican el curso de la periodontitis. Éstas parecen formar parte de la naturaleza multifactorial de las enfermedades complejas, tales como la periodontitis y son incluidas en la nueva clasificación clínica de periodontitis como descriptoras en el proceso de estadificación y

6 clasificación. Aunque los modificadores comunes de la periodontitis pueden alterar substancialmente la ocurrencia, severidad y respuesta de la enfermedad al tratamiento, la evidencia actual no sustenta una fisiopatogía única en los pacientes con diabetes y periodontitis. CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDAS Condiciones mucogingivales Las nuevas definiciones de caso relacionadas al tratamiento de la recesión gingival están basadas en la pérdida interproximal de la inserción clínica y también incorporan la evaluación de la raíz expuesta y la unión cemento-esmalte. El reporte de consenso presenta una nueva clasificación de la recesión gingival que combina parámetros clínicos incluyendo el fenotipo gingival, así como las características de la superficie radicular expuesta. En el reporte de consenso el término biotipo periodontal fue reemplazado por fenotipo periodontal (Tabla 4). Trauma oclusal y fuerzas oclusales traumáticas La fuerza oclusal traumática, reemplazando el término fuerza oclusal excesiva, es la fuerza que excede la capacidad adaptativa del periodonto y/o los dientes. Las fuerzas oclusales traumáticas pueden resultar en trauma oclusal (la lesión) y en desgaste excesivo o fractura de los dientes. Existe una falta de evidencia de estudios humanos que impliquen al trauma oclusal en la progresión de la pérdida de inserción en la periodontitis (Tabla 4). Factores protésicos y dentales La sección sobre los factores relacionados con prótesis fue expandida en la nueva clasificación. El término ancho biológico fue reemplazado por tejidos de inserción supracrestal. Los procedimientos clínicos involucrados en la fabricación de restauraciones indirectas fueron agregados por la nueva información que indica que estos procedimientos pueden causar recesión y pérdida de la inserción clínica (Tabla 4).

7 TABLA 3. Reporte de consenso sobre periodontitis Papanou, Sanz y colabs Liga activa al reporte de consenso* Estadificación y clasificación de la periodontitis: Esbozo y propuesta para una nueva clasificación y definición de caso Tonetti, Greenwell, Kornman 2018 Liga activa a las definiciones de caso+ *Liga activa al reporte de consenso + Liga activa a las definiciones de caso FORMAS DE PERIODONTITIS 1. Enfermedades periodontales necrosantes (Herrera y colabs. 2018, liga) a. Gingivitis necrosante b. Periodontitis necrosante c. Estomatitis necrosante 2. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas (Jepsen, Caton y colabs Reporte de Consenso, liga) (Albandar y colabs. 2018, liga) La clasificación de estas condiciones debe basarse en la enfermedad sistémica primaria de acuerdo a los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (ICD). 3. Periodontitis (Fine y colabs. 2018, liga) (Needleman y colabs. 2018, liga) (Billings y colabs. 2018, liga) a. Estadios: Basados en la Severidad 1 y Complejidad de Manejo 2 i. Estadio I: Periodontitis Inicial ii. Estadio II: Periodontitis Moderada iii. Estadio III: Periodontitis Severa con potencial para pérdida dental adicional iv. Estadio IV: Periodontitis Severa con potencial para pérdida de la dentición b. Extensión y distribución 3 : localizada; generalizada; distribución molar-incisivo c. Grados: Evidencia o riesgo de progresión rápida 4, respuesta anticipada al tratamiento 5. i. Grado A: Tasa lenta de progresión ii. Grado B: Tasa moderada de progresión iii. Grado C: Tasa rápida de progresión 1 Severidad: nivel de inserción clínico interdental (CAL) en el sitio con mayor pérdida; pérdida ósea radiográfica y pérdida dental. 2 Complejidad de manejo: Profundidades al sondaje, patrón de pérdida ósea, lesiones de furcación, número de dientes remanentes, movilidad dental, defectos del reborde alveolar, disfunción masticatoria. 3 Agregado a Estadificación como descriptor: localizada <30% de los dientes, generalizada 30% de los dientes.

8 4 Riesgo de progresión: evidencia directa mediante radiografías periapicales o pérdida de NIC, o indirecta (proporción pérdida ósea/edad). 5 Respuesta anticipada al tratamiento: fenotipo, tabaquismo, hiperglicemia. TABLA 4. Manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas y condiciones del desarrollo y adquiridas: Reporte de consenso Jepsen, Caton y colabs Liga activa para el reporte de consenso* *Liga activa para el reporte de consenso MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CONDICIONES DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDAS 1. Enfermedades sistémicas y condiciones que afectan los tejidos de soporte periodontal (Albandar y colabs. 2018, liga) 2. Otras condiciones periodontales (Papanou, Sanz y colabs. 2018, liga) (Herrera y colabs. 2018, liga) a. Abscesos periodontales b. Lesiones endodóncico-periodontales 3. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes (Cortellini & Bissada 2018, liga) a. Fenotipo gingival b. Recesión gingival/de tejido blando c. Falta de encía d. Profundidad vestibular reducida e. Frenillo aberrante/posición del músculo f. Exceso gingival g. Color anormal h. Condición de la superficie radicular expuesta 4. Fuerzas oclusales traumáticas (Fan & Caton 2018, liga) a. Trauma oclusal primario b. Trauma oclusal secundario c. Fuerzas ortodóncicas 5. Factores protésicos y dentales que modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontales inducidas por placa (Ercoli & Caton 2018, liga) a. Factores localizados relacionados con dientes b. Factores localizados relacionados con prótesis dentales

9 UNA NUEVA CLASIFICACIÓN PARA LAS ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS Una nueva clasificación para salud periimplantaria, la mucositis periimplantaria y la periimplantitis fue desarrollada por el seminario (Tabla 5). Se realizó un esfuerzo para revisar todos los aspectos de la salud periimplantaria, enfermedades y aspectos relevantes de las condiciones del sitio implantario y las deformidades para lograr un consenso para esta clasificación que pudiera ser aceptada a nivel mundial. Las definiciones de caso fueron desarrolladas para el uso de los clínicos para el manejo de casos individuales y también para los estudios poblacionales. Salud periimplantaria La salud periimplantaria fue definida tanto clínica como histológicamente. Clínicamente, la salud periimplantaria se caracteriza por la ausencia de signos visuales de inflamación y sangrado al sondaje. La salud periimplantaria puede existir alrededor de implantes con soporte óseo normal o reducido. No es posible definir un rango de profundidades al sondaje compatibles con salud periimplantaria. Mucositis periimplantaria La mucositis periimplantaria se caracteriza por sangrado al sondaje y por signos visuales de inflamación. Mientras existe evidencia sólida en cuanto a que la mucositis periimplantaria es causada por la placa, existe evidencia muy limitada de mucositis periimplantaria no inducida por placa. La mucositis periimplantaria puede ser reversible con medidas enfocadas en la eliminación de la placa. Periimplantitis La periimplantitis fue definida como una condición patológica asociada con la placa dental, la cual tiene lugar en el tejido alrededor de los implantes dentales, caracterizada por inflamación en la mucosa periimplantaria y la subsecuente pérdida progresiva del hueso de soporte. Se asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. La periimplantitis está asociada con un control deficiente de la placa y con pacientes con una historia de periodontitis severa. El inicio de la periimplantitis puede ocurrir de manera temprana, posterior a la colocación del implante, indicado por información radiográfica. La periimplantitis, en ausencia de tratamiento, parece progresar en un patrón no lineal y acelerado. Deficiencias del sitio implantario en tejidos duros y blandos La cicatrización normal después de la pérdida dental conduce a reducciones en las dimensiones del proceso/reborde alveolar tanto en las deficiencias de tejidos duros como en tejidos blandos. Las deficiencias mayores del reborde alveolar pueden tener lugar en sitios asociados con pérdida severa de soporte periodontal, extracción traumática, infecciones endodóncicas, fracturas radiculares, tablas corticales bucales delgadas, posición dental deficiente, lesión y neumatización de los senos maxilares. Otros factores que afectan el reborde alveolar pueden estar asociados con medicamentos y otras enfermedades sistémicas que reducen la cantidad de hueso formado naturalmente, agenesia dental y presión protésica.

10 TABLA 5. Enfermedades y condiciones periimplantarias. Reporte de consenso. Berglundh, Armitage y colabs Liga activa al reporte de consenso* *Liga activa al reporte de consenso ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS 1. Salud periimplantaria (Araujo & Lindhe 2018, liga) 2. Mucositis periimplantaria (Heitz-Mayfield & Salvi 2018, liga) 3. Periimplantitis (Schwartz y colabs. 2018, liga) 4. Deficiencias de los tejidos blandos y duros periimplantarios (Hammerle & Tarnow 2018, liga) (Renvert y colabs Definiciones de caso, liga) CONCLUSIONES Esta reseña introduce una clasificación actualizada de las enfermedades y condiciones periodontales y una nueva clasificación de las enfermedades y condiciones periimplantarias. La publicación representa el trabajo de la comunidad mundial de académicos y clínicos en periodontología e implantología. Este artículo presenta un panorama abreviado del resultado del seminario de consenso y se exhorta al lector a revisar la publicación entera para recibir información completa acerca de los fundamentos, criterios e implementación de las nuevas clasificaciones. RECONOCIMIENTOS Y REVELACIONES Los autores archivaron revelaciones detalladas de los potenciales conflictos de interés relevantes a los temas del seminario y éstos están resguardados en archivo. Las revelaciones adicionales pueden ser localizadas en cada uno de los cuatro reportes de consenso publicados en esta serie. Traducción al español elaborada por Nerea Robles.