A TODOS LOS DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD NUEVAS VERSIONES DE CUBIERTAS DENTALES GRUPOS DE LA CRUZ AZUL

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1 CARTA CIRCULAR #M A TODOS LOS DENTISTAS PARTICIPANTES DE NUEVAS VERSIONES DE CUBIERTAS DENTALES GRUPOS DE LA CRUZ AZUL A partir del 1 de julio de 2009, Triple-S Salud ofrece unas nuevas versiones de cubierta de servicios dentales como parte de la adquisición de la cartera de clientes de La Cruz Azul de Puerto Rico. Incluimos la Tabla de Cubiertas Dentales actualizada incluyendo estos grupos. Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Relaciones Profesionales al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP Vicepresidente Senior División de Asuntos Médicos, Dentales y Profesionales Fernando Haddock, DDS Director Dental División de Asuntos Médicos, Dentales y Profesionales NS Anejo

2 NOTAS Y MODIFICADORES APLICABLES A TABLA DE CUBIERTAS OBSERVACIONES GENERALES: 1 Los números incluídos en la tabla representan el porciento de coaseguro responsabilidad del asegurado. 2 Para las definiciones oficiales de cada código, así como las políticas de pago debe referirse al Manual del Odontólogo Participante. En la tabla sólo se han incluído definiciones abreviadas como ayuda. NOTA DEFINICION X Servicio cubierto al 100% --- No tiene cubierta Cubre 4 radiografías periapicales por año poliza. Þ (P) L LL ^ ^^ I Cubre 6 radiografías periapicales por año poliza. Para periodoncistas solamente. Límite de 24 meses Máximo de $450 para dentistas generalistas y de $500 para prostodoncistas por arco. Favor referirse al Manual del Odontólogo Participante para la política de pago correspondiente a este servicio. Cubre 1 cada 6 meses para asegurados de 19 años en adelante, sin exclusiones. Máximo de $500 de la tarifa Triple-S # Máximo de $800 entre prótesis y periodoncia æ Máximo de $800 entre los procedimientos D2140 al D2335, D2391, D3310, D3320, D7140 al D7240, D7250, D7510 y D7286. Ø ê U Máximo de $1,000 para todos los servicios dentales cubiertos por dos años. Máximo de $1,000 por año póliza, por persona asegurada. Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo ortodoncia Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo periodoncia Æ M Ñ Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y ortodoncia. Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. Máximo de $1,500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos, excepto ortodoncia. Ü Máximo de $1,750 para todos los servicios excluyendo ortodoncia. La tarifa asignada no podrá exceder el beneficio máximo de $1,750 por año póliza establecido para los servicios dentales cubiertos, excepto ortodoncia. K Se excluyen procedimientos D2722, D4249, D4270, D4271, D5650, D5810 y D5811. Tiene periodo de espera de 24 meses. R Z O S V Ver carta circular de Reforma #M0810A17 para deducibles o coaseguros correspondientes Uno por año contrato Servicios cubiertos si están relacionados a accidente, la factura requiere venir acompañada de un reporte Servicio cubierto si está relacionado a procedimiento quirúrgico cubierto Servicio cubierto cuando se requiera la extracción de 7 o más dientes permanentes Máximo de $1,000 por año póliza, para los servicios preventivos, restaurativos y de periodoncia. Sin limite de edad ø Cubre ortodoncia sólo hasta los 18 años * Cubre ortodoncia sólo hasta 19 años ** Cubre dependientes directos hasta los 19 años Cubre solamente a los dependientes hijos hasta los 25 años Ω Cubre ortodoncia hasta que el asegurado cumpla 25 años Dependientes opcionales serán elegibles Y Asegurados con 65 años o más continuan siendo elegibles B Máximo de $1,200 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y Máximo de $900 para dentistas generalistas y de $1,000 para prostodoncistas. // Se aplicará el coaseguro del servicio que se esté evaluando & Máximo de $1,000 por año póliza para servicios dentales restaurativos, endodoncias, prostodoncia, cirugía oral y servicios generales adjuntos. Cubre ortodoncia a dependientes directos hasta los 18 años T Los asegurados menores de 18 años no pagarán deducible para ninguno de los servicios de Diagnóstico, Preventivos y Paleativos. de $3 en asegurados mayores de 19 años ª de $10 Ð Este código es parte de la visita inicial (D8660) del tratamiento de ortodoncia Ĝ El 20% de coaseguro aplica solo al servicio D2740 ij Máximo de $750 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. Cubre solo en superficie bucal. Ə Servicios de ortodoncia se pagarán al cargo sometido. Ш Servicio cubierto solo al grupo Selecto Platino Ǿ El servicio D2394 se mantiene con 30% de coaseguro Ψ Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis Ξ Servicio D9950 no está cubierto π Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis, periodoncia y ortodoncia Қ Máximo de $500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos. Ǿ El servicio D2394 se mantiene con 30% de coaseguro Ψ Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis Ξ Servicio D9950 no está cubierto ю Cubre 5 radiografías periapicales por año poliza. P Máximo por año poliza.

3 DD02 DC05 DC06 DC07 DC08 DC09 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D20 D21 D22 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D33 D34 D36 D37 D38 D40 D41 D T T T T T U M Ñ R $0 $1 $2 $3 CATEGORIA I DIAGNOSTICO DIAG. Y PREV. Evaluaciones OS D0120 Periódica X X X X X X X X X X X X Z X X 20 X X X X 30 X X X X Z X X X X X X X X X D0140 Limitada X X X X X X X X X X X --- X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X D0150 Comprensiva X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X D0180 (P) Periodontal Comprensiva X X X X X X 20 X X X X 30 X X X --- X X --- X X X X X X Radiografías OS D0210 Intraoral:Serie completa X X X X X X X X X X X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X D0220;D0230 Periapical individual X X Þ X Þ X Þ X Þ X Þ X X X X X --- X Þ X 20 X Þ X X X 30 X X X --- X X Þ X X X X X X X D0240 Oclusal X X X X X X X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X D0250;D0260 Extraoral X D0270;D0272 Mordida,una;dos X X X X X X X X X X X --- X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X D0274 Mordida,cuatro X --- D0277 Mordida vertical,siete a ocho X --- D0290 Antero-posterior o lateral craneal D0330 Panorámica X X X X X X X X X X X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X D0340 Cefalométrica X Ð X Ð --- Otros D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales D0415 Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad D0460 Prueba de vitalidad X X X X X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X --- X D0470 Modelos de estudio D0473 Muestra de tejido para examen microscópico D X X X X X X X X X X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X PREVENTIVA Prophylaxis D1110 Adulto --- X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X D1120 Niño --- X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X Flúor sin prophy D1203 Niño --- X X X X X X X X X X --- X X 20 X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X X D1204 Adulto X^ X^ X^ ^ ^ X^ X^ X^ X^ 30^ X^ X^ X^ --- X^ X^ X^ --- X^ X^ X^ X^ --- Sellantes D1351 Sellante de fisura --- X X X X X --- X X X X X X 30 X X X --- X X X X X X X X --- Mantenedores Espacio D1510;D1515 Fijo unilateral; bilateral X X X 20 X X X X D1520 Removible,unilateral D1525 Removible bilateral D1550 Recementación CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA RESTAURATIVA O D2140-D2161 Amalgama:primario;perm. X Xª X X X X X X X 25 X X X X X 30 X X X X X X 30 X 30 X D2330-D2335 Resina anterior X Xª X X X X X X X 25 X X X X X X X X X X 30 X 30 X D2391 Resina posterior:primario;perm. X Xª X X X X X D2392-D2394 Resina posterior:primario;perm. X X D2410-D2430 Oro cohesivo D2510-D2620 Inlays,Onlays:metálicos;porcelana D2630 Inlay-porcelana D2642-D2664 Inlays,Onlays:resina;porcelana D2799 Corona provisional X X X 25 X X X X X X X X X X X X 30 X Página 2

4 DD02 DC05 DC06 DC07 DC08 DC09 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D20 D21 D22 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D33 D34 D36 D37 D38 D40 D41 D T T T T T U M Ñ R $0 $1 $2 $3 D2910 Recementar inlay X X X X 25 X X X X X X X X X X X X 30 X D2915 Recementar poste y muñón X X X 25 X X X X X X X X --- X X 30 X D2920 Recementar corona X X X X 25 X X X X X X X X X X X X 30 X D2930 Corona inoxidable:prim. X X X X 25 X X X X X X X X X X X 30 X D2931 Corona inoxidable:perm. D2932 Corona prefabr. resina D2933 Corona inoxidable-resina D2940 Restauración sedativa X Xª X X X X X X X 25 X X X X X X X X X X X X X 30 X D2950 Reconstrucción muñón X X X 25 X X X X X X X X --- X X 30 X D2951 Perno (Pin) X X X X 25 X X X X X X X X X X X X 30 X D2960 Laminado directo D2961;D2962 Laminado Lab.(resina;porcelana) D2980 Reparación corona X X X 25 X X X X X X X X --- X X 30 X D2999 X Xª X X X X X X X 25 X X X X X X X X X X X X 30 X ENDODONCIA O D3110 Recubrimiento pulpar directo X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X 30 X D3120 Recubrimiento pulpar indirecto X Xª X X X X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X 30 X D3220 Pulpotomía X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X 30 X D3221 Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) --- X X X X X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X 30 X D3310;D3320 Trat. canal: anterior; bicúspide X X X X X X X X X 25 X X X X X X X X X 30 X 30 X D3330 Trat.canal:molar X X X 25 X X X X X X X X X 30 X D3346;D3347 Retratamiento: anterior; bicúspide X X X X X X X X X 25 X X X X X X X X X 30 X 30 X D3348 Retratamiento: molar X X X 25 X X X X X --- X X X 30 X D3351-D3353 Apexificación D3410;D3421 Apicectomía-ant.;bicúsp. X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X --- X D3425;D3426 Apicectomía-molar X X X X 25 X X X X --- X X X --- X X --- X D3430 Restauración retrograda X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X --- X D3450;D3920 Amputación de raíz; Hemisección D3999 X X X X X X X X X 25 X X X X 30 X X X X X X 30 X 30 X PERIODONCIA BÁSICA D4355 Detrartaje completo preev X 20 X X X X 30 X X X X D4910 Mantenimiento periodontal X X 20 X X X X 30 X X X --- X X PROSTODONCIA Límite por año póliza ($) D5410;D5411 Ajustes protesis rem. X X X X X X X X --- X X X X 30 X X --- X X X X X X X 30 X D5421;D5422 Ajustes protesis rem. X X X X X X X X 40 X X X X 30 X X --- X X X X X X X 30 X D5510 Reparación dent. completa X X X X X X X X 40 X X X X 30 X X --- X X ê X X X X X 30 X D5520 Reparación dent. completa X X X X X X X X --- X X X X 30 X X --- X X ê X X X X X 30 X D5610 Reparación dent. parcial X X X X X X X X 40 X X X X 30 X X --- X X ê X X X X X 30 X D5620 Reparación metal D5630 Reparación dent. parcial X X X X X X X X --- X X X X 30 X X --- X X X X X X X 30 X D5640 Remplazo diente X X X X X X X X 40 X X X X 30 X X --- X X X X X X X 30 X D5650;D5660 Reparación dent. parcial X X X X X X X X --- X X X X 30 X X --- X X ê X X X X X 30 X D5710-D5721 Rebasado: compl.;parcial X X X D5730-D5761 Reline:completas;parciales X X X Página 3

5 DD02 DC05 DC06 DC07 DC08 DC09 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D20 D21 D22 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D33 D34 D36 D37 D38 D40 D41 D T T T T T U M Ñ R $0 $1 $2 $3 D5850;D5851 Condicionador maxilar; mandibular D5899 X X D6930 Recementación puente X X X X X X X X --- X X X X 30 X X --- X X ê X X X X X 30 X D6980 Reparación puente X X X X X X X --- X X X X --- X X --- X X ê X --- X X X 30 X CIRUGIA ORAL Extracciones OV D7140 Sencilla/Raíz Expuesta X X X X X X X X X 25 X X 30 X X 20 X X X X X 15 X X X X X X X 30 X Extracciones Quirúrgicas O D7210 Dientes erupcionados X X X X X X X X X X X X D7250 Raíz residual X X X X X X X X X X X X D7510 Drenaje tejido blando X X X X X X X X X 25 X X X 20 X X X X X X X --- X X X X X X X 30 X CATEGORIA III SERVICIOS MAYORES PERIODONCIA U M Ñ # Límite por año póliza ($) Deducible Periodoncia ($) D4210;D4211 Gingivectomía X X 20 X X X X 30 X X X X D4240;D4241 Colgajo/alisado radicular X 20 X X X X 30 X X X X D4245 Cirugía mucogingival X 20 X X X X 30 X X X X D4249 Alargamiento corona X X 20 X X X X 30 X X X X D4260;D4261 Cirugía ósea X X 20 X X X X 30 X X X X D4263;D4264 Injerto óseo X X 20 X X X X 30 X X X X D4266;D4267 Regeneración guiada X X 20 X X X X 30 X X X X D4270-D4273 Injertos tejido blando X 20 X X X X 30 X X X X D4320 Férula prov. intracoronal X D4321 Férula prov. extracoronal X X 20 X X X X 30 X X X X D4341;D4342 Alisado radicular X 20 X X X X 30 X X X --- X X D4920 Unscheduled dressing change D4999 X X 20 X X X X 30 X X X X PROSTODONCIA # Límite ($) D2710 Corona-resina (lab.) D2720 Corona/metal alta nobl. y resina X X D2722;D2740 Coronas sencillas X X D2750 Corona/metal alta nobl. y porcelana X X D2751 Corona-porc./metal base y porcelana X X D2752 Corona metal noble y porcelana X X D2780 Corona ¾ metal alta nobl. X X D2781-D2783 Coronas sencillas ¾ X X D2790 Corona/metal alta nobl. X X D2791 Corona/toda metal base X X D2792 Corona sencilla metal noble X X D2794 Corona completa/titanio X X D2952;D2954 Poste y muñón X X D5110;D5120 Dentaduras:compl. X X X D5130;D5140 Dentaduras:inmediatas X X D5211;D5212 Dentaduras:parc. base de resina X X D5213;D5214 Dentaduras:parc. combinación X X X Página 4

6 DD02 DC05 DC06 DC07 DC08 DC09 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D20 D21 D22 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D33 D34 D36 D37 D38 D40 D41 D T T T T T U M Ñ R $0 $1 $2 $3 D5281 Dentadura unilateral X X D5810-D5821 Dentaduras temporeras:completas;parciales D5860;D5861 Sobredentaduras:completas;parciales D5862 Agarre de precisión: prótesis rem. D6058 Corona sobre pilar de un implante/porc D6059 Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl D6060 Corona sobre pilar de un implante/metal base D6061 Corona sobre pilar de un implante/metal noble D6062 Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl D6063 Corona sobre pilar de un implante/metal base D6064 Corona sobre pilar de un implante/metal noble D6065 Corona sobre implante/porc D D D6068 Corona sobre implante/porc D6075 Corona sobre implante/porc D D D6069 Corona de puente sobre implante/metal alta nobl D6070 Corona de puente sobre implante/metal base D6071 Corona de puente sobre implante/metal noble D6072 Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl D6073 Coronas de puente sobre implante/metal base D6074 Coronas de puente implante/metal noble D6210 Póntico/metal alta nobl. X X D6211 Póntico/metal base X X D6212 Póntico/metal noble X X D6214 Póntico/titanio X X D6240 Póntico/metal alta nobl. y porcelana X X D6241;D6242 Póntico/metal y porcelana X X D6245 Póntico/porcelana completa D6250 Póntico/resina y metal alta nobl. X X D6251;D6252 Póntico/metal y resina D6253 Póntico provisional D6545 Retenedor tipo maryland X X D6548 Retenedor/porcelana completa D6600-D6605 Inlays: porcelana;metalicos D6606;D6607 Inlays:metal noble X X D6608-D6615 Onlays:porcelana;metálicos D6624;D6634 Inlays, Onlays:titanio D6710 Corona/resina compuesta indirecta D6720 Corona/metal alta nobl. y resina compuesta X X D6721;D6722 Corona en resina compuesta/metalica D6740 Corona/porcelana completa D6750 Corona/metal alta nobl. y porcelana X X D6751 Corona porc./metal base X X D6752 Corona/porcelana y metal noble X X D6780 Corona ¾ D6781;D6782 Coronas ¾ metal X X D6783 Corona ¾ porcelana D6790 Corona/metal alta nobl. X X D6791;D6792 Corona completa/metalica X X D6794 Corona/titanio X X Página 5

7 DD02 DC05 DC06 DC07 DC08 DC09 D01 D02 D04 D05 D06 D07 D08 D10 D12 D20 D21 D22 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D33 D34 D36 D37 D38 D40 D41 D T T T T T U M Ñ R $0 $1 $2 $3 D6920 Connector bar D6940 Stress breaker D6950 Agarre de precisión: prótesis fija D6970;D6972 Postes X X D6973;D6975 Retainer crown buildup;coping D6999 X X PROTESIS MAXILOFACIAL D5931-D5936 Prótesis:defectos adquiridos D5951-D5955 Prótesis: defectos congénitos D5982-D5985 Prótesis de tratamientos D5986 Cubeta fluor tópico IMPLANTES D6010-D6199 Inserción,reparación,remoción,recementación, no esp CIRUGIA ORAL D7220-D7240 Dientes Impactados X X X X X X X X X X X X D7260 Cierre de fistula oro-antral D7270 Tooth reimplantation and/or etc. O D7272 Tooth transplantation D7280 Exposición quirúrgica diente impactado X X X X D7283 Inserción de bracket ortodóntico X X X D7285 Biopsía tejido duro D7286 Biopsía tejido blando X X X X X D7290 Reposición quir. dientes D7291 Transseptal fibertomy D7310-D7321 Alveoloplastía X X D7340 Vestibuloplastía D7350 Vestibuloplastía D7471-D7473 Remoción de exostosis (sobrehueso) D7520 Drenaje extraoral X D7550 Secuestrectomía D7880 Occlusal Orthotic Device D7953 Injerto óseo para implantes X D7960 Frenulectomía D7970 Exc.tejido hiperplástico D7971 Exc. gingiva pericororonal X X X X X X D7999 X X X X X X X X X X X CATEGORIA IV SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS D9310 Consulta D9410 House call D9420 Hospital Call X X X X 20 X X X X X X X --- X X X X --- X --- D9430;D9440 Office visits D9630 Dispensar medicamento O X X X 25 X X X --- X X X X X X X --- X X X X X X X --- X D9910 Aplicar desensitizante --- X X X X X X X X 25 X X X 20 X X X X X X X --- X X X X X X X X X D9930 Complicación post-cirugía O X X X X X X X X 25 X X X 20 X X X X X X X --- X X X X X X X X X D9940;D9950 Férula;Análisis oclusal D9951;D9952 Ajuste oclusal-lim.compl. X X X X X X X X X X --- X X X --- X X --- X D9973;D9974 Blanqueamiento externo/interno D X X X X X X X 20 X X X X X X X --- X X X X X X X X X ORTODONCIA X 50 **Ə --- X Ə X X ø 50 X Ə X X * * 50* D8691 Reparar aparato ortodónc. Límite por vida ($) Deducible Ortodoncia ($) Página 6

8 CATEGORIA I DIAG. Y PREV. D0120 D0140 D0150 D0180 (P) D0210 D0220;D0230 D0240 D0250;D0260 D0270;D0272 D0274 D0277 D0290 D0330 D0340 D0350 D0415 D0460 D0470 D0473 D0999 D1110 D1120 D1203 D1204 D1351 D1510;D1515 D1520 D1525 D1550 CATEGORIA II SERVICIOS de RUTINA D2140-D2161 D2330-D2335 D2391 D2392-D2394 D2410-D2430 D2510-D2620 D2630 D2642-D2664 D2799 DIAGNOSTICO Evaluaciones Periódica Limitada Comprensiva Periodontal Comprensiva Radiografías Intraoral:Serie completa Periapical individual Oclusal Extraoral Mordida,una;dos Mordida,cuatro Mordida vertical,siete a ocho Antero-posterior o lateral craneal Panorámica Cefalométrica Otros Imágenes fotográficas orales/faciales Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad Prueba de vitalidad Modelos de estudio Muestra de tejido para examen microscópico PREVENTIVA Prophylaxis Adulto Niño Flúor sin prophy Niño Adulto Sellantes Sellante de fisura Mantenedores Espacio Fijo unilateral; bilateral Removible,unilateral Removible bilateral Recementación RESTAURATIVA Amalgama:primario;perm. Resina anterior Resina posterior:primario;perm. Resina posterior:primario;perm. Oro cohesivo Inlays,Onlays:metálicos;porcelana Inlay-porcelana Inlays,Onlays:resina;porcelana Corona provisional D45 D47 D48 D49 D50 D51 D53 D54 D57 D58 D59 D60 D61 D63 D64 D66 D67 D68 D75 D77 D78 D80 D82 D83 D85 D86 D87 D88 D89 D90 D91 D99 DA Ü X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X --- X X --- X X --- X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X XL X X --- X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X Ð X Ð X X X --- X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X^ --- X^ --- X^ X^ X^ X^^ X^ ^ X^ X^ X^ X^ --- X^ X^ X^ X^ --- X^ X^ --- X^ X^ --- X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X --- X X X X X X X 50 X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X 20 X --- X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X --- X 20 X X X X Página 7

9 D2910 D2915 D2920 D2930 D2931 D2932 D2933 D2940 D2950 D2951 D2960 D2961;D2962 D2980 D2999 D3110 D3120 D3220 D3221 D3310;D3320 D3330 D3346;D3347 D3348 D3351-D3353 D3410;D3421 D3425;D3426 D3430 D3450;D3920 D3999 D4355 D4910 D5410;D5411 D5421;D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650;D5660 D5710-D5721 D5730-D5761 Recementar inlay Recementar poste y muñón Recementar corona Corona inoxidable:prim. Corona inoxidable:perm. Corona prefabr. resina Corona inoxidable-resina Restauración sedativa Reconstrucción muñón Perno (Pin) Laminado directo Laminado Lab.(resina;porcelana) Reparación corona ENDODONCIA Recubrimiento pulpar directo Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.) Trat. canal: anterior; bicúspide Trat.canal:molar Retratamiento: anterior; bicúspide Retratamiento: molar Apexificación Apicectomía-ant.;bicúsp. Apicectomía-molar Restauración retrograda Amputación de raíz; Hemisección PERIODONCIA BÁSICA Detrartaje completo preev. Mantenimiento periodontal PROSTODONCIA Límite por año póliza ($) Ajustes protesis rem. Ajustes protesis rem. Reparación dent. completa Reparación dent. completa Reparación dent. parcial Reparación metal Reparación dent. parcial Remplazo diente Reparación dent. parcial Rebasado: compl.;parcial Reline:completas;parciales D45 D47 D48 D49 D50 D51 D53 D54 D57 D58 D59 D60 D61 D63 D64 D66 D67 D68 D75 D77 D78 D80 D82 D83 D85 D86 D87 D88 D89 D90 D91 D99 DA Ü 20 X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X 20 X 20 X X X X 20 X X X X 20 X X X 20 X --- X --- X X X X 20 X X X X --- X X X X 20 X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X 20 X 20 X X X X 20 X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X 20 X 20 X X X X X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X X X X X 20 X X X X X X 20 X X X X 20 X X X 20 X --- X --- X X X X 20 X X X X --- X X X X 20 X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X X X 20 X --- X --- X X X X 20 X X X X --- X X X X 20 X X X X 20 X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X 30 X 20 X 20 X X X X 20 X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X X X X X 20 X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X 20 X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X 20 X 20 X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X 20 X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X 40 X X X 20 X 50 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X 40 X X X 20 X 50 X X X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 40 X X X 50 X 20 X X X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 40 X X X 50 X 20 X X X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 40 X X X 50 X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 40 X X X 50 X 20 X X X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 40 X X X 50 X 20 X X X X X X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X 40 X X X 50 X 20 X X X X X X X X X X X X X X 50 Página 8

10 D5850;D5851 D5899 D6930 D6980 D7140 D7210 D7250 D7510 CATEGORIA III SERVICIOS MAYORES D4210;D4211 D4240;D4241 D4245 D4249 D4260;D4261 D4263;D4264 D4266;D4267 D4270-D4273 D4320 D4321 D4341;D4342 D4920 D4999 D2710 D2720 D2722;D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781-D2783 D2790 D2791 D2792 D2794 D2952;D2954 D5110;D5120 D5130;D5140 D5211;D5212 D5213;D5214 Condicionador maxilar; mandibular Recementación puente Reparación puente CIRUGIA ORAL Extracciones Sencilla/Raíz Expuesta Extracciones Quirúrgicas Dientes erupcionados Raíz residual Drenaje tejido blando PERIODONCIA Límite por año póliza ($) Deducible Periodoncia ($) Gingivectomía Colgajo/alisado radicular Cirugía mucogingival Alargamiento corona Cirugía ósea Injerto óseo Regeneración guiada Injertos tejido blando Férula prov. intracoronal Férula prov. extracoronal Alisado radicular Unscheduled dressing change PROSTODONCIA Límite ($) Corona-resina (lab.) Corona/metal alta nobl. y resina Coronas sencillas Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona-porc./metal base y porcelana Corona metal noble y porcelana Corona ¾ metal alta nobl. Coronas sencillas ¾ Corona/metal alta nobl. Corona/toda metal base Corona sencilla metal noble Corona completa/titanio Poste y muñón Dentaduras:compl. Dentaduras:inmediatas Dentaduras:parc. base de resina Dentaduras:parc. combinación D45 D47 D48 D49 D50 D51 D53 D54 D57 D58 D59 D60 D61 D63 D64 D66 D67 D68 D75 D77 D78 D80 D82 D83 D85 D86 D87 D88 D89 D90 D91 D99 DA Ü X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X X X X X X X X X X X X --- X X X X X X X X X X 20 X 30 X --- X X X X X X 20 X 20 X X 20 X X X X X 30 X X X X X X 20 X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X 20 X X X X X 30 X X X X X X 20 X X X X X X X 20 X X X X X X # Ü X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X 20 # X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 50 Página 9

11 D5281 D5810-D5821 D5860;D5861 D5862 D6058 D6059 D6060 D6061 D6062 D6063 D6064 D6065 D6066 D6067 D6068 D6075 D6076 D6077 D6069 D6070 D6071 D6072 D6073 D6074 D6210 D6211 D6212 D6214 D6240 D6241;D6242 D6245 D6250 D6251;D6252 D6253 D6545 D6548 D6600-D6605 D6606;D6607 D6608-D6615 D6624;D6634 D6710 D6720 D6721;D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781;D6782 D6783 D6790 D6791;D6792 D6794 Dentadura unilateral Dentaduras temporeras:completas;parciales Sobredentaduras:completas;parciales Agarre de precisión: prótesis rem. Corona sobre pilar de un implante/porc. Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl. Corona sobre pilar de un implante/metal base Corona sobre pilar de un implante/metal noble Corona sobre implante/porc. Corona sobre implante/porc. Corona sobre implante/porc. Corona de puente sobre implante/metal alta nobl. Corona de puente sobre implante/metal base Corona de puente sobre implante/metal noble Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl. Coronas de puente sobre implante/metal base Coronas de puente implante/metal noble Póntico/metal alta nobl. Póntico/metal base Póntico/metal noble Póntico/titanio Póntico/metal alta nobl. y porcelana Póntico/metal y porcelana Póntico/porcelana completa Póntico/resina y metal alta nobl. Póntico/metal y resina Póntico provisional Retenedor tipo maryland Retenedor/porcelana completa Inlays: porcelana;metalicos Inlays:metal noble Onlays:porcelana;metálicos Inlays, Onlays:titanio Corona/resina compuesta indirecta Corona/metal alta nobl. y resina compuesta Corona en resina compuesta/metalica Corona/porcelana completa Corona/metal alta nobl. y porcelana Corona porc./metal base Corona/porcelana y metal noble Corona ¾ Coronas ¾ metal Corona ¾ porcelana Corona/metal alta nobl. Corona completa/metalica Corona/titanio D45 D47 D48 D49 D50 D51 D53 D54 D57 D58 D59 D60 D61 D63 D64 D66 D67 D68 D75 D77 D78 D80 D82 D83 D85 D86 D87 D88 D89 D90 D91 D99 DA Ü X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 50 Página 10

12 D6920 D6940 D6950 D6970;D6972 D6973;D6975 D6999 D5931-D5936 D5951-D5955 D5982-D5985 D5986 D6010-D6199 D7220-D7240 D7260 D7270 D7272 D7280 D7283 D7285 D7286 D7290 D7291 D7310-D7321 D7340 D7350 D7471-D7473 D7520 D7550 D7880 D7953 D7960 D7970 D7971 D7999 CATEGORIA IV D9310 D9410 D9420 D9430;D9440 D9630 D9910 D9930 D9940;D9950 D9951;D9952 D9973;D9974 D9999 D8691 Connector bar Stress breaker Agarre de precisión: prótesis fija Postes Retainer crown buildup;coping PROTESIS MAXILOFACIAL Prótesis:defectos adquiridos Prótesis: defectos congénitos Prótesis de tratamientos Cubeta fluor tópico IMPLANTES Inserción,reparación,remoción,recementación, no esp. CIRUGIA ORAL Dientes Impactados Cierre de fistula oro-antral Tooth reimplantation and/or etc. Tooth transplantation Exposición quirúrgica diente impactado Inserción de bracket ortodóntico Biopsía tejido duro Biopsía tejido blando Reposición quir. dientes Transseptal fibertomy Alveoloplastía Vestibuloplastía Vestibuloplastía Remoción de exostosis (sobrehueso) Drenaje extraoral Secuestrectomía Occlusal Orthotic Device Injerto óseo para implantes Frenulectomía Exc.tejido hiperplástico Exc. gingiva pericororonal SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS Consulta House call Hospital Call Office visits Dispensar medicamento Aplicar desensitizante Complicación post-cirugía Férula;Análisis oclusal Ajuste oclusal-lim.compl. Blanqueamiento externo/interno ORTODONCIA Reparar aparato ortodónc. Límite por vida ($) Deducible Ortodoncia ($) D45 D47 D48 D49 D50 D51 D53 D54 D57 D58 D59 D60 D61 D63 D64 D66 D67 D68 D75 D77 D78 D80 D82 D83 D85 D86 D87 D88 D89 D90 D91 D99 DA Ü ê X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X 30 X X X X X X X --- X X X X --- X X --- X X X --- X X X --- X X --- X X --- X X X --- X X X X X X X X X 20 X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X --- X X X 20 X --- X X X X 20 X X X X X --- X X X X X X X X X X X X X X X X 30 X X X X X X X X X X X X X X 20 X X X X X X 50Ə 50*Ə X X X 50Ə X 50Ə X --- X X** XƏ X 50Ə X 50 X X X X X 50Ə X Página 11