Programa de Cuidado de la Salud Dental para afiliados elegibles

Transcripción

1 Programa de Cuidado de la Salud Dental para afiliados elegibles Plan CAD14 N. de grupo: 6572 Formulario de Divulgación y Evidencia de Cobertura Dental es.deltadentalins.com Proporcionado por: Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA H5649_080515_1097_SP_DENTAL EOC Approved V16

2 CENTRAL HEALTH MEDICARE PLAN EVIDENCIA DE COBERTURA DENTAL FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Programa de la HMO Dental DeltaCare USA Este folleto combina la Evidencia de Cobertura Dental y el Formulario de Divulgación para su Programa de la HMO Dental DeltaCare USA ( programa ) que es proporcionado y administrado por Delta Dental of California ( Delta Dental ). El programa se ha establecido y se administra de acuerdo con las disposiciones de un contrato grupal de servicios dentales (el contrato ) emitido por Delta Dental. LA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTAL CONSTITUYE UN RESUMEN DEL PROGRAMA ÚNICAMENTE. ESTO ES PARA RECOMENDARLE QUE CONSULTE EL CONTRATO PARA DETERMINAR LOS TÉRMINOS Y LAS CONDICIONES EXACTOS DE LA COBERTURA PREVISTOS EN ÉL, SEGÚN LO REQUIERE EL CÓDIGO DE SALUD Y SEGURIDAD DE CALIFORNIA. SE ENTREGARÁ UNA COPIA DEL CONTRATO A SOLICITUD. TODO CONFLICTO DIRECTO ENTRE EL CONTRATO Y LA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTAL SE RESOLVERÁ SEGÚN LOS TÉRMINOS QUE SEAN MÁS FAVORABLES PARA USTED. LEA ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTAL COMPLETA Y CUIDADOSAMENTE. LAS PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD DEBEN LEER LA SECCIÓN TITULADA NECESIDADES ESPECIALES. LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE DELTA DENTAL OF CALIFORNIA PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS EXPEDIENTES MÉDICOS SE ENCUENTRAN A SU DISPOSICIÓN Y LE SERÁN ENTREGADOS SI ASÍ LO SOLICITA. LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER BENEFICIOS DENTALES. Para obtener información sobre los beneficios, llame a Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ). CAD14 EOC V16

3 Índice Definiciones...1 Elegibilidad para obtener beneficios...3 Cómo utilizar el Programa DeltaCare USA: Elección de un dentista contratado... 3 Continuidad en la atención...4 Necesidades especiales...5 Accesibilidad a los centros...5 Beneficios, limitaciones y exclusiones...5 Copagos y otros cargos...5 Servicios de emergencia...6 Servicios especializados...6 Segundas opiniones...7 Reclamaciones de reembolsos...7 Compensación para proveedores...8 Políticas de procesamiento...8 Coordinación de beneficios...9 Proceso de quejas y apelaciones...9 Participación de los afiliados en las políticas públicas...10 Renovación y finalización de los beneficios...10 Cancelación de la inscripción...10 Descripción de beneficios y copagos...11 Limitaciones de los beneficios...19 Exclusiones de los beneficios...20 CAD14 EOC V16

4 Definiciones Según se utilizan en este folleto: Apelación: es lo que usted hace si no está de acuerdo con la decisión de denegación de una solicitud de servicios de atención dental o pago de los servicios que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de detener los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si su plan no paga por un servicio que usted cree que debería poder recibir. Beneficios: se refiere a aquellos servicios dentales que se brindan conforme a los términos del contrato de servicios dentales de DeltaCare USA y que se describen en este folleto. Dentista contratado: se refiere a un dentista que presta servicios de odontología general y que aceptó brindar beneficios a los afiliados en virtud de este programa. Especialista contratado: se refiere a un dentista que presta servicios especializados y que aceptó brindar beneficios a los afiliados en virtud de este programa. Copago: es el monto que un dentista contratado le cobra a un afiliado por los beneficios provistos en virtud de este programa. Dentista: se refiere a un dentista con la licencia correspondiente que está autorizado legalmente para ejercer la odontología en el momento y en el estado o la jurisdicción donde se presten los servicios. Afiliado elegible: todo afiliado que es elegible para recibir los beneficios según se describe en este folleto. Servicios de emergencia: se refiere al cuidado proporcionado por un dentista para tratar una enfermedad dental que se manifiesta como un síntoma lo suficientemente grave, incluido el dolor intenso, que en caso de no atenderse de forma inmediata el afiliado podría esperar razonablemente que se derive en: (i) un grave peligro para su salud dental o (ii) un deterioro grave de sus funciones dentales. Afiliado: se refiere a un afiliado elegible ( afiliado ) inscrito para recibir beneficios. Queja: se refiere a un tipo de queja que usted hace sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores de la red, incluida una queja relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o pago. 1 CAD14 EOC V16

5 Que no es de la red: se refiere al tratamiento realizado por un dentista que no ha firmado un contrato con Delta Dental para brindar beneficios en virtud de los términos de este programa. Autorización previa: se refiere al proceso mediante el cual Delta Dental determina si un procedimiento o tratamiento es un beneficio cubierto al que se puede referir al paciente conforme al plan del afiliado. Razonable: se refiere a que un afiliado aplica un juicio prudente al determinar que existe una emergencia dental y realiza al menos un intento de ponerse en contacto con su dentista contratado para obtener servicios de emergencia y, en caso de que el dentista no esté disponible, hace al menos un intento de ponerse en contacto con Delta Dental para pedir ayuda antes de buscar atención por parte de otro dentista. Necesidades especiales de cuidado de la salud: se refiere a una enfermedad, limitación o incapacidad física o mental que interfiere considerablemente con la capacidad del afiliado para obtener beneficios. Algunos ejemplos de este tipo de necesidades especiales de cuidado de la salud son: 1) la incapacidad del afiliado para acceder al centro del dentista contratado asignado debido a una discapacidad física y 2) la incapacidad del afiliado para cumplir las indicaciones del dentista contratado durante el examen o el tratamiento debido a una discapacidad física o incapacidad mental. Servicios especializados: son servicios prestados por un dentista que se especializa en cirugía bucal, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica, los cuales deben ser autorizados previamente por escrito por Delta Dental. Tratamiento en curso: se refiere a todo procedimiento dental único, según se define en el código del nomenclador dental actual (CDT, por sus siglas en inglés), que se haya iniciado mientras el afiliado era elegible para recibir beneficios y que requiera varias citas para ser completado, independientemente de si el afiliado sigue siendo elegible para recibir tales beneficios según el plan de DeltaCare USA. Algunos ejemplos son: dientes que fueron preparados para la colocación de coronas, endodoncias en las que se estableció un tiempo de trabajo, o dentaduras postizas totales o parciales para las que se tomó una impresión. Nosotros, nos o nuestro: se refiere a Delta Dental of California o al administrador, según corresponda. 2 CAD14 EOC V16

6 Elegibilidad para obtener beneficios Las personas elegibles incluirán a todos los afiliados del Central Health Medicare Plan (CHMP) que tengan cobertura dental, según lo determine el CHMP. Cómo utilizar el Plan de DeltaCare USA: Elección de un dentista contratado Para inscribirse en este programa, debe elegir un dentista contratado en los condados de Los Ángeles, Orange y San Bernardino. Si no elige un dentista contratado o bien el dentista contratado que eligió ya no está disponible, le solicitaremos que seleccione otro dentista contratado o nosotros se lo asignaremos. Puede cambiar al dentista contratado que le asignen presentando una solicitud al Departamento de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ). Para garantizar que se notifique a su dentista contratado y que nuestras listas de elegibilidad estén correctas, el cambio de dentista contratado debe solicitarse antes del día 21 del mes para que entre en vigencia el primer día del mes siguiente. Poco tiempo después de su inscripción, recibirá un paquete de afiliación de DeltaCare USA que le informará la fecha de entrada en vigencia de su programa, así como la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Después de la fecha de entrada en vigencia que aparece en su paquete de afiliación, usted podrá obtener servicios dentales que sean beneficios. Para hacer una cita simplemente llame al centro de su dentista contratado e identifíquese como afiliado de DeltaCare USA a través del CHMP. Las citas iniciales deben programarse en un plazo de cuatro semanas, a menos que se haya solicitado un horario específico. Las preguntas con respecto a la disponibilidad de citas y la accesibilidad de los dentistas deben hacerse al Departamento de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas deben llamar al ). CADA AFILIADO DEBE ACUDIR A SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO PARA OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS, A EXCEPCIÓN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS POR UN ESPECIALISTA AUTORIZADOS PREVIAMENTE POR ESCRITO POR DELTA DENTAL, O DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA SEGÚN LO DISPUESTO EN SERVICIOS CAD14 EOC V16

7 DE EMERGENCIA. NINGÚN OTRO TRATAMIENTO ESTÁ CUBIERTO EN VIRTUD DE ESTE PROGRAMA. Si el acuerdo de su dentista contratado con Delta Dental finalizara, dicho dentista completará (a) una dentadura postiza parcial o completa para la que se hayan tomado impresiones finales, y (b) cualquier trabajo realizado en cada diente en el que se haya comenzado a trabajar (por ejemplo, la finalización de una endodoncia en progreso y la entrega de coronas cuando se hayan preparado los dientes). Continuidad en la atención Afiliados actuales: Para ciertas enfermedades dentales específicas, es posible que tenga derecho al beneficio de completar la atención médica con su dentista que ya no está contratado. Llame al Departamento de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ) para saber si usted es elegible para este beneficio. Puede solicitar una copia de nuestra Política sobre la Continuidad en la Atención. Debe realizar una solicitud específica para que su dentista que ya no está contratado lo siga atendiendo. No tenemos la obligación de continuar su atención con ese dentista si usted no es elegible de conformidad con nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su dentista que ya no está contratado respecto a los términos de su atención según la ley de California. Nuevos afiliados: Para ciertas enfermedades dentales específicas, es posible que tenga derecho al beneficio calificado de completar la atención con un dentista que no sea de la red. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ) para saber si puede ser elegible para este beneficio. Puede solicitar una copia de nuestra Política sobre la Continuidad en la Atención. Debe realizar una solicitud específica para que su dentista actual lo siga atendiendo. No tenemos la obligación de continuar su atención con ese dentista si usted no es elegible de conformidad con nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su dentista respecto a los términos de su atención según la ley de California. Esta política no se aplica a nuevos afiliados de un contrato de suscriptor individual. 4 CAD14 EOC V16

8 Necesidades especiales Si un afiliado cree tener una necesidad especial de cuidado de la salud, el afiliado debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas deben llamar al ). Delta Dental confirmará si existe una necesidad especial de cuidado de la salud y cuáles son los arreglos que puede hacer para ayudar al afiliado a obtener dichos beneficios. Delta Dental no será responsable si un dentista contratado no cumple alguna ley o reglamentación relacionada con los requisitos estructurales del consultorio que se aplique a los dentistas que atienden a personas con necesidades especiales del cuidado de la salud. Accesibilidad a los centros Muchos centros dentales ofrecen a Delta Dental información sobre las características especiales de sus consultorios, incluida información de accesibilidad para pacientes con problemas de movilidad. Para obtener información sobre la accesibilidad al centro, póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas deben llamar al ). Beneficios, limitaciones y exclusiones Este programa brinda los beneficios descritos en la Descripción de beneficios y copagos sujetos a las limitaciones y exclusiones. Los servicios se prestan según el dentista contratado que lo atienda los considere apropiados. Un dentista contratado puede prestar servicios ya sea personalmente o a través de técnicos, higienistas o dentistas asociados que puedan proporcionar estos servicios legalmente. Copagos y otros cargos Usted debe pagar todos los copagos enumerados en la sección Descripción de beneficios y copagos directamente al dentista que brinde el tratamiento. Los cargos por citas canceladas (a menos que se avise al dentista con 24 horas de anticipación como mínimo o que una emergencia no le permita hacerlo) y los cargos por las consultas después del horario normal de atención se detallan en la sección Descripción de beneficios y copagos. 5 CAD14 EOC V16

9 Servicios de emergencia Si necesita servicios de emergencia, debe ponerse en contacto con su dentista contratado siempre que sea posible. Si usted es un nuevo afiliado que necesita servicios de emergencia, pero todavía no tiene asignado un dentista contratado, póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ) para que lo ayuden a localizar un dentista contratado. Los beneficios para recibir servicios de emergencia prestados por un dentista que no es de la red están limitados al cuidado necesario para estabilizar su enfermedad o brindar alivio paliativo cuando usted: 1) haya hecho un intento razonable de ponerse en contacto con el dentista contratado y el dentista no esté disponible o no pueda darle atención en un plazo de 24 horas a partir del momento en que usted se comunicó; o 2) haya hecho un intento razonable de ponerse en contacto con Delta Dental antes de recibir los servicios de emergencia, o sea razonable para usted el acceder a los servicios de emergencia sin contacto previo con Delta Dental; o 3) crea razonablemente que debido a su estado clínico es inadecuado desde el punto de vista dental o médico trasladarse hasta el lugar donde atiende el dentista contratado para recibir los servicios de emergencia. Los beneficios para recibir servicios de emergencia que no brinda un dentista contratado están limitados a un máximo de $ por emergencia y por afiliado, menos el copago aplicable. Si se supera el máximo o no se cumplen las condiciones que se mencionaron, usted será responsable de pagar cualquier cargo por los servicios de un proveedor que no sea su dentista contratado. Servicios especializados Los servicios especializados deben recibirse por referencia del dentista contratado asignado y ser autorizados previamente por escrito por Delta Dental. Todos los servicios especializados autorizados previamente correrán por nuestra cuenta, menos los copagos correspondientes. Si al afiliado se le asigna la clínica de una escuela de odontología para recibir servicios especializados, dichos servicios podrán ser proporcionados por un dentista, un estudiante de odontología, un médico clínico o un profesor de odontología. 6 CAD14 EOC V16

10 Segundas opiniones Puede solicitar una segunda opinión si no está de acuerdo o cuestiona el diagnóstico o la determinación del plan de tratamiento elaborados por su dentista contratado. Delta Dental también puede solicitar que usted obtenga una segunda opinión para verificar la necesidad y la pertinencia del tratamiento dental o la aplicación de los beneficios. Las segundas opiniones serán proporcionadas por un dentista con la licencia correspondiente de manera oportuna y adecuada a la naturaleza de su enfermedad. Las solicitudes relacionadas con casos de amenaza inminente y grave para la salud se resolverán de manera urgente (la autorización se aprueba o se rechaza en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud, cuando sea posible). Para obtener asistencia o información adicional relacionada con los procedimientos y plazos de las autorizaciones de segundas opiniones, póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ) o escriba a Delta Dental. Se ofrecerán segundas opiniones en el centro de otro dentista contratado, a menos que Delta Dental autorice otra cosa. Delta Dental autorizará una segunda opinión de un proveedor que no sea de la red si no está disponible un dentista contratado que tenga la capacitación adecuada. Delta Dental pagará solamente las segundas opiniones que Delta Dental haya aprobado o autorizado. En caso de que Delta Dental no autorice la segunda opinión, se le enviará una notificación por escrito. Si usted no está de acuerdo con esta determinación, puede presentar una apelación ante el CHMP. Consulte la sección Quejas y apelaciones para obtener más información. Reclamaciones para reembolsos Las reclamaciones por servicios de emergencia cubiertos o servicios especializados autorizados previamente se deben presentar ante Delta Dental dentro de los 90 días posteriores a la fecha en la que finalice el tratamiento. Se revisarán las reclamaciones válidas recibidas después del periodo de 90 días si usted puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar una reclamación en ese plazo. La dirección para presentar reclamaciones es: Claims Department, P.O. Box 1810, Alpharetta, GA CAD14 EOC V16

11 Compensación para proveedores Un dentista contratado recibe una compensación de Delta Dental a través de una capitación mensual (un monto basado en el número de afiliados asignados al dentista), y de los afiliados a través de los copagos requeridos por el tratamiento recibido. Delta Dental compensa a un especialista contratado a través de un monto acordado por cada procedimiento cubierto, menos el copago aplicable que paga el afiliado. Delta Dental no paga incentivos a un dentista contratado o a un especialista en ningún caso para que rechace, reduzca, limite o retrase cualquier tratamiento apropiado. En caso de que no podamos pagarle a un dentista contratado, usted no deberá hacerse cargo de pagar a dicho dentista ningún monto que nosotros le debamos. Por ley, el contrato del proveedor de DeltaCare USA incluye una disposición que prohíbe que un dentista contratado le cobre a un afiliado cualquier monto que deba pagar Delta Dental. A excepción de las disposiciones estipuladas en la sección Servicios de emergencia, si no recibió la autorización previa para recibir un tratamiento por parte de un dentista que no sea de la red y nosotros no le pagamos a dicho dentista, es posible que usted sea responsable ante dicho dentista por el costo de los servicios que reciba. Puede obtener más información con respecto a la compensación si llama a Delta Dental al número de teléfono gratuito que aparece en la contraportada de este folleto. Políticas de procesamiento Las guías de cuidado dental del Programa DeltaCare USA explican a los dentistas contratados qué servicios están cubiertos de acuerdo con el contrato dental. Los dentistas contratados utilizarán su criterio profesional para determinar qué servicios son adecuados para el afiliado. Los servicios proporcionados por el dentista contratado que se encuentren dentro del alcance de los beneficios del programa dental se brindarán sujetos a cualquier copago. Si un dentista contratado cree que un afiliado debe recibir tratamiento de un especialista, el dentista contratado se pondrá en contacto con Delta Dental para determinar si el tratamiento propuesto es un beneficio cubierto. Asimismo, Delta Dental determinará si el tratamiento propuesto lo debe suministrar un especialista. Un afiliado puede ponerse en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades 8 CAD14 EOC V16

12 auditivas deben llamar al ) para obtener información sobre las guías de cuidado dental de DeltaCare USA. Coordinación de beneficios Este programa otorga beneficios independientemente de la cobertura de cualquier otra póliza de seguro colectivo o cualquier otro programa de beneficios de salud colectivos si la otra póliza o el otro programa cubre servicios o gastos además del cuidado dental. De lo contrario, los beneficios que los especialistas o dentistas que no son de la red ofrecen en virtud de este programa se coordinan con dicha póliza de seguro dental colectivo o cualquier programa de beneficios dentales de grupo. Las reglas que se declaran en el contrato regirán la determinación de qué póliza o programa es el primario. Si este es un plan secundario, pagará lo que sea menor de lo siguiente: - el monto que habría pagado si no hubiera otra cobertura de beneficios dentales; o - los gastos de bolsillo totales que el afiliado debe pagar en virtud del plan de beneficios dentales primario, siempre y cuando los beneficios estén cubiertos por este plan. Un afiliado debe proporcionar a Delta Dental cualquier información sobre el afiliado que sea necesaria para administrar la coordinación de beneficios, y Delta Dental podrá divulgarla a cualquier compañía de seguros u otra organización, o bien podrá obtenerla de éstas. Delta Dental determinará, según su criterio, si se justifica el reembolso a cualquier compañía de seguros u otra organización conforme a estas disposiciones de coordinación de beneficios, y cualquier reembolso pagado se considerará un beneficio conforme a este contrato. Delta Dental tendrá derecho a recuperar de un dentista, afiliado, compañía de seguros u otra organización, de acuerdo con la decisión de Delta Dental, el monto pagado por Delta Dental en beneficios que exceda sus obligaciones en virtud de estas disposiciones de coordinación de beneficios. Proceso de quejas y apelaciones Nuestro compromiso con usted es garantizar no sólo la calidad de la atención, sino también la calidad en el proceso de tratamiento. Esta calidad del tratamiento se extiende desde los servicios profesionales proporcionados por los dentistas de la red hasta la cortesía con la que lo atienden nuestros representantes por teléfono. Si tiene alguna pregunta o queja con respecto a la elegibilidad, las reclamaciones o la denegación de servicios dentales, las políticas, los procedimientos o CAD14 EOC V16

13 las operaciones de Delta Dental, así como la calidad de los servicios dentales prestados por un dentista contratado, usted tiene derecho a presentar una queja o una apelación ante el CHMP. Vea su Evidencia de Cobertura del CHMP para obtener información sobre el proceso de quejas o póngase en contacto con el CHMP al número que se encuentra en su tarjeta de identificación del CHMP. Si tiene alguna pregunta, llame a: Servicios al Afiliado del CHMP: , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al: ). Participación de los afiliados en la política pública La Junta Directiva de Delta Dental incluye a los afiliados que participan en la instauración de la política pública de Delta Dental respecto a los afiliados a través de revisiones periódicas de los informes del programa de Evaluación de Calidad de Delta Dental y los comentarios de los afiliados. Los afiliados pueden presentar cualquier sugerencia relacionada con la política pública de Delta Dental por escrito a: Customer Service Department, P.O. Box 1803, Alpharetta, GA Renovación y finalización de los beneficios Este programa se renueva en el aniversario del plazo del contrato, a menos que presentemos un aviso de un cambio en las primas o en los beneficios y el CHMP no acepte dicho cambio. Todos los beneficios finalizan para cualquier afiliado en la fecha en la que finaliza este programa, dicha persona deja de ser elegible en virtud de los términos de este programa o la afiliación de dicha persona al plan se cancela en virtud de los términos de este programa. No tenemos la obligación de continuar brindando beneficios a ninguna persona en dicho caso, excepto para finalizar los procedimientos únicos que se hayan iniciado mientras este programa estaba vigente. Cancelación de la inscripción Para ser elegible para los beneficios de acuerdo con este plan dental, usted debe estar inscrito en alguno de los diversos planes de salud o productos que ofrece el CHMP. Si usted pierde su elegibilidad o cancela su inscripción en el CHMP, no es elegible para recibir beneficios de acuerdo con este plan. Consulte su Evidencia de Cobertura del CHMP para conocer los términos y las condiciones de inscripción CAD14 EOC V16

14 LISTA A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran a continuación se prestan según el dentista contratado que lo atienda los considere apropiados, y están sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la Lista B para obtener una explicación más detallada de los beneficios. Los afiliados deberán hablar sobre todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes de recibir los servicios. El texto que aparece en letra cursiva a continuación tiene como finalidad específica aclarar la provisión de beneficios conforme al programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como nomenclatura, descriptores ni códigos de procedimiento del CDT de 2016, los cuales están protegidos por derechos de propiedad intelectual de la American Dental Association. La American Dental Association puede cambiar las definiciones o los códigos del CDT periódicamente. Tales nomenclaturas, descriptores y códigos actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de conformidad con las leyes federales. Código Descripción El afiliado paga D0100-D0999 I. SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación periódica de la boca - paciente establecido...sin costo D0140 Evaluación limitada de la boca - enfocada en el problema...sin costo D0150 Evaluación completa de la boca - paciente nuevo o establecido...sin costo D0180 Evaluación periodontal completa - paciente nuevo o establecido...sin costo D0190 Revisión de un paciente...sin costo D0191 Evaluación de un paciente...sin costo D0210 Intrabucal - serie completa de radiografías limitadas a 1 serie cada 24 meses...sin costo D0220 D0230 D0240 D0250 D0251 D0270 D0272 D0273 Intrabucal - primera radiografía periapical...sin costo Intrabucal - cada radiografía periapical adicional...sin costo Intrabucal - radiografía oclusal...sin costo Extrabucal - primera radiografía de proyección 2D creada utilizando una fuente de radiación estacionaria y un detector...sin costo Imagen radiográfica dental posterior extrabucal...sin costo Radiografía de mordida - una sola radiografía...sin costo Radiografías de mordida - dos radiografías...sin costo Radiografías de mordida - tres radiografías...sin costo 11 CAD14 EOC V16

15 D0274 D0330 D0999 Radiografías de mordida - cuatro radiografías limitadas a 1 serie cada 6 meses...sin costo Radiografía panorámica...sin costo Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe - incluye visita al consultorio, por consulta (además de otros servicios)...sin costo D1000-D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis - adulto - 2 cada periodo de 12 meses...sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor - no incluye barniz - 2 D1206 o D1208 por cada periodo de 12 meses...sin costo D1310 Orientación nutricional para el control de las enfermedades dentales...sin costo D1320 Orientación sobre tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales...sin costo D1330 Instrucciones de higiene bucal...sin costo D2000-D2999 III. SERVICIOS DE RESTAURACIÓN - Incluye pulido, todos los agentes adhesivos y aglutinantes, recubrimiento indirecto de la pulpa, bases, cubrimientos cavitarios y procedimientos de grabado al ácido. - Cuando se contemplen más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales por corona a partir de la sexta. El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración existente tenga más de 5 años de antigüedad. D2140 Amalgama - una superficie, en dientes primarios o permanentes...sin costo D2150 Amalgama - dos superficies, en dientes primarios o permanentes...sin costo D2160 Amalgama - tres superficies, en dientes primarios o permanentes...sin costo D2161 Amalgama - cuatro o más superficies, en dientes primarios o permanentes...sin costo D2330 Empaste compuesto de resina - una superficie, dientes anteriores...sin costo D2331 Empaste compuesto de resina - dos superficies, dientes anteriores...sin costo D2332 Empaste compuesto de resina - tres superficies, dientes anteriores...sin costo D2335 Empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies o con ángulo incisal (dientes anteriores)...sin costo 12 CAD14 EOC V16

16 D2720 Corona - resina con alto contenido de metal noble...$ D2721 Corona - resina con metal base principalmente...sin costo D2722 Corona - resina con metal noble...$ D2740 Corona - sustrato de porcelana/cerámica...$ D2750 Corona - porcelana fundida con alto contenido de metal noble...$ D2751 Corona - porcelana fundida con metal base principalmente...$75.00 D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble...$ D2780 Corona - ¾ de molde con alto contenido de metal noble...$ D2781 Corona - ¾ de molde de metal base principalmente...$ D2782 Corona - ¾ de molde de metal noble...$ D2783 Corona - ¾ de porcelana/cerámica...$ D2790 Corona - molde completo con alto contenido de metal noble...$ D2791 Corona - molde completo de metal base principalmente...sin costo D2792 Corona - molde completo de metal noble...$ D2794 Corona - titanio...$ D2920 Recementación o readhesión de corona...sin costo D2921 Reinserción de un fragmento de diente, borde incisal o cúspide (dientes anteriores)...sin costo D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable - dientes permanentes...sin costo D2940 Restauración de protección...sin costo D2941 Restauración terapéutica provisional - dentición primaria...sin costo D2949 Base de restauración para una restauración indirecta...sin costo D2950 Reconstrucción del muñón, incluidas las espigas cuando se requieran...sin costo D2951 Retención de la espiga - por diente, además de la restauración...sin costo D2952 Perno-muñón, además de corona, fabricados indirectamente - incluye la preparación del conducto... $ D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente - mismo diente - incluye la preparación del conducto...$75.00 D2954 Perno-muñón prefabricados, además de corona perno de metal base; incluye la preparación del conducto...sin costo CAD14 EOC V16

17 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA D3110 Recubrimiento de la pulpa - directo (no incluye la restauración final)...sin costo D3120 Recubrimiento indirecto de la pulpa (no incluye la restauración final)...sin costo D3310 Conducto radicular - endodoncia, dientes anteriores (no incluye la restauración final)...sin costo D3320 Conducto radicular - endodoncia, dientes bicúspides (no incluye la restauración final)...sin costo D3330 Conducto radicular - endodoncia, muelas (no incluye la restauración final)...sin costo D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto radicular; sin acceso quirúrgico...sin costo D3332 Endodoncia incompleta; diente inoperable, no restaurable o fracturado...sin costo D3346 Tratamiento posterior de endodoncia previa - dientes anteriores...sin costo D3347 Tratamiento posterior de endodoncia previa - dientes bicúspides...sin costo D3348 Tratamiento posterior de endodoncia previa - muelas...sin costo D3410 Apicectomía - dientes anteriores...sin costo D3421 Apicectomía - dientes bicúspides (primera raíz)...sin costo D3425 Apicectomía - muelas (primera raíz)...sin costo D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)...sin costo D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía...sin costo D4000-D4999 V. PERIODONCIA Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D4341 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes por periodo de 12 meses consecutivos...sin costo D4342 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - de uno a tres dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes por periodo de 12 meses consecutivos...sin costo D4355 Desbridamiento de la boca completa para permitir la realización de una evaluación y un diagnóstico completos - limitado a 1 tratamiento por periodo de 12 meses consecutivos...sin costo D4381 Administración local de agentes antimicrobianos por medio de un vehículo de descarga controlada en el tejido crevicular enfermo, por diente...sin costo 14 CAD14 EOC V16

18 D4910 D4921 Mantenimiento periodontal - limitado a 1 tratamiento por periodo de 6 meses...sin costo Irrigación gingival - por cuadrante...sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble) Para todas las dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales mencionadas, el copago incluye ajustes posteriores a la colocación y el acondicionamiento de tejidos, de ser necesarios, durante los primeros seis meses posteriores al procedimiento. El afiliado debe seguir siendo elegible y el servicio debe proporcionarse en el centro del dentista contratado donde se entregó la dentadura postiza originalmente. El rebasado, recubrimiento y acondicionamiento de tejidos se limitan a 1 por dentadura postiza por periodo de 12 meses consecutivos. El reemplazo de una dentadura postiza o de una dentadura postiza parcial requiere que ésta tenga 5 años o más de antigüedad. D5110 Dentadura postiza completa - maxilar...sin costo D5120 Dentadura postiza completa - mandibular...sin costo D5130 Dentadura postiza inmediata - maxilar...sin costo D5140 Dentadura postiza inmediata - mandibular...sin costo D5211 Dentadura postiza parcial maxilar - a base de resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5212 Dentadura postiza parcial mandibular - a base de resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5213 Dentadura postiza parcial maxilar - molde de metal con bases de resina para dentadura postiza (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5214 Dentadura postiza parcial mandibular - molde de metal con bases de resina para dentadura postiza (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5221 Dentadura postiza parcial maxilar inmediata - base de resina (incluidos dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5222 Dentadura postiza parcial mandibular inmediata - base de resina (incluidos dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5223 Dentadura postiza parcial maxilar inmediata - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluidos dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo D5224 Dentadura postiza parcial mandibular inmediata - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluidos dientes, apoyos y ganchos convencionales)...sin costo 15 CAD14 EOC V16

19 D5225 Dentadura postiza parcial maxilar - base flexible (incluye todos los dientes, apoyos y ganchos)...$ D5226 Dentadura postiza parcial mandibular - base flexible (incluye todos los dientes, apoyos y ganchos)...$ D5410 Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar...sin costo D5411 Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular...sin costo D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar...sin costo D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular.sin costo D5510 Arreglo de la base rota de una dentadura postiza completa...sin costo D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos - dentadura postiza completa (cada diente)...sin costo D5610 Arreglo de base de dentadura postiza de resina...sin costo D5640 Reemplazo de dientes rotos - por diente...sin costo D5650 Agregado de un diente a una dentadura postiza parcial existente...sin costo D5660 Agregado de un gancho a una dentadura postiza parcial existente, por diente...sin costo D5710 Rebasado de dentadura postiza completa maxilar...$50.00 D5711 Rebasado de dentadura postiza completa mandibular...$50.00 D5720 Rebasado de dentadura postiza parcial maxilar...$50.00 D5721 Rebasado de dentadura postiza parcial mandibular...$50.00 D5730 Recubrimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el consultorio)...sin costo D5731 Recubrimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el consultorio)...sin costo D5740 Recubrimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el consultorio)...sin costo D5741 Recubrimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el consultorio)...sin costo D5750 Recubrimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el laboratorio)...sin costo D5751 Recubrimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el laboratorio)...sin costo D5760 Recubrimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el laboratorio)...$50.00 D5761 Recubrimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el laboratorio)...$50.00 D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar...sin costo D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular...sin costo D5900-D5999 VII. PRÓTESIS MAXILOFACIALES - Sin cobertura 16 CAD14 EOC V16

20 D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES - Sin cobertura D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) Cuando se contemplen más de seis unidades (corona o póntico) en el mismo plan de tratamiento, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales por cada unidad, a partir de la sexta. El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay, restauración onlay o dispositivo dental para el estrés requiere que el puente existente tenga 5 años o más de antigüedad. D6240 Póntico - porcelana fundida con alto contenido de metal noble...$ D6241 Póntico - porcelana fundida con metal base principalmente...$75.00 D6242 Póntico - porcelana fundida con metal noble...$ D6750 Corona de retención - porcelana fundida con alto contenido de metal noble...$ D6751 Corona de retención - porcelana fundida con metal base predominantemente...$75.00 D6752 Corona de retención - porcelana fundida con metal noble...$ D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D7140 Extracción, diente que salió o raíz expuesta (extracción con fórceps o por elevación)...sin costo D7210 Extracción quirúrgica de un diente que salió que necesita la extracción del hueso o segmentación del diente, e incluye la elevación del colgajo mucoperióstico si así está indicado...sin costo D7220 Extracción de un diente traumatizado - tejido blando...sin costo D7230 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo parcial...sin costo D7240 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total...sin costo D7241 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total, con complicaciones quirúrgicas inusuales...sin costo D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentales residuales (procedimiento de corte)...sin costo 17 CAD14 EOC V16

21 D7310 D7311 D7320 D7321 D9219 Alveoloplastia junto con extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante...sin costo Alveoloplastia junto con extracciones - de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante...sin costo Alveoloplastia sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante...sin costo Alveoloplastia sin extracciones - de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante...sin costo Evaluación para sedación profunda o anestesia general...sin costo D8000-D8999 XI. ORTODONCIA - Sin cobertura D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9310 Consulta - servicio de diagnóstico brindado por un dentista o un médico distinto al dentista o médico que lo solicita...sin costo D9932 Limpieza e inspección de dentadura postiza completa extraíble, maxilar...sin costo D9933 Limpieza e inspección de dentadura postiza completa extraíble, mandibular...sin costo D9934 Limpieza e inspección de dentadura postiza parcial extraíble, maxilar...sin costo D9935 Limpieza e inspección de dentadura postiza parcial extraíble, mandibular...sin costo Si los servicios correspondientes a un procedimiento listado son prestados por el dentista contratado asignado, el afiliado debe cubrir el copago especificado. Los procedimientos detallados que requieren que un dentista preste servicios especializados, y que son referidos por el dentista contratado, deben estar autorizados por el plan. El afiliado cubre el copago especificado para dichos servicios. Los procedimientos que no se mencionan en esta lista no están cubiertos; sin embargo, es posible que estén disponibles por los cargos registrados del dentista contratado. Cargos registrados: son los cargos del dentista contratado estipulados con el plan. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos cargos, debe comunicarse al Departamento de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas deben llamar al ). 18 CAD14 EOC V16

22 LISTA B Limitaciones de los beneficios 1. La frecuencia de algunos beneficios es limitada. Todos los límites de frecuencia se señalan en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Si el afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista contratado que incluya alguna combinación de más de seis coronas, pónticos de puentes o retenedores de puentes, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales, además del copago listado correspondiente a cada uno de estos servicios, después de que se le proporcione la sexta unidad. 3. Los puentes fijos solamente están cubiertos según lo que se describe enseguida. Se cubre un puente fijo anterior subsiguiente a la extracción reciente de hasta dos dientes anteriores cuando: a) Los dientes extraídos son los únicos dientes faltantes en el arco dentario (que no sean las terceras muelas) y b) Los dientes de adhesión inmediatamente adyacentes a los sitios de extracción tienen un buen pronóstico CAD14 EOC V16

23 Exclusiones de los beneficios 1. Cualquier procedimiento que no esté específicamente señalado en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, según la opinión profesional del dentista contratado: a. presente un pronóstico poco favorable de tener un resultado satisfactorio y una duración razonable con base en la condición del diente o dientes o de las estructuras que lo rodean; o b. no siga las normas generalmente aceptadas de la práctica dental. 3. Los servicios para fines exclusivamente cosméticos, excepto el procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco dentario), o para enfermedades que son el resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, incluidos, entre otros, paladar hendido, malformaciones en la mandíbula superior e inferior, falta de dientes congénita y dientes descoloridos o carentes de esmalte. 4. Los aparatos perdidos o robados que incluyen, entre otros, dentaduras postizas completas o parciales, separadores, coronas y dentaduras postizas fijas parciales (puentes). 5. Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el objetivo es modificar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar estados anormales de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). 6. Metal precioso para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dentaduras postizas con dientes de porcelana, empalmes de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles (incrustaciones overlay, implantes y aparatos relacionados con éstos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales y completas. 7. Los aparatos y accesorios dentales sostenidos por implante, colocación de implante, mantenimiento, extracción y cualquier otro servicio relacionado con un implante dental CAD14 EOC V16

24 8. Consultas para beneficios sin cobertura. 9. Servicios dentales proporcionados por cualquier centro dental que no sea el del dentista contratado que se le asignó, un especialista dental autorizado previamente o un ortodoncista contratado, excepto los servicios de emergencia, según se describe en el contrato o folleto de beneficios. 10. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o la estadía en un hospital, centro de cirugía ambulatoria, centro de atención a largo plazo u otro centro de atención similar. 11. Medicamentos recetados. 12. Gastos dentales relacionados con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia al que se dio inicio antes de que el afiliado fuera elegible para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos son: preparación de dientes para la colocación de coronas, endodoncia en proceso, dentaduras postizas totales o parciales para las que se ha tomado una impresión y ortodoncia, a menos que reúnan los requisitos para el tratamiento de ortodoncia en proceso. 13. Tratamiento o aparatos que proporcione un dentista especializado en servicios de prostodoncia. 21 CAD14 EOC V16

25 Central Health Plan of California es un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Central Health Plan of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios o los copagos pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Es posible que los copagos varíen con base en el nivel de Beneficio Adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para obtener más detalles. Central Health Advance Plan (HMO SNP) está disponible para cualquier persona afiliada a Medicare que cumpla el nivel de atención de los centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) o que viva en una residencia de reposo. Central Health Focus Plan (HMO SNP) está disponible para cualquier persona afiliada a Medicare que haya sido diagnosticada con diabetes, insuficiencia cardiaca crónica o problemas cardiovasculares. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) está disponible para cualquier persona que tenga tanto asistencia médica estatal como Medicare. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY/TDD , 7 days a week, 8:00 AM to 8:00 PM (PT). Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al , servicio de retransmisión TTD/TTY para clientes con dificultades auditivas: , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m (hora del Pacífico). 22 CAD14 EOC V16

26 Si tiene alguna pregunta o necesita información adicional, llame o escriba a: Número gratuito De lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m. hora del Pacífico (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al ) Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA IMPORTANT: Can you read this document? If not, we can have somebody help you read it. For free help, please call Delta Dental at You may also be able to receive this document in Spanish or Chinese. IMPORTANTE: Puede leer este documento? Si no, podemos ayudarle. Para obtener ayuda gratis, llame a Delta Dental al También puede recibir este documento en español o chino. : 您 能 讀 這 份 文 件 嗎? 如 有 問 題, 我 們 可 請 他 人 協 助 您 如 需 免 費 協 助, 請 電 Delta Dental 您 也 能 取 得 這 份 文 件 的 西 班 牙 文 或 中 文 譯 本 93085_EOC_CAD14_6572_V16_