Sands Bethworks Gaming, LLC

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1 Sands Bethworks Gaming, LLC Programa de beneficios VCR PPO Deducible por año calendario: No hay deducible para beneficios dentro de. El deducible de beneficios de fuera de es de $50 por miembro. El deducible de beneficios de fuera de es de $150 por familia. Se perdona el deducible para Servicios Preventivos y de Diagnóstico. Año de Calendario Máximo: Dentro de es $2, es $1, Máximo vitalicio para ortodoncia: $1,500. Disponible solo en para hijos dependientes del miembro menores de 19 años. CÓDIGO DESCRIPCIÓN DE SERVICIOS Dentro de SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación oral periódica 100% 100% D0140 Evaluación oral limitada 100% 100% D0145 Evaluación oral para menores de 3 años 100% 100% D0150 Evaluación oral completa 100% 100% D0160 Evaluación oral, centrada en un problema 100% 100% D0170 Re-evaluación, limitada, centrada en un problema 100% 100% D0171 Visita al consultorio para reevaluación posoperatoria 100% 100% D0180 Evaluación periodontal completa 100% 100% D0210 Serie completa de radiografías, intraoral 100% 100% D0220 Primera radiografía intraoral, periapical 100% 100% D0230 Cada radiografía adicional intraoral, periapical 100% 100% D0240 Radiografía intraoral, oclusal 100% 100% D0250 Primera radiografía extraoral 100% 100% D0260 Cada radiografía extraoral adicional 100% 100% D0270 Radiografía sencilla de aleta de mordida 100% 100% D radiografías de aleta de mordida 100% 100% D radiografías de aleta de mordida 100% 100% D radiografías de aleta de mordida 100% 100% D0277 Aleta de mordida vertical, de 7 a 8 radiografías 100% 100% D0330 Radiografía panorámica 100% 100% D0340 Radiografía cefalométrica 50% 50% D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales 100% 100% D0460 Pruebas de vitalidad pulpar 100% 100% D0470 Diagnóstico 100% 100% D0472 Muestreo, tejido, examen gral., prep. e informe 100% 100% D0473 Muestreo, tejido, examen gral. y micro., prep. e informe 100% 100% D0474 Muestreo, tejido, examen gral. y micro, e informe 100% 100% SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adulto 100% 100% D1120 Profilaxis, niño 100% 100%

2 SERVICIOS PREVENTIVOS - CONTINUACION D1206 Aplicación tópica de capa de flúor 100% 100% D1208 Aplicación tópica de flúor, excluyendo barniz 100% 100% D1351 Sellante, por diente 100% 100% D1353 Reparación de sellante, por diente 100% 100% D1510 Espaciador, fijo, unilateral 100% 100% D1515 Espaciador, fijo, bilateral 100% 100% D1520 Espaciador, removible, unilateral 100% 100% D1525 Espaciador, removible, bilateral 100% 100% D1550 Recementación o resellado del mantenedor de espacio 100% 100% D1555 Retiro de un espaciador fijo 100% 100% SERVICIOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie, primaria o permanente 100% 80% D2150 Amalgama, 2 superficies, primarias o permanentes 100% 80% D2160 Amalgama, 3 superficies, primarias o permanentes 100% 80% D2161 Amalgama, 4 o más superficies, primarias o permanentes 100% 80% D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 100% 80% D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 100% 80% D2332 Resina compuesta, 3 superficies, anterior 100% 80% D2335 Resina compuesta, 4 o más superficies/ángulo incisal 100% 80% D2390 Corona de resina compuesta, anterior 100% 80% D2391 Resina compuesta, 1 superficie, posterior 100% 80% D2392 Resina compuesta, 2 superficies, posterior 100% 80% D2393 Resina compuesta, 3 superficies, posterior 100% 80% D2394 Resina compuesta, 4 o más superficies, posterior 100% 80% D2510 Inlay, metálico, 1 superficie 60% 50% D2520 Inlay, metálico, 2 superficies 60% 50% D2530 Inlay, metálico, 3 o más superficies 60% 50% D2542 Onlay, metálico, 2 superficies 60% 50% D2543 Onlay, metálico, 3 superficies 60% 50% D2544 Onlay, metálico, 4 o más superficies 60% 50% D2610 Inlay, porcelana/cerámica, 1 superficie 60% 50% D2620 Inlay, porcelana cerámica, 2 superficies 60% 50% D2630 Inlay, porcelana cerámica, 3 o más superficies 60% 50% D2642 Onlay, porcelana/cerámica, 2 superficies 60% 50% D2643 Onlay, porcelana/cerámica, 3 superficies 60% 50% D2644 Onlay, porcelana/cerámica, 4 o más superficies 60% 50% D2650 Inlay, resina compuesta, 1 superficie 60% 50% D2651 Inlay, resina compuesta, 2 superficies 60% 50%

3 SERVICIOS DE RESTAURACIÓN - CONTINUACION D2652 Inlay, resina compuesta, 3 o más superficies 60% 50% D2662 Onlay, resina compuesta, 2 superficies 60% 50% D2663 Onlay, resina compuesta, 3 superficies 60% 50% D2664 Onlay, resina compuesta, 4 o más superficies 60% 50% D2710 Corona, resina compuesta (indirecta) 60% 50% D2712 Corona ¾, resina compuesta (indirecta) 60% 50% D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 60% 50% D2721 Corona, resina con metal base predominante 60% 50% D2722 Corona, resina con metal noble 60% 50% D2740 Corona, sustrato de porcelana/cerámica 60% 50% D2750 Corona, porcelana con metal de alta nobleza 60% 50% D2751 Corona, porcelana con metal base predominante 60% 50% D2752 Corona, porcelana con metal noble 60% 50% D2780 Corona ¾, metal de alta nobleza 60% 50% D2781 Corona ¾, metal base predominante 60% 50% D2782 Corona ¾, metal noble 60% 50% D2783 Corona ¾, porcelana/cerámica 60% 50% D2790 Corona completa, metal de alta nobleza 60% 50% D2791 Corona completa, metal base predominante 60% 50% D2792 Corona completa, metal noble 60% 50% D2794 Corona, titanio 60% 50% D2910 Recementado o resellado de incrustaciones inlay, onlay, carilla o cobertura parcial 60% 50% D2915 Recementado o resellado de perno y corona indirectamente fabricados o prefabricados 60% 50% D2920 Recementación o resellado de corona 60% 50% D2930 Corona prefabricada en acero inoxidable, dientes primarios 100% 80% D2931 Corona prefabricada en acero inoxidable, dientes permanentes 100% 80% D2932 Corona prefabricada en resina 100% 80% D2933 Corona prefabricada en acero inoxidable, ventana de resina 100% 80% D2934 Corona prefabricada en acero inoxidable con frente estético, primarios 100% 80% D2940 Restauración protectora (temporal) 60% 50% D2950 Perno, incluyendo cualquier espiga 60% 50% D2951 Retención de espigas, por diente, sumado a la restauración 60% 50% D2952 Poste y perno sumado a la corona, fabricado indirectamente 60% 50% D2953 Cada poste adicional fabricado indirectamente, mismo diente 60% 50% D2954 Poste y corona prefabricados sumados a la corona 60% 50% D2955 Posterior a la extracción 60% 50% D2957 Cada poste prefabricado adicional, mismo diente 60% 50% D2960 Carilla vestibular (resina laminada), in-situ 60% 50%

4 SERVICIOS DE RESTAURACIÓN - CONTINUACION D2961 Carilla vestibular (resina laminada), laboratorio 60% 50% D2962 Carilla vestibular (porcelana laminada), laboratorio 60% 50% D2971 Procedimiento adicional/corona nueva, dentadura parcial existente 60% 50% D2980 Reparación de corona, fallo de material de restauración 60% 50% SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 Recubrimiento, directo (excluyendo la restauración final) 100% 80% D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final) 100% 80% D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes 100% 80% D3230 Terapia pulpar (relleno reabsorbible), anterior, primario 100% 80% D3240 Terapia pulpar (relleno reabsorbible), posterior, primario 100% 80% D3310 Anterior (excluyendo la restauración final) 100% 80% D3320 Bicúspide (excluyendo la restauración final) 100% 80% D3330 Molar (excluyendo la restauración final) 100% 80% D3331 Tratamiento de obstrucción; no quirúrgico 100% 80% D3332 Terapia incompleta, inoperable, inoperable 100% 80% D3333 Reparación interna de fallas de perforación 100% 80% D3346 Re-tratamiento de conducto previo, anterior 100% 80% D3347 Re-tratamiento de conducto previo, bicúspide 100% 80% D3348 Re-tratamiento de conducto previo, molar 100% 80% D3351 Apexificación/recalcificación/pulpa visita inicial 100% 80% D3352 Apexificación/recalcificación/pulpa temporal 100% 80% D3353 Apexificación/Recalcificación visita final 100% 80% D3410 Apicoectomía/cirugía perirradicular anterior 100% 80% D3421 Apicoectomía/cirugía perirradicular bicúspide 100% 80% D3425 Apicoectomía/cirugía perirradicular molar 100% 80% D3426 Apicoectomía/cirugía perirradicular cada raíz adicional 100% 80% D3430 Relleno retrógrado por raíz 100% 80% D3450 Amputación de raíz por raíz 100% 80% D3920 Hemisección (incl. remoción de la raíz), no incluye tratamiento de conducto 100% 80% SERVICIOS DE PERIODONCIA D4210 Gingivectomía/gingivoplastía, 4+ dientes por cuadrante 60% 50% D4211 Gingivectomía/gingivoplastía, 1-3 dientes por cuadrante 60% 50% D4230 Exposición anatómica de la corona, 4+ dientes por cuadrante 60% 50% D4231 Exposición anatómica de la corona, 1-3 dientes por cuadrante 60% 50% D4240 Procedimiento de colgajo gingival, 4+ dientes por cuadrante 60% 50% D4241 Procedimiento de colgajo gingival, 1-3 dientes por cuadrante 60% 50% D4245 Colgajo posicionado de manera apical 60% 50% D4249 Alargamiento quirúrgico de la corona, tejido duro 60% 50%

5 SERVICIOS DE PERIODONCIA - CONTINUACION D4260 Cirugía ósea, 4+ dientes por cuadrante 60% 50% D4261 Cirugía ósea, 1-3 dientes por cuadrante 60% 50% D4263 Injerto de reemplazo de hueso, 1er sitio en el cuadrante 60% 50% D4264 Injerto de reemplazo de hueso, cada sitio adicional en el cuadrante 60% 50% D4266 Regeneración de tejido guiada, barrera reabsorbible, por sitio 60% 50% D4268 Procedimiento de revisión quirúrgica, por diente 60% 50% D4270 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando 60% 50% D4273 Injerto de tejido conectivo sub-epitelial, por diente 60% 50% D4274 Cuña distal/proximal 60% 50% D4277 Injerto de tejido blando gratis, primer diente 60% 50% D4278 Injerto de tejido blando gratis, cada diente adicional 60% 50% D4341 Limpieza periodontal y raspado radicular, 4+ dientes/cuadrante 100% 80% D4342 Limpieza periodontal y raspado radicular, 1-3 dientes/cuadrante 100% 80% D4355 Desbridamiento de boca completa 100% 80% D4381 Aplicación localizada de agentes antimicrobiales/por diente 60% 50% D4910 Mantenimiento periodontal 100% 80% D4920 Cambio de curaciones no agendado /dentista no tratante 60% 50% SERVICIOS DE PROSTODONCIA: REMOVIBLES D5110 Prótesis completa, maxilar 60% 50% D5120 Prótesis completa, mandibular 60% 50% D5130 Prótesis inmediata, maxilar 60% 50% D5140 Prótesis inmediata, mandibular 60% 50% D5211 Prótesis parcial maxilar, base de resina 60% 50% D5212 Prótesis parcial mandibular, base de resina 60% 50% D5213 Prótesis parcial maxilar, base de metal/resina 60% 50% D5214 Prótesis parcial mandibular, base de metal/resina 60% 50% D5225 Prótesis parcial maxilar, base flexible 60% 50% D5226 Prótesis parcial mandibular, base flexible 60% 50% D5281 Prótesis parcial unilateral removible, 1 pieza de metal 60% 50% D5410 Ajuste de prótesis completa, maxilar 100% 80% D5411 Ajuste de prótesis completa, mandibular 100% 80% D5421 Ajuste de prótesis parcial, maxilar 100% 80% D5422 Ajuste de prótesis parcial, mandibular 100% 80% D5510 Reparación de la base rota completa 100% 80% D5520 Reemplazo de dientes faltantes/rotos, Prótesis completa 100% 80% D5610 Reparación de la base de resina 100% 80% D5620 Reparación del marco de la prótesis 100% 80% D5630 Reparación o reemplazo de retenedores rotos 100% 80%

6 SERVICIOS DE PROSTODONCIA: REMOVIBLES - CONTINUACION D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente 100% 80% D5650 Adición de un diente a la Prótesis existente 100% 80% D5660 Adición de un retenedor a la Prótesis existente 100% 80% D5670 Reemplazo de dientes y acrílico/base de metal, maxilar 100% 80% D5671 Reemplazo de dientes y acrílico/base de metal, mandibular 100% 80% D5710 Prótesis maxilar completa 100% 80% D5711 Prótesis mandibular completa 100% 80% D5720 Prótesis maxilar parcial 100% 80% D5721 Prótesis mandibular parcial 100% 80% D5730 Prótesis maxilar completa, in-situ 100% 80% D5731 Prótesis mandibular completa, in-situ 100% 80% D5740 Prótesis maxilar parcial, in-situ 100% 80% D5741 Prótesis mandibular parcial, in-situ 100% 80% D5750 Prótesis maxilar completa, laboratorio 100% 80% D5751 Prótesis mandibular completa, laboratorio 100% 80% D5760 Prótesis maxilar parcial, laboratorio 100% 80% D5761 Prótesis mandibular parcial, laboratorio 100% 80% D5820 Prótesis interina parcial, maxilar 60% 50% D5821 Prótesis interina parcial, mandibular 60% 50% D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar 100% 80% D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular 100% 80% D5863 SobrePrótesis, completa, maxilar 60% 50% D5865 SobrePrótesis, completa, mandibular 60% 50% SERVICIOS DE PROSTODONCIA: FIJAS D6205 Póntico de compuesto a base de resina, indirecto 60% 50% D6210 Póntico de metal de alta nobleza 60% 50% D6211 Póntico de metal base predominante 60% 50% D6212 Póntico de metal noble 60% 50% D6214 Póntico de titanio 60% 50% D6240 Póntico de porcelana con metal de alta nobleza 60% 50% D6241 Póntico de porcelana con metal base predominante 60% 50% D6242 Póntico de porcelana con metal noble 60% 50% D6245 Póntico de porcelana/cerámica 60% 50% D6250 Póntico de resina con metal de alta nobleza 60% 50% D6251 Póntico de resina con metal base predominante 60% 50% D6252 Póntico de resina con metal noble 60% 50% D6545 Retenedor, metal para prótesis fijas retenidas por resina 60% 50% D6548 Retenedor, porcelana/cerámica, prótesis retenidas por resina 60% 50%

7 SERVICIOS DE PROSTODONCIA: FIJAS - CONTINUACION D6549 Retenedor de resina, para prótesis fija unida con resina 60% 50% D6600 Inlay, porcelana cerámica, 2 superficies 60% 50% D6601 Inlay, porcelana cerámica, 3 o más superficies 60% 50% D6602 Inlay, metal de alta nobleza, 2 superficies 60% 50% D6603 Inlay, metal de alta nobleza, 3 o más superficies 60% 50% D6604 Inlay, metal base, 2 superficies 60% 50% D6605 Inlay, metal base, 3 o más superficies 60% 50% D6606 Inlay, metal noble, 2 superficies 60% 50% D6607 Inlay, metal noble, 3 o más superficies 60% 50% D6624 Inlay, titanio 60% 50% D6608 Onlay, porcelana/cerámica, 2 superficies 60% 50% D6609 Onlay, porcelana/cerámica, 3 o más superficies 60% 50% D6610 Onlay, metal de alta nobleza, 2 superficies 60% 50% D6611 Onlay, metal de alta nobleza, 3 o más superficies 60% 50% D6612 Onlay, metal base, 2 superficies 60% 50% D6613 Onlay, metal base, 3 o más superficies 60% 50% D6614 Onlay, metal noble, 2 superficies 60% 50% D6615 Onlay, metal noble, 3 o más superficies 60% 50% D6634 Onlay, titanio 60% 50% D6710 Corona, compuesto de resina base, indirecta 60% 50% D6720 Corona, resina con metal de alta nobleza 60% 50% D6721 Corona, resina con metal base predominante 60% 50% D6722 Corona, resina con metal noble 60% 50% D6740 Corona, porcelana/cerámica 60% 50% D6750 Corona, porcelana con metal de alta nobleza 60% 50% D6751 Corona, porcelana con metal base predominante 60% 50% D6752 Corona, porcelana con metal noble 60% 50% D6780 Corona ¾, metal de alta nobleza 60% 50% D6781 Corona ¾, metal base predominante 60% 50% D6782 Corona ¾, metal noble 60% 50% D6783 Corona ¾, porcelana/cerámica 60% 50% D6790 Corona completa, metal de alta nobleza 60% 50% D6791 Corona completa, metal base predominante 60% 50% D6792 Corona completa, metal noble 60% 50% D6794 Corona, titanio 60% 50% D6930 Recementación o resellado de prótesis dental parcial fija 60% 50% D6940 Liberador de tensión 60% 50% D6980 Reparación de dentadura parcial fija, fallo de material de restauración 60% 50%

8 CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL D7111 Extracción, residuos coronales, dientes deciduos 100% 80% D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíz expuesta 100% 80% D7210 Remoción quirúrgica de un diente erupcionado 100% 80% D7220 Remoción de un diente impactado, tejido blando 100% 80% D7230 Remoción de un diente impactado, parcialmente incluido 100% 80% D7240 Remoción de un diente impactado, completamente incl. 100% 80% D7241 Remoción de un diente impactado, completamente incl., complicación 100% 80% D7250 Remoción quirúrgica de raíces residuales, proc. de corte 100% 80% D7260 Cierre de fístula oroantral 100% 80% D7261 Cierre primario de una perforación de los senos 100% 80% D7270 Reimplantación/estabilización de un diente, accidente 100% 80% D7280 Acceso quirúrgico de un diente no erupcionado 100% 80% D7282 Movilización de diente erupcionado/mal posicionado 100% 80% D7283 Instalación, aparato para facilitar la erupción, impactación 100% 80% D7285 Biopsia incisional de tejido oral, duro (hueso, diente) 100% 80% D7286 Biopsia incisional de tejido oral, blando 100% 80% D7310 Alveoloplastía con extracciones, 4+ dientes, cuadrante 100% 80% D7311 Alveoloplastía con extracciones, 1-3 dientes, cuadrante 100% 80% D7320 Alveoloplastía, sin extracciones, 4+ dientes, cuadrante 100% 80% D7321 Alveoloplastía, sin extracciones, 1-3 dientes, cuadrante 100% 80% D7340 Vestibuloplastía, extensión de superficie (2a epitelización) 100% 80% D7350 Vestibuloplastía, extensión de superficie 100% 80% D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm 100% 80% D7411 Excisión de lesión benigna mayor a 1.25 cm 100% 80% D7412 Excisión de lesión benigna, complicada 100% 80% D7450 Remoción, quiste/tumor benigno odontogénico de hasta 1.25 cm 100% 80% D7451 Remoción, quiste/tumor benigno odontogénico mayor a 1.25 cm 100% 80% D7471 Remoción de exostosis, maxilar o mandibular 100% 80% D7472 Remoción de torus palatinus 100% 80% D7473 Remoción de torus mandibular 100% 80% D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea 100% 80% D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intraoral 100% 80% D7511 Incisión y drenaje de absceso, intraoral blando, complicado 100% 80% D7520 Incisión y drenaje, absceso, tejido blando extraoral 100% 80% D7521 Incisión/drenaje, absceso, extraoral blando, complicado 100% 80% D7530 Remoción de cuerpo extraño, mucosa, piel, tejido 100% 80% D7540 Remoción de cuerpos extraños que producen reacciones, sistema musculoesquelético 100% 80% D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la remoción de hueso no vital 100% 80%

9 CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL - CONTINUACION D7560 Sinusotomía maxilar, remoción de frag. de diente/cuerpo extraño 100% 80% D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento 100% 80% D7963 Frenuloplastía 100% 80% D7970 Excisión de tejido hiperplástico, por arco 100% 80% D7971 Excisión de encía pericoronal 100% 80% D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa 100% 80% D7980 Sialolitotomía 100% 80% D7981 Excisión de glándula salival, según informe 100% 80% D7982 Sialodocoplastia 100% 80% D7983 Cierre de la fístula salival 100% 80% SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor 100% 80% D9120 Seccionamiento de prótesis fija plural 60% 50% D9219 Evaluación del paciente para sedación profunda o anestesia general 100% 80% D9220 Sedación profunda/anestesia general, 1os 30 minutos 100% 80% D9221 Sedación profunda/anestesia general, cada 15 min. adicionales 100% 80% D9241 Sedación/analgesia intravenosa consciente, 1os 30 min. 100% 80% D9242 Sedación/analgesia intravenosa consciente, cada 15 min. adicionales 100% 80% D9310 Consulta, aparte de un odontólogo 100% 80% D9430 Visitas de oficina, observación, horas regulares, solo eso 100% 80% D9440 Visitas de oficina, después del horario de atención regular 100% 80% D9930 Tratamiento de complicaciones, post-cirugía, inusual 100% 80% D9931 Limpieza e inspección de un aparato removible 100% 80% D9986 Cita perdida 100% 80% D9987 Cita cancelada 100% 80%

10 SERVICIOS DE ORTODONCIA Dentición Primaria: Primeros dientes desarrollados y brotados por orden. Dentición Transitoria: La fase final de la transición de la dentición primaria a la dentadura adulta, en la cual los molares y caninos caducos están en proceso de muda y los sucesores permanentes están brotando. Dentición Adolescente: La dentición presente después de la pérdida normal de los dientes primarios y antes de que cese el crecimiento que pudiera afectar el tratamiento ortodóncico. Dentición adulta: La dentición presente después de que cesa el crecimiento que pudiera afectar el tratamiento ortodóncico. Tratamiento Ortodóncico Limitado D8010 Tratamiento ortodóncico limitado de la dentición primaria 50% Sin cobertura D8020 Tratamiento ortodóncico limitado de la dentición transitoria 50% Sin cobertura D8030 Tratamiento ortodóncico limitado de la dentición adolescente 50% Sin cobertura D8040 Tratamiento ortodóncico limitado de la dentición adulta 50% Sin cobertura Tratamiento Ortodóncico de Intercepción D8050 Tratamiento ortodóncico de intercepción de la dentición primaria 50% Sin cobertura D8060 Tratamiento ortodóncico de intercepción de la dentición transitoria 50% Sin cobertura Tratamiento Ortodóncico Integral D8070 Tratamiento ortodóncico integral de la dentición transitoria 50% Sin cobertura D8080 Tratamiento ortodóncico integral de la dentición adolescente 50% Sin cobertura D8090 Tratamiento ortodóncico integral de la dentición adulta 50% Sin cobertura Tratamientos menores para el control de hábitos perjudiciales D8210 Terapia de aparato removible 50% Sin cobertura D8220 Terapia de aparato fijo 50% Sin cobertura Otros Servicios de Ortodoncia D8660 Visita de tratamiento pre-ortodóncico 50% Sin cobertura D8670 Visitas periódicas de ortodoncia (como parte del contrato) 50% Sin cobertura D8680 Retención ortodóncica (retiro de aparatos, constucción y colocación de dispositivo(s) de retención) 50% Sin cobertura D8690 Tratamiento de ortodoncia (factura alternativa a cuota del contrato) 50% Sin cobertura D8693 Recementación o resellado al retenedor fijo 50% Sin cobertura

11 LIMITACIONES: 1 Dos (2) exámenes orales (D0120, D0145, D0150, D0180) por año calendario. 2 Una (1) serie completa de radiografías o panorámica cada treinta y seis (36) meses. 3 Dos (2) series de radiografías de aleta de mordida por año calendario. Las radiografías de rutina de aleta de mordida se limitan a ocho (8) películas por año. 4 Dos (2) profilaxis o procedimientos de mantenimiento periodontal por año calendario. 5 Un (1) tratamiento de flúor por año calendario para miembros menores de 18 años. 6 Un (1) sellador por diente cada 36 meses. Los beneficios de sellador solo están disponibles para los miembros menores de 16 años. Se limitan a la aplicación para molares permanentes sin caries ni restauraciones y con la superficie oclusal intacta. 7 Una (1) obturación por superficie por diente cada doce (12) meses. 8 Una (1) corona, puente póntico o pilar coronario por diente cada cinco (5) años, solo si es necesario desde el punto de vista dental. 9 Una (1) gingivectomía/gingivoplastia/procedimiento de colgajo gingival por cuadrante/área cada treinta y seis (36) meses. 10 Una (1) cirugía ósea por cuadrante/área cada 60 meses 11 Un (1) escalado periodontal y planeación de raíz por cuadrante/área cada veinticuatro (24) meses. 12 Cambio de dentadura completa y parcial cada cinco (5) años, solamente en caso que la existente no se pueda arreglar. 13 Una (1) reparación de base o realineamiento parcial o de dentadura por pieza cada veinticuatro (24) meses. 14 Un (1) acondicionamiento de tejido por pieza cada veinticuatro (24) meses. 15 Limitación de todos los beneficios - Los servicios opcionales que sean más caros que el tipo de tratamiento que se daría normalmente de acuerdo a las normas aprobadas de práctica dental se conocen como "Servicios Opcionales". Los servicios opcionales también incluyen el uso de técnicas especializadas en lugar de procedimientos estándar. Por ejemplo: a. una corona cuando el diente se pueda arreglar con una amalgama b. una dentadura parcial/de precisión cuando se pueda utilizar una dentadura parcial/estándar c. una incrustación/recubrimiento en lugar de una reparación de la obturación d. una restauración compuesta en lugar de una restauración de amalgama de los dientes posteriores LIMITACIONES ORTODÓNCICAS: Todos los pagos se deben hacer mensualmente. La obligación del Plan de hacer pagos a plazos para un tratamiento ortodóncico que comenzó antes de que el paciente tuviera cobertura empezará con el primer pago que vence después de que la cobertura del paciente entre en vigor. La obligación del Plan de hacer pagos a plazos para un tratamiento ortodóncico terminará en la fecha de pago siguiente a la fecha en que el miembro dependiente o el miembro principal pierda la cobertura o se termine el contrato, lo que suceda primero. El Plan no hará ningún pago de reparaciones o sustituciones de aparatos de ortodoncia suministrados, total o parcialmente, bajo este programa. Los beneficios de ortodoncia se limitan a los hijos dependientes de los miembros que sean menores de 19 años. 5 Las radiografías y las extracciones no están sujetas al máximo de ortodoncia. 6 Los procedimientos quirúrgicos no están sujetos al máximo de ortodoncia.

12 EXCLUSIONES: 1 Aplicaciones tópicas de flúor para mayores de dieciocho (18) años. 2 Beneficios de sellador para mayores de dieciséis (16) años. 3 Implantes (dientes artificiales implantados en el hueso o en la encía o sobre ellos), o su extracción, pero el Plan dará crédito por el costo de una dentadura total o parcial estándar que hubiera permitido el plan por el costo del implante y de los servicios relacionados (se aplica el co-seguro). 4 Los servicios por lesiones o enfermedades compensables bajo las leyes de responsabilidad laboral o de indemnización al trabajador (Worker's Comp); servicios prestados al miembro por agencias de gobierno estatal o federal, o servicios prestados sin costo para el miembro por cualquier entidad política municipal, del condado, o de otro tipo, excepto cuando la exclusión esté prohibida por ley. 5 Servicios relacionados con malformaciones congénitas (hereditarias) o de desarrollo (después del parto) o cirugía cosmética o procedimientos dentales cosméticos, incluyendo pero sin limitarse a, paladar leporino, malformaciones de la mandíbula superior o inferior, hipoplasia (falta de desarrollo) del esmalte, fluorosis (cierto tipo de descoloración de los dientes) y anodoncia (falta congénita de los dientes), excepto los servicios prestados a niños recién nacidos por defectos congénitos o anomalías de nacimiento, o servicios que se puedan prestar bajo los Beneficios de Ortodoncia. 6 Servicios para restaurar la estructura de dientes dañada por el desgaste, erosión o abrasión, para reconstruir o mantener la oclusión o la superficie de trituración de los dientes que están desalineados o para estabilizar los dientes. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a equilibración, inmovilización periodontal por férula y ajuste oclusal. 7 Cualquier procedimiento iniciado antes de que la persona quedara cubierta para dichos servicios bajo este programa. 8 Analgesia, fármacos, medicamentos con receta. 9 Procedimientos experimentales. 10 Cargos de cualquier hospital o centro de tratamiento quirúrgico y cualquier gasto adicional que cobre el dentista por dar tratamiento en dicho centro. 11 Cargos por anestesia, distintos a los de un dentista licenciado para administrar anestesia general en relación con servicios de cirugía oral cubiertos. 12 Injertos extraorales (injerto de tejido desde tejido fuera de la boca hasta tejido oral). 13 Servicios relacionados con molestias de la articulación temporomandibular (mandíbula). 14 Servicios prestados por cualquier persona que no sea dentista o personal auxiliar legalmente autorizado para brindar servicios bajo la supervisión directa de un dentista. 15 Por el tratamiento prestado por una persona que normalmente reside en la vivienda del miembro principal, o que está relacionada con el miembro principal (o su cónyuge) por consanguineidad, matrimonio o adopción legal. 16 Servicios ortodóncicos (tratamiento de dientes y/o mandíbulas mal alineados) si se utilizó un dentista de fuera de la red.