Guatemala, República de Guatemala CUADRO DE SEGURO PLAN DENTAL COMPRENSIVO

Transcripción

1 Guatemala, República de Guatemala CUADRO DE SEGURO PLAN DENTAL COMPRENSIVO NO RELACIONADO CON LA OCUPACION Beneficio de gastos de Plan Dental Comprensivo: Máximo por año Calendario combinado aplicable a los Tipos I, II, III: Q. 8, Por el tratamiento del Periodontología (incluido en el Tipo II), la cantidad pagadera no excederá de un máximo vitalicio de: Q Máximo Vitalicio del Beneficio de Ortodoncia, incluido en el Tipo IV Q Deducible por Año Calendario por persona asegurada para los Tipos I, II y III, únicamente: Q Máximo deducible agregado por familia Q (Un sólo asegurado no puede satisfacer más de su deducible individual) Reembolsos: TIPO I 80% TIPO II 80% TIPO III 50% TIPO IV 50% Una coordinación de beneficios entre los Planes Médico y Dental será aplicada a todos los individuos asegurados. El Seguro del Plan Dental comprensivo, no tendrá edad de terminación. Todos los pagos relativos a este Certificado, se verificará en la Ciudad de Guatemala, en Quetzales, en la moneda legal de la República de Guatemala. NOTA: Es necesario presentar el presupuesto del tratamiento a la Compañía para su aprobación.

2 ESTIPULACIONES IMPORTANTES DEL BENEFICIO DE GASTOS DENTALES Las siguientes estipulaciones son aplicables solamente al beneficio de gastos dentales. Cualquier otra estipulación incluida en éste documento no será aplicable al Beneficio de Gastos Dentales. APLICABLE AL EMPLEADO De no hallarse el empleado dedicado al trabajo activo en la fecha de vigencia del certificado, conforme consta en éste, no entra el seguro en vigor sino hasta el día en que el empleado vuelva a su trabajo activo. TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL Con excepción de lo indicado en la estipulación de ésta Póliza titulada Continuación del seguro, el seguro de un empleado asegurado con éste Contrato cesará automática e inmediatamente en cualquier de las siguientes fechas que ocurra primero: (a) la fecha de su transferencia a una categoría de individuos que no tengan derecho a seguro, (b) la fecha en que termine su empleo con el patrono, lo cual incluye la fecha en que es pensionado o jubilado, (c) la fecha en que cesen los pagos de primas a favor del seguro de tal empleado bajo este Contrato, (d) la fecha de terminación de ésta Póliza o enmienda de la Póliza que termine el seguro del empleado, (e) la fecha en que deje de cumplir con la contribución exigida hacia el pago de las primas al vencerse éstas, conforme se comprometió él por escrito. AVISO Y PRUEBA DE RECLAMACIÓN El aviso escrito de fallecimiento o de cualquier lesión o enfermedad en que se base la reclamación debe presentarse a la Compañía dentro de los noventa (90) días subsiguientes a la fecha del accidente que causó la lesión o enfermedad o del origen de la incapacidad que produjo la enfermedad. La prueba de tal lesión o enfermedad se debe suministrar a la oficina de la Compañía, a más tardar, a los noventa (90) días después de terminarse el período por el cual se pagan los beneficios de acuerdo con este documento. Al recibir la Compañía aviso de reclamación, ésta suministrará los formularios correspondientes para presentar la prueba de reclamación. Si tales formularios no son suministrados dentro de los quince (15) días después de recibirse tal aviso de reclamación, se considerará que el empleado ha cumplido con los requisitos de la Póliza en lo que respecta a presentar la prueba de reclamación dentro del tiempo fijado para presentar dicha prueba de reclamación y la prueba escrita afirmativa dando cuenta de lo ocurrido, de la naturaleza y del grado de incapacidad que motiva la reclamación. El dejar de enviar tal aviso o prueba dentro del tiempo estipulado en este documento no invalidará reclamación alguna, siempre que se demuestre que no fue razonablemente posible enviar el aviso o prueba dentro de ese periodo y que tal aviso o prueba fue presentado tan pronto como fue razonablemente posible hacerlo. EXAMENES La Compañía, por cuenta propia, tendrá el derecho y deberá proporcionársele la oportunidad de que un dentista examine al Individuo Asegurado reclamante bajo ésta Póliza, cuando y cuantas veces así lo requiera, en forma razonable. No se interpondrá ninguna demanda judicial ni por vía de equidad para ganar un pleito contra esta Póliza con anterioridad a la expiración de tos treinta (30) días después de que se haya presentado prueba de reclamación de acuerdo con los requisitos de esta Póliza, ni podrá ser interpuesta una demanda, a menos que se haga dentro del término de la prescripción legal 1986-A EMP. y DEP. EST. IMP. DENTAL Texto aprobado por resolución No de fecha 16 de Junio de 1987, de la Superintendencia de Bancos.

3 APLICABLE A LOS FAMILIARES DEPENDIENTES Un familiar dependiente que se encuentre hospitalizado en la fecha en que el empleado hubiera quedado asegurado en lo que respecta a tal familiar dependiente o en la fecha de algún cambio en el seguro ocasionado, a su vez, por algún cambio en la clasificación del empleado, llegará a estar asegurado solamente cuando sea dado de alta del hospital. Sin embargo, este Párrafo no será aplicable a un recién nacido si el empleado se encuentra asegurado en lo que respecta a seguro para familiares dependientes antes del nacimiento de dicho niño. DEFINICIONES La frase "Familiar Dependiente" conforme se usa en la Póliza, define únicamente al cónyuge legitimo del empleado asegurado (que no esté divorciado ni legalmente separado) o al hijo o hijas solteros del empleado asegurado (lo cual incluye al hijastro o al niño legalmente adoptado) cuyas edades no pasen de diecinueve (19) años y no se hallan asegurados para recibir beneficios bajo la Póliza en calidad de empleados. Además, los hijos solteros que se encuentren estudiando pueden estar asegurados hasta el cumplimiento de veinticinco (25) años de edad, siempre y cuando dichos dependientes sean estudiantes de tiempo completo en un colegio acreditado o en una universidad y dependan del empleado para su ayuda y sostenimiento. TERMINACIÓN DEL SEGURO Con excepción de lo indicado en la estipulación de esta Póliza titulada Continuación del Seguro, el seguro de un empleado asegurado con este Contrato en lo que respecta a sus familiares dependientes cesará automáticamente en cualquier de las siguientes fechas que ocurra primero: (a) la fecha de su transferencia a una categoría de individuos que no tengan derecho a seguro bajo este Contrato, (b) la fecha en que se deje de efectuar, a su vencimiento, las contribuciones para el pago de las primas que se ha acordado por escrito, (c) la fecha en que deje de tener algún familiar dependiente asegurado, (d) la fecha en que termine su seguro bajo esta Póliza, (e) la fecha en que la Compañía le ponga fin al seguro de todos los familiares dependientes bajo este Contrato.

4 DEFINICIONES Conforme se usa en esta Estipulación del Beneficio de gastos Dentales: 1. La frase "Individuo Asegurado se refiere a cualquier empleado o familiar dependiente asegurado para los Beneficios de Gastos Dentales bajo esta Póliza. 2. La frase "Núcleo Familiar Asegurado se refiere a cualquier empleado y Familiares Dependientes asegurados para los Beneficios de Gastos Dentales bajo esta Póliza. 3. La frase "Cargos por Gastos Dentales" se refiere a los gastos razonables y acostumbrados por atención dental practicada por un dentista, por servicios prestados o suministros proporcionados a un Individuo Asegurado, y que son necesarios para su cuidado dental y tratamiento. Estos excluirán la porción de cualquier cargo referido en la estipulación de Inclusiones" de esta Póliza, que exceden el cargo razonable y acostumbrado por el servicio, suministros o tratamiento por los cuales se incurre el cargo. Dicho cargo razonable y acostumbrado será determinado por la Compañía en base a los cargos cobrados en la localidad por servicios, suministros o tratamientos similares. El resultado de dicha determinación por parte de la Compañía constituirá el máximo permitido como "Cargo por Gastos Dentales" elegible. Para determinar si un Cargo es razonable y acostumbrado la Compañía considerará la naturaleza y condición de gravedad del individuo asegurado, así como las circunstancias especiales o complicaciones que pudieran requerir tiempo adicional, destreza y experiencia, en relación con un servicio en particular o un procedimiento dental. Un cargo por Gastos Dentales se considerará incurrido en la fecha en que el procedimiento o servicio es prestado o el suministro proporcionado, excepto que dicho cargo se considere incurrido: (a) con respecto a dentaduras permanentes, coronas, incrustaciones o calzas, en la primera fecha de preparación del diente o clientes en cuestión. (b) con respecto a dentaduras removibles parciales o completas, en la fecha en que se hizo el primer molde, o (c) con respecto a endodoncia, en la fecha en que el diente es abierto para terapia de canal. 4. La frase "Beneficio de Gastos Dentales se refiere a las cantidades pagaderas bajo esta Póliza, de acuerdo a los beneficios estipulados en el Cuadro de Seguro de la Póliza y los cargos por Gastos Dentales. 5. El vocablo "Dentista se refiere al individuo Legalmente autorizado para practicar dentistería o a cualquier otro médico que proporcione servicios dentales para los cuales se encuentre legalmente autorizado. La profilaxia dental practicada por un higienista empleado por y que trabaje bajo la supervisión directa de un dentista será considerada como practicada por un dentista. 6. La frase "Suma Deducible" es la cantidad en efectivo especificada en el Cuadro de Seguro de la Póliza, que cada Individuo Asegurado debe desembolsar debido a Cargos por Gastos Dentales, Tipos I, II y III, combinados, dentro del año Calendario, con el propósito de calificar para un Beneficio de Gastos Dentales, incurridos en el mismo Año Calendario. 7. El vocablo "Coaseguro" se refiere al porcentaje especificado en el Cuadro de Seguro de la Póliza, que se aplicará a los gastos dentales elegibles de los Tipos I, II, III y IV, después que el individuo asegurado haya satisfecho el deducible. 8. La frase "Año Calendario" se refiere al período comprendido entre el primero de enero de cualquier año y el 31 de diciembre del mismo año, ambos inclusive. 9. La frase "Plan de Tratamiento" se refiere al informe escrito de un dentista en una forma satisfactoria a la Compañía, en el cual el dentista detalla los resultados del examen del Individuo Asegurado, el plan de tratamiento sugerido y el costo aproximado y duración de dicho tratamiento. Forma 1986 DENTAL COMP. - 2

5 Texto Aprobado por Resolución No de fecha 16 de Junio de 1987, de la Superintendencia de Bancos. BENEFICIO MAXIMO DE GASTOS DENTALES La cantidad total de los beneficios de Gastos Dentales pagaderos a cualquier Individuo Asegurado debido a Cargo por Gastos Dentales, excepto los Tratamientos de ortodoncia Tipo (IV), incurridos durante cualquier Año Calendario no excederá el máximo indicado en el Cuadro de Seguro de esta Póliza. La cantidad total de Beneficios de Gastos Dentales pagaderos debido a Cargos por Gastos Dentales, por Tratamientos do Ortodoncia Tipo (IV), no excederán el Máximo del Beneficio Dental por Ortodoncia, indicado en el Cuadro de Seguro de la Póliza. APLICACIÓN DEL DEDUCIBLE La "Suma Deducible" indicada en el Cuadro de Seguro, será aplicada a cada Individuo Asegurado, una vez por cada Año Calendarlo. LIMITE EN EL DEDUCIBLE PARA CADA NÚCLEO FAMILIAR (si está incluido en el Cuadro de Seguro). Los cargos por gastos Dentales elegibles, incurridos por un Individuo Asegurado durante un Año Calendario y mientras se encuentre asegurado bajo esta Póliza, serán aplicados al deducible del Núcleo Familiar Asegurado, el cual es representado por una cantidad Igual a la suma de los deducibles individuales completamente satisfechos y estipulados en el Cuadro de Seguro de esta Póliza. Después de satisfecho el Deducible, por cada Individuo Asegurado se pagarán el o los reclamos presentados, con base al porcentaje estipulado en el Cuadro de Seguro de esta Póliza. Ningún individuo de un mismo Núcleo Familiar Asegurado podrá contribuir con una cantidad mayor que el deducible individual aplicable a cada Año Calendario, o sea, ningún efectivo en exceso al Deducible Individual podrá ser utilizado para cubrir el deducible de cualquier otro miembro del mismo Núcleo Familiar Asegurado bajo esta Póliza por el resto del Año Calendario. Una vez que al agregado del Deducible Familiar sea satisfecho, ningún otro deducible individual será aplicado a otro miembro del mismo Núcleo Familiar en ese Año Calendario. Forma 1986 DENTAL COMP 3

6 Texto aprobado por Resolución No de fecha 9 de noviembre de 1987, de la Superintendencia de Bancos. INCLUSIONES A excepción de lo expuesto en la estipulación de Limitaciones de esta Póliza, los Cargos por Gastos Dentales elegibles consistirán en gastos incurridos con respecto al tratamiento dental por cualquiera de los servicios, suministros o tratamientos siguientes: 1. Tipo I TRATAMIENTO PREVENTIVO A. Exámenes Orales - rutinarios incluyendo diagnóstico, pero no más de dos exámenes con respecto al mismo Individuo Asegurado durante cualquier Año Calendario. B. Profilaxis- incluyendo limpieza, raspado de dientes, pulimiento, pero no más de dos veces durante cualquier Año Calendarlo con respecto al mismo Individuo Asegurado. C. Aplicaciones de Fluoruro - limitado a niños de 14 años de edad o menores. D. Rayos X - incluyendo rayos X de toda la dentadura, pero no más de una serie de rayos X en un periodo de tres años; y rayos X con una placa sostenida paralela a los dientes, pero no - más de dos veces por Año Calendario. E. Pruebas de laboratorio y otros exámenes para diagnóstico. 2. Tipo II TRATAMIENTO RESTAURATIVO A. Sostenedores de espacio B. Tratamiento paliativo de emergencia C. Extracciones simples (rutinarias) D. Extracciones quirúrgicas E. Cirugía oral F. Alveolectomía G. Anestesia H. Inyecciones terapéuticas I. Restauración relleno de amalgama o proceso sintético pero excluyendo específicamente o siguiente: 1. corona o calza posterior o anterior, é 2. instalación inicial de dentadura completa o parcial y reposición de dentaduras o unidades de puente fijo J. Endodoncia K. Periodontología 1. El monto total de beneficios pagaderos durante la vida de cada Individuo Asegurado por cualquier diagnóstico, servicios de cirugía o adicionales relacionados con enfermedad periodontal no excederán en ningún caso el máximo de periodontología indicado en al Cuadro de Seguro, y 2. el monto total de los beneficios (incluyendo beneficios relacionados con tratamiento de periodontología) pagadero por gastos dentales cubiertos, incurridos durante cualquier Año Calendario, no excederán en ningún caso el Máximo del Año Calendario indicado en el Cuadro de Seguro 3. Tipo III SERVICIOS MAYORES A. Incrustaciones B. Calzas C. Coronas D. Reparación de dentadura y puente. E. Prótesis - incluyendo puentes y dentaduras

7 1. La instalación inicial o adición al trabajo de dentaduras completas o parciales o puente fijo serán elegibles, siempre que: a) Dicha instalación o adición sea requerida como resultado de la extracción de uno o más dientes naturales debió a un accidente o enfermedad en o después de la fecha efectiva del seguro del Individuo Asegurado bajo esta Póliza; b) La instalación o adición arriba mencionada incluye la reposición de dicho diente extraído; y c) El trabajo de dicha dentadura o puente sea completado dentro de los doce (12) meses siguientes a la extracción. El trabajo de dentadura o puente será considerado como instalado inicialmente, sólo si dichas dentaduras o puente no reponen a cualquier dentadura o puente existentes 2. El reemplazo o alteración de dentaduras completas o parciales o puente fijo se considerarán pagaderos si la reposición o alteración es necesaria, si ocurrió en o después de la fecha efectiva del seguro del Individuo Asegurado bajo esta Póliza y si es completado dentro de los doce (12) meses después de: a) una lesión accidental que requiera tratamiento quirúrgico, o b) cirugía oral para aditamentos musculares, o la extracción de un tumor, quiste, elevaciones pequeñas o tejido redundante. 3. El reemplazo de una dentadura completa o parcial cuando el mismo es requerido como resultado de un cambio estructural en la boca, siempre que: a) el reemplazo sea efectuado después de cinco (5) años de la fecha de instalación de la dentadura, y b) cualquier reemplazo no se efectuará en ningún caso si el seguro del individuo Asegurado bajo esta Póliza no ha estado en vigor por lo menos dos (2) años. 4. Tipo IV OFITODONCIA (sí está incluido en el Cuadro de Seguro) A. Instrumentos de Ortodoncia - accesorios y aditamentos de cualquier instrumento necesario de ortodoncia. B. Tratamientos de Ortodoncia efectuado conforme a un Plan de Tratamiento sometido por escrito a la Compañía dentro de los noventa (90) días previos al inicio de dicho tratamiento y que se encuentre conforme con el Endoso de Ortodoncia, si está adjunto a la Póliza. Forma 1986 DENTAL COMP, - 5 Texto Aprobado por Resolución No, de fecha 16 de Junio de 1987, de la Superintendencia de Bancos.

8 LIMITACIONES No se paga ningún beneficio por los siguientes Cargos por Gastos Dentales: 1. Aquellos servicios otorgados al Individuo Asegurado o aquellos gastos por servicios o suministros que hayan sido obtenidos por el Individuo Asegurado, sin costo alguno para él, conforme a las leyes o regulaciones de cualquier gobierno o agencia gubernamental, con excepción de aquellos casos en que se haga un Cargo al Individuo Asegurado, por el cual él esté legalmente obligado a pagar. "Gobierno" se refiere a cualquier nación, comunidad estatal, gobierno territorial provincial, o cualquier subdivisión política. 2. Aquellos cargos por servicios recibidos del departamento dental o médico de cualquier patrono, unión, gremio, sindicato y asociación para beneficio del empleado, administrador ú organización similar, o por servicios de un dentista o clínica contratados para o por cualquier organización de esa índole. 3. Aquellos cargos por cuidado o servicios que fueren necesarios como resultado de cualquier acto atribuible al Individuo Asegurado, por cometer o por la intención de cometer un asalto, agresión, felonía o acto de agresión, insurrección, rebelión o participación en una revuelta, o como resultado de un acto de o en el curso de una guerra, declarada o no. 4. Aquellos cargos por servicios dentales con fines cosméticos. 5. Aquellos cargos por reemplazo de dientes extraídos antes de la fecha efectiva de la cobertura del Individuo Asegurado bajo esta Póliza, a menos que el reemplazo reúna una de las condiciones enumeradas bajo la estipulación "Inclusiones" de esta Póliza. 6. Aquellos cargos por dentadura, coronas, incrustaciones, calzas, puentes o instrumentos o servicios para aumentar las dimensiones verticales. 7. Aquellos cargos por ajustes de dentaduras o puentes dentro de los seis (6) meses de la instalación de una dentadura o puente. 8. Aquellos cargos por reemplazo do prótesis perdida o robada, o por una prótesis duplicada. 9. Aquellos cargos por programas o instrucciones de higiene oral, dietética o de control de placas. 10. Aquellos cargos por lesión o enfermedad originadas por cualquier empleo o en el curso de éste o por cualquier trabajo con fines de remuneración o ganancia. 11. Aquellos cargos por protectores bucales atléticos. 12. Aquellos cargos por coronas enchapadas de porcelana o póntica sobre o para reemplazar un diente o dientes posteriores a la bicúspide segunda, que excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada para coronas enchapadas de acrílico o pónticas. 13. Aquellos cargos por dentaduras o puentes temporales que, cuando combinados con el cargo por dentadura o puente permanente, excede la cantidad pagadera razonable y acostumbrada por la dentadura o puente permanente. 14. Aquellos cargos cobrados por el dentista en concepto de visita, al cual el paciente no acudió.

9 15. Aquellos cargos por implantologia. 16. Aquellos cargos por drogas o medicinas, excepto antibióticos inyectables administrados por un dentista o doctor como resultado de tratamiento dental. 17. Aquellos cargos por procedimientos, servicios o suministros que no llenan los requisitos aceptables establecidos en la práctica dental, incluyendo cargos por procedimientos, servicios o suministros de naturaleza experimental. 18. Aquellos cargos por tratamientos iniciados mientras el Individuo Asegurado no estaba cubierto bajo esta Póliza. Forma 1986 DENTAL COMP, - 6 Texto Aprobado por Resolución No, de fecha 22 de Septiembre de 1989, de la Superintendencia de Bancos.

10 BENEFICIO DE ORTODONCIA (TIPO IV) APLICABLE AL EMPLEADO Y A LOS FAMILIARES DEPENDIENTES Se pagarán beneficios por Cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia (tipo IV), incurridos por un tratamiento de ortodoncia (incluyendo cualquier diagnóstico de ortodoncia, evaluación y tratamiento de pre-ortodoncia) Los Cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia (tipo IV) serán iguales a la cantidad que resulte menor de las cantidades mostradas en los incisos (i) e (ii), como sigue: (i) (ii) El total del cargo hecho por el dentista para el tratamiento de ortodoncia completo, según fue especificado en el Plan de Tratamiento de Ortodoncia, o Una cantidad igual a dos (2) veces el Máximo Vitalicio Dental estipulado bajo el Cuadro de Seguro de la Póliza para la Ortodoncia (tipo IV) Los Beneficios por cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia serán pagados, una parte en una cantidad inicial y el resto en pagos mensuales, empezando con el mismo mes utilizado para el pago de la cantidad inicial, como se describen en los incisos (a) y (b) a continuación: (a) La cantidad inicial será igual al doce y medio por ciento (12.5%) del total de los Cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia (tipo IV). La cantidad inicial es para cubrir los primeros servicios proporcionados por el dentista para diagnóstico, evaluación, tratamiento de pre-ortodoncia, y la instalación de aparatos de ortodoncia. (b) Cada pago mensual será igual al cincuenta por ciento (50%) de los Cargos por Gastos Dentales de Ortodoncia (tipo IV), menos la cantidad inicial descrita en el inciso (a), dividida entre el número de meses proyectados en el Plan de Tratamiento de Ortodoncia. Este pago mensual será pagadero de acuerdo al número total de meses comprendidos en el Plan de Tratamiento de Ortodoncia. En ningún caso la cantidad pagadera por cualquier individuo Asegurado por Cargos por Gastos Dentales debido a todos los Tratamientos de Ortodoncia, excederá el Máximo Vitalicio por Ortodoncia (tipo IV) estipulado bajo el cuadro de Seguro de esta Póliza. Los Beneficios de Gastos Dentales de Ortodoncia (tipo IV), no estarán sujetos ni a los máximos ni a los deducibles estipulados por cada Año Calendario en el Cuadro de Seguro de esta Póliza para los otros Beneficios de Gastos Dentales (tipos, I, II y III). Un Plan de Tratamiento de Ortodoncia completo deberá ser previamente sometido a la Compañía para análisis y aprobación, antes de efectuar cualquier pago bajo esta Póliza. Se consideran pagos mensuales por un tratamiento de Ortodoncia que esté suministrado cuando el individuo Asegurado llegue a estar cubierto bajo este Seguro de Grupo. Sin embargo, en ningún caso se considerarán gastos incurridos por servicios de ortodoncia recibidos con anterioridad a la fecha efectiva del seguro del individuo Asegurado bajo esta Póliza. Los beneficios elegibles serán calculados de acuerdo al Plan de Tratamiento mencionado anteriormente, y a una reducción a prorrata en los Cargos por Gastos Dentales para reflejar Tratamiento de Ortodoncia (tipo IV), recibidos por el individuo Asegurado con anterioridad a la fecha efectiva de su seguro bajo esta Póliza. Forma 1986 ORTODONCIA Texto Aprobado por Resolución No de fecha 15 de Junio de 1987, de la Superintendencia de Bancos.