DeltaCare USA ofrecido por Delta Dental of California

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1 DeltaCare USA ofrecido por Delta Dental of California Haremos todo lo posible y más. Encuentre a un dentista de DeltaCare USA Seleccione de una red de dentistas generales contratados de DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista más reciente de consultorios de DeltaCare USA: Visite nuestro sitio web en es.deltadentalins. com/ individuals Haga clic en Busque un dentista en nuestra página principal Seleccione DeltaCare USA como su red del plan O llame al Departamento de Servicio al Cliente al para solicitar ayuda para encontrar a un dentista de DeltaCare USA. Bienvenido a DeltaCare USA calidad, conveniencia, costos predecibles DeltaCare USA (administrada por Delta Dental Insurance Company) le provee servicios dentales de calidad a un costo asequible. DeltaCare USA está diseñado para motivarle a consultar regularmente a un dentista para mantener su salud dental. Cuando se inscribe en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP), usted selecciona a un dentista contratado para que le brinde servicios dentales. La red de DeltaCare USA consiste en consultorios dentales que han sido cuidadosamente seleccionados por su calidad y que han acordado participar en este programa. Con DeltaCare USA usted disfrutará de estas prestaciones: Calidad Conveniencia Costos previsibles Amplios beneficios Acceso fácil a No hay deducibles para usted cuidados de No hay restricciones especialistas Los gastos de bolsillo están claramente para las Horario extendido de enfermedades definidos atención telefónica preexistentes, salvo sin costo de nuestro Cobertura de las correspondientes Departamento de emergencia dental al trabajo dental en Servicio al Cliente, fuera del área hasta curso de 5 a.m. a 6 p.m., $100 por emergencia Una red amplia y hora del Pacífico No hay un límite estable de dentistas, máximo anual de manera que pueda disfrutar de una relación a largo plazo con su dentista CCHP Senior Select Program (HMO SNP) El CCHP Senior Select Program (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. H0571_2015_80SP Approved

2 Puntos destacados de su programa DeltaCare USA Qué hago si tengo preguntas acerca de mi Programa DeltaCare USA? Elegibilidad Si cumple con los requisitos de elegibilidad para cobertura dental de su grupo, puede inscribirse en el programa de DeltaCare USA. Si tiene preguntas contacte a su administrador de beneficios. Inscripción fácil Solo complete el proceso de inscripción como le ha indicado su administrador de beneficios. Asegúrese de indicar a su dentista de su elección (de la lista de consultorios contratados) y el nombre de su grupo. Cómo funciona su programa DeltaCare USA Su dentista contratado seleccionado cuidará de sus necesidades de cuidado dental. Si requiere tratamiento de un especialista, su dentista contratado le dará una referencia. Después de que se haya inscrito, recibirá un paquete de membresía de Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de Beneficios que describe completamente los beneficios de su programa dental. También se incluyen en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Simplemente llame al consultorio dental para hacer una cita. Bajo el programa DeltaCare USA, muchos de los servicios están cubiertos sin costo, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Vea la "Descripción de Beneficios y Copagos" para una lista de sus beneficios. Tenga presente lo siguiente: Los servicios dentales que no son realizados por su dentista contratado seleccionado, o que no están cubiertos bajo las provisiones para cuidado de emergencia que aparecen a continuación, deben ser preautorizados por Delta Dental para estar cubiertos por su programa DeltaCare USA. Provisiones para cuidado de emergencia Bajo su programa DeltaCare USA, está cubierto para emergencias dentales que no son de la red. Su programa paga hasta $100 por gastos dentales de emergencia que no son de la red por cada emergencia. Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. Todavía puedo recibir tratamiento de este dentista? Debe recibir tratamiento de su dentista contratado seleccionado de DeltaCare USA. Tenga presente que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. Con más de 3,800 dentistas generales y especialistas, la red de DeltaCare USA es una de las redes dentales más grandes en California

3 Puntos Plan CAM61 destacados de su programa DeltaCare USA Puedo cambiar a mi dentista contratado? Podrá cambiar a los dentistas contratados notificándonos por teléfono o por escrito, o visitando nuestro sitio web (es.deltadentalins.com). Si se pone en contacto con nosotros para el día 21 del mes, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Cuánto tiempo lleva conseguir una cita con un dentista de DeltaCare USA? Dos a cuatro semanas es una cantidad razonable de tiempo de espera para una cita de rutina no urgente. Si requiere una fecha específica, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA trabajan en consultorios de grupos privados, lo que significa una mayor disponibilidad de citas y horas de oficina extendidas. Están cubiertas las enfermedades preexistentes y el trabajo dental en curso? El tratamiento de enfermedades preexistentes, tales como los dientes extraídos, están cubiertos bajo el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no corresponde aplicar beneficios en el caso de tratamientos iniciados antes de inscribirse en el programa (esto es, trabajo dental en curso, tales como preparaciones para coronas, tratamiento de conducto radicular e impresiones para dentaduras postizas). Cómo el programa DeltaCare USA estimula el cuidado preventivo? Su programa DeltaCare USA está diseñado para estimular las consultas regulares al dentista sin aplicar copagos (los cargos que usted paga al dentista contratado) en la mayoría de los beneficios de diagnóstico y prevención. Vea el documento adjunto Descripción de Beneficios y Copagos. El programa DeltaCare USA cubre los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de cuidado de especialidad en caso de cirugía bucal, endodoncia o peridontología con un especialista contratado aprobado. Si no hay un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia para acudir a un especialista que no es de la red sin costo adicional para usted, salvo el copago aplicable. Si un afiliado es asignado a una clínica dental universitaria para servicios de especialidad, esos servicios pueden ser proporcionados por un dentista, un estudiante de odontología, un profesional clínico, o un instructor dental. Qué hago si tengo preguntas acerca de mi programa DeltaCare USA? Llame al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Tenemos a representantes multilingües disponibles de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m, hora del Pacífico. Nuestros representantes del Departamento de Servicio al Cliente pueden contestar preguntas acerca de los beneficios, al igual que hacer transferencias de consultorios y referencias para atención de urgencia. Nuestros representantes del Departamento de Servicio al Cliente pueden contestar preguntas acerca de los beneficios, al igual que hacer transferencias de consultorios y referencias para atención de urgencia

4 LISTA A Los beneficios que se muestran abajo se realizan como se consideren apropiados por el dentista tratante contratado sujeto a las limitaciones y exclusiones del Programa. Consulte a la Lista B para obtener mayor información sobre estos beneficios. Los afiliados deberán discutir todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva abajo es para aclarar la entrega de beneficios según el pograma DeltaCare USA y no se debe interpretar como códigos de procedimientos CDT-2015, descripciones, ni nomenclatura con derechos de autor de la American Dental Association. American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT (por sus siglas en inglés) o definiciones. Dichos códigos actualizados, descripciones y nomenclatura pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con legislación federal. DESCRIPCIÓN DE CÓDIGO EL AFILIADO PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación periódica de la boca - paciente establecido... Sin costo D0140 Evaluación limitada de la boca -enfocada en el problema...$12.00 D0150 Evaluación total de la boca en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación de la boca extensiva y detallada, enfocada en problema, por informe... Sin costo D0170 Reevaluación - limitada enfocada en problema (en paciente establecido; no es consulta postoperatoria)... Sin costo D0171 Reevaluación - Visitas al consultorio posoperatorias...$27.00 D0180 Evaluación periodontal integral en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0190 Evaluación de diagnóstico de un paciente... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente... Sin costo D0210 Radiografías intrabucales serie completa de imágenes radiográficas - limitada a 1 serie cada 24 meses... Sin costo D0220 Intrabucal - primera imagen radiográfica periapical... Sin costo D0230 Intrabucal - cada imagen radiográfica adicional periapical... Sin costo D0240 Intrabucal - imagen radiográfica oclusiva... Sin costo D0250 Extrabucal - primera imagen radiográfica... Sin costo D0260 Extrabucal- cada imagen radiográfica adicional... Sin costo D0270 Radiografía de mordida primera imagen radiográfica... Sin costo D0272 Radiografía de mordida dos imágenes radiográficas... Sin costo D0273 Radiografías de mordida tres imágenes radiográficas... Sin costo D0274 Radiografías de mordida cuatro imágenes radiográficas - limitada a 1 serie cada 6 meses...sin costo D0277 Radiografías de mordida verticales 7 a 8 imágenes radiográficas... Sin costo D0330 Imagen radiográfica panorámica Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa... Sin costo D0472 Excisión de tejido, examen general, preparación y presentación de diagnóstico escrito...$30.00 D0473 Excisión de tejido, examen general y microscópico, preparación y presentación de - 3 -

5 D0474 D0999 diagnóstico escrito...$98.00 Excisión de tejido, examen general y microscópico, incluye la evaluación de márgenes quirúrgicos para detección de enfermedades y la preparación y presentación de diagnóstico escrito...$98.00 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe - incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios)... $6.00 D1000-D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, limpieza - adulto - 2 por periodo de 12 meses... Sin costo D1110 Limpieza profiláctica adicional - adulto (dentro de un período de 12 meses)...$23.00 D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales... Sin costo D1330 Instrucciones de higiene bucal... Sin costo D1510 Mantenedor de espacio fijo, unilateral...$ D1515 Mantenedor de espacio fijo, bilateral...$ D1520 Mantenedor de espacio extraíble, unilateral...$ D1525 Mantenedor de espacio extraíble, bilateral...$ D1550 Recementar o reunir mantenedor de espacio...$32.00 D1555 Extracción de mantenedor fijo de espacio...$32.00 D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye pulidos, todos los agentes adhesivos y de unión, recubrimiento pulpar indirecto, bases, cubrimientos cavitarios y procedimientos de grabado con ácido. - Cuando el tratamiento incluya más de 6 coronas, es posible que el afiliado deba abonar un monto adicional de $ por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad. - El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración actual tenga una antigüedad mínima de 5 años. D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente...$45.00 D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes...$57.00 D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes...$68.00 D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarias o permanentes...$75.00 D2330 Empaste compuesto de resina una superficie, anterior...$53.00 D2331 Empaste compuesto de resina dos superficies, anteriores...$60.00 D2332 Empaste compuesto de resina tres superficies, anteriores...$68.00 D2335 Empaste compuesto de resina cuatro o más superficies con compromiso del ángulo incisal (anterior)...$75.00 D2390 Empaste compuesto de resina, corona, anterior...$83.00 D2391 Empaste compuesto de resina - una superficie, posterior...$57.00 D2392 Empaste compuesto de resina - dos superficies, posteriores...$68.00 D2393 Empaste compuesto de resina - tres superficies, posteriores...$87.00 D2394 Empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies, posteriores...$94.00 D2510 Incrustación inlay - metálica - una superficie...$ D2520 Incrustación inlay - metálica - dos superficies...$

6 D2530 D2542 D2543 D2544 D2610 D2620 D2630 D2642 D2643 D2644 D2650 D2651 D2652 D2662 D2663 D2664 D2710 D2712 D2720 D2721 D2722 D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781 D2782 D2783 D2790 D2791 D2792 D2794 D2910 D2915 D2920 D2921 D2931 D2940 Incrustación inlay - metálica - tres o más superficies...$ Restauración onlay - metálica - dos superficies...$ Restauración onlay - metálica - tres superficies...$ Restauración onlay - metálica - cuatro o más superficies...$ Incrustación inlay - porcelana/cerámica - una superficie...$ Incrustación inlay - porcelana/cerámica - dos superficies...$ Incrustación inlay - porcelana/cerámica - tres o más superficies...$ Restauración onlay - porcelana/cerámica - dos superficies...$ Restauración onlay - porcelana/cerámica - tres superficies...$ Restauración onlay - porcelana/cerámica - cuatro o más superficies...$ Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - una superficie...$ Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - dos superficies...$ Incrustación inlay - empaste compuesto de resina - tres o más superficies...$ Restauración onlay - empaste compuesto de resina - dos superficies...$ Restauración onlay - empaste compuesto de resina - tres superficies...$ Restauración onlay - empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies...$ Corona, empaste compuesto de resina (indirecta)...$ Corona, ¾ empaste compuesto de resina (indirecta)...$ Corona resina con metal altamente noble...$ Corona resina con base predominantemente de metal...$ Corona resina con metal noble...$ Corona sustrato de porcelana/cerámica...$ Corona porcelana fundida con alto contenido de metal noble...$ Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal...$ Corona porcelana fundida con metal noble...$ Corona ¾ molde con alto contenido de metal noble...$ Corona ¾ molde predominantemente con base de metal...$ Corona ¾ molde con contenido de metal noble...$ Corona ¾ porcelana/cerámica...$ Corona molde completo con alto contenido de metal noble...$ Corona molde completo predominantemente con base de metal...$ Corona molde completo con contenido de metal noble...$ Corona titanio...$ Recementar o reunir incrustación inlay, restauración onlay, fundas o restauraciones de cobertura parcial...$34.00 Recementar o reunir perno-muñón indirectamente fabricado o prefabricado...$34.00 Recementar o reunir corona...$34.00 Reacoplamiento de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior)...$75.00 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente...$86.00 Restauración protectora...$

7 D2941 Restauración terapéutica interina dentición primaria...$26.00 D2949 Base restaurativa para restauración indirecta...$78.00 D2950 Reconstrucción del muñón, incluidas las espigas cuando sea necesario...$78.00 D2951 Retención de la espiga, por diente, además de la restauración...$27.00 D2952 Perno y núcleo preformados además de la corona, fabricados indirectamente - incluye preparación de conducto...$ D2953 Cada perno preformado adicional, fabricado indirectamente - mismo diente - incluye preparación de conducto...$83.00 D2954 Perno-muñón prefabricado - mismo diente - poste con base de metal; incluye preparación del canal...$93.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado - mismo diente - poste con base de metal; incluye preparación del canal...$81.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado) tratamiento paliativo únicamente...$59.00 D2980 Reparación de corona necesitada por falla del material restaurador...$84.00 D2981 Reparación de incrustación inlay de corona necesitada por falla del material restaurador...$84.00 D2982 Reparación de restauración onlay necesitada por falla del material restaurador...$84.00 D2983 Reparación de funda necesitada por falla del material restaurador...$84.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIAS D3110 Recubrimiento de la pulpa directo (se excluye la restauración final)...$27.00 D3120 Recubrimiento de la pulpa indirecto (se excluye la restauración final)...$27.00 D3220 Pulpotomía terapéutica (se excluye restauración final) - extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento...$53.00 D3221 Desbridamiento de la pulpa, dientes primarios y permanentes...$57.00 D3310 Conducto radicular, terapia endodóntica, diente anterior (se excluye restauración final)...$ D3320 Conducto radicular, terapia endodóntica, diente bicúspide (se excluye restauración final)...$ D3330 Conducto radicular, terapia endodóntica, muela (se excluye restauración final)...$ D3346 Tratamiento posterior de conducto radicular previa- anterior...$ D3347 Tratamiento posterior de conducto radicular previa- bicúspide...$ D3348 Tratamiento posterior de conducto radicular previa - muela...$ D3351 Apexificación/recalcificación - consulta inicial (cierre apical/arreglo calcificado de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)...$ D3352 Apexificación/recalcificación/regeneración de pulpa - reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.)...$80.00 D3353 Apexificación/recalcificación - consulta final (se incluye terapia completa del conducto radicular - cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción de la raíz, etc.)...$ D3410 Apicectomía - anterior...$ D3421 Apicectomía - bicúspide (primera muela)...$ D3425 Apicectomía - muela (primera muela)...$ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)...$

8 D3427 D3430 D3450 D3920 Cirugía perirradicular sin apicectomía...$ Empaste retrógrado, por raíz...$87.00 Amputación radicular, por raíz - no se cubre junto con una radectomía...$ Radectomía (con extracción de raíz), sin incluir el tratamiento del conducto radicular...$ D4000-D4999 V. PERIODONCIA - Incluye exámenes prequirúrgicos y posquirúrgicos y tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante...$ D4211 Gingivectomía o gingiovoplastía: uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante...$ D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso al proceso restaurador, por diente...$ D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante...$ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante...$ D4260 Cirugía ósea (incluye inserción y cierre de un colgajo grueso) - cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante...$ D4261 Cirugía ósea (incluye inserción y cierre de un colgajo grueso) - uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante...$ D4341 Tartrectomía y alisado radicular - 4 dientes o más por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes durante un período de 12 meses consecutivos...$76.00 D4342 Tartrectomía y alisado radicular - 1 a 3 dientes por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes durante un período de 12 meses consecutivos...$57.00 D4355 Desbridamiento bucal completo para un examen y diagnóstico detallados - limitado a un tratamiento en un período de 12 meses consecutivos...$49.00 D4910 Mantenimiento periodontal adicional limitado a 1 tratamiento en un periodo de 12 meses...$53.00 D4921 Irrigación gingival - por cuadrante... Sin costo D5000-D5899 VI. PRÓTESIS (extraíble) - Para todas las dentaduras parciales y aquellas incluidas en la lista, el plan de copagos incluye tareas de ajuste y acondicionamiento tisular durante los 6 primeros meses posteriores a su colocación, si así fuera necesario. El afiliado debe continuar siendo elegible y el servicio se deberá prestar en la clínica dental bajo contrato donde se le colocó la dentadura postiza originalmente. - Cada afiliado tendrá derecho a un tratamiento de rebasado y acondicionamiento tisular por cada dentadura durante un período de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura completa o parcial exige que la dentadura actual tenga más de 5 años de antigüedad. D5110 Dentadura postiza completa - maxilar...$ D5120 Dentadura postiza completa - mandibular...$ D5130 Dentadura postiza inmediata - maxilar...$ D5140 Dentadura postiza inmediata - mandibular...$

9 D5211 D5212 D5213 D5214 D5225 D5226 D5410 D5411 D5421 D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650 D5660 D5670 D5671 D5710 D5711 D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 D5760 D5761 D5820 D5821 Dentadura postiza parcial maxilar - base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)...$ Dentadura postiza parcial mandibular - base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)...$ Dentadura postiza parcial maxilar - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye ganchos, soportes y dientes convencionales)...$ Dentadura postiza parcial mandibular - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye ganchos, soportes y dientes convencionales)...$ Dentadura postiza parcial maxilar - base flexible (incluye ganchos, soportes y dientes)...$ Dentadura postiza parcial mandibular - base flexible (incluye ganchos, soportes y dientes)...$ Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar...$30.00 Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular...$30.00 Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar...$30.00 Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular...$30.00 Reparación de base de dentadura completa fracturada...$77.00 Reemplazo de dientes rotos o que faltan - dentadura postiza completa (cada diente)...$64.00 Reparación de base de dentadura de resina...$76.00 Reparación de armazón colado...$97.00 Reparación o reemplazo de ganchos fracturados...$87.00 Reemplazo de dientes rotos, por diente...$66.00 Agregado de pieza dentaria a dentadura parcial existente...$75.00 Agregado de gancho a dentadura parcial existente...$89.00 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en esqueleto metálico (maxilar)...$ Reemplazo de dentadura completa y acrílico en esqueleto metálico (mandibular)...$ Rebasado de dentadura postiza maxilar completa...$ Rebasado de dentadura postiza mandibular completa...$ Rebasado de dentadura postiza maxilar parcial...$ Rebasado de dentadura postiza mandibular parcial...$ Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (sillón)...$98.00 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (sillón)...$98.00 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (sillón)...$98.00 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (sillón)...$98.00 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio)...$ Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio)...$ Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio)...$ Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio)...$ Dentadura parcial temporal (maxilar) - limitado a 1 mes dentro de un período de 12 meses consecutivos...$ Dentadura parcial temporal (mandibular) - limitado a 1 mes dentro de un período de 12 meses consecutivos...$

10 D5850 D5851 Acondicionamiento tisular, maxilar...$54.00 Acondicionamiento tisular, mandibular...$54.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. PROTÉSIS MAXILOFACIAL Sin cobertura VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES - Sin coberturas D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fijo (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando un tratamiento coronal o póntico incluya más de 6 unidades, es posible que el miembro deba abonar un cargo adicional de $ por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, puente, inlay, onlay o placas de descanso requiere que el puente existente tenga una antigüedad de más de 5 años. D6210 Póntico molde con alto contenido de metal noble...$ D6211 Póntico molde predominantemente con base de metal...$ D6212 Póntico molde con metal noble...$ D6240 Póntico porcelana fundida con alto contenido de metal noble...$ D6241 Póntico porcelana fundida con base predominantemente de metal...$ D6242 Póntico porcelana fundida con metal noble...$ D6245 Póntico - porcelana/cerámica...$ D6250 Póntico resina con alto contenido de metal noble...$ D6251 Póntico resina con base predominantemente de metal...$ D6252 Póntico resina con metal noble...$ D6600 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - dos superficies...$ D6601 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - tres o más superficies...$ D6602 Incrustación inlay - molde con alto contenido de metal noble, 2 superficies...$ D6603 Incrustación inlay - molde con alto contenido de metal noble, 3 superficies o más...$ D6604 Incrustación inlay - molde con base predominantemente de metal, 2 superficies...$ D6605 Incrustación inlay - molde con base predominantemente de metal, 3 o más superficies...$ D6606 Incrustación inlay - molde con metal noble, 2 superficies...$ D6607 Incrustación inlay - molde con metal noble, 3 superficies o más...$ D6608 Restauración onlay - porcelana/cerámica, dos superficies...$ D6609 Restauración onlay - porcelana/cerámica, tres o más superficies...$ D6610 Restauración onlay - molde con alto contenido de metal noble, 2 superficies...$ D6611 Restauración onlay - molde con alto contenido de metal noble, 3 superficies o más...$ D6612 Restauración onlay - molde con base predominantemente de metal, 2 superficies...$ D6613 Restauración onlay - molde con base predominantemente de metal, 3 superficies o más...$ D6614 Restauración onlay - molde con metal noble, 2 superficies...$ D6615 Restauración onlay - molde con metal noble, 3 superficies o más...$ D6720 Corona resina con alto contenido de metal noble...$ D6721 Corona resina con base predominantemente de metal...$ D6722 Corona resina con metal noble...$

11 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781 D6782 D6783 D6790 D6791 D6792 D6930 D6940 D6980 Corona porcelana/cerámica...$ Corona porcelana fundida con alto contenido de metal noble...$ Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal...$ Corona porcelana fundida con metal noble...$ Corona ¾ molde con alto contenido de metal noble...$ Corona ¾ molde predominantemente con base de metal...$ Corona ¾ molde con contenido de metal noble...$ Corona - ¾ porcelana/cerámica...$ Corona molde completo con alto contenido de metal noble...$ Corona molde completo predominantemente con base de metal...$ Corona molde completo con contenido de metal noble...$ Recementar o reunir dentadura postiza parcial fija...$58.00 Dispositivo dental para el estrés...$93.00 Reparación de dentadura parcial fija necesitada por falla del material restaurador...$ D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL - Incluye exámenes prequirúrgicos y posquirúrgicos y tratamiento con anestesia local. D7111 D7140 D7210 D7220 D7230 D7240 D7241 D7250 D7251 D7270 D7286 D7310 D7311 D7320 D7321 Extracción, remanentes coronales diente de leche...$42.00 Extracción, dientes erupcionados o raíces expuestas (elevación o extracción con fórceps)...$53.00 Remoción quirúrgica de un diente brotado que requiere remoción de hueso o seccionamiento de un diente, incluida la elevación de colgajo mucoperiósteo si está indicado...$ Extracción de diente impactado tejido blando...$ Extracción de diente traumatizado parcialmente óseo...$ Extracción de diente traumatizado completamente óseo...$ Extracción de diente traumatizado, completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales...$ Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)...$ Coronectomía - remoción parcial intencional de un diente...$ Reimplantación de diente o estabilización de diente avulsionado o desplazado accidentalmente...$ Biopsia incisional de tejido bucal suave no incluye procedimientos en laboratorio de patología...$ Alveoloplastia en conjunción con extracciones - cuatro o más dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$ Alveoloplastia en conjunción con extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$87.00 Alveoloplastia no en conjunción con extracciones - cuatro o más dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$ Alveoloplastia no en conjunción con extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante...$

12 D7471 D7472 D7473 D7510 D7960 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular)...$ Eliminación de torus palatinus...$ Eliminación de torus mandibularis...$ Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal...$68.00 Frenulectomía - también conocido como frenectomía o frenotomía - procedimiento separado no incidental a otro procedimiento...$ D8000-D8999 XI. ORTODONCIA - Sin cobertura D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor de muela, procedimiento menor...$49.00 D9211 Anestesia de bloqueo regional... Sin costo D9212 Anestesia de bloqueo de división del trigémino... Sin costo D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos... Sin costo D9219 Evaluación para sedación profunda o anestesia general... Sin costo D9310 Consulta - (diagnóstico por parte de un odontólogo o médico distinto al profesional a cargo del tratamiento...$62.00 D9430 Visita a consultorio por observación (durante horas regulares programadas), no se realiza ningún otro servicio...$27.00 D9440 Vista a consultorio, después de horas regulares programadas...$51.00 D9450 Presentación de casos, planificación detallada y exhaustiva del tratamiento...$39.00 D9931 Limpieza e inspección de aparato extraíble... Sin costo D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco; incluye materiales y fabricación de las cubetas personalizadas limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para dos semanas de auto tratamiento...$94.00 D9986 Faltar a una cita - sin aviso con 24 horas de anticipación - por cada 15 minutos del tiempo asignado para la cita - hasta un máximo de $ $12.00 D9987 Cancelar a una cita - sin aviso con 24 horas de anticipación - por cada 15 minutos del tiempo asignado para la cita - hasta un máximo de $ $12.00 Si el dentista contratado presta los servicios para uno de los procedimientos mencionados, el afiliado debe pagar el copago especificado. Los procedimientos detallados que requieren que un dentista preste servicios especializados, y que son referidos por el dentista contratado, deben ser preautorizados por escrito por Delta Dental. El afiliado cubre el copago especificado para dichos servicios. Los procedimientos no mencionados anteriormente no tienen cobertura, sin embargo, pueden estar disponibles al costo de los cargos presentados por el dentista contratado. Los cargos presentados son los que el dentista contratado tiene registrados en Delta Dental. Las preguntas relacionadas con esos cargos deben dirigirse al Departamento de Servicio al Cliente llamando al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al )

13 Limitaciones y exclusiones de beneficios LISTA B Limitaciones de beneficios 1. La frecuencia de ciertos beneficios es limitada. Todas las limitaciones relativas a la frecuencia de ciertos beneficios aparecen detalladas en la Lista A,. 2. Si el afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista contratado que implique la colocación de más de 6 coronas, pónticos o retenedores, aquél deberá pagar un cargo adicional de $ por encima del monto indicado en el nomenclador de copagos en concepto de cada una de dichas prestaciones a partir de la sexta unidad. Exclusiones de beneficios 1. Todo tratamiento que no esté específicamente indicado en la Lista A,. 2. Cualquier procedimiento que desde el punto de vista del dentista contratado: a. no permita garantizar un resultado positivo ni una duración aceptable, de acuerdo con el estado del diente o los dientes o las estructuras aledañas, o b. sea consistente con las normas dentales generalmente aceptadas. 3. Prestaciones solo con fines estéticos, con excepción del procedimiento D9975, (blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco), o en el caso de problemas que fueran el resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, tales como paladar hendido, malformaciones en la mandíbulas inferior y superior, dientes faltantes por enfermedades congénitas y dientes descoloridos o esmalte insuficiente. 4. Piezas extraviadas o robadas que incluyen, pero sin carácter limitativo, dentaduras totales o parciales, mantenedores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes). 5. Procedimientos, piezas o restauraciones si el objetivo fuera cambiar una dimensión vertical o diagnosticar o tratar condiciones anormales en la unión temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). 6. Metales preciosos para piezas extraíbles, bases metálicas blandas o permanentes para dentaduras completas, piezas dentarias de porcelana, dientes de soporte de precisión para dentaduras parciales extraíbles o fijas (recubrimiento, implantes y materiales afines) y adaptación de dentaduras parciales y completas según las necesidades del paciente. 7. Materiales y uniones de implantes, colocación de implantes, mantenimiento, extracción y demás servicios asociados con implantes dentales. 8. Consultas de prestaciones sin cobertura. 9. Los servicios dentales recibidos en cualquier consultorio distinto a aquél del dentista de cabecera, de un especialista previamente autorizado o de un ortodoncista de la red, salvo en el caso de los Servicios de emergencia descritos en el contrato o la Evidencia de cobertura. 10. Todos los cargos de admisión, uso, hospitalización, centros quirúrgicos ambulatorios, centros de cuidados complementarios u otros centros de cuidados similares. 11. Medicamentos recetados. 12. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento dental u ortodóntico iniciado antes del período de elegibilidad del miembro para acceder al programa DeltaCare USA. Ejemplos: dientes preparados para coronas, tratamiento de conducto en curso, dentaduras parciales o completas para las que se hubiera efectuado una impresión y ortodoncia. 13. Tratamiento o aparatos provistos por un dentista especializado en prostodoncia

14 Denegaciones de responsabilidad de CCHP Denegaciones de responsabilidad de CCHP con respecto al CCHP Senior Select Program (HMO SNP) El CCHP Senior Select Program (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que está inscrita en la Parte A y Parte B de Medicare, recibe beneficios completos de Medi-Cal y reside en el Condado de San Francisco. Los copagos podrán variar basado en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Para obtener información más detallada, póngase en contacto con el plan. La información de beneficios proporcionada es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Se aplican limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la prima, o los copagos y el coseguro pueden cambiar para el 1 de enero de cada año. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número del Departamento de Servicio al Cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. 此 文 件 有 其 它 的 語 言 版 本 免 費 提 供 了 解 詳 情 請 致 電 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 ( 聽 力 殘 障 人 仕 請 電 TTY ), 每 週 7 天, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時

15 SmileWay Programa de Bienestar Encuentre todos nuestros recursos de salud dental, incluidos los exámenes de evaluación de riesgo, artículos, videos y una suscripción gratis al Boletín Electrónico en: mysmileway.com. Socialice con nosotros! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Departamento de Servicio al Cliente de DeltaCare USA (los usuarios de TTY deben llamar al ) es.deltadentalins.com NOTA: La información de beneficios proporcionada es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Este es un aviso publicitario. Los beneficios, la prima, o los copagos y el coseguro pueden cambiar para el 1 de enero de cada año. Es posible que corresponda aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Le enviaremos una Evidencia de Cobertura del DeltaCare USA Dental HMO Program después de su inscripción. Si desea revisar la Evidencia de Cobertura del DeltaCare USA Dental HMO Program antes de su inscripción, puede solicitar una copia llamando al Departamento de Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al ). En California, DeltaCare USA está asegurada por Delta Dental of California y administrada por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son responsables económicamente de sus propios productos. Departamento de Servicio al Cliente (los usuarios de TTY deben llamar al ), de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico Proporcionado por: Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA es.deltadentalins.com/individuals UNA A REGISTERED MARCA MARK REGISTRADA OF DELTA DENTAL LA PLANS ASOCIACIÓN ASSOCIATION DE PLANES DE DELTA DENTAL 79062_HL_DCU_CAD13_6590_V15_SP_