Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) Beneficios Dentales 2019

Transcripción

1 Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) Beneficios Dentales 2019 Atención dental proporcionada por: H5496_154 CA Dental Benefit Dir 2019_M SP Alternate Format 09/27/18

2 IMPERIAL HEALTH PLAN - TRADITIONAL PLUS (HMO) PBP 009 LOS ÁNGELES Y SAN FRANCISCO IMPERIAL HEALTH PLAN - SENIOR VALUE (HMO SNP) PBP 005 LOS ÁNGELES Y SAN FRANCISCO La siguiente es una lista completa de los procedimientos dentales cuyos beneficios son pagaderos bajo este Plan. Los procedimientos que no están mencionados en esta lista no están cubiertos. Este Plan no permite beneficios alternativos. Los miembros deben visitar a un proveedor contratado para utilizar los beneficios cubiertos. Si es electivo, el Miembro es responsable de pagar por todos los procedimientos no cubiertos. Código CDT Descripción Coseguro del miembro Servicios diagnósticos D0120 Evaluación oral periódica D0140 Evaluación oral limitada D0150 Evaluación oral integral D0160 Evaluación oral, enfocada en el problema D0170 Reevaluación, limitada, enfocada en el problema D0171 Revaluación, consulta posoperatoria D0180 Evaluación periodontal integral D0210 Intraoral, serie completa de placas radiográficas D0220 Intraoral, periapical, primera placa radiográfica D0230 Intraoral, periapical, cada placa radiográfica adicional D0240 Intraoral, placa radiográfica oclusal D0270 Aleta de mordida (radiografía bitewing), 1 placa radiográfica D0272 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 2 placas radiográficas D0273 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 3 placas radiográficas D0274 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 4 placas radiográficas D0277 Aletas de mordida (radiografías bitewing) verticales, 7 a 8 placas radiográficas D0330 Placa radiográfica panorámica D0414 Procesamiento en el laboratorio de muestra microbiana, cultivo, sensibilidad, preparación, informe D0415 Recolección de microorganismos para cultivo D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa D0470 Moldes de diagnóstico Servicios preventivos Limitaciones 1 de (D0120-D0180) cada 6 1 de (D0210, D0330) cada 12 2 de (D0240) cada 36 1 de (D0270-D0274) cada 6 1 de (D0210, D0330) cada 12 1 de (D0470) cada 12 D1110 Profilaxis, adultos 1 de (D1110, D4346, D4910) cada 6 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor 1 de (D1206, D1208) cada D1208 Aplicación tópica de flúor (excluyendo el barniz) Servicios de restauración 6 D2140 Amalgama, 1 superficie, pieza primaria o permanente 1 de (D2140-D2394) por D2150 Amalgama, 2 superficies, piezas primarias o permanentes superficie por diente cada Página 2 de 14

3 D2160 Amalgama, 3 superficies, piezas primarias o permanentes 36 D2161 Amalgama, 4 o más superficies, piezas primarias o permanentes D2330 Compuesto a base de resina, 1 superficie, pieza anterior D2331 Compuesto a base de resina, 2 superficies, piezas anteriores D2332 Compuesto a base de resina, 3 superficies, piezas anteriores D2335 Compuesto a base de resina, 4 o más superficies que involucren el ángulo incisal D2390 Corona de compuesto a base de resina, pieza anterior 1 de (D2390) por diente cada 36 D2391 Compuesto a base de resina, 1 superficie, pieza posterior D2392 Compuesto a base de resina, 2 superficies, pieza posterior D2393 Compuesto a base de resina, 3 superficies, pieza posterior D2394 Compuesto a base de resina, 4 o más superficies, pieza posterior D2710 Corona, compuesto a base de resina (indirecto) D2712 Corona, ¾ de la corona de compuesto a base de resina (indirecto) D2720 Corona, resina con metal altamente noble D2721 Corona, resina con metal predominantemente básico D2722 Corona, resina con metal noble D2740 Corona, sustrato de porcelana/cerámica D2750 Corona, de porcelana fundida en metal altamente noble D2751 Corona, de porcelana fundida con metal predominantemente básico D2752 Corona, de porcelana fundida en metal noble D2780 Corona, ¾ de la corona de metal fundido altamente noble D2781 Corona, ¾ de la corona de metal predominantemente básico D2782 Corona, ¾ de la corona de metal noble fundido D2783 Corona, ¾ de la corona de porcelana/cerámica D2790 Corona, recubrimiento total con metal fundido altamente noble D2791 Corona, recubrimiento total con metal predominantemente básico D2792 Corona, recubrimiento total con metal noble fundido D2910 Recementado o refijación de incrustaciones inlay, incrustaciones onlay, laminados o cobertura parcial D2915 Recementado o refijación de perno y muñón fabricados/prefabricados indirectamente D2920 Recementado o refijación de corona D2940 Restauración de protección D2950 Reconstrucción de muñón, incluyendo cualquier perno cuando sea necesario D2951 Retención de perno, por diente, además de la restauración D2952 Perno y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente D2954 Perno y muñón prefabricados, además de la corona D2955 Extracción del perno 1 de (D2140-D2394) por superficie por diente cada 36 1 de (D2710-D2792, D6210-D6792) por diente cada 60 Página 3 de 14

4 D2957 Cada perno prefabricado adicional, mismo diente Servicios de restauración (continuación) D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona, estructura de dentadura postiza parcial existente D2980 Reparación de corona necesaria por fallas en el material de restauración Servicios de endodoncia D3110 Recubrimiento pulpar, directo (sin incluir la restauración final) D3120 Recubrimiento pulpar, indirecto (sin incluir la restauración final) D3220 Pulpotomía terapéutica (sin incluir la restauración final) D3221 Desbridamiento de la pulpa, dientes primarios y permanentes D3230 Terapia pulpar, pieza anterior, diente primario (sin incluir la restauración final) D3240 Terapia pulpar, pieza posterior, diente primario (sin incluir la restauración final) D3310 Terapia endodóntica, diente anterior (sin incluir la restauración final) D3320 Terapia endodóntica, premolar (sin incluir la restauración final) D3330 Terapia endodóntica, molar (sin incluir la restauración final) D3331 Tratamiento de obstrucción del conducto radicular; sin acceso quirúrgico D3332 Terapia endodóntica incompleta; inoperable, no restaurable, diente fracturado D3333 Reparación de defectos de perforación en la raíz interna D3346 Retratamiento de conducto radicular previo, pieza anterior D3347 Retratamiento de conducto radicular previo, premolar D3348 Retratamiento de conducto radicular previo, molar D3351 Apexificación/recalcificación, consulta inicial D3352 Apexificación/recalcificación, reemplazo provisional de medicamentos D3353 Apexificación/recalcificación, consulta final D3410 Apicectomía, diente anterior D3421 Apicectomía, premolar (primera raíz) D3425 Apicectomía, molar (primera raíz) D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) D3430 Obturación retrógrada, por raíz D3450 Amputación de raíz, por raíz D3910 Procedimiento quirúrgico para aislamiento de diente con dique de goma D3920 Hemisección, no incluye tratamiento de conducto radicular D3950 Preparación de conducto y colocación de espiga o perno 1 de (D3310-D3330) por diente de 1 de (D3331) por diente de 1 de (D3332) por diente de 1 de (D3333) por diente de 1 de (D3346-D3348) por diente de 1 de (D3351) por diente de 1 de (D3352) por diente de 1 de (D3353) por diente de 1 de (D3410-D3425) por diente de 1 de (D3426) por diente de 1 de (D3430) por diente de Página 4 de 14

5 preformado Servicios de periodoncia D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o más dientes por cuadrante D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes por cuadrante D4212 Gingivectomía o gingivoplastia, procedimiento de restauración, por diente D4240 Procedimiento para tratar los colgajos gingivales, 4 o más dientes por cuadrante D4241 Procedimiento para tratar los colgajos gingivales, 1 a 3 dientes por cuadrante D4245 Colgajo en posición apical D4260 Cirugía ósea, 4 o más dientes por cuadrante 1 de (D4210-D4285) por D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes por cuadrante sitio/cuadrante cada 24 D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando pedicular D4273 Procedimiento de injerto de tejido conectivo autogénico, primer diente D4274 Procedimiento de cuña mesial o distal, un solo diente D4275 Injerto de tejido conectivo no autogénico, primer diente D4277 Injerto libre de tejido blando, primer diente D4278 Injerto libre de tejido blando, cada diente adicional D4283 Procedimiento de injerto de tejido conectivo autogénico, cada diente adicional, por sitio D4285 Procedimiento de injerto de tejido conectivo no autogénico, cada diente adicional, por sitio Raspado periodontal y alisado radicular, 4 o más dientes por D de (D4341, D4342) por cuadrante sitio/cuadrante cada 24 Raspado periodontal y alisado radicular, 1 a 3 dientes por D4342 cuadrante D4346 Raspado en presencia de inflamación moderada o grave, boca 1 de (D1110, D4346, completa después de la evaluación D4910) cada 6 D4355 Desbridamiento completo de la boca 1 de (D4355) cada 24 D4910 Mantenimiento periodontal 1 de (D1110, D4346, D4910) cada 6 Servicios de prostodoncia removible D5110 Dentadura postiza completa, maxilar D5120 Dentadura postiza completa, mandibular D5130 Dentadura postiza inmediata, maxilar D5140 Dentadura postiza inmediata, mandibular D5211 Dentadura postiza maxilar parcial, base de resina 1 de (D5110-D5224) por D5212 Dentadura postiza mandibular parcial, base de resina arco cada 60 D5213 Dentadura postiza maxilar parcial, metal fundido, base de resina D5214 Dentadura postiza mandibular parcial, metal fundido, base de resina D5221 Dentadura postiza maxilar parcial inmediata, base de resina D5222 Dentadura postiza mandibular parcial inmediata, base de resina Página 5 de 14

6 D5223 Dentadura postiza maxilar parcial inmediata, estructura de metal fundido, base de dentadura de resina D5224 Dentadura postiza mandibular parcial inmediata, estructura de metal fundido, base de dentadura de resina D5281 Dentadura postiza parcial unilateral removible, 1 pieza, metal fundido D5410 Ajuste de dentadura postiza completa, maxilar D5411 Ajuste de dentadura postiza completa, mandibular D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial, maxilar D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial, mandibular D5510 Reparación de ruptura de base de dentadura postiza completa D5520 Reemplazo de dientes perdidos o rotos, dentadura postiza completa Servicios de prostodoncia removible (continuación) D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina D5620 Reparación de estructura de metal fundido D5630 Reparación o reemplazo de broche roto, por diente D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente D5650 Añadir diente a dentadura postiza parcial existente D5660 Añadir broche a dentadura postiza parcial existente, por diente D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en estructura de metal fundido, maxilar D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en estructura de metal fundido, mandibular D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa D5711 Reparación de base de dentadura postiza mandibular completa D5720 Reparación de base de dentadura postiza maxilar parcial D5721 Reparación de base de dentadura postiza mandibular parcial D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa, en el consultorio D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa, en el consultorio D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial, en el consultorio D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial, en el consultorio D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa, en el laboratorio D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa, en el laboratorio D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial, en el laboratorio D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial, en el laboratorio D5810 Dentadura postiza completa provisional, maxilar D5811 Dentadura postiza completa provisional, mandibular D5820 Dentadura postiza parcial provisional, maxilar 1 de (D5281) por arco cada 60 1 de (D5410-D5422) por arco cada 12 1 de (D5510, D5520) por arco cada 12 1 de (D5710-D5761) por arco cada 24 1 de (D5810-D5821) por arco cada 60 Página 6 de 14

7 D5821 Dentadura postiza parcial provisional, mandibular D5850 Acondicionamiento de tejidos, maxilar 1 de (D5850, D5851) por D5851 Acondicionamiento de tejidos, mandibular arco cada 12 Servicios de prostodoncia fija D6210 Póntico de metal fundido altamente noble D6211 Póntico de metal predominantemente básico fundido D6212 Póntico de metal noble fundido D6240 Póntico de porcelana fundida en metal altamente noble D6241 Póntico de porcelana con metal predominantemente básico D6242 Póntico de porcelana fundida en metal noble D6245 Póntico de porcelana/cerámica D6250 Póntico de resina con metal altamente noble D6251 Póntico de resina con metal predominantemente básico D6252 Póntico de resina con metal noble D6545 Retenedor, metal fundido para prótesis fija adherida con resina D6548 Retenedor, porcelana/cerámica, prótesis fija adherida con resina D6549 Retenedor de resina, prótesis fija adherida con resina D6720 Retenedor corona, resina con metal altamente noble Retenedor corona, resina con metal predominantemente D6721 básico 1 de (D2710-D2792, D6722 Retenedor corona, resina con metal noble D6210-D6792) por diente D6740 Retenedor corona, porcelana/cerámica cada 60 Retenedor corona, de porcelana fundida en metal altamente D6750 noble D6751 Retenedor corona, de porcelana fundida con metal predominantemente básico D6752 Retenedor corona, de porcelana fundida en metal noble D6780 Retenedor corona, ¾ de la corona de metal fundido altamente noble D6781 Retenedor corona, ¾ de la corona de metal predominantemente básico D6782 Retenedor corona, ¾ de la corona de metal noble fundido D6783 Retenedor corona, ¾ de la corona de porcelana/cerámica D6790 Retenedor corona, recubrimiento total con metal fundido altamente noble D6791 Retenedor corona, recubrimiento total con metal predominantemente básico D6792 Retenedor corona, recubrimiento total con metal noble fundido D6930 Recementado o refijación de dentadura postiza parcial fija D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija, falla en el material de restauración Servicios de cirugía oral y maxilofacial D7111 Extracción, remanentes coronales, dientes deciduos D7140 Extracción, brote de diente o raíz expuesta D7210 Extracción, brote de diente que requiere extracción de hueso 1 de (D6980) por arco cada 24 Página 7 de 14

8 y/o seccionamiento de diente D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente en hueso D7240 Extracción de diente impactado, completamente en hueso D7241 Extracción de diente impactado, completamente en hueso, complicación D7250 Extracción de raíces dentales residuales (procedimiento de corte) D7261 Cierre primario de una perforación sinusal D7270 Reimplantación y/o estabilización de dientes, por accidente 1 de (D7270, D7272) por D7272 Trasplante dental diente cada 60 D7280 Exposición de un diente sin brotar 1 por diente cada 60 D7283 Colocación de dispositivo para facilitar la erupción de un diente, impactación D7285 Biopsia incisional de tejido oral, tejido duro (hueso o diente) 1 de (D7285, D7286) por D7286 Biopsia incisional de tejido oral, tejido blando diente cada 60 Servicios de cirugía oral y maxilofacial (continuación) D7310 Alveoloplastia con extracciones, 4 o más dientes por cuadrante D7311 Alveoloplastia con extracciones, 1 a 3 dientes por cuadrante D7320 Alveoloplastia sin extracciones, 4 o más dientes por cuadrante D7321 Alveoloplastia sin extracciones, 1 a 3 dientes por cuadrante D7340 Vestibuloplastía, extensión del surco vestibular (2ª epitelización) D7350 Vestibuloplastía, extensión del surco vestibular D7450 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno, hasta 1.25 cm D7451 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno, mayor a 1.25 cm D7460 Extracción, quiste/tumor no odontogénico benigno, hasta 1.25 cm D7461 Extracción, quiste/tumor no odontogénico benigno, mayor a 1.25 cm D7471 Extracción de exostosis lateral, maxilar o mandibular D7472 Extracción de torus palatinus D7473 Extracción de torus mandibularis D7485 Reducción de tuberosidad ósea D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral D7511 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral, complicado D7520 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral D7521 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral, complicado D7530 Extracción de cuerpo extraño, mucosa, piel, tejido D7560 Sinusotomía maxilar para extracción de un fragmento de diente o cuerpo extraño D7960 Frenilectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento 1 de (D7310-D7350) por sitio/cuadrante cada 60 1 de (D7471-D7473) de Página 8 de 14

9 separado D7963 Frenuloplastía D7970 Escisión de tejido hiperplásico, por arco D7971 Escisión de encía pericoronal 1 de (D7971) de D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa 1 de (D7972) de Servicios generales complementarios D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor 1 de (D9110) cada 12 D9120 Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija D9210 Anestesia local sin procedimientos operativos o quirúrgicos D9211 Anestesia para bloqueo regional D9212 Anestesia para bloqueo del nervio trigémino D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos o quirúrgicos D9219 Evaluación para la sedación profunda o anestesia general D9223 Sedación profunda/anestesia general, incremento cada 15 minutos D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis D9243 Sedación/analgesia (consciente) intravenosa moderada, incremento cada 15 minutos 1 de (D9120) cada 12 D9310 Consulta, por un dentista que no sea el dentista solicitante 1 de (D9310, D9311) cada D9311 Consulta con un profesional de la salud 6 D9430 Visita en el consultorio, observación, horarios de atención habituales, ningún otro servicio D9440 Visita en el consultorio, después de los horarios de atención habituales D9610 Medicamento parenteral terapéutico, administración simple 1 de (D9610) cada 6 D9940 Protector oclusal, por informe 1 de (D9940) cada 24 D9942 Reparación y/o revestimiento de protector oclusal D9950 Análisis de oclusión, montaje en articulador D9951 Ajuste oclusal, limitado D9952 Ajuste oclusal, completo D9971 D9991 D9992 D9993 D9994 Odontoplastía, 1 a 2 dientes; incluye extracción de proyecciones del esmalte Administración de casos odontológicos, abordaje de los obstáculos para el cumplimiento de las citas Administración de casos odontológicos, coordinación de la atención Administración de casos odontológicos, entrevistas motivacionales Administración de casos odontológicos, educación del paciente para mejorar sus conocimientos sobre la salud bucal Página 9 de 14

10 IMPERIAL HEALTH PLAN - TRADITIONAL (HMO) PBP 007 LOS ÁNGELES Y SAN FRANCISCO La siguiente es una lista completa de los procedimientos dentales cuyos beneficios son pagaderos bajo este Plan. Los procedimientos que no están mencionados en esta lista no están cubiertos. Este Plan no permite beneficios alternativos. Los miembros deben visitar a un proveedor contratado para utilizar los beneficios cubiertos. Si es electivo, el Miembro es responsable de pagar por todos los procedimientos no cubiertos. Código Coseguro del Descripción Limitaciones CDT miembro Servicios diagnósticos D0120 Evaluación oral periódica 1 D0140 Evaluación oral limitada 1 D0150 Evaluación oral integral 1 D0160 Evaluación oral, enfocada en el problema 1 D0180 Evaluación periodontal integral 1 D0210 Intraoral, serie completa de placas radiográficas 1 D0220 Intraoral, periapical, primera placa radiográfica 1 D0230 Intraoral, periapical, cada placa radiográfica adicional 1 D0270 Aleta de mordida (radiografía bitewing), 1 placa radiográfica 1 D0272 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 2 placas radiográficas 1 D0274 Aletas de mordida (radiografías bitewing), 4 placas radiográficas 1 1 de (D0120-D0180) cada 6 1 de (D0210, D0330) cada 12 1 de (D0270-D0274) cada 12 D0330 Placa radiográfica panorámica 1 1 de (D0210, D0330) cada 12 D0470 Moldes de diagnóstico 1 1 de (D0470) cada 12 Servicios preventivos D1110 Profilaxis, adultos 1 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor 1 D1208 Aplicación tópica de flúor (excluyendo el barniz) 1 Servicios de restauración D2140 Amalgama, 1 superficie, pieza primaria o permanente 1 D2150 Amalgama, 2 superficies, piezas primarias o permanentes 1 D2160 Amalgama, 3 superficies, piezas primarias o permanentes 1 D2161 Amalgama, 4 o más superficies, piezas primarias o permanentes 1 D2330 Compuesto a base de resina, 1 superficie, pieza anterior 1 D2331 Compuesto a base de resina, 2 superficies, pieza anterior 1 D2332 Compuesto a base de resina, 3 superficies, pieza anterior 1 D2335 Compuesto a base de resina, 4 o más superficies que 1 1 de (D1110, D4346, D4910) cada 6 1 de (D1206, D1208) cada 6 1 de (D2140-D2335) por superficie por diente cada 36 Página 10 de 14

11 involucren el ángulo incisal Servicios de endodoncia Terapia endodóntica, diente anterior (sin incluir la D3310 restauración final) D de (D3310-D3330) por diente de Terapia endodóntica, premolar (sin incluir la 1 restauración final) D3330 Terapia endodóntica, molar (sin incluir la restauración final) 1 D3410 Apicectomía, diente anterior 1 1 de (D3410-D3425) por diente de D3421 Apicectomía, premolar (primera raíz) 1 D3425 Apicectomía, molar (primera raíz) 1 D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) 1 1 de (D3426) por diente de Servicios de periodoncia D4341 Raspado periodontal y alisado radicular, 4 o más 1 dientes por cuadrante 1 de (D4341, D4342) por D4342 Raspado periodontal y alisado radicular, 1 a 3 sitio/cuadrante cada 24 1 dientes por cuadrante Raspado en presencia de inflamación moderada o D de (D1110, D4346, D4910) cada grave, boca completa después de la evaluación 6 D4910 Mantenimiento periodontal 1 Servicios de prostodoncia removible D5110 Dentadura postiza completa, maxilar 1 D5120 Dentadura postiza completa, mandibular 1 D5211 Dentadura postiza maxilar parcial, base de resina 1 1 D5212 Dentadura postiza mandibular parcial, base de resina 1 D5213 Dentadura postiza maxilar parcial, metal fundido, base de resina 1 D5214 Dentadura postiza mandibular parcial, metal fundido, base de resina 1 D5410 Ajuste de dentadura postiza completa, maxilar 1 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa, mandibular 1 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial, maxilar 1 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial, mandibular 1 D5510 Reparación de ruptura de base de dentadura postiza completa 1 D5520 Reemplazo de dientes perdidos o rotos, dentadura postiza completa 1 D5610 Reparación de base de resina de dentadura postiza 1 D5620 Reparación de estructura de metal fundido 1 D5630 Reparación o reemplazo de broche roto, por diente 1 D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente 1 D5650 Añadir diente a dentadura postiza parcial existente 1 D5660 Añadir broche a dentadura postiza parcial existente, por diente 1 D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa D5711 Reparación de base de dentadura postiza 1 1 de (D5110-D5214) por arco cada 60 1 de (D5410-D5422) por arco cada 12 1 de (D5510, D5520) por arco cada de (D5710-D5761) por arco cada 12 Página 11 de 14

12 D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 mandibular completa Reparación de base de dentadura postiza maxilar parcial Reparación de base de dentadura postiza mandibular parcial Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa, en el consultorio Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa, en el consultorio Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial, en el consultorio D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial, en el consultorio 1 D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa, en el laboratorio 1 D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa, en el laboratorio 1 Servicios de prostodoncia removible (continuación) D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial, 1 en el laboratorio 1 de (D5710-D5761) por arco cada D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular 12 1 parcial, en el laboratorio D5850 Acondicionamiento de tejidos, maxilar 1 1 de (D5850, D5851) por arco cada D5851 Acondicionamiento de tejidos, mandibular 1 12 Servicios de cirugía oral y maxilofacial D7111 Extracción, remanentes coronales, dientes deciduos 1 D7140 Extracción, brote de diente o raíz expuesta 1 D7210 Extracción, brote de diente que requiere extracción de hueso y/o seccionamiento de diente 1 D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando 1 D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente en hueso 1 D7240 Extracción de diente impactado, completamente en hueso 1 D7241 Extracción de diente impactado, completamente en hueso, complicación 1 D7250 Extracción de raíces dentales residuales (procedimiento de corte) 1 D7251 Coronectomía, extracción parcial intencional del diente 1 Reimplantación y/o estabilización de dientes, por D de (D7270, D7272) por diente accidente cada 60 D7272 Trasplante dental 1 Biopsia incisional de tejido oral, tejido duro (hueso D de (D7285, D7286) por diente o diente) cada 60 D7286 Biopsia incisional de tejido oral, tejido blando 1 D7310 Alveoloplastia con extracciones, 4 o más dientes por 1 de (D7310-D7350) por 1 cuadrante sitio/cuadrante cada 60 Página 12 de 14

13 D7311 Alveoloplastia con extracciones, 1 a 3 dientes por cuadrante 1 D7320 Alveoloplastia sin extracciones, 4 o más dientes por cuadrante 1 D7321 Alveoloplastia sin extracciones, uno a tres dientes por cuadrante 1 D7410 Escisión de lesión benigna, hasta 1.25 cm 1 D7411 Escisión de lesión benigna, mayor a 1.25 cm 1 D7412 Escisión de lesión benigna, complicada 1 D7413 Escisión de lesión maligna, hasta 1.25 cm 1 D7414 Escisión de lesión maligna, mayor a 1.25 cm 1 D7415 Escisión de lesión maligna, complicada 1 D7440 Escisión de tumor maligno, hasta 1.25 cm 1 D7441 Escisión de tumor maligno, mayor a 1.25 cm 1 D7450 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno, hasta 1.25 cm 1 D7451 Extracción, quiste/tumor odontogénico benigno, mayor a 1.25 cm 1 D7460 Extracción, quiste/tumor no odontogénico benigno, hasta 1.25 cm 1 D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral 1 D7511 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral, complicado 1 D7520 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral 1 D7521 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando extraoral, complicado 1 D7960 Frenilectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento separado 1 1 de (D7960) cada 60 D de (D7970) por arco cada 60 1 Escisión de tejido hiperplásico, por arco D7971 Escisión de encía pericoronal 1 1 de (D7971) de D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa 1 1 de (D7972) de Servicios generales complementarios D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor 1 D9310 Consulta, por un dentista que no sea el dentista solicitante 1 D9311 Consulta con un profesional de la salud 1 D9430 Visita en el consultorio, observación, horarios de atención habituales, ningún otro servicio 1 D9440 Visita en el consultorio, después de los horarios de atención habituales 1 D9991 Administración de casos odontológicos, abordaje de los obstáculos para el cumplimiento 1 de las citas D9992 Administración de casos odontológicos, coordinación de la atención 1 Página 13 de 14

14 D9993 D9994 Administración de casos odontológicos, entrevistas motivacionales Administración de casos odontológicos, educación del paciente para mejorar sus conocimientos sobre la salud bucal 1 1 Imperial Health Plan es un plan (HMO) (HMO SNP) con un contrato de Medicare. La inscripción en Imperial Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame al (TTY: 711). Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro podrían cambiar el 1º de enero de cada año. Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o género. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711). Página 14 de 14