Manual dental Beneficios en vigencia desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de Touchstone Health.

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1 Touchstone Health Manual dental 2015 Beneficios en vigencia desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2015 touchstone health medicare simple y moderno Y0064_H3327_THPSMK_2399 SP Approved

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3 Introducción al manual dental de Touchstone Health para 2015 En Touchstone Health creemos que la salud dental es una parte importante de su salud y bienestar. Esa es la razón por la que el plan dental de Touchstone Health, administrado por Healthplex, ofrece a los miembros una amplia red de dentistas y especialistas dentales cualificados para satisfacer sus necesidades. Los dentistas afiliados a Healthplex han atravesado rigurosas evaluaciones de aptitudes, y no todos los dentistas que se presentan son aprobados. Al establecer estándares elevados podemos ofrecer descuentos para su atención dental sin poner en riesgo la calidad que se merece. El plan dental de Touchstone Health pone énfasis en la salud dental preventiva y en la educación. Muchos servicios dentales preventivos y de diagnóstico están completamente cubiertos. Esto crea buenas prácticas de higiene dental y permite la detección temprana, lo cual es necesario para prevenir y tratar enfermedades dentales de manera eficaz. Este Manual dental incluye dos secciones: un Resumen de beneficios dentales y un Directorio dental. El Resumen de beneficios dentales explica los beneficios de nuestro Programa dental de Touchstone Health Su responsabilidad financiera depende de los siguientes procedimientos incluidos en este Resumen de beneficios dentales. Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones. Puede utilizar el Directorio dental incluido en este manual para seleccionar un dentista de atención primaria. Su dentista de atención primaria coordinará su plan de tratamiento y procesará una derivación a un especialista dental participante cuando sea necesario. El Departamento de servicios para miembros de Healthplex está disponible para responder preguntas y realizar comentarios o sugerencias sobre sus beneficios dentales. También pueden ayudarle a seleccionar un dentista, verificando si el consultorio del dentista está abierto para nuevos pacientes, o para aclarar preguntas sobre los beneficios. Llámelos de forma gratuita al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. CÓMO FUNCIONA EL PLAN DENTAL DE TOUCHSTONE HEALTH Su tarjeta de identificación dental de Touchstone Health Debe mostrar su tarjeta de identificación dental de Touchstone Health al dentista siempre que reciba atención dental. Su tarjeta de identificación dental verifica su cobertura y contiene información importante, como el número de teléfono de la línea de Servicios para Miembros y el número de su dentista de atención primaria. Educación del miembro Estamos orgullosos de los beneficios y la calidad de servicio de atención al cliente que brindamos a nuestros miembros. Además, para asegurarnos de que comprende cómo usar íntegramente el nuevo plan dental, le recomendamos llamar al Servicio para Miembros al (TTY/TDD 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Esta es una oportunidad para aprender más acerca de su cobertura dental como miembro de Touchstone Health y para obtener una respuesta a cualquier pregunta específica que pueda tener con relación al plan. Departamento de servicios para miembros El equipo de Servicios para Miembros es un recurso relacionado con sus beneficios dentales. Ellos le pueden ayudar: Con preguntas sobre los beneficios dentales cubiertos. A seleccionar o cambiar su dentista de atención primaria. Con preguntas acerca de la atención dental cuando se encuentra de viaje. Su dentista de atención primaria Su relación con su dentista de atención primaria es importante. Su dentista de atención primaria brindará todos los servicios preventivos y le ayudará a coordinar su atención dental general. 1

4 Tres métodos para encontrar un dentista de atención primaria en su área: Visite Llame al Servicio Directorio dental de para Miembros Touchstone Health 2015 Haga clic en: Provider Search (Búsqueda de proveedores) Seleccione: Ancillary Providers (Proveedores auxiliares) desde el menú desplegable Seleccione: Search Dental Providers (Buscar proveedores dentales) 2 Haga clic en: Ok Número gratuito: TTY/TDD: 711 Horario: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Utilice el directorio dental incluido en este manual. Si desea obtener más información acerca del dentista de atención primaria que seleccionó, llame al Departamento de servicios para miembros al (TTY/TDD 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Toda su atención dental (excepto la atención urgente fuera del área de servicio de Touchstone Health) debe ser suministrada o coordinada por su dentista de atención primaria. Programación de citas dentales El método para pedir una cita con su dentista de atención primaria es similar al método con el que siempre ha pedido citas médicas, es decir, llamando al consultorio. Si no puede asistir a una cita programada, si es posible, llame y cancele su cita 24 horas antes como mínimo. Visita a un especialista dental Su dentista de atención primaria está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades dentales. Si su dentista considera que necesita tratamiento especializado, lo derivará a un especialista adecuado. Su dentista de atención primaria se contactará con Healthplex para autorizar la atención. Si se autoriza la derivación, puede programar una cita con el especialista designado por su dentista de atención primaria. Cambio de dentista de atención primaria Puede cambiar su dentista de atención primaria en cualquier momento. Si necesita ayuda para encontrar un nuevo dentista, llame al Servicio para Miembros, al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. ATENCIÓN DE EMERGENCIA O DE URGENCIA Atención de emergencia Si tiene una emergencia dental, comuníquese con su dentista de atención primaria. Si no se puede comunicar con su dentista, llame al Servicio para Miembros, al (TTY/TDD 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Atención de urgencia (Fuera del área) La Atención de urgencia (fuera del área) se refiere a los servicios necesarios para tratar una afección imprevista, a fin de evitar el deterioro grave de su salud dental; si se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de Touchstone Health y el tratamiento no se puede demorar hasta su regreso al área de servicio. En situaciones de atención de urgencia, el tratamiento paliativo (acción que alivia el dolor pero no es curativa) será reembolsado por su plan hasta cierto monto. Para obtener más información acerca del monto reembolsable, consulte el Resumen de beneficios dentales. Atención que no sea de emergencia recibida fuera del plan dental de Touchstone Health Los miembros recibirán atención dental de calidad a través de nuestra amplia red de proveedores dentales. Si opta por ir a un dentista que no está afiliado a Healthplex, y que está fuera de nuestra red dental, será responsable de pagar la totalidad de la tarifa del proveedor.

5 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN DENTAL DE TOUCHSTONE HEALTH Los servicios incluidos a continuación solo están disponibles a través de un proveedor participante del plan. SERVICIOS CUBIERTOS Diagnóstico Evaluación bucal periódica Evaluación bucal limitada Examen bucal completo Examen bucal exhaustivo Radiografías ("radiografías odontológicas") Serie completa Periapical(es) Aleta(s) de mordida Aletas de mordida verticales, de 7 a 8 películas Película panorámica Película cefalométrica Tratamiento preventivo (limpieza) Tratamiento profiláctico - adulto Reconstitución básica (relleno) Relleno con plata - una superficie Relleno con plata - dos superficies Relleno con plata - tres superficies Relleno con plata - cuatro o más superficies Reconstitución con resina (rellenos) Relleno del color del diente - una superficie Relleno del color del diente - dos superficies Relleno del color del diente - tres superficies Relleno del color del diente - cuatro o más superficies Copago del miembro $0 una vez cada 6 meses $0 una vez cada 6 meses $0 una vez cada 6 meses $0 una vez cada 6 meses $0 una vez cada 36 meses $0 una vez cada 6 meses $0 una vez cada 6 meses $0 una vez cada 12 meses $0 una vez cada 36 meses $0 una vez cada 36 meses $0 una vez cada 6 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses $10 una vez cada 24 meses * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 3

6 SERVICIOS CUBIERTOS Restauraciones de incrustaciones y recubrimientos, y coronas: una sola restauración *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) Incrustación - metálica - una superficie Incrustación - metálica - dos superficies Incrustación - metálica - tres o más superficies Incrustación - porcelana/cerámica - superficie Incrustación - porcelana/cerámica - tres o más superficies Corona - compuesto basado en resina indirecta Corona - resina con metal altamente noble Corona - resina con base predominante de metal Corona - resina con metal noble Corona - sustrato de porcelana/cerámica Corona - porcelana fundida con metal altamente noble Corona - porcelana fundida con base predominante de metal Corona - porcelana fundida con metal noble Corona - metal altamente noble moldeado completamente Corona - metal base predominante moldeado completamente Corona - metal noble moldeado completamente Copago del miembro $175 una vez cada 60 meses $175 una vez cada 60 meses $175 una vez cada 60 meses $175 una vez cada 60 meses $175 una vez cada 60 meses Otros servicios de restauración *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) $50 una vez después Recementado de corona de los 12 meses posteriores a la inserción Retención con perno - por diente, además de la restauración Perno y muñón, además de corona, indirectamente fabricados Cada perno adicional indirectamente fabricado, mismo diente Perno y corona prefabricados, además de corona $20 una vez en la vida $50 una vez cada 60 meses $50 una vez cada 60 meses $50 una vez cada 60 meses * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 4

7 SERVICIOS CUBIERTOS Copago del miembro Endodoncia *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) Tratamiento de endodoncia* Tratamiento de endodoncia, anterior Tratamiento de endodoncia, premolar Tratamiento de endodoncia, molar Segundo tratamiento de un tratamiento de endodoncia anterior - anterior Segundo tratamiento de un tratamiento de endodoncia anterior - premolar Segundo tratamiento de un tratamiento de endodoncia anterior - molar Servicios de apicectomía/perirradiculares* Servicios de apicectomía/perirradiculares - anterior Servicios de apicectomía/perirradiculares - premolar (primera raíz) Servicios de apicectomía/perirradiculares - molar (primera raíz) Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) Relleno retrógrado - por raíz $290 una vez por diente $290 una vez por diente $290 una vez por diente $290 una vez por diente $290 una vez por diente $290 una vez por diente Periodoncia *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) Servicios quirúrgicos (incluidos servicios posoperatorios habituales)* Gingivectomía - gingivoplastia - cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes unidos por cuadrante Cirugía ósea - por cuadrante Cirugía ósea (incluida la entrada y el cierre del colgajo) - de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes unidos por cuadrante Servicios periodontales complementarios* Raspado y alisado periodontal de la raíz/del cuadrante Raspado y alisado periodontal de la raíz, de 1 a 3 dientes Desbridamiento de la boca completa para permitir la evaluación integral y el diagnóstico Otros servicios periodontales* Mantenimiento periodontal $90 una vez cada 36 meses $300 una vez cada 60 meses $150 una vez cada 60 meses $50 una vez cada 36 meses $50 una vez cada 36 meses $50 una vez cada 36 meses $25 una vez cada 36 meses * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 5

8 SERVICIOS CUBIERTOS Prótesis completas* Copago del miembro Prostodoncia (extraíble) *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) Prótesis completa - maxilar Prótesis completa - mandibular Prótesis inmediata - maxilar Prótesis inmediata - mandibular Prótesis parciales* Prótesis parcial maxilar - base de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente) Prótesis parcial mandibular - base de resina (incluido cualquier gancho, soporte y diente) Prótesis parcial maxilar - metal moldeado Prótesis parcial mandibular - metal Ajustes de prótesis extraíbles* Ajuste de prótesis completa - maxilar $0 Ajuste de prótesis completa - mandibular $0 Ajuste de prótesis parcial - maxilar $0 Ajuste de prótesis parcial - mandibular $0 Reparaciones de prótesis* Reparación de base prostética completamente rota Reemplazo de dientes faltantes o rotos - prótesis completa (cada diente) Reparación de base de prótesis de resina Reparación de moldes Reparación o reemplazo de gancho roto Reemplazo de diente roto - por diente Inserción de diente en prótesis parcial existente Inserción de gancho en prótesis parcial existente $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses $20 una vez cada 12 meses * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 6

9 SERVICIOS CUBIERTOS Procedimientos de reajustes de prótesis* Reajuste de prótesis maxilar completa Reajuste de prótesis mandibular completa Reajuste de prótesis parcial maxilar Reajuste de prótesis parcial mandibular Procedimientos de realineados de prótesis* Realineado de prótesis maxilar completa (en consultorio odontológico) Realineado de prótesis mandibular completa (en consultorio odontológico) Realineado de prótesis parcial maxilar (en consultorio odontológico) Realineado de prótesis parcial mandibular (en consultorio odontológico) Realineado de prótesis maxilar completa (en laboratorio) Realineado de prótesis mandibular completa (en laboratorio) Realineado de prótesis parcial maxilar (en laboratorio) Realineado de prótesis parcial mandibular (en laboratorio) Otros servicios de prótesis extraíbles* Sobredentadura - completa, por informe Sobredentadura - parcial, por informe Copago del miembro Prostodoncia (fija) *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) Dientes artificiales de prótesis parciales fijas* Diente artificial - metal altamente noble moldeado Diente artificial - metal de base predominantemente moldeado Diente artificial - metal noble moldeado Diente artificial - altamente noble y fundido de porcelana Diente artificial - metal fundido con porcelana Diente artificial - metal noble fundido con porcelana Diente artificial - resina con metal altamente noble * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 7

10 SERVICIOS CUBIERTOS Diente artificial - resina con metal de base Diente artificial - resina con metal noble Retenedor - metal moldeado para prótesis fija adherida con resina Recubrimiento - metal altamente noble moldeado, dos superficies Corona - compuesto basado en resina indirecta Coronas retenedoras de prótesis parciales fijas* Corona - resina con metal altamente noble Corona - resina con base predominante de metal Corona - resina con metal noble Corona - porcelana/cerámica Corona - porcelana fundida altamente noble Corona - porcelana fundida con metal Corona - porcelana fundida con metal noble Corona - altamente noble moldeada completamente Corona - metal de base moldeado completamente Corona - metal noble moldeado completamente Otros servicios de prótesis parciales fijas* Copago del miembro Recementado de prótesis parcial fija $0 Perno y muñón, además de retenedor de prótesis parcial fija, indirectamente fabricados Perno y muñón prefabricados + retenedor $50 una vez cada 60 meses $50 una vez cada 60 meses Cirugía bucal y maxilofacial *(Es posible que se apliquen algunas limitaciones y exclusiones, consulte abajo) Cirugía bucal y maxilofacial (cirugía bucal o extracciones)* Extracción - raíz erupcionada o expuesta Extracción quirúrgica de diente erupcionado Extracción de diente impactado - suave Extracción de diente impactado - parcialmente óseo $50 una vez por diente $150 una vez por diente $200 una vez por diente * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 8

11 SERVICIOS CUBIERTOS Extracción de diente impactado - completamente óseo Extracción de diente impactado - completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas no habituales Extracción quirúrgica de raíces residuales Otros procedimientos quirúrgicos* Cierre de fístula bucoantral Acceso quirúrgico de un diente no erupcionado Movilización de diente erupcionado o mal posicionado para corregir la erupción Alveoloplastia - Preparación quirúrgica de borde alveolar para prótesis* Alveoloplastia con extracción por cuadrante Alveoloplastia sin extracción por cuadrante Vestibuloplastia* Copago del miembro $250 una vez por diente $250 una vez por diente $50 una vez por diente $100 una vez por cuadrante $100 una vez cada 12 meses Vestibuloplastia - extensión de borde $100 Escisión quirúrgica* Escisión quirúrgica de lesiones hasta 1.25 cm $100 Escisión de lesión benigna mayor a 1.25 cm $100 Escisión de tumor maligno - diámetro de lesión hasta 1.25 cm $100 Escisión de tumor maligno - diámetro de lesión mayor a 1.25 cm $100 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión hasta 1.25 cm Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno - diámetro de la lesión hasta 1.25 cm Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno - diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm $100 $100 $100 $100 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular) $100 Extracción de torus mandibularis $100 * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 9

12 SERVICIOS CUBIERTOS Incisión quirúrgica* Copago del miembro Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando intrabucal $50 Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando extrabucal $50 Otros procedimientos de reparación* Frenulectomía (frenectomía o frenotomía) - procedimiento separado $100 Escisión de tejido hiperplástico - por arco $100 Escisión de encía pericoronal $100 Servicios generales complementarios ("Servicios de emergencia")* Tratamiento paliativo (emergencia) $20 Anestesia* Anestesia general $0 Sedación tipo IV $0 Consulta profesional* Consulta - servicio de diagnóstico brindado por un odontólogo o médico diferente al odontólogo o médico solicitante Visitas profesionales* Visitas profesionales de observación (en el horario programado) - sin realizar otros servicios Servicios varios* Ajuste oclusal - limitado Ajuste oclusal - completo $20 $0 $150 una vez cada 60 meses $150 una vez cada 60 meses * Consulte la sección Exclusiones y limitaciones de este manual para obtener una explicación adicional de los servicios cubiertos. Los servicios marcados con un asterisco deben ser autorizados previamente por un dentista participante. Tenga en cuenta que los servicios pueden limitarse sobre la base de las pautas y exclusiones de su plan. Las limitaciones temporales, el estado de salud dental y los beneficios alternativos pueden limitar la aprobación de los servicios. 10

13 Limitaciones generales sobre los gastos dentales cubiertos Si existen métodos alternativos de tratamiento, el pago no se realizará para los tratamientos que conlleven una tarifa mayor, a menos que el tratamiento sea el único tratamiento adecuado. Las cofias no se aprobarán rutinariamente si un relleno restaura la utilidad del diente; o si se trata de un molar, cuando existan cuatro molares superiores y cuatro inferiores, ya sea naturales o prótesis, en contacto funcional entre sí. Reconstrucción: La colocación de prótesis inmediatas, puentes fijos, la utilización de implantes dentales y servicios similares no están cubiertos. Las prótesis completas o parciales no se aprobarán cuando la prótesis existente sea funcional o si se pierden, se rompen o la robaron dentro del período de cinco años. Las prótesis parciales solo se aprobarán cuando haya menos de ocho molares (cuatro superiores y cuatro inferiores) en contacto entre sí, o bien, cuando falten un incisivo superior o dos inferiores. Tratamiento de endodoncia: Los pacientes deben ser evaluados caso por caso para determinar si las condiciones cumplen con las pautas de cobertura. Se proveerá la cobertura generalmente cuando el número de dientes que necesitan o que pudieran necesitar tratamientos de endodoncia no sea excesivo, el paciente tenga buena higiene bucal y una boca y unas encías saludables, y: - tenga un buen complemento de dientes naturales, y - haya completado todas las demás restauraciones necesarias. El tratamiento de endodoncia no está cubierto cuando el pronóstico del diente es cuestionable o la extracción o el reemplazo son un tratamiento alternativo razonable. Los tratamientos de endodoncia molares no estarán cubiertos para pacientes mayores de 21 años excepto cuando el diente es un pilar crítico de una prótesis existente. Se pueden aplicar restricciones adicionales para los premolares. Exclusiones y limitaciones Se aplican las siguientes exclusiones: Servicios dentales no suministrados ni aprobados por un dentista participante, excepto en los casos de emergencias fuera del área. Servicio no brindado por un dentista o higienista dental con licencia bajo la supervisión de un dentista. Tratamiento de enfermedades, defectos o daños cubiertos por un plan médico superior, Ley de compensación de trabajadores, ley de enfermedades ocupacionales o legislación similar. Anestesia general, analgesia y cualquier servicio suministrado en un entorno hospitalario. Cualquier intervención dental realizada principalmente por razones estéticas o atención dental para tratar daños accidentales, congénitos o deformaciones del desarrollo. Restauración, cofias o tratamientos de endodoncia cuando haya métodos o materiales alternativos disponibles. Servicios comenzados antes de que la persona esté cubierta por este programa y que no estén cubiertos por este programa. Implantes, injertos, aparatos de precisión u otras restauraciones personalizadas o técnicas especializadas. Procedimientos, aparatos o restauraciones cuyo objetivo principal es: abrir la mordida, diagnosticar o tratar trastornos temporomandibulares (TMJ), estabilizar dientes comprometidos periodontalmente o restaurar oclusiones. Los servicios que no estén indicados en el Programa de beneficios no estarán cubiertos. Se aplican las siguientes limitaciones de tiempo: Exámenes orales, radiografías de aleta de mordida, limpieza, tratamientos de flúor, una vez cada 6 meses. Radiografías de la boca completa y panorámicas, una vez cada 36 meses. Prótesis y piezas odontológicas, una vez cada 60 meses. Otros procedimientos pueden tener limitaciones según los lineamientos del plan. Pagos Usted es responsable del costo de cualquiera de los siguientes servicios: No está incluido en el Resumen de beneficios. No está suministrado ni autorizado por su dentista contratado de Healthplex. 11

14 Usted no es responsable de ninguno de los costos adeudados por Healthplex a un proveedor dental participante. Atención urgente En situaciones de atención de urgencia, el tratamiento paliativo (acción que alivia el dolor pero no es curativa) será reembolsado por su plan hasta $40. Guarde sus recibos y envíelos por correo junto con cualquier otro comprobante de pago (es decir, cheque cancelado) a la siguiente dirección: Touchstone Health HMO, Inc. ATTN: Claims Reimbursement One North Lexington Avenue 12th Floor White Plains, NY Decisiones de cobertura, Apelaciones, Quejas Si tiene alguna duda con respecto a los servicios de atención dental, que incluyen: acceso a proveedores dentales, cobertura de beneficios, pago de servicios o calidad de la atención; puede presentar una queja o apelación, según la naturaleza del asunto. Qué hacer si tiene un problema o una inquietud Su salud y su satisfacción son importantes para nosotros. Cuando tenga un problema o una inquietud, esperamos que intente primero una solución informal, llamando a Servicio para Miembros de Touchstone Health. Trabajaremos con usted para tratar de encontrar una solución satisfactoria para su problema. Usted tiene derechos como miembro de nuestro plan y como beneficiario de Medicare. Nos comprometemos a hacer valer sus derechos, tomar en serio sus problemas e inquietudes y a tratarlo con respeto. Dos procesos formales para manejar los problemas Algunas veces, usted podría necesitar un proceso formal para tratar un problema que tiene como miembro de nuestro plan. Hay dos tipos de procesos formales para manejar los problemas: Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y presentar apelaciones. Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar quejas. Medicare ha aprobado ambos procesos. Para asegurar el manejo justo y oportuno de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir. Consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura para obtener información acerca de estos procesos, los plazos involucrados para presentar su queja y cuándo debemos tomar una determinación o enviar su queja al siguiente nivel para llegar a una decisión por parte de una entidad de revisión independiente. 12

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16 Touchstone Health HMO, Inc One North Lexington Avenue 12th Floor White Plains, NY Los miembros potenciales deben llamar al o TTY/TDD 711 las 24 horas del día, los 7 días de la semana Los miembros actuales deben llamar al o TTY/TDD 711 de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes touchstone health medicare simple y moderno aproveche al máximo su cuerpo su mente su tiempo facebook.com/touchstoneh twitter.com/touchstoneh youtube.com/touchstonehealth Y0064_H3327_THPSMK_2399 SP Approved Touchstone Health HMO, Inc. es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el gobierno federal y un contrato con el programa de Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Touchstone Health depende de la renovación del contrato. Los beneficios pueden cambiar a partir del 1 de enero de Esta información está disponible en un formato diferente, incluido en CD y en inglés, y puede obtenerse a través de correo electrónico. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Servicio para Miembros al número antes mencionado. This information is available in a different format, including CD and Spanish, and can be obtained via . Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language.