Coordinated Choice Plan (HMO)

Transcripción

1 Programa de atención dental para miembros elegibles Coordinated Choice Plan (HMO) Condado de El Paso Plan TX14A Grupo# Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación combinados Proporcionado por: Alpha Dental Programs, Inc Shoal Creek Suite 240 Highland Village, TX Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com H5928_14_ 270_DENTAL_TX14A_SPA Approved V14

2 CARE1ST HEALTH PLAN Coordinated Choice Plan (HMO) Este folleto es una Evidencia de Cobertura dental y Formulario de Divulgación combinados (EOC, por sus siglas en inglés) para su Programa Dental HMO ( Programa ) proporcionado por: Alpha Dental Programs, Inc. ( ALPHA ) dba DeltaCare USA A Single Service Health Maintenance Organization ( HMO ) 1701 Shoal Creek Suite 240 Highland Village, TX (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del centro El Programa ha sido establecido y es administrado de acuerdo con las disposiciones de un contrato en grupo para servicios dentales ( Contrato ) emitido por ALPHA. Las funciones administrativas descritas en este manual pueden ser realizadas por Delta Dental Insurance Company ( Delta Dental ), un tercero administrador, tal como es designado por ALPHA. Esta EOC describe las estipulaciones del contrato entre su grupo y ALPHA. ESTA EOC CONSTITUYE SOLO UN RESUMEN DEL PROGRAMA. SE DEBE CONSULTAR EL CONTRATO PARA DETERMINAR LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES EXACTAS DE COBERTURA. SE LE PROPORCIONARÁ UNA COPIA DEL CONTRATO SI LO SOLICITA. LOS CONFLICTOS DIRECTOS ENTRE EL CONTRATO Y LA EVIDENCIA DE COBERTURA SE RESOLVERÁN DE CONFORMIDAD CON LOS TÉRMINOS QUE SEAN MÁS FAVORABLES PARA USTED. POR FAVOR LEA LA INFORMACIÓN SIGUIENTE PARA SABER CÓMO OBTENER BENEFICIOS DENTALES. El número de teléfono adonde puede obtener información sobre los beneficios es (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del centro. Estas llamadas serán contestadas por el administrador de ALPHA, Delta Dental. TX14A EOC - V14

3 Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con el gobierno federal y un contrato de Medicaid estatal en Arizona y California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de las renovaciones del contrato. La información de beneficios provista en el presente es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios y/o copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Debe consultar a los proveedores del plan excepto en situaciones de emergencia o de atención urgente. Si recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Care 1st serán responsables de los costos. Servicios a miembros de Care1st Health Plan: (TTY 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., 7 días a la semana. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY 711), de 8:00 a.m. 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點

4 Índice Definiciones... 1 Elegibilidad de beneficios... 3 Cómo utilizar el programa - Opción de un dentista contratado... 3 Necesidades especiales... 4 Acceso a las instalaciones... 4 Beneficios, limitaciones y exclusiones... 5 Copagos y otros cargos... 5 Servicios dentales de emergencia... 5 Servicios de especialistas... 5 Reclamos de reembolso... 6 Coordinación de beneficios... 6 Proceso de queja y apelación... 7 Renovación y término de beneficios... 7 Cancelación de inscripción... 7 Descripción de beneficios y copagos... 8 Limitaciones de beneficios Exclusiones de beneficios TX14A EOC - V14

5 Definiciones Como se utilizan en este manual: Administrador quiere decir la compañía de seguros Delta Dental Insurance Company ( Delta Dental ), licenciada como un tercero administrador en el estado de Texas. Las funciones administrativas descritas en el contrato y en este manual pueden ser realizadas por Delta Dental, como lo designe Alpha. La dirección postal de Delta Dental es P.O. Box 1803, Alpharetta, GA Apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con la decisión de negarle una solicitud de servicios de atención dental o pago por servicios que ya ha recibido. También puede apelar si no está de acuerdo con una decisión de detener servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede hacer una apelación si nuestro Plan no paga por un servicio que usted considera que debe recibir. Autorización previa es el proceso por el cual Alpha determina si un procedimiento o tratamiento es un beneficio cubierto que está en el plan del miembro. Beneficios son aquellos servicios dentales que se brindan según los términos del contrato en grupo de servicios dentales y se describen en este manual. Cliente es el solicitante (empleador u otra organización) que contrata para obtener beneficios para los empleados elegibles. Copago es el monto que se cobra a un miembro por el dentista contratado por los beneficios proporcionados según este Programa. Dentista contratado es el dentista que brinda servicios de odontología (cuidado dental) general, y que ha acordado proporcionar los beneficios a los miembros del Programa. Dentista es un odontólogo debidamente licenciado con derecho legal a practicar odontología en el momento y en el estado o jurisdicción donde se realizaron los servicios. Especialista dental contratado es el dentista que brinda servicios especializados, y que ha acordado proporcionar los beneficios a los miembros del Programa. Fuera de la red es el tratamiento realizado por un dentista que no ha firmado un acuerdo con nosotros para brindar beneficios según este Programa TX14A EOC - V14

6 Miembro elegible significa cualquier miembro que es elegible para los beneficios descritos en este manual. Miembro significa un miembro elegible ( miembro principal ) inscrito para recibir beneficios. Necesidades especiales de atención de salud son los problemas físicos o mentales, limitaciones o condiciones que interfieren considerablemente con la habilidad de una persona inscrita para obtener beneficios. Ejemplos de tales necesidades especiales de atención de salud son: (1) la inhabilidad del miembro para obtener acceso al consultorio del dentista contratado asignado debido a una discapacidad física, y (2) la inhabilidad del miembro para cumplir con las instrucciones del dentista contratado durante el examen o tratamiento debido a discapacidad física o mental. Nosotros, nos o nuestro significa Alpha o el Administrador según corresponda. Ortodoncista contratado es el dentista que brinda servicios de ortodoncia, y que ha acordado proporcionar los beneficios a los miembros del Programa. Queja significa un tipo de reclamación que usted hace sobre nosotros o uno de los proveedores de la red, incluyendo una queja respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pagos. Razonable quiere decir que un miembro ejerce criterio prudente para determinar que existe una emergencia dental y hace por lo menos un intento para ponerse en contacto con su dentista contratado para obtener servicios de emergencia y, en el caso que el dentista no esté disponible, hace por lo menos un intento para contactar a Alpha para recibir ayuda antes de buscar atención de otro dentista. Servicios del especialista son los servicios realizados por un dentista que se especializa en la práctica de cirugía oral, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica, y que debe ser autorizada con anticipación por escrito por nosotros. Servicios dentales de emergencia son los procedimientos administrados en un consultorio dental, clínica dental de emergencia u otro lugar similar, para evaluar y estabilizar las condiciones dentales por la aparición de un malestar acompañado con hemorragia excesiva, dolor fuerte o infección aguda que podría hacer que una persona TX14A EOC - V14

7 común con conocimiento promedio de odontología crea que la atención inmediata es necesaria. Tratamiento en progreso es cualquier procedimiento dental único, como lo define el código CDT, y que se inició cuando el miembro era elegible para recibir beneficios, y para el cual son necesarias varias citas para completar el procedimiento ya sea el miembro continúe siendo elegible para los beneficios según el plan DeltaCare USA o no. Algunos ejemplos incluyen: dientes que han sido preparados para coronas, tratamientos de canal donde se ha establecido una longitud de trabajo, dentaduras completas o parciales de las que se ha tomado una impresión. Elegibilidad de beneficios Las personas elegibles deben incluir a todos los miembros de Care1st Health Plan, Inc. con cobertura dental determinado por Care1st Health Plan, Inc. Cómo usar el programa Opción de un dentista contratado Para inscribirse en este programa, debe seleccionar a un dentista contratado en el condado de El Paso. Si no selecciona a un dentista contratado o el dentista seleccionado no está disponible, le pediremos que escoja a otro dentista contratado o le asignaremos uno. Usted puede cambiar su dentista contratado asignado enviando una solicitud al Departamento de Servicios al Cliente al , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora del Centro (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). A fin de asegurarse que su dentista contratado sea notificado y nuestras listas de elegibilidad son correctas, los cambios de dentistas contratados deben hacerse antes del 21 del mes para que sean efectivos el primer día del mes siguiente. Poco después de la inscripción recibirá un paquete para los miembros de DeltaCare USA que le informa el día efectivo de su Programa y la dirección y teléfono de su dentista contratado. Después de la fecha en vigor del paquete de miembro, podrá obtener servicios dentales que son los beneficios. Para hacer una cita solo llame al consultorio del dentista contratado e identifíquese como miembro de DeltaCare USA a través de Care1st Health Plan, Inc. Las citas iniciales deben hacerse dentro de cuatro semanas a menos que se haya solicitado un tiempo específico. El dentista contratado que se le ha asignado también mantiene un sistema de servicios de emergencias las 24 horas del día, los siete días de la semana. Las preguntas sobre la disponibilidad de citas y acceso a los dentistas deben dirigirse al Departamento de TX14A EOC - V14

8 Servicios al Cliente llamando al , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del centro (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). CADA MIEMBRO DEBE ACUDIR AL DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO PARA RECIBIR SERVICIOS CUBIERTOS, EXCEPTO POR SERVICIOS PROPORCIONADOS POR UN ESPECIALISTA PREAUTORIZADO POR NOSOTROS, O POR SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA (CONSULTE EL ANEXO A). LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS QUE NO ESTÁN AUTORIZADOS POR NOSOTROS PUEDEN NO ESTAR CUBIERTOS. CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO PROPORCIONADO POR UN DENTISTA FUERA DE LA RED NO ESTÁN CUBIERTOS DE ACUERDO A ESTE PROGRAMA. Si el acuerdo con el dentista asignado acaba con Alpha, el dentista contratado completará (a) una dentadura parcial o total para la cual se han tomado las impresiones finales, y (b) todo el trabajo en cada diente para que se ha iniciado trabajo (como terminar tratamientos de canal en progreso y entrega de coronas para las cuales se han preparado las piezas dentarias). Necesidades especiales Si un miembro cree que tiene una necesidad de atención especial de salud, debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicios al Cliente de Alpha llamando al , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora del centro (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Confirmaremos que existe una necesidad de atención especial de salud, y qué arreglos se pueden hacer para ayudar al miembro a obtener dichos beneficios. Alpha no será responsable por la falta de cualquier dentista contratado de cumplir con cualquier ley o regulaciones respecto a requisitos estructurales en el consultorio que se aplican a dentistas que tratan a personas con necesidades especiales de atención de salud. Acceso a las instalaciones Muchas de las instalaciones brindan información a Alpha sobre características especiales en sus oficinas, que incluyen información de acceso para pacientes con problemas de movilidad. Para obtener información respecto a acceso a las instalaciones, contacte al Departamento de Servicios al Cliente llamando al , de 7 a.m. a 8 p.m., hora del centro (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) TX14A EOC - V14

9 Beneficios, limitaciones y exclusiones Este Programa provee los beneficios descritos en Descripción de beneficios y copagos sujetos a las limitaciones y exclusiones. Los servicios se brindan como lo estime apropiado su dentista tratante contratado. Un dentista contratado puede proveer servicios en forma personal o por medio de dentistas asociados, técnicos o higienistas que pueden realizar los servicios de acuerdo a ley. Copagos y otros cargos Se requiere que pague cualquier copago detallado en la Descripción de beneficios y copagos en forma directa al dentista que brinda el tratamiento. Servicios dentales de emergencia Cuando sea posible, debe ponerse en contacto con su dentista contratado para los servicios dentales de emergencia por los procedimientos dentales cubiertos. Si requiere servicios dentales de emergencia y no puede ubicar a su dentista contratado, debe llamar a Servicios al Cliente al para pedir ayuda en obtener atención urgente; o durante horas que no son de atención al público, puede buscar tratamiento inmediato de otro dentista y le reembolsaremos el costos por los servicios de emergencia que exceden su copago (s). Los servicios dentales de emergencia están limitados a procedimientos detallados y como están descritos en el código D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) del dolor dental. Se debe obtener tratamiento adicional del dentista contratado que se le ha asignado. (Consulte el Anexo A). Servicios de especialistas Los servicios especializados para la cirugía oral, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica deben ser referidos por el dentista contratado que se le ha asignado y autorizados previamente por nosotros. Todos los servicios de especialistas autorizados previamente serán pagados por nosotros excepto los copagos correspondientes. (Consulte el Anexo A). Si se necesitan los servicios de un ortodoncista contratado, consulte la sección llamada Ortodoncia en la Descripción de beneficios y copagos, y limitaciones y exclusiones para determinar qué procedimientos están cubiertos de acuerdo a este Programa TX14A EOC - V14

10 Reclamos de reembolso Los reclamos por servicios de emergencia cubiertos o servicios de especialistas autorizados previamente deberán ser presentados dentro de 1 año del término del tratamiento. La dirección para presentar reclamos es: Claims Department, P.O. Box 1810, Alpharetta, GA Coordinación de beneficios Este Programa brinda beneficios sin importar la cobertura de otra póliza de seguro en grupo o cualquier otro Programa de beneficios de salud en grupo si la otra póliza o Programa cubre servicios o gastos además de atención dental. De otro modo, los beneficios provistos de acuerdo a este Programa por especialistas o dentistas fuera de la red son coordinados con dichas póliza de seguro dental en grupo o cualquier otro Programa de beneficios dentales. La determinación de cuál póliza o Programa es la principal deberá ser gobernada por las reglas establecidas en el contrato. Cuando este plan es secundario, puede reducir sus beneficios de modo que el total de beneficios pagados o provistos por todos los planes durante un periodo de determinación de reclamo no son más del 100 por ciento de los gastos permitidos. Gasto permitido se define como el servicio o gasto, inclusive deducibles y copagos, que es cubierto por lo menos en parte por cualquiera de los planes cubriendo a la persona. Un miembro debe proveer a nosotros y debemos ceder u obtener de cualquier compañía de seguro u otra organización cualquier información sobre el miembro que se necesita para administrar la coordinación de beneficios. Deberemos, a nuestro propio criterio, determinar si cualquier reembolso a una compañía de seguros u otra organización es válido bajo estas circunstancias de provisiones de beneficios, y si dicho reembolso pagado debe considerarse como beneficios de acuerdo a este programa. Tendremos el derecho de recuperar de un dentista, miembro, compañía de seguro u otra organización, como elijamos, el monto de cualquier beneficio pagado por nosotros que exceda de nuestras obligaciones de acuerdo a estas coordinaciones de provisión de beneficios TX14A EOC - V14

11 Proceso de queja y apelación Nuestro compromiso con usted es no sólo asegurarle la calidad de la atención, sino también la calidad en el proceso del tratamiento. Esta calidad del tratamiento se extiende desde los servicios profesionales proporcionados por dentistas de la red a la cortesía brindada por nuestros representantes telefónicos. Si tiene cualquier pregunta o queja respecto a la elegibilidad, la negativa de servicios dentales o reclamos, las políticas, procedimientos u operaciones de Delta Dental o la calidad de servicios dentales realizados por un dentista contratado, usted tiene el derecho de presentar una queja o apelación ante Care1st Health Plan, Inc. Consulte su Evidencia de Cobertura de Care1st Health Plan, Inc. para obtener información sobre el proceso de queja o contacte a Care1st Health Plan, Inc. al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Care1st Health Plan, Inc. Para cualquier pregunta llame al: Care1st Health Plan, Inc., Departamento de Servicios a los miembros: , 8:00 a.m a 8:00 p.m., 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TDD: 711). Renovación y término de beneficios El Programa se renueva en el aniversario del término del contrato a menos que proporcionemos una notificación de un cambio en las primas o beneficios y Care1st Health Plan, Inc. no acepte el cambio. Todos los beneficios acaban para la persona inscrita a partir de la fecha en que el Programa se acaba, dicha persona deja de ser elegible bajo los términos de este Programa, o la inscripción de dicha persona se cancela bajo los términos de este Programa. No estamos obligados a continuar brindando beneficios a dichas personas en tal caso, excepto para terminar con un solo servicio que se inició mientras el Programa estaba vigente. Cancelación de inscripción Para ser elegible para los beneficios de acuerdo a este plan dental, debe estar inscrito en uno de los diversos planes o productos de salud ofrecidos por Care1st Health Plan, Inc. Si pierde su elegibilidad o termina su inscripción en Care1st Health Plan, Inc., no será elegible para recibir beneficios bajo este plan. Consulte su Evidencia de Cobertura de Care1st Health Plan, Inc. para ver los términos y condiciones de la inscripción. Se aplica un copago de $5 a cada visita al consultorio. No se cobra copago si se brindan servicios adicionales TX14A EOC - V14

12 ANEXO A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran abajo se realizan como se consideren apropiados por el dentista tratante contratado sujeto a las limitaciones y exclusiones del Programa. Por favor consulte el Anexo B para mayor clarificación de los beneficios. Los miembros deberán discutir todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva abajo es específicamente para aclarar la entrega de beneficios según este Programa y no se debe interpretar como códigos de procedimientos CDT-2014, descripciones, ni nomenclatura con derechos de autor de la American Dental Association. American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o definiciones. Dichos códigos actualizados, descripciones y nomenclatura puede utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo a legislación federal. CÓDIGO DESCRIPCIÓN EL MIEMbRO PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios)... Sin costo D0120 Evaluación oral periódica paciente establecido... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada enfocada en el problema... Sin costo D0145 Evaluación oral para paciente menor de tres años de edad y orientación con persona principal encargada del cuidado... Sin costo D0150 Evaluación oral total en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación oral extensiva y detallada, enfocada en el problema, por informe... Sin costo D0170 Reevaluación -- limitada, enfocada en el problema (en paciente establecido; visita no posoperativa)... Sin costo D0180 Evaluación periodontal total en paciente nuevo o establecido... Sin costo TX14A EOC - V14

13 D0190 Examen del paciente... Sin costo D0191 Evaluación del paciente... Sin costo D0210 Radiografías intraorales serie completa de imágenes radiográficas limitada a 1 serie cada 24 meses 1... Sin costo D0220 Intraoral periapical primera imagen radiográfica.sin costo D0230 Intraoral periapical cada imagen radiográfica adicional... Sin costo D0240 Intraoral oclusal imagen radiográfica... Sin costo D0250 Extraoral primera imagen radiográfica... Sin costo D0260 Extraoral cada imagen radiográfica adicional... Sin costo D0270 De mordida una sola imagen radiográfica... Sin costo D0272 De mordidas dos imágenes radiográficas... Sin costo D0273 De mordidas tres imágenes radiográficas... Sin costo D0274 De mordidas cuatro imágenes radiográficas limitadas a 1 serie cada 6 meses 1... Sin costo D0277 De mordida verticales 7 a 8 imágenes radiográficas... Sin costo D0330 Imagen panorámica radiográfica... Sin costo D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad... Sin costo D0425 Pruebas de suceptibilidad a caries... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar... Sin costo D0470 Modelos de diagnóstico... Sin costo D0472 Adquisición de tejido, examen total, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo D0473 Adquisición de tejido, examen total y microscópico, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo D0474 Adquisición de tejido, examen total y microscópico, incluyendo evaluación de márgenes quirúrgicos por presencia de enfermedad, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo D0601 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de bajo riesgo... Sin costo D0602 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de riesgo moderado... Sin costo TX14A EOC - V14

14 D0603 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de alto riesgo... Sin costo D1000-D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis limpieza adulto -1 por periodo de 6 meses 1... Sin costo D1110 Limpieza y profilaxis adicional adulto (dentro del periodo de 6 meses)...$45.00 D1120 Profilaxis limpieza niño -1 por periodo de 6 meses 1... Sin costo D1120 Limpieza y profilaxis adicional niño (dentro del periodo de 6 meses) 1... $35.00 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor niños a 19 años; 1 por un periodo de 6 meses 1... Sin costo D1208 Aplicación tópica de fluoruro niño a 19 años; 1 por un periodo de 6 meses... Sin costo D1310 Consejos nutritivos para el control de las enfermedades dentales... Sin costo D1330 Instrucciones de higiene oral... Sin costo D1351 Sellante por diente hasta los 15 años...$10.00 D1352 Restauración preventiva con resina en paciente con riesgo a caries de moderado a alto diente permanente hasta los 15 años...$10.00 D1510 Mantenedor de espacio fijo, unilateral....$60.00 D1515 Mantenedor de espacio fijo, bilateral....$60.00 D1520 Mantenedor de espacio removible, unilateral....$70.00 D1525 Mantenedor de espacio removible, bilateral....$70.00 D1550 Re-cementación de mantenedor de espacio...$12.00 D1555 Extracción de mantenedor fijo de espacio....$12.00 D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye pulidos, todos los agentes adhesivos y de unión, recubrimiento pulpar indirecto, bases, revestimientos y procedimientos de grabado con ácido. - Cuando hay más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar al miembro $ adicionales por corona, después de la sexta unidad TX14A EOC - V14

15 - El reemplazo de coronas existentes, inlays y onlays requiere que la restauración existente tenga cinco años o más de antigüedad. El reemplazo de una corona, inlay u onlay perdido o robado no es un beneficio cubierto. Consulte la Exclusión Núm. 5 del Anexo B, Limitaciones y Exclusiones de Beneficios. D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente.... Sin costo D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes.... Sin costo D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes.... Sin costo D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarias o permanentes.... Sin costo D2330 Compuesto a base de resina una superficie, anterior... $5.00 D2331 Compuesto a base de resina dos superficies, anterior... $10.00 D2332 Compuesto a base de resina tres superficies, anterior... $15.00 D2335 Compuesto a base de resina cuatro o más superficies o que implica ángulo incisal (anterior)...$50.00 D2390 Compuesto a base de resina corona, anterior... $60.00 D2391 Compuesto a base de resina una superficie, posterior... $55.00 D2392 Compuesto a base de resina dos superficies, posterior... $65.00 D2393 Compuesto a base de resina tres superficies, posterior... $75.00 D2394 Compuesto a base de resina cuatro o más superficies, posterior...$85.00 D2510 Inlay, metálica, una superficie....$ D2520 Inlay, metálica, dos superficies...$ D2530 Inlay, metálica, tres o más superficies...$ D2542 Onlay, metálica, dos superficies...$ D2543 Onlay, metálica, tres superficies...$ D2544 Onlay, metálica, cuatro o más superficies...$ D2610 Inlay, porcelana/cerámica, una superficie...$ D2620 Inlay, porcelana/cerámica, dos superficies...$ TX14A EOC - V14

16 D2630 Inlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies...$ D2642 Onlay, porcelana/cerámica, dos superficies...$ D2643 Onlay, porcelana/cerámica, tres superficies...$ D2644 Onlay, porcelana/cerámica, cuatro o más superficies...$ D2650 Inlay, compuesto a base de resina una superficie...$ D2651 Inlay compuesto a base de resina dos superficies..$ D2652 Inlay, compuesto a base de resina tres o mas superficies....$ D2662 Onlay compuesto a base de resina dos superficies.$ D2663 Onlay compuesto a base de resina tres superficies $ D2664 Onlay, compuesto a base de resina cuatro o mas superficies...$ D2710 Corona, compuesto a base de resina (indirecta)... $ D2712 Corona, ¾ compuesto a base de resina (indirecta)... $ D2720 Corona resina con metal altamente noble... $ D2721 Corona resina con base predominantemente de metal... $ D2722 Corona resina con metal noble... $ D2740 Corona sustrato de porcelana/cerámica... $ D2750 Corona porcelana fundida con metal altamente noble... $ D2751 Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D2752 Corona porcelana fundida con metal noble... $ D2780 Corona ¾ colada con metal altamente noble... $ D2781 Corona ¾ colada predominantemente con base de metal... $ D2782 Corona ¾ colada de metal noble... $ D2783 Corona ¾ porcelana/cerámica... $ D2790 Corona metal altamente noble completamente fundido... $ D2791 Corona completamente fundida y con base predominantemente de metal... $ D2792 Corona de molde entero de metal noble... $ D2794 Corona de titanio.... $ D2910 Recementar inlay, onlay, o restauración de cobertura parcial... $ TX14A EOC - V14

17 D2915 Recementar perno y muñón colado o prefabricado.... $15.00 D2920 Recementar corona... $15.00 D2921 Reacoplamiento de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior)... $50.00 D2929 Porcelana prefabricada/corona de cerámica diente primario diente primario anterior...$75.00 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente primario.... $65.00 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente.... $65.00 D2932 Corona prefabricada de resina diente anterior primario...$85.00 D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina diente anterior primario...$75.00 D2940 Restauración protectora...$15.00 D2941 Restauración terapéutica interina dentición primaria...$15.00 D2949 Base restaurativa para restauración indirecta...$65.00 D2950 Reconstrucción del muñón coronal, incluye pines cuando sea necesario... $65.00 D2951 Retención de pernos, por diente, además de la restauración... $10.00 D2952 Perno y muñón además de la corona, fabricado indirectamente incluye preparación del canal...$95.00 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente en el mismo diente incluye la preparación del canal...$70.00 D2954 Perno y muñón prefabricado además de la corona poste con base de metal; incluye preparación del canal...$80.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado mismo diente poste con base de metal; incluye preparación del canal...$60.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado) tratamiento paliativo únicamente...$15.00 D2971 Procedimientos adicionales para construir corona nueva bajo marco de trabajo de dentadura parcial...$55.00 D2980 Reparación de corona necesitada por falla del material restaurador... $ TX14A EOC - V14

18 D2981 Reparación de inlay necesitada por falla del material restaurador... $25.00 D2982 Reparación de onlay necesitada por falla del material restaurador... $25.00 D2990 Infiltración de resina de lesiones incipientes en superficie lista hasta los 15 años...$10.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIAS D3110 Recubrimiento para la pulpa directo (se excluye la restauración final)... Sin costo D3120 Recubrimiento para la pulpa indirecto (se excluye la restauración final)... Sin costo D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye la restauración final) extirpación de la corona de la pulpa dentaria en la unión de la dentina con el cemento y aplicación del medicamento... $35.00 D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes... $40.00 D3222 Pulpotomía parcial por apexogénesis en diente permanente con raíz incompleta... $35.00 D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbibles) para dientes anteriores primarios (excluye la restauración final)...$50.00 D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbibles) para dientes posteriores primarios (excluye la restauración final)...$50.00 D3310 Endodoncia, terapia endodóntica, diente anterior (excluye restauración final)... $ D3320 Endodoncia, terapia endodóntica, diente bicúspide (excluye restauración final)...$ D3330 Endodoncia, terapia endodóntica, molar (excluye restauración final)...$ D3331 Tratamiento de obstrucción del canal; acceso no quirúrgico...$75.00 D3332 Terapia endodóntica incompleta; diente inoperable, fracturado o que no se puede restaurar... $75.00 D3333 Reparación interna de raíz de defectos de perforación... $ TX14A EOC - V14

19 D3346 Segundo tratamiento de endodoncia previaanterior... $ D3347 Segundo tratamiento de endodoncia previabicúspide... $ D3348 Segundo tratamiento de endodoncia previa molar... $ D3351 Apexificación/recalcificación visita inicial (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.)... $75.00 D3352 Apexificación/recalcificación reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/ reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.)... $50.00 D3353 Apexificación/recalcificación consulta final (incluye terapia completa del conducto radicular cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción radicular, etc.)...$50.00 D3410 Apicectomía anterior... $ D3421 Apicectomía bicúspide (primera raíz)...$ D3425 Apicectomía molar (primera raíz)... $ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)...$90.00 D3427 Cirugía periradicular sin apicectomía...$ D3430 Empaste retrógrado, por raíz... $70.00 D3450 Amputación de la raíz, por raíz... $80.00 D3920 Hemisección (incluye extracción de cualquier raíz), no incluye terapia de conducto radicular... $70.00 D4000-D4999 V. PERIODONCIA - Incluye evaluaciones antes y después de la operación y tratamiento con anestesia local. D4210 D4211 D4212 Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o dientes delimitados por cuadrante...$ Gingivectomía o gingiovoplastía: uno a tres espacios entre dientes consecutivos o dientes delimitados por cuadrante...$85.00 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso al proceso restaurador, por diente... $ TX14A EOC - V14

20 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante... $ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: uno a tres espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante...$90.00 D4245 Colgajo ubicado apicalmente... $ D4249 Alargamiento clínico de corona en tejido duro... $ D4260 D4261 D4263 D4264 D4270 D4274 D4277 D4278 Cirugía ósea (incluye entrada y cierre de colgajo): cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante...$ Cirugía ósea (incluye entrada y cierre de colgajo): uno a tres espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante...$ Injerto para reemplazo óseo: primer sitio en cuadrante... $ Injerto para reemplazo óseo: cada sitio adicional en cuadrante... $75.00 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando... $ Procedimiento en cuña distal o proximal (cuando no se realiza junto con otros procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)... $80.00 Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluye el sitio del donante de cirugía), primer colocación del diente o diente edentulo en el injerto... $ Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluye el sitio del donante de cirugía), colocación en el injerto de cada diente contiguo adicional o edentulo... $ D4341 El raspado periodental y alisado radicular cuatro o más dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos...$55.00 D4342 El raspado periodental y alisado radicular uno a tres dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos...$45.00 D4355 Debridamiento total de la boca para permitir evaluación y diagnóstico completo limitado a 1 tratamiento en 12 meses consecutivos...$ TX14A EOC - V14

21 D4910 Mantenimiento periodóntico limitado a 1 tratamiento cada período de 6 meses...$40.00 D4910 Limpieza y profilaxis de mantenimiento (dentro del periodo de 6 meses)...$55.00 D4921 Irrigación gingival por cuadrante... Sin costo D5000-D5899 VI. PRÓTESIS (removible) - Para todas las dentaduras incluidas y parciales, los copagos incluyen ajustes de entrega y condicionamiento del tejido, si es necesario, para los primeros seis meses después de colocación. El miembro deberá continuar siendo elegible, y el servicio debe ser brindado en consultorios de dentistas contratado donde se colocó originalmente la dentadura. - Rebases, recubrimiento y condición tisular están limitadas a 1 por dentadura durante 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura total o parcial requiere que la dentadura existente tenga cinco años o más de antigüedad. El reemplazo de una dentadura total o parcial perdida o robada no es un beneficio cubierto. Consulte la Exclusión Núm. 5 del Anexo B, Limitaciones y Exclusiones de Beneficios. D5110 Dentadura postiza maxilar completa... $ D5120 Dentadura postiza mandibular completa... $ D5130 Dentadura postiza maxilar inmediata... $ D5140 Dentadura postiza mandibular inmediata... $ D5211 Dentadura postiza maxilar parcial a base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5212 Dentadura postiza mandibular parcial a base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5213 Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico del molde con bases de resina para dentadura postiza (incluso cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ TX14A EOC - V14

22 D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico del molde con bases de resina para dentadura postiza (incluso cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ D5225 Dentadura postiza maxilar parcial con base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5226 Dentadura postiza mandibular parcial con base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5410 Ajuste a dentadura postiza maxilar completa...$12.00 D5411 Ajuste a dentadura postiza mandibular completa...$12.00 D5421 Ajuste a dentadura postiza maxilar parcial... $12.00 D5422 Ajuste a dentadura postiza mandibular parcial... $12.00 D5510 Reparación de base de dentadura completa fracturada.... $45.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o que faltan dentadura postiza completa (cada diente)... $25.00 D5610 Reparación de base de dentadura de resina... $50.00 D5620 Reparación de armazón colado... $50.00 D5630 Reparación o reemplazo de ganchos fracturados... $50.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente.... $40.00 D5650 Agregado de piezas dentarias a dentadura parcial existente... $40.00 D5660 Agregado de gancho a dentadura parcial existente... $50.00 D5670 Reemplazo de dientes y acrílico en armazón metálico de molde (maxilar)... $ D5671 Reemplazo de dientes y acrílico en armazón metálico de molde (mandibular)... $ D5710 Rebases de dentadura postiza maxilar completa...$ D5711 Rebases de dentadura postiza mandibular completa...$ D5720 Rebases de dentadura postiza maxilar parcial... $ D5721 Rebases de dentadura postiza mandibular parcial... $ D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (sillón)... $55.00 D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (sillón)... $ TX14A EOC - V14

23 D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (sillón )... $55.00 D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (sillón)... $55.00 D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio)... $90.00 D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio)... $90.00 D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio)... $90.00 D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio)... $90.00 D5820 Dentadura parcial interina (maxilar) limitado a 1 en 12 meses consecutivos... $ D5821 Dentadura parcial interina (mandibular) limitado a 1 en 12 meses consecutivos... $ D5850 Acondicionamiento de los tejidos maxilares... $25.00 D5851 Acondicionamiento de los tejidos mandibulares... $25.00 D5900-D5999 VII. PROTÉSIS MAXILOFACIAL No cubierta D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES No cubiertos D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fijo (cada pilar y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando una corona y/o póntico excede seis unidades en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar $ adicionales por unidad al miembro, después de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, póntico, inlay, onlay o dispositivo dental flexible requiere que el puente existente tenga más de 5 años de antigüedad. El reemplazo de una corona, póntico, inlay, onlay o dispositivo dental flexible perdido o robado no es un beneficio cubierto. Consulte la Exclusión Núm. 5 del Anexo B, Limitaciones y Exclusiones de Beneficios TX14A EOC - V14

24 D6210 Póntico de molde con metal altamente noble... $ D6211 Póntico de molde predominantemente con base de metal... $ D6212 Póntico de molde con metal noble... $ D6240 Póntico porcelana fundida con metal altamente noble.... $ D6241 Póntico porcelana fundida con base predominantemente de metal.... $ D6242 Póntico porcelana fundida con metal noble.... $ D6245 Póntico porcelana/cerámica... $ D6250 Póntico resina con metal altamente noble... $ D6251 Póntico resina predominantemente con base de metal... $ D6252 Póntico resina con metal noble... $ D6600 Inlay, porcelana/cerámica, dos superficies....$ D6601 Inlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies...$ D6602 Inlay de metal colado altamente noble, dos superficies....$ D6603 Inlay de metal colado altamente noble, tres o más superficies....$ D6604 Inlay predominantemente con base de metal, dos superficies....$ D6605 Inlay predominantemente de base de metal, tres o más superficies....$ D6606 Inlay de metal colado noble, dos superficies....$ D6607 Inlay de metal colado noble, tres o más superficies..$ D6608 Onlay, porcelana/cerámica, dos superficies....$ D6609 Onlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies...$ D6610 Onlay de metal colado altamente noble, dos superficies....$ D6611 Onlay de metal colado altamente noble, tres o más superficies....$ D6612 Onlay predominantemente con base de metal, dos superficies....$ D6613 Onlay predominantemente de base de metal, tres o más superficies....$ D6614 Onlay de metal colado noble, dos superficies....$ D6615 Onlay de metal colado noble, tres o más superficies....$ TX14A EOC - V14

25 D6720 Corona resina con metal altamente noble... $ D6721 Corona resina con base predominantemente de metal... $ D6722 D6740 Corona resina con metal noble... $ Corona porcelana/cerámica... $ D6750 Corona porcelana fundida con metal altamente noble... $ D6751 Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D6752 D6780 Corona porcelana fundida con metal noble... $ Corona ¾ colada con metal altamente noble... $ D6781 Corona ¾ colada predominantemente con base de metal... $ D6782 D6783 Corona ¾ colada de metal noble... $ Corona ¾ porcelana/cerámica... $ D6790 Corona metal altamente noble completamente fundido... $ D6791 Corona completamente fundida y con base predominantemente de metal... $ D6792 Corona de molde entero de metal noble... $ D6930 Recementar dentadura parcial fija...$20.00 D6940 Disipador de estrés mecánico... $45.00 D6980 Reparación de dentadura parcial fija necesitada por falla del material restaurador...$60.00 D7000-D7999 X. CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL - Incluye evaluaciones antes y después de la operación y tratamiento con anestesia local. D7111 Extracción, remanentes coronales diente caducifolio.... $5.00 D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíces expuestas (elevación y/o extracción con fórceps)... $8.00 D7210 Remoción quirúrgia de diente erupcionado requiriendo extracción del hueso y/o seccionamiento del diente e incluyendo elevación del colgajo mucoperiosteal si es indicado... $50.00 D7220 Extracción de diente impactado tejido blando... $60.00 D7230 Extracción de dientes impactados parcialmente óseos... $ TX14A EOC - V14

26 D7240 Extracción de dientes impactados completamente óseos... $ D7241 extracción de diente impactado, completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales... $ D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)...$45.00 D7251 Coronectomía extracción parcial intencional del diente... $ D7270 Reimplantación y/o estabilización de diente por accidente o dislocado de lugar...$ D7280 Acceso quirúrgico a diente no erupcionado.... $90.00 D7282 Movilización de diente erupcionado o en mala posición para ayudar con la erupción... $90.00 D7283 Colocación del dispositivo para facilitar la erupción de diente impactado... Sin costo D7286 Biopsia de tejido oral suave no incluye procedimientos en laboratorio de patología...$30.00 D7310 Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante... $85.00 D7311 Alveoloplastia junto con extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante... $85.00 D7320 Alveoloplastia no en conjunto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante... $ D7321 Alveoloplastía no en conjunto con extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales por cuadrante $ D7450 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico, diámetro de la lesión hasta 1.25 cm... Sin costo D7451 Extracción de quiste o tumor benigno odontogénico, diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm... Sin costo D7471 Extracción de la exostosis lateral (maxilar o mandibular)...$85.00 D7472 Extracción del torus palatino... $85.00 D7473 Extracción del torus mandibularis... $85.00 D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral... Sin costo D7960 Frenulectomía también conocida como frenectomía o frenotomía procedimiento separado no incidental a otro procedimiento... $ TX14A EOC - V14

27 D7970 Extirpación de tejido hiperplástico, por arco... $75.00 D7971 Extirpación de gingival pericoronal... $75.00 D8000-D8999 XI. ORTODONCIA - El copago detallado para cada fase del tratamiento ortodóntico (limitado, interceptivo o total) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Más allá de 24 meses, se puede aplicar una tarifa mensual adicional, que no excederá $ El copago de retención incluye ajustes y/o visitas al consultorio hasta por 24 meses. - El reemplazo de un aparato de ortodoncia perdido, robado o roto no es un beneficio cubierto. Consulte la Exclusión Núm. 13 del Anexo B, Limitaciones y Exclusiones de Beneficios. D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 D0470 D0210 D0470 D8010 D8020 D8030 Los registros previos y posteriores a la ortodoncia incluyen: El beneficio de registros antes del tratamiento y servicios de diagnóstico incluyen:...$ Intraoral series completas de imágenes radiográficas Estudio tomográfico Imagen panorámica radiográfica Imagen radiográfica céfalo métrica Imágenes fotográficas orales/faciales obtenidas intra o extraoralmente Modelos de diagnóstico El beneficio de los registros después del tratamiento incluye:...$70.00 Intraoral series completas de imágenes radiográficas Modelos de diagnóstico Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición primaria...$1, Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición de transición- niño o adolescente hasta los 19 años...$1, Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición de adolescentes- adolescentes hasta los 19 años...$1, TX14A EOC - V14

28 D8040 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición adulta adultos incluyendo niño adulto dependiente cubierto...$1, D8050 Tratamiento ortodóntico interceptivo de la dentición primaria...$1, D8060 Tratamiento ortodóntico interceptivo de la dentición de transición... $1, D8070 Tratamiento ortodóntico total de la dentición de transición- niño o adolescente hasta los 19 años..$1, D8080 Tratamiento ortodóntico total de la dentición de adolescentes- adolescentes hasta los 19 años...$1, D8090 Tratamiento ortodóntico total de la dentición adulta adultos, incluyendo niño adulto dependiente cubierto...$2, D8660 Visita de tratamiento preortodóntico...$25.00 D8680 Retención ortodóntica (remoción de aparatos, construcción y fijación de retenedores removibles). $ D8999 Procedimiento ortodóntico no especificado, por informe incluye sesión de planificación del tratamiento...$ D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental, procedimiento menor... $15.00 D9211 Anestesia para bloqueo regional... Sin costo D9212 Anestesia para bloqueo del trigemio... Sin costo D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos quirúrgicos... Sin costo D9220 Sedación profunda/anestesia general, primeros 30 minutos.... $ D9221 Sedación profunda/anestesia general, cada 15 minutos adicionales... $80.00 D9241 Sedación intravenosa/analgesia primeros 30 minutos... $ D9242 Sedación intravenosa/analgesia cada 15 minutos adicionales... $ TX14A EOC - V14

29 D9310 Consulta, servicio de diagnóstico proporcionado por dentista o médico excepto el dentista o médico solicitante... $25.00 D9430 Visita a consultorio por observación (durante horas regulares programadas), no se realiza ningún otro servicio... $5.00 D9440 Vista a consultorio, después de horas regulares programadas... $35.00 D9450 Presentación de caso, planificación del tratamiento detallado y extensivo... Sin costo D9940 Protector oclusal guard, por informe limitado a 1 en 3 años...$ D9951 Ajuste oclusal, limitado... $50.00 D9952 Ajuste oclusal, completo... $ D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco; incluye materiales y fabricación de las cubetas personalizadas limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para dos semanas de auto tratamiento...$ Si el dentista contratado presta los servicios para uno de los procedimientos mencionados, el miembro debe pagar el copago especificado. Los procedimientos mencionados que requieren que un dentista brinde servicios especializados de cirugía oral, endodoncia, periodoncia o por un dentista infantil, derivados por el dentista contratado, deben ser autorizados por Alpha. El miembro cubre el copago especificado para dichos servicios. Procedimientos no detallados arriba no son cubiertos, sin embargo, pueden estar disponibles a las tarifas presentadas por el dentista contratante. Tal como se usan en este anexo los honorarios presentados quieren decir los honorarios del dentista contratado presentados ante Alpha y cobrados por el dentista contratado por realizar el servicio dental específico. Las preguntas respecto a las tarifas deben dirigirse al Departamento de Servicios al Cliente al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) TX14A EOC - V14