Descripción de Beneficios y Copagos. AvMed Medicare. Condados Broward / Miami-Dade

Transcripción

1 Descripción de Beneficios y Copagos AvMed Medicare Condados Broward / Miami-Dade Delta Dental DeltaCare USA 2017

2 Sección 1: Introducción Cómo utilizar el plan DeltaCare USA: elección de un dentista contratado Para inscribirse en este programa, debe seleccionar un dentista contratado de uno de los siguientes condados: Miami-Dade y Broward únicamente. Si no elige un dentista contratado o si el dentista contratado que eligió ya no está disponible, le pediremos que seleccione otro dentista contratado o nosotros se lo asignaremos. Puede cambiar el dentista contratado que le hayan asignado solicitándolo al Departamento de Servicio al Cliente al (TTY 711). Para garantizar que se notifique a su dentista contratado y que nuestras listas de elegibilidad estén correctas, los cambios de dentista contratado deben solicitarse antes del día 21 del mes para que entren en vigencia el primer día del mes siguiente. Poco después de la inscripción, recibirá un paquete de afiliación de DeltaCare USA que le informará la fecha de entrada en vigencia de su programa, así como la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Después de la fecha de entrada en vigencia que aparece en su paquete de afiliación, usted podrá obtener los servicios dentales que sean beneficios. Para hacer una cita, simplemente llame al centro de su dentista contratado e identifíquese como afiliado de DeltaCare USA. Las citas iniciales deben programarse en un plazo de cuatro semanas, a menos que se haya solicitado un horario específico. Las preguntas con respecto a la disponibilidad de citas y accesibilidad de los dentistas deben hacerse al Departamento de Servicio al Cliente al (TTY 711). TODOS LOS AFILIADOS DEBEN ACUDIR A SU DENTISTA CONTRATADO QUE LE HAYAN ASIGNADO PARA OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS, A EXCEPCIÓN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS POR UN ESPECIALISTA CONTRATADO O LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA REQUERIDOS AL ENCONTRARSE A 35 MILLAS O MÁS DEL CENTRO DEL DENTISTA CONTRATADO. NINGÚN OTRO TRATAMIENTO ESTÁ CUBIERTO EN VIRTUD DE ESTE PROGRAMA.

3 Si el acuerdo con Delta Dental de su dentista contratado que le hayan asignado finalizara, dicho Dentista completará (a) una dentadura postiza parcial o completa para la que se tomaron impresiones finales y (b) todo el trabajo realizado en cada diente sobre el que se comenzó a trabajar (por ejemplo, la finalización de una endodoncia en progreso y la entrega de coronas cuando se prepararon los dientes). Beneficios, limitaciones y exclusiones Este programa brinda los beneficios descritos en la Descripción de beneficios y copagos sujetos a las limitaciones y exclusiones. Los servicios se prestan según el dentista contratado que lo atienda los considere apropiados. Un dentista contratado puede prestar servicios ya sea personalmente o por medio de dentistas asociados, técnicos o higienistas que puedan proporcionar estos servicios de manera legal. Copagos y otros cargos Usted debe pagar cualquier copago que se mencione en la Descripción de beneficios y copagos directamente al dentista que le proporcione el tratamiento. Los cargos por citas canceladas (a menos que se le avise al dentista con 24 horas de anticipación como mínimo o que una emergencia no le permita hacerlo) y los cargos por las consultas después del horario normal de atención se detallan en la sección Descripción de beneficios y copagos. Servicios de emergencia Póngase en contacto con su dentista contratado que le hayan asignado para que le brinde servicios de emergencia cu ando sea posible. Si no puede comunicarse con su dentista contratado para que le brinde servicios de emergencia, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente al (TTY 711) para que le ayuden a obtener atención de urgencia. Si es fuera del horario de atención o si usted se encuentra a 35 millas o más de su dentista contratado que le hayan asignado, no necesita un referido y puede solicitar tratamiento a un dentista que no sea su dentista contratado asignado. Los beneficios del tratamiento de emergencia proporcionado por cualquier dentista que no sea el dentista contratado asignado se limitan a un límite máximo de $ por emergencia, por afiliado. Usted será responsable de los copagos, así como de los cargos que superen el límite máximo de beneficios de $ El cuidado dental de emergencia se limita al tratamiento paliativo para eliminar el dolor de dientes. El dentista contratado que le hayan asignado debe proporcionarle el tratamiento adicional. Servicios especializados El dentista contratado que le hayan asignado debe referirlo a los servicios de especialidad. El afiliado deberá pagar todos los servicios de especialidad, que son beneficios provistos por un especialista contratado, directamente al especialista contratado. Si no hay un especialista contratado disponible en el área, significa que no se prestan beneficios de servicios de especialidad. Reclamaciones de reembolsos Debemos recibir las reclamaciones por servicios de emergencia cubiertos dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que finalice el tratamiento. Se revisarán las reclamaciones válidas que se reciban después del periodo de 90 días si usted puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar una reclamación en ese plazo. A menos que el reclamante carezca de capacidad legal, todas las reclamaciones se deben recibir en el plazo de un año a partir de la fecha del tratamiento. La dirección para presentar reclamaciones es: Claims Department, P.O. Box 1810, Alpharetta, Georgia En caso de que no podamos pagarle a un dentista contratado, usted no deberá hacerse cargo de pagar a dicho dentista ninguna cantidad que nosotros le debamos. Por ley, el contrato del proveedor de DeltaCare USA incluye una disposición que prohíbe que un dentista contratado le cobre a un afiliado cualquier monto que deba pagar Delta Dental.

4 Proceso de quejas y apelaciones Nuestro compromiso con usted es garantizar no solamente la calidad de la atención, sino también la calidad del proceso de tratamiento. Esta calidad del tratamiento se extiende desde los servicios profesionales proporcionados por los dentistas de la red hasta la cortesía con la que lo atienden nuestros representantes por teléfono. Si tiene alguna pregunta o queja con respecto a la elegibilidad, la denegación de servicios dentales o reclamaciones, las políticas, los procedimientos o las operaciones de Delta Dental, o la calidad de los servicios dentales prestados por un dentista contratado, usted tiene derecho a presentar una queja o una apelación ante AvMed. Consulte la Evidencia de Cobertura de AvMed para obtener información sobre el proceso de quejas o póngase en contacto con AvMed. Si tiene alguna pregunta, llame al: número gratuito del Centro de participación del afiliado de AvMed al , o si tiene una dificultad auditiva o del habla al TTY 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, o bien, del 15 de febrero al 30 de septiembre, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, y los sábados de 9 a.m. a 1 p.m. Cuál es el área de servicio de DeltaCare USA? A continuación se enumeran los condados en nuestra área de servicio. Miami-Dade Broward Cómo encuentra proveedores de DeltaCare USA en su área? Puede cambiar al dentista contratado que le hayan asignado si presenta una solicitud al Departamento de Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Si tiene preguntas acerca de DeltaCare USA o necesita asistencia para seleccionar un dentista contratado, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 9 p.m.

5 LISTA A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran a continuación se prestan según si el dentista de la red que lo atiende los considera apropiados y están sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la Lista B para obtener una explicación más detallada de los beneficios. Los afiliados deben hablar sobre todas las opciones de tratamiento con su dentista de la red antes de recibir los servicios. El texto que aparece en letra cursiva a continuación tiene como finalidad específica aclarar la provisión de beneficios conforme al programa DeltaCare USA y no se debe interpretar como nomenclatura, descripciones ni códigos de procedimientos del Nomenclador Dental Actual (CDT, por sus siglas en inglés) para 2016, los cuales están protegidos por los derechos de propiedad intelectual de la American Dental Association. La American Dental Association puede cambiar las definiciones o los códigos del CDT periódicamente. Tales nomenclaturas, descriptores y códigos actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de conformidad con las leyes federales. CÓDIGO DESCRIPCIÓN EL AFILIADO PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO - Cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. D0120 Evaluación periódica de la boca - paciente establecido Sin costo D0140 Evaluación limitada de la boca - enfocada en el problema $15.00 D0150 Evaluación completa de la boca - paciente nuevo o establecido $20.00 D0160 Evaluación completa y detallada de la boca - enfocada en el problema, por informe $20.00 D0170 Reevaluación - limitada, enfocada en el problema (paciente establecido; no para consulta posoperatoria) $20.00 D0171 Reevaluación - visita al consultorio posoperatoria $40.00 D0180 Evaluación periodontal completa - paciente nuevo o establecido $25.00 D0190 Revisión de un paciente Sin costo D0191 Evaluación de un paciente Sin costo D0210 Intrabucal - serie completa de radiografías - se limita a 1 serie cada 24 meses $35.00 D0220 Intrabucal - primera radiografía periapical $8.00 D0230 Intrabucal - cada radiografía periapical adicional $2.00 D0240 Intrabucal - radiografía oclusal $8.00 D0250 Extrabucal - radiografía de proyección 2D creada utilizando una fuente de radiación estacionaria y un detector $8.00 D0251 Radiografía dental posterior extrabucal $8.00 D0270 Radiografía de mordida - una sola radiografía Sin costo D0272 Radiografía de mordida - dos radiografías Sin costo D0273 Radiografía de mordida tres radiografías Sin costo D0274 Radiografía de mordida - cuatro radiografías - se limita a 1 serie cada 6 meses $20.00 D0277 Radiografías de mordida verticales - de 7 a 8 radiografías $25.00 D0330 Radiografía panorámica (no reemplaza a las radiografías de la boca entera) $35.00 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa $8.00 D0601 D0602 D0603 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con una conclusión de riesgo bajo - se limita a niños de 3 a 19 años de edad, 1 cada 3 años Evaluación de riesgo de caries y documentación, con una conclusión de riesgo moderado - se limita a niños de 3 a 19 años de edad, 1 cada 3 años Evaluación de riesgo de caries y documentación, con una conclusión de riesgo alto - se limita a niños de 3 a 19 años de edad, 1 cada 3 años Sin costo Sin costo Sin costo 5

6 D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe - incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios) $6.00 D1000-D1999 II. PREVENCIÓN - cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. D1110 Limpieza profiláctica - adulto - 2 por periodo de 12 meses Sin costo D1110 Limpieza profiláctica adicional - adulto (dentro del periodo de 12 meses) $45.00 D1310 Orientación nutricional para el control de las enfermedades dentales Sin costo D1330 Instrucciones de higiene bucal Sin costo D1510 Separador - fijo - unilateral $ D1515 Separador - fijo - bilateral $ D1520 Separador - extraíble - unilateral $ D1525 Separador - extraíble - bilateral $ D1550 Recementación o readhesión del separador $40.00 D1555 Extracción de un separador fijo $40.00 D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. Incluye pulido, todos los agentes adhesivos y de cementación, recubrimiento indirecto de la pulpa, bases, cubrimientos cavitarios y procedimientos de grabado con ácido. Cuando en el mismo plan de tratamiento se contemplan más de seis coronas, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales por corona, a partir de la sexta. El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración existente tenga más de 5 años de antigüedad. D2140 Amalgama - una superficie, dientes primarios o permanentes $44.00 D2150 Amalgama - dos superficies, dientes primarios o permanentes $55.00 D2160 Amalgama - tres superficies, dientes primarios o permanentes $65.00 D2161 Amalgama - cuatro o más superficies, dientes primarios o permanentes $75.00 D2330 Empaste compuesto de resina - una superficie, dientes anteriores $40.00 D2331 Empaste compuesto de resina - dos superficies, dientes anteriores $60.00 D2332 Empaste compuesto de resina - tres superficies, dientes anteriores $75.00 D2335 Empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies o con ángulo incisal (dientes anteriores) $90.00 D2391 Empaste compuesto de resina - una superficie, dientes posteriores $70.00 D2392 Empaste compuesto de resina - dos superficies, dientes posteriores $85.00 D2393 Empaste compuesto de resina - tres superficies, dientes posteriores $ D2394 Empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies, dientes posteriores $ D2510 Incrustación inlay - metálica - una superficie $ D2520 Incrustación inlay - metálica - dos superficies $ D2530 Incrustación inlay - metálica - tres o más superficies $ D2542 Restauración onlay - metálica - dos superficies $ D2543 Restauración onlay - metálica - tres superficies $ D2544 Restauración onlay - metálica - cuatro o más superficies $ D2610 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - una superficie $ D2620 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - dos superficies $ D2630 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - tres o más superficies $ D2642 Restauración onlay - porcelana/cerámica - dos superficies $ D2643 Restauración onlay - porcelana/cerámica - tres superficies $

7 D2644 Restauración onlay - porcelana/cerámica - cuatro o más superficies $ D2650 Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - una superficie $ D2651 Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - dos superficies $ D2652 Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - tres o más superficies $ D2662 Restauración onlay - empaste compuesto de resina - dos superficies $ D2663 Restauración onlay - empaste compuesto de resina - tres superficies $ D2664 Restauración onlay - empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies $ D2710 Corona - empaste compuesto de resina (indirecta) $ D2712 Corona - ¾ de empaste compuesto de resina (indirecta) $ D2720 Corona - resina con alto contenido de metal noble $ D2721 Corona - resina con metal base principalmente $ D2722 Corona - resina con metal noble $ D2740 Corona - sustrato de porcelana/cerámica $ D2750 Corona - porcelana fundida con alto contenido de metal noble $ D2751 Corona - porcelana fundida con metal base principalmente $ D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble $ D2780 Corona - ¾ de molde con alto contenido de metal noble $ D2781 Corona - ¾ de molde de metal base principalmente $ D2782 Corona - ¾ de molde de metal noble $ D2783 Corona - ¾ de porcelana/cerámica $ D2790 Corona - molde completo con alto contenido de metal noble $ D2791 Corona - molde completo de metal base principalmente $ D2792 Corona - molde completo de metal noble $ D2794 Corona - titanio $ D2910 Recementación o readhesión de incrustación inlay, restauración onlay, revestimiento o restauración de cobertura parcial $22.00 D2915 Recementación o readhesión del perno-muñón prefabricado o fabricado indirectamente $22.00 D2920 Recementación o readhesión de corona $30.00 D2921 Reinserción de un fragmento de diente, borde incisal o cúspide (dientes anteriores) $90.00 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable - dientes permanentes $85.00 D2940 Restauración de protección $32.00 D2941 Restauración terapéutica provisional - dentición primaria $32.00 D2949 Base de restauración para una restauración indirecta $90.00 D2950 Reconstrucción del muñón, incluidas las espigas cuando sea necesario $90.00 D2951 Retención de la espiga - por diente, además de la restauración $30.00 D2952 D2953 D2954 D2957 D2971 Perno-muñón, además de la corona, fabricados indirectamente - incluye la preparación del conducto $ Cada perno adicional fabricado indirectamente - mismo diente - incluye la preparación del conducto $90.00 Perno-muñón prefabricados, además de la corona - perno de metal base; incluye la preparación del conducto $ Cada perno adicional prefabricado - mismo diente - perno de metal base; incluye la preparación del conducto $75.00 Procedimientos adicionales para construir una corona nueva debajo de un marco de dentadura postiza parcial existente $97.00 D2980 Arreglo de corona por falla del material restaurador $85.00 D2981 Arreglo de incrustación inlay por falla del material restaurador $85.00 D2982 Arreglo de restauración onlay por falla del material restaurador $85.00 D2983 Arreglo de revestimiento por falla del material restaurador $

8 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA - cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. D3110 Recubrimiento de la pulpa - directo (no incluye la restauración final) $22.00 D3120 Recubrimiento de la pulpa - indirecto (no incluye la restauración final) $22.00 D3220 Pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final) - eliminación de la pulpa coronal en la unión dentinocementaria y aplicación de medicamentos $60.00 D3221 Desbridamiento del tejido pulpar, dientes primarios y permanentes $80.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis - dientes permanentes con desarrollo radicular incompleto $60.00 D3310 Conducto radicular - endodoncia, dientes anteriores (no incluye la restauración final) $ D3320 Conducto radicular - endodoncia, dientes bicúspides (no incluye la restauración final) $ D3330 Conducto radicular - endodoncia, muelas (no incluye la restauración final) $ D3331 Tratamiento de obstrucción del conducto radicular; sin acceso quirúrgico $ D3332 Endodoncia incompleta; diente inoperable, no restaurable o fracturado $ D3333 Arreglo de defectos de perforación en la raíz interna $ D3346 Tratamiento posterior del conducto radicular previo - dientes anteriores $ D3347 Tratamiento posterior del conducto radicular previo - dientes bicúspides $ D3348 Tratamiento posterior del conducto radicular previo - muelas $ D3351 Apexificación/recalcificación - visita inicial (cierre apical/arreglo de perforaciones con calcio, reabsorción radicular, etc.) $ D3352 Apexificación/recalcificación - reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/arreglo de perforaciones con calcio, reabsorción radicular, desinfección del espacio de la pulpa, etc.) $ D3353 Apexificación/recalcificación - consulta final (incluye tratamiento de endodoncia completo - cierre apical/arreglo de perforaciones con calcio, reabsorción radicular, etc.) $ D3410 Apicectomía - dientes anteriores $ D3421 Apicectomía - dientes bicúspides (primera raíz) $ D3425 Apicectomía - muelas (primera raíz) $ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) $ D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía $ D3430 Empaste retrógrado - por raíz $70.00 D3450 Amputación de la raíz - por raíz $ D3920 Hemisección (incluida la extracción de raíz), no incluye tratamiento del conducto radicular $ D4000-D4999 V. PERIODONCIA - cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. - Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia - cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante $ D4211 Gingivectomía o gingivoplastia - de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante $ D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para hacer espacio para el procedimiento de restauración, por diente $

9 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular - cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante $ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular - de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante $ D4245 Colgajo en posición apical $ D4249 Alargamiento clínico de corona - tejido duro $ D4260 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo con espesor completo y el cierre) - cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante $ D4261 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo con espesor completo y el cierre) - de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante $ D4263 Injerto de reemplazo óseo - primer sitio en el cuadrante $ D4264 Injerto de reemplazo óseo - cada sitio adicional en el cuadrante $ D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $ D4274 Procedimiento de cuña distal o proximal (cuando este no se lleve a cabo junto con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica) $ D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluidos los sitios quirúrgicos del receptor y del donante), primer diente, implante o posición sin dientes en injerto $ D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluidos los sitios quirúrgicos del receptor y del donante), cada diente contiguo adicional, implante o posición sin dientes en el mismo sitio del injerto $ D4341 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes por cuadrante - se limita a 4 cuadrantes durante cualquier periodo de 12 meses consecutivos $85.00 D4342 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - de uno a tres dientes por cuadrante - se limita a 4 cuadrantes durante cualquier periodo de D meses consecutivos $68.00 Desbridamiento bucal completo para permitir la realización de una evaluación y un diagnóstico completos - se limita a 1 tratamiento en cualquier periodo de 12 meses consecutivos $78.00 D4910 Mantenimiento periodontal - se limita a 1 tratamiento por periodo de $ meses D4921 Irrigación gingival - por cuadrante Sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble) - Para todas las dentaduras postizas completas y parciales mencionadas, el copago incluye los ajustes posteriores a la colocación y el acondicionamiento de tejidos, de ser necesarios, durante los primeros seis meses posteriores a la colocación. El afiliado debe seguir siendo elegible y el servicio debe proporcionarse en el centro del dentista de la red donde se colocó la dentadura postiza originalmente. - El rebasado, el recubrimiento y el acondicionamiento de tejidos se limitan a 1 por dentadura postiza durante cualquier periodo de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura postiza parcial o completa requiere que esta tenga 5 años o más de antigüedad. D5110 Dentadura postiza completa - maxilar Sin costo D5120 Dentadura postiza completa - mandibular Sin costo D5130 Dentadura postiza inmediata - maxilar $ D5140 Dentadura postiza inmediata - mandibular $ D5211 Dentadura postiza parcial maxilar - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) Sin costo 9

10 D5212 Dentadura postiza parcial mandibular - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) Sin costo D5213 Dentadura postiza parcial maxilar - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) Sin costo D5214 Dentadura postiza parcial mandibular - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) Sin costo D5221 Dentadura postiza parcial maxilar inmediata - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) $ D5222 Dentadura postiza parcial mandibular inmediata - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) $ D5223 Dentadura postiza parcial maxilar inmediata - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) $ D5224 Dentadura postiza parcial mandibular inmediata - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional) $ D5225 Dentadura postiza parcial maxilar - base flexible (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencional) $ D5226 Dentadura postiza parcial mandibular - base flexible (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencional) $ D5410 Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar $25.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular $25.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar $25.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular $25.00 D5510 Arreglo de la base rota de una dentadura postiza completa $80.00 D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos - dentadura postiza completa $75.00 (cada diente) D5610 Arreglo de base de resina para dentadura postiza $60.00 D5620 Arreglo de molde $70.00 D5630 Arreglo o reemplazo de gancho roto - por diente $68.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos - por diente $60.00 D5650 Adición de un diente a una dentadura postiza parcial existente $68.00 D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente - por $70.00 diente D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en molde de metal (maxilar) $ D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en molde de metal $ (mandibular) D5710 Rebasado de dentadura postiza completa maxilar $ D5711 Rebasado de dentadura postiza completa mandibular $ D5720 Rebasado de dentadura postiza parcial maxilar $ D5721 Rebasado de dentadura postiza parcial mandibular $ D5730 Recubrimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el consultorio) $95.00 D5731 Recubrimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el $95.00 consultorio) D5740 Recubrimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el consultorio) $95.00 D5741 Recubrimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el $95.00 consultorio) D5750 Recubrimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el laboratorio) $ D5751 Recubrimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el $ laboratorio) 10

11 D5760 Recubrimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el laboratorio) $ D5761 Recubrimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el $ laboratorio) D5820 Dentadura postiza parcial provisional (maxilar) - se limita a 1 en D5821 cualquier periodo de 12 meses consecutivos $ Dentadura postiza parcial provisional (mandibular) - se limita a 1 en cualquier periodo de 12 meses consecutivos $ D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar $60.00 D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular $60.00 D5900-D5999 D6000-D6199 D6200-D6999 VII. PRÓTESIS MAXILOFACIALES: sin cobertura VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE: sin cobertura IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando en el mismo plan de tratamiento se contemplan más de seis coronas o pónticos, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales por cada unidad, a partir de la sexta. - El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay, restauración onlay o dispositivo dental para el estrés requiere que el puente existente tenga 5 años o más de antigüedad. D6210 Póntico - molde con alto contenido de metal noble $ D6211 Póntico - molde de metal base principalmente $ D6212 Póntico - molde de metal noble $ D6240 Póntico - porcelana fundida con alto contenido de metal noble $ D6241 Póntico - porcelana fundida con metal base principalmente $ D6242 Póntico - porcelana fundida con metal noble $ D6245 Póntico - porcelana/cerámica $ D6250 Póntico - resina con alto contenido de metal noble $ D6251 Póntico - resina con metal base principalmente $ D6252 Póntico - resina con metal noble $ D6600 Incrustación inlay de retención - porcelana/cerámica, dos superficies $ D6601 Incrustación inlay de retención - porcelana/cerámica, tres o más $ superficies D6602 Incrustación inlay de retención - molde con alto contenido de metal $ noble, dos superficies D6603 Incrustación inlay de retención - molde con alto contenido de metal $ noble, tres o más superficies D6604 Incrustación inlay de retención - molde de metal base principalmente, dos $ superficies D6605 Incrustación inlay de retención molde de metal base principalmente, $ tres o más superficies D6606 Incrustación inlay de retención - molde de metal noble, dos superficies $ D6607 Incrustación inlay de retención - molde de metal noble, tres o más $ superficies D6608 Restauración onlay de retención - porcelana/cerámica, dos superficies $ D6609 Restauración onlay de retención - porcelana/cerámica, tres o más $ superficies D6610 Restauración onlay de retención - molde con alto contenido de metal $ noble, dos superficies D6611 Restauración onlay de retención - molde con alto contenido de metal $ noble, tres o más superficies 11

12 D6612 Restauración onlay de retención - molde de metal base principalmente, $ dos superficies D6613 Restauración onlay de retención - molde de metal base principalmente, $ tres o más superficies D6614 Restauración onlay de retención - molde de metal noble, dos superficies $ D6615 Restauración onlay de retención - molde de metal noble, tres o más $ superficies D6720 Corona de retención - resina con alto contenido de metal noble $ D6721 Corona de retención - resina con metal base principalmente $ D6722 Corona de retención - resina con metal noble $ D6740 Corona de retención - porcelana/cerámica $ D6750 Corona de retención - porcelana fundida con alto contenido de metal $ noble D6751 Corona de retención - porcelana fundida con metal base principalmente $ D6752 Corona de retención - porcelana fundida con metal noble $ D6780 Corona de retención - ¾ de molde con alto contenido de metal noble $ D6781 Corona de retención - ¾ de molde de metal base principalmente $ D6782 Corona de retención - ¾ de molde de metal noble $ D6783 Corona de retención - ¾ de porcelana/cerámica $ D6790 Corona de retención - molde completo con alto contenido de metal noble $ D6791 Corona de retención - molde completo de metal base principalmente $ D6792 Corona de retención - molde completo de metal noble $ D6930 Recementación o readhesión de dentadura postiza parcial fija $50.00 D6940 Dispositivo dental para el estrés $ D6980 Arreglo de dentadura postiza parcial fija por falla del material restaurador $ D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL - cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. - Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D7111 Extracción, restos de corona - dientes de leche $45.00 D7140 Extracción, dientes que han salido o raíces expuestas (elevación o extracción con fórceps) $70.00 D7210 Extracción quirúrgica de un diente que salió que necesita la extracción del hueso o segmentación del diente, e incluye la elevación del colgajo mucoperióstico si así está indicado $ D7220 Extracción de un diente traumatizado - tejido blando $ D7230 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo parcial $ D7240 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total $ D7241 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total, con complicaciones quirúrgicas inusuales $ D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de $85.00 corte) D7251 Coronectomía - extracción parcial intencional de un diente $ D7270 Reimplantación o estabilización de diente extraído o desplazado por accidente $85.00 D7280 Acceso quirúrgico a un diente que no ha salido $ D7282 Movilización de un diente que salió o tiene mala posición para ayudar a $ la dentición D7283 Colocación de un aparato que facilite la dentición de un diente Sin costo traumatizado 12

13 D7286 Biopsia incisional de tejido bucal - blando - no incluye procedimientos de patología en el laboratorio $80.00 D7310 Alveoloplastia junto con extracciones - cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante $85.00 D7311 Alveoloplastia junto con extracciones - de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante $85.00 D7320 Alveoloplastia sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante $ D7321 Alveoloplastia sin extracciones - de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante $ D7450 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $60.00 D7451 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico - diámetro de la lesión de más de 1.25 cm $80.00 D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular) $75.00 D7472 Extracción del rodete palatino $75.00 D7473 Extracción del rodete mandibular $75.00 D7510 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intrabucal $40.00 D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía procedimiento independiente no incidental a otros procedimientos $95.00 D7970 Extirpación de tejido hiperplásico - por arco dentario $ D7971 Extirpación de la encía pericoronaria $ D8000-D8999 XI. ORTODONCIA: sin cobertura D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS - cuando los servicios de referidos los proporcione un especialista de la red, el afiliado paga el 75 % de los cargos registrados de ese dentista*. D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolor de dientes - $35.00 procedimiento menor D9211 Anestesia por bloqueo regional Sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división del trigémino Sin costo D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos o quirúrgicos Sin costo D9219 Evaluación para sedación profunda o anestesia general Sin costo D9223 Sedación profunda/anestesia general - cada 15 minutos adicionales $80.00 D9243 Sedación o analgesia intravenosa moderada (en estado consciente) cada 15 minutos adicionales $80.00 D9310 Consulta - servicio de diagnóstico brindado por un dentista o un médico distinto al dentista o médico que lo solicita $75.00 D9430 Visita al consultorio para observación (durante el horario de atención habitual) - no se brindan otros servicios $40.00 D9440 Visita al consultorio - después del horario de atención habitual $60.00 D9450 Presentación de caso, planificación extensa y detallada del tratamiento $25.00 D9932 Limpieza e inspección de dentadura postiza completa extraíble, maxilar Sin costo D9933 Limpieza e inspección de dentadura postiza completa extraíble, mandibular Sin costo D9934 Limpieza e inspección de dentadura postiza parcial extraíble, maxilar Sin costo D9935 Limpieza e inspección de dentadura postiza parcial extraíble, mandibular Sin costo D9951 Ajuste oclusal, limitado $55.00 D9952 Ajuste oclusal, completo $ D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco dentario; incluye los materiales y la fabricación de bandejas personalizadas - se $

14 limita a una bandeja y un gel de blanqueamiento para dos semanas de autotratamiento D9986 Cita perdida - sin aviso de cancelación con 24 horas de anticipación por 15 minutos de duración de la cita D9987 Cita cancelada - sin aviso de cancelación con 24 horas de anticipación por 15 minutos de duración de la cita $10.00 $10.00 * Si el dentista de la red asignado presta los servicios para uno de los procedimientos detallados, el afiliado debe pagar el copago especificado. Los procedimientos referidos mencionados que no se encuentren disponibles en el centro de la red o que requieran que un dentista proporcione servicios especializados pueden ser provistos por un cirujano bucal, endodoncista o periodoncista de la red a un 75 % del costo de los cargos registrados del especialista de la red. Los servicios de especialidad solamente están disponibles en áreas en las que haya un especialista de la red de DeltaCare USA y siempre que sean referidos por el dentista de la red asignado. No se cubren los procedimientos que no se mencionaron antes. Sin embargo, pueden estar disponibles pagando los cargos registrados del dentista de la red. Los cargos registrados son los cargos del dentista de la red estipulados ante Delta Dental. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos cargos, debe comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). LISTA B Limitaciones de los beneficios 1. La frecuencia de algunos beneficios es limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se señalan en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Si el afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista de la red que incluya alguna combinación de más de seis coronas, pónticos de puentes o retenedores de puentes, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales, además del copago especificado, por cada uno de estos servicios después de que se le proporcione la sexta unidad. Exclusiones de los beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se mencione específicamente en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, según la opinión profesional del dentista de la red: a. presente un pronóstico poco favorable de tener un resultado satisfactorio y una duración razonable a partir del estado del diente o dientes o de las estructuras circundantes; o b. no siga las normas generalmente aceptadas de la práctica dental. 3. Los servicios para fines exclusivamente cosméticos, excepto el procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco dentario), o para enfermedades que son el resultado de defectos hereditarios o del desarrollo como paladar hendido, malformaciones en la mandíbula superior e inferior, falta de dientes congénita y dientes descoloridos o sin esmalte. 14

15 4. Los aparatos rotos o robados, incluidos, entre otros, dentaduras postizas completas o parciales, separadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes). 5. Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el objetivo es modificar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar estados clínicos anormales de la unión temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). 6. Metal precioso para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras postizas de porcelana, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles (incrustaciones overlay, implantes y aparatos relacionados con éstos), y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales y completas. 7. Los aparatos y accesorios dentales soportados por implante, la colocación de implantes, el mantenimiento, la extracción y cualquier otro servicio relacionado con un implante dental. 8. Consultas para beneficios no cubiertos. 9. Los servicios dentales que se reciban en cualquier centro dental que no sea del dentista de la red asignado, incluidos los servicios de un especialista dental que no es de la red, a menos que Delta Dental los autorice expresamente, excepto en el caso de Servicios de emergencia según lo descrito en el Contrato o el Certificado de cobertura. 10. Cualquier cargo relacionado con la admisión, el uso o la estadía en un hospital, centro de cirugía para pacientes ambulatorios, centro de atención a largo plazo u otro centro de atención similar. 11. Medicamentos recetados. 12. Los gastos dentales relacionados con cualquier procedimiento dental que se haya iniciado antes de que el afiliado fuera elegible para acceder al programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen: preparación de dientes para la colocación de coronas, conductos radiculares en proceso, dentaduras postizas completas o parciales para las que se ha tomado una impresión. 13. Tratamiento o aparatos que proporcione un dentista especializado en servicios de prostodoncia. AvMed cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. 15

16 Para obtener la Información más reciente sobre la red de proveedores DeltaCare USA en su área, puede visitar www. AvMed.org/Medicare o llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (TTY 711), de lunes a viernes 8 am-9 pm. AvMed Medicare es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripcion en el AvMed Medicare HMO depende de la renovacion del contrato con CMS.* DeltaCare USA está asegurado y administrado por Delta Dental Insurance Company, que proporciona beneficios como una organización de servicios de salud pre-pagados como se describe en el Capítulo 636 de los Estatutos de la Florida. H1016_DD029SP accepted MEDPRF-922 (10/16) 16