2018 Resumen de beneficios

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1 2018 Resumen de beneficios Traditional HMO PBP 006 Los Ángeles Traditional Plus HMO PBP 008 Los Ángeles Senior Value HMO-SNP PBP 010 Los Ángeles

2 Sección 1 Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) Quién puede inscribirse? Para inscribirse en cualquiera de nuestros Paquetes de Beneficios del Plan (PBP), usted debe cumplir con los siguientes requisitos: Vivir dentro de nuestra área de servicio Tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare Ser ciudadano estadounidense y No tener Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con limitadas excepciones Para inscribirse en Imperial Health Plan of California (SNP), usted también debe haber sido diagnosticado con diabetes, insufi ciencia cardíaca crónica (ICC) y/o enfermedad(es) cardiovascular(es). Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores que están disponibles para proporcionarle atención médica y beneficios suplementarios. Al inscribirse en nuestro plan de salud, usted debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Su PCP trabajará con nosotros para coordinar su atención médica y especializada cuando necesite ver a otros proveedores. Si utiliza un proveedor que no se encuentra en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Puede revisar nuestros directorios en nuestro sitio web: H5496_021.2 SB LA SP Alternate Format 02/21/18 1

3 Sección 1 Cómo determino los costos de los medicamentos recetados de la Parte D? Los medicamentos de la Parte D que cubrimos están clasificados en cinco y seis niveles diferentes, dependiendo del paquete de beneficios del plan en el que está inscrito(a). Usted necesitará una copia de nuestro listado de medicamentos o formulario para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento. El monto que usted pague dependerá del nivel en el que se encuentre el medicamento, el número de medicamentos por día, la etapa de beneficio que usted ha alcanzado, si está usando una farmacia de la red y el tipo de farmacia que utiliza (por ejemplo, venta al por menor, pedido por correo, atención a largo plazo, infusión en el hogar, etc.). Dónde puedo encontrar más información? El personal de nuestro Departamento de Membresía responderá a sus preguntas sobre elegibilidad y beneficios. Por favor, llame al , (TTY/TDD: 711), de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm, excepto días festivos, durante el período del 1 de octubre al 14 de febrero y de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, excepto días festivos. Este Resumen de Beneficios es un resumen de lo que nosotros cubrimos y usted paga. No presenta un listado de todos los servicios que cubrimos ni de todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de los servicios cubiertos por el plan, por favor, consulte la Evidencia de Cobertura o visite Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, por favor, consulte el manual Medicare y Usted. Puede encontrar este manual en o llame al Medicare ( ), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Área de Servicio Códigos postales en Los Ángeles:

4 Traditional LA - HMO (006) Primas y beneficios Traditional LA - HMO (006) Prima Cuánto necesito pagar mensualmente? Deducible Usted paga $0 mensual Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare Este plan no tiene deducible Cuánto necesito pagar antes de que el plan pague? Gastos de bolsillo Su límite anual en este plan es $ Cuál es la cantidad máxima que pagaré? Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados 1,2 Cuánto tiempo cubrirá mi plan? Cuánto tengo que pagar? Número de días ilimitado Usted paga $0 Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios 1 Usted paga $0 Consultas médicas Cuánto pago por una consulta con el médico de atención primaria o especialista? Atención preventiva Consulta con el médico de atención primaria: Usted paga $0 Consulta con el especialista 1,2 : Usted paga $0 Usted paga $0 por los servicios cubiertos Cuánto pago por la atención preventiva? Atención de emergencia Usted paga un copago de $100 Cuánto pago por la atención de emergencia? Servicios requeridos con urgencia Usted paga $0 Cuánto pago por los servicios requeridos con urgencia? 3

5 Primas y beneficios Traditional LA - HMO (006) Servicios de diagnóstico/laboratorio/ Imágenes 1,2 Cuánto pago por los servicios de diagnóstico? Servicios auditivos 1,2 Cuánto pago por los servicios auditivos o audífonos? Servicios dentales 1,2 Cuánto pago por los servicios dentales? Servicios para la vista 1,2 Cuánto pago por los servicios para la vista? Cuál es mi asignación para artículos de la vista por año? Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Usted paga $0 Servicios de laboratorio: Usted paga $0 Exámenes de diagnóstico: Usted paga $0 Servicios de radiología terapéutica: Usted paga un coseguro de 20% Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted paga $0 Exámenes de diagnóstico: Usted paga un coseguro de 20% Examen auditivo de rutina: Usted paga un coseguro de 20% Asignación para audífonos: Hasta $1,250 por año calendario Servicios dentales preventivos: Usted paga un coseguro de 20% por consulta. Las consultas incluyen evaluación, limpieza, tratamiento con flúor y radiografías dentales Usted paga un coseguro de 20% por servicios de restauración; prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios La atención dental es proporcionada por Liberty Dental Plan Usted paga $0 por un examen rutinario de la vista Usted paga $0 por lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) Asignación para artículos de la vista: Hasta $ cada dos años La atención de la vista es proporcionada por March Vision 4

6 Primas y beneficios Traditional LA - HMO (006) Servicios de salud mental 1,2 Cuánto pago por los servicios de hospitalización o ambulatorios? Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1,2 Cuánto pago por la estadía en un centro de enfermería especializada? Terapia física 1,2 Cuánto pago por la rehabilitación ambulatoria? Ambulancia 1 Cuánto pago por el servicio de ambulancia? Transporte 1 Cuánto pago por los servicios de transporte? Medicamentos de la Parte B de Medicare 1 Cuánto pago por los medicamentos de la Parte B? Cuidado rutinario de los pies 1,2 Cuánto pago por los servicios de cuidado de los pies? Consulta como paciente hospitalizado: Beneficio cubierto por Medicare Usted paga $0 por consulta ambulatoria de terapia grupal con un psiquiatra Usted paga $0 por consulta ambulatoria de terapia individual con un psiquiatra Usted paga $0 por consulta ambulatoria de terapia grupal o individual Cubrimos hasta 100 días en un SNF por período de beneficios: Usted paga $0 por los días 1 a 20 Usted paga un copago de $135 por día por los días 21 a 100 Usted paga $0 por la(s) consulta(s) de terapia ocupacional Usted paga un coseguro de 20% por todas las consultas de terapia física y terapia del habla y lenguaje Usted paga un copago de $80 por trayecto solo en una dirección Usted paga $0 por servicios de transporte ilimitados solo en una dirección hasta las instalaciones aprobadas por el plan Usted paga $0 por medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia Usted paga $0 por todos los demás medicamentos de la Parte B Usted paga $0 por 6 consultas de cuidado rutinario de los pies por año calendario 5

7 Primas y beneficios Traditional LA - HMO (006) Equipos/Suministros médicos 1,2 Cuánto pago por los equipos/suministros médicos? Artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) Cuál es mi beneficio mensual de artículos de venta sin receta? Cobertura internacional Cuánto recibiré de reembolso por mi cobertura internacional? Usted paga un coseguro de 20% por cada Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), tales como oxígeno o una silla de ruedas. Usted paga un coseguro de 20% por cada prótesis, tales como aparatos, extremidades artificiales Usted paga $0 por suministros de monitoreo para diabéticos Usted paga de $0 a $ cada trimestre a través de nuestro catálogo de pedidos por correo de artículos de venta sin receta. Este beneficio de artículos de venta sin receta no acepta el pago en efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales No es transferible Reembolso de hasta $50,000 por los gastos que califican con un copago de $65.00 Solo para servicios requeridos con urgencia o de emergencia 6

8 Beneficios suplementarios opcionales Traditional LA - HMO (006) Acupuntura 1,2 Cuánto pago por los servicios de acupuntura? Programas de bienestar 1,2 Cuál es mi beneficio de acondicionamiento físico/membresía para el gimnasio? Beneficio nutricional/alimenticio Hasta 18 tratamientos por año: Usted paga un copago de $5 por tratamiento Usted paga $0 por la membresía para el gimnasio o por hasta dos paquetes de acondicionamiento físico en el hogar. El Home Fitness Program (Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar) y los gimnasios participantes están siendo ofrecidos a través del programa Silver&Fit, con un número ilimitado de días de asistencia en cualquiera de sus gimnasios participantes Usted paga $0 por 10 sesiones en un año calendario El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Fitness, Inc. (ASH Fitness), una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated (ASH). Silver&Fit es una marca registrada de ASH y se utiliza en este documento con el permiso pertinente. 7

9 Medicamentos recetados de la Parte D Etapa de deducible Traditional LA - HMO (006) Sin deducible (su cobertura empieza el día de entrada en vigencia de su inscripción) Etapa de cobertura inicial Usted paga los siguientes costos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,750 Suministro de venta al por menor para 30 días Suministro de pedido por correo para 90 días Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos $0.00 $0.00 Nivel 2 - Medicamentos genéricos $5.00 $10.00 Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos $45.00 $90.00 Nivel 4 Medicamentos no preferidos $90.00 $ Nivel 5 Medicamentos especializados 33% Período sin cobertura El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5 Usted paga los siguientes costos hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000 Suministro de venta al por menor para 30 días Suministro de pedido por correo para 90 días Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos $0.00 $0.00 Nivel 2 - Medicamentos genéricos $0.00 $0.00 Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados Etapa de cobertura catastrófica Medicamentos genéricos: Usted paga 44% del costo Medicamentos de marca: Usted paga 35% del costo y una parte de la tarifa de suministro El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5 Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000, usted paga: El monto que sea mayor: 5% del costo o $3.35 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 por todos los demás medicamentos 8

10 Traditional Plus LA - HMO (008) Primas y beneficios Traditional Plus LA - HMO (008) Prima Cuánto necesito pagar mensualmente? Deducible Usted paga $35.50 mensual Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare Este plan no tiene deducible Cuánto necesito pagar antes de que el plan pague? Gastos de bolsillo Su límite anual en este plan es $ Cuál es la cantidad máxima que pagaré? Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados 1,2 Cuánto tiempo cubrirá mi plan? Cuánto tengo que pagar? Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios 1 Este beneficio incluye Medicare Original Usted paga los costos compartidos definidos por Medicare Usted paga un coseguro de 20% por consulta Consultas médicas Cuánto pago por una consulta con el médico de atención primaria o especialista? Atención preventiva Consulta con el médico de atención primaria: Usted paga un coseguro de 20% Consulta con el especialista 1,2 : Usted paga un coseguro de 20% Usted paga $0 por los servicios cubiertos Cuánto pago por la atención preventiva? Atención de emergencia Usted paga un coseguro de 20% Cuánto pago por la atención de emergencia? Servicios requeridos con urgencia Usted paga un coseguro de 20% Cuánto pago por los servicios requeridos con urgencia? 9

11 Primas y beneficios Traditional Plus LA - HMO (008) Servicios de diagnóstico/laboratorio/ Imágenes 1,2 Cuánto pago por los servicios de diagnóstico? Servicios auditivos 1,2 Cuánto pago por los servicios auditivos o audífonos? Servicios dentales 1,2 Cuánto pago por los servicios dentales? Servicios para la vista 1,2 Cuánto pago por los servicios para la vista? Cuál es mi asignación para artículos de la vista por año? Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Usted paga un coseguro de 20% Servicios de laboratorio: Usted paga $0 Exámenes de diagnóstico (tales como MRI): Usted paga un coseguro de 20% Servicios de radiología terapéutica: Usted paga un coseguro de 20% Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted paga un coseguro de 20% Exámenes de diagnóstico: Usted paga un coseguro de 20% Examen auditivo de rutina: Usted paga un coseguro de 20% Asignación para audífonos: Hasta $1,250 por año calendario Servicios dentales preventivos: Usted paga $0 por consulta. Las consultas incluyen evaluación, limpieza, tratamiento con flúor y radiografías dentales Usted paga $0 por servicios de restauración; prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios La atención dental es proporcionada por Liberty Dental Plan Usted paga un coseguro de 20% por un examen rutinario de la vista Usted paga un coseguro de 20% por lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) Asignación para artículos de la vista: Hasta $ cada dos años La atención de la vista es proporcionada por March Vision 10

12 Primas y beneficios Traditional Plus LA - HMO (008) Servicios de salud mental 1,2 Cuánto pago por los servicios de hospitalización o ambulatorios? Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1,2 Consulta como paciente hospitalizado: Beneficio cubierto por Medicare. Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia grupal con un psiquiatra Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia individual con un psiquiatra Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia grupal o individual Aplican los beneficios de Medicare Original Cuánto pago por la estadía en un centro de enfermería especializada? Terapia física 1,2 Cuánto pago por la rehabilitación ambulatoria? Ambulancia 1 Cuánto pago por el servicio de ambulancia? Consulta de terapia ocupacional: Usted paga un coseguro de 20% Consulta de terapia física y terapia del habla y lenguaje: Usted paga un coseguro de 20% Usted paga un coseguro de 20% por trayecto solo en una dirección Transporte Cuánto pago por los servicios de transporte? Medicamentos de la Parte B de Medicare 1 Cuánto pago por los medicamentos de la Parte B? Usted paga $0 por servicios de transporte ilimitados solo en una dirección hasta las instalaciones aprobadas por el plan Por medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia: Usted paga un coseguro de 20% Otros medicamentos de la Parte B: Usted paga un coseguro de 20% 11

13 Primas y beneficios Traditional Plus LA - HMO (008) Cuidado rutinario de los pies 1,2 Cuánto pago por los servicios de cuidado de los pies? Equipos/Suministros médicos 1,2 Cuánto pago por los equipos/suministros médicos? Artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) Cuál es mi beneficio mensual de artículos de venta sin receta? Cobertura internacional Cuánto recibiré de reembolso por mi cobertura internacional? Usted paga un coseguro de 20% por 6 consultas de cuidado rutinario de los pies Usted paga un coseguro de 20% por cada Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), tales como oxígeno o una silla de ruedas. Usted paga un coseguro de 20% por cada prótesis, tales como aparatos, extremidades artificiales Usted paga un coseguro de 20% por suministros de monitoreo para diabéticos Usted paga de $0 a $ cada trimestre a través de nuestro catálogo de pedidos por correo de artículos de venta sin receta. Este beneficio de artículos de venta sin receta no acepta el pago en efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales No es transferible Reembolso de hasta $50,000 con un coseguro de 20% por los gastos que califican Solo para servicios requeridos con urgencia o de emergencia 12

14 Beneficios suplementarios opcionales Traditional Plus LA - HMO (008) Acupuntura 1,2 Usted paga $0 por 18 tratamientos por año Cuánto pago por los servicios de acupuntura? Programas de bienestar 1,2 Cuál es mi beneficio de acondicionamiento físico/membresía para el gimnasio? Beneficio nutricional/alimenticio Usted paga $0 por la membresía para el gimnasio o por hasta dos paquetes de acondicionamiento físico en el hogar. El Home Fitness Program (Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar) y los gimnasios participantes están siendo ofrecidos a través del programa Silver&Fit, con un número ilimitado de días de asistencia en cualquiera de sus gimnasios participantes Usted paga $0 por 10 sesiones en un año calendario El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Fitness, Inc. (ASH Fitness), una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated (ASH). Silver&Fit es una marca registrada de ASH y se utiliza en este documento con el permiso pertinente. 13

15 Medicamentos recetados de la Parte D Etapa de deducible Traditional Plus LA - HMO (008) $ No aplica a los medicamentos del Nivel 1. (Su cobertura empieza el día de entrada en vigencia de su inscripción) Etapa de cobertura inicial Usted paga los siguientes costos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,750 Suministro de venta al por menor para 30 días Suministro de pedido por correo para 90 días Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos 0% 0% Nivel 2 - Medicamentos genéricos 25% 25% Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos 25% 25% Nivel 4 Medicamentos no preferidos 25% 25% Nivel 5 Medicamentos especializados 25% Período sin cobertura El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5 Usted paga los siguientes costos hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000 Suministro de venta al por menor para 30 días Suministro de pedido por correo para 90 días Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos $0.00 $0.00 Nivel 2 - Medicamentos genéricos $0.00 $0.00 Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados Etapa de cobertura catastrófica Medicamentos genéricos: Usted paga 44% del costo Medicamentos de marca: Usted paga 35% del costo y una parte de la tarifa de suministro El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5 Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000, usted paga: El monto que sea mayor: 5% del costo o $3.35 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 por todos los demás medicamentos 14

16 Senior Value LA HMO - SNP (010) Primas y beneficios Senior Value LA HMO - SNP (010) Prima Cuánto necesito pagar mensualmente? Deducible Usted paga $0 mensual Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare Este plan no tiene deducible Cuánto necesito pagar antes de que el plan pague? Gastos de bolsillo Su límite anual en este plan es $ Cuál es la cantidad máxima que pagaré? Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados 1,2 Cuánto tiempo cubrirá mi plan? Cuánto tengo que pagar? Usted paga $100 por los días 1 a 5 Usted paga $0 por los días 6 a 90 Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios 1 Usted paga $0 Consultas médicas Cuánto pago por una consulta con el médico de atención primaria o especialista? Atención preventiva Consulta con el médico de atención primaria: Usted paga $0 Consulta con el especialista 1,2 : Usted paga $0 Usted paga $0 por los servicios cubiertos Cuánto pago por la atención preventiva? Atención de emergencia Cuánto pago por la atención de emergencia? Usted paga $80 El copago se anula si es admitido(a) en el hospital dentro de las primeras 48 horas 15

17 Primas y beneficios Senior Value LA HMO - SNP (010) Servicios requeridos con urgencia Cuánto pago por los servicios requeridos con urgencia? Servicios de diagnóstico/laboratorio/ Imágenes 1,2 Cuánto pago por los servicios de diagnóstico? Servicios auditivos 1,2 Cuánto pago por los servicios auditivos o audífonos? Servicios dentales 1,2 Cuánto pago por los servicios dentales? Usted paga $0 Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Usted paga $0 Servicios de laboratorio: Usted paga $0 Exámenes de diagnóstico: Usted paga $0 Servicios de radiología terapéutica: Usted paga un coseguro de 20% Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted paga $0 Exámenes de diagnóstico: Usted paga un coseguro de 20% Examen auditivo de rutina: Usted paga un coseguro de 20% Asignación para audífonos: Hasta $1,250 por año calendario Servicios dentales preventivos: Usted paga un coseguro de 20% por consulta. Las consultas incluyen evaluación, limpieza, tratamiento con flúor y radiografías dentales Usted paga un coseguro de 20% por servicios de restauración; prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios La atención dental es proporcionada por Liberty Dental Plan 16

18 Primas y beneficios Senior Value LA HMO - SNP (010) Servicios para la vista 1,2 Cuánto pago por los servicios para la vista? Cuál es mi asignación para artículos de la vista por año? Usted paga $15 por un examen rutinario de la vista Usted paga $15 por lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) Asignación para artículos de la vista: Hasta $ cada dos años La atención de la vista es proporcionada por March Vision Servicios de salud mental 1,2 Cuánto pago por los servicios de hospitalización o ambulatorios? Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1,2 Cuánto pago por la estadía en un centro de enfermería especializada? Terapia física 1,2 Cuánto pago por la rehabilitación ambulatoria? Ambulancia 1 Cuánto pago por el servicio de ambulancia? Consulta como paciente hospitalizado: Beneficio cubierto por Medicare Usted paga $0 por consulta ambulatoria de terapia grupal con un psiquiatra Usted paga $0 por consulta ambulatoria de terapia individual con un psiquiatra Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia grupal o individual Cubrimos hasta 100 días en un SNF por período de beneficios: Usted paga $0 por los días 1 a 20 Usted paga un copago de $ por día por los días 21 a 100 Usted paga un copago de $10 por cada consulta de terapia ocupacional Usted paga $0 por todas las consultas de terapia física y terapia del habla y lenguaje Usted paga un copago de $80 por trayecto solo en una dirección Transporte 1 Cuánto pago por los servicios de transporte? Usted paga $0 por servicios de transporte ilimitados solo en una dirección hasta las instalaciones aprobadas por el plan 17

19 Primas y beneficios Senior Value LA HMO - SNP (010) Medicamentos de la Parte B de Medicare 1 Cuánto pago por los medicamentos de la Parte B? Usted paga $0 por medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia Usted paga $0 por todos los demás medicamentos de la Parte B Cuidado rutinario de los pies 1,2 Cuánto pago por los servicios de cuidado de los pies? Equipos/Suministros médicos 1,2 Cuánto pago por los equipos/suministros médicos? Artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) Cuál es mi beneficio mensual de artículos de venta sin receta? Cobertura internacional Cuánto recibiré de reembolso por mi cobertura internacional? Usted paga $0 por 6 consultas de cuidado rutinario de los pies por año calendario Usted paga un coseguro de 20% por cada Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), tales como oxígeno o una silla de ruedas. Usted paga un coseguro de 20% por cada prótesis, tales como aparatos o extremidades artificiales Usted paga $0 por suministros de monitoreo para diabéticos Usted paga de $0 a $ cada trimestre a través de nuestro catálogo de pedidos por correo de artículos de venta sin receta. Este beneficio de artículos de venta sin receta no acepta el pago en efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales No es transferible Reembolso de hasta $50,000 por los gastos que califican con un copago de $65.00 Solo para servicios requeridos con urgencia o de emergencia 18

20 Beneficios suplementarios opcionales Senior Value LA HMO - SNP (010) Acupuntura 1,2 Cuánto pago por los servicios de acupuntura? Programas de bienestar 1,2 Cuál es mi beneficio de acondicionamiento físico/membresía para el gimnasio? Beneficio nutricional/alimenticio Hasta 18 tratamientos por año: Usted paga un copago de $15 por tratamiento Usted paga $0 por la membresía para el gimnasio o por hasta dos paquetes de acondicionamiento físico en el hogar. El Home Fitness Program (Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar) y los gimnasios participantes están siendo ofrecidos a través del programa Silver&Fit, con un número ilimitado de días de asistencia en cualquiera de sus gimnasios participantes Usted paga $0 por 10 sesiones en un año calendario El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Fitness, Inc. (ASH Fitness), una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated (ASH). Silver&Fit es una marca registrada de ASH y se utiliza en este documento con el permiso pertinente. 19

21 Medicamentos recetados de la Parte D Etapa de deducible Etapa de cobertura inicial Senior Value LA HMO - SNP (010) Sin deducible (su cobertura empieza el día de entrada en vigencia de su inscripción) Usted paga los siguientes costos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,750 Suministro de venta al por menor para 30 días Suministro de pedido por correo para 90 días Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos $0.00 $0.00 Nivel 2 - Medicamentos genéricos $5.00 $10.00 Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos $45.00 $90.00 Nivel 4 Medicamentos no preferidos $90.00 $ Nivel 5 Medicamentos especializados 33% Nivel 6 Medicamentos para la atención seleccionada El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5 $3.00 $0.00 Período sin cobertura Usted paga los siguientes costos hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000 Suministro de venta al por menor para 30 días Suministro de pedido por correo para 90 días Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos $0.00 $0.00 Nivel 2 - Medicamentos genéricos $0.00 $0.00 Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos no preferidos Medicamentos genéricos: Usted paga 44% del costo Medicamentos de marca: Usted paga 35% del costo y una parte de la tarifa de suministro Nivel 5 Medicamentos especializados El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5 Nivel 6 Medicamentos para la atención seleccionada Medicamentos genéricos: Usted paga 44% del costo Medicamentos de marca: Usted paga 35% del costo y una parte de la tarifa de suministro Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000, usted paga: Etapa de cobertura catastrófica El monto que sea mayor: 5% del costo o $3.35 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 por todos los demás medicamentos 20

22 Imperial Health Plan es un plan (HMO) (HMO SNP) con un contrato de Medicare. La inscripción en Imperial Health Plan depende de la renovación del contrato. Senior Value (HMO SNP) (010) está disponible para cualquier persona que tenga Medicare y que haya sido diagnosticada con diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca crónica y/o enfermedad cardiovascular. La prima, copagos, coseguro y deducibles pueden variar dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor, comuníquese con el plan para obtener más detalles. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener un listado completo de beneficios y servicios cubiertos, por favor, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro podrían cambiar el 1º de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o género. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711). 21