Programa de atención dental para miembros elegibles

Transcripción

1 Programa de atención dental para miembros elegibles Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Para los condados de Los Angeles, Orange, San Bernardino, Alameda, San Francisco y Santa Clara. Coordinated Choice Plan (HMO) Para los condados de Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Stanislaus, Alameda, San Francisco y Fresno. Plan CA14A Groupo# Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación combinados deltadentalins.com Proporcionado por: Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA H5928_14_270_DENTAL _CA14A_SPA Approved V14

2 CARE1ST HEALTH PLAN Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Coordinated Choice Plan (HMO) EviDENCiA DE CObERTuRA DENTAL FORMuLARiO DE DivuLGACiÓN Programa DeltaCare usa Dental HMO Este folleto es una Evidencia de Cobertura dental y Formulario de Divulgación combinados para su Programa DeltaCare USA Dental HMO ( Programa ) proporcionado y administrado por Delta Dental of California ("Delta Dental"). El Programa ha sido establecido y es administrado de acuerdo con las disposiciones de un contrato en grupo para servicios dentales ( Contrato ) emitido por Delta Dental. LA EviDENCiA DE CObERTuRA ES SÓLO un RESuMEN DEL PROGRAMA. TAL COMO LO REQuiERE EL CÓDiGO DE SALuD Y SEGuRiDAD DE CALiFORNiA, SE LE informa QuE SE DEbE CONSuLTAR EL CONTRATO PARA DETERMiNAR LOS TÉRMiNOS Y CONDiCiONES EXACTAS DE LA CObERTuRA PROPORCiONADA POR EL MiSMO. A SOLICITUD SE LE PROPORCIONARÁ UNA COPIA DEL CONTRATO. CUALQUIER CONFLICTO ENTRE EL CONTRATO Y LA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTAL SE RESOLVERÁ DE ACUERDO A LOS TÉRMINOS QUE RESULTEN MÁS FAVORABLES PARA USTED. LEA LA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTAL ATENTA Y CUIDADOSAMENTE. LAS PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD DEBEN LEER LA SECCIÓN TITULADA "NECESIDADES ESPECIALES". A SOLICITUD PODEMOS BRINDARLE UNA DECLARACIÓN DE DELTA DENTAL OF CALIFORNIA QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS CLÍNICOS. POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA QUE SEPA CÓMO OBTENER LOS BENEFICIOS DENTALES. Para obtener información sobre los beneficios, llame al Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 am a 6 pm hora del Pacífico (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). CA14A EOC - V14

3 Care1st es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con el gobierno federal y un contrato de Medicaid estatal en Arizona y California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de las renovaciones del contrato. La información de beneficios provista en el presente es un resumen breve, y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios y/o copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Debe utilizar a los proveedores del plan excepto en situaciones de emergencia o de atención urgente. Si recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Care1st serán responsables de los costos. Servicios a miembros de Care1st Health Plan: (TTY 711), 8am 8pm, 7 días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY 711), 8am 8pm, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這 項 免 費 資 訊 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 線 711) 每 週 七 天 辦 公, 早 上 8:00 點 至 晚 上 8:00 點

4 Índice Definiciones... 1 Elegibilidad de beneficios... 3 Cómo utilizar el Plan DeltaCare USA - Opción del dentista contratado... 3 Continuidad de atención... 4 Necesidades especiales... 4 Acceso a las instalaciones... 5 Beneficios, limitaciones y exclusiones... 5 Copagos y otros cargos... 5 Servicios de emergencia... 5 Servicios de especialistas... 6 Segunda opinión... 6 Reclamos de reembolso... 7 Compensación al proveedor... 7 Políticas de procesamiento... 8 Coordinación de beneficios... 8 Proceso de queja y apelación... 9 Participación de la política pública por parte del miembro Renovación y término de beneficios Cancelación de inscripción Descripción de beneficios y copagos Limitaciones de beneficios Exclusiones de beneficios CA14A EOC - V14

5 Definiciones Como se utilizan en este manual: Apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con la decisión de negarle una solicitud de servicios de atención dental o pago por servicios que ya ha recibido. También puede apelar si no está de acuerdo con una decisión de detener servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede hacer una apelación si nuestro Plan no paga por un servicio que usted considera que debe recibir. Autorización previa es el proceso por el cual Delta Dental determina si un procedimiento o tratamiento es un beneficio cubierto que está en el plan del miembro. Beneficios son aquellos servicios dentales que se brindan según los términos del contrato con Delta Care USA y que se describen en este manual. Copago es el monto que se cobra a un miembro por el dentista contratado por los beneficios proporcionados según este Programa. Dentista contratado es el dentista que brinda servicios de odontología (cuidado dental) general, y que ha acordado proporcionar los beneficios a los miembros del Programa. Dentista es un odontólogo debidamente licenciado con derecho legal a practicar odontología en el momento y en el estado o jurisdicción donde se realizaron los servicios. Especialista contratado es el dentista que brinda servicios especializados, y que ha acordado proporcionar los beneficios a los miembros del Programa. Fuera de la red es el tratamiento realizado por un dentista que no ha firmado un acuerdo con Delta Dental para brindar beneficios según este Programa. Miembro elegible significa cualquier miembro que es elegible para los beneficios descritos en este manual. Miembro significa un miembro elegible ( miembro ) inscrito para recibir beneficios. Necesidades especiales de atención de salud son los problemas físicos o mentales, limitaciones o condiciones que interfieren considerablemente con la habilidad de una persona inscrita para obtener beneficios. Ejemplos de tales necesidades especiales de atención de salud son: (1) la inhabilidad del miembro para obtener CA14A EOC - V14

6 acceso al consultorio del dentista contratado asignado debido a una discapacidad física, y (2) la inhabilidad del miembro para cumplir con las instrucciones del dentista contratado durante el examen o tratamiento debido a discapacidad física o mental. Nosotros, nos o nuestro significa Delta Dental of California o el Administrador según corresponda. Ortodoncista contratado es el dentista que brinda servicios de ortodoncia, y que ha acordado proporcionar los beneficios a los miembros del Programa. Queja significa un tipo de reclamación que usted hace sobre nosotros o uno de los proveedores de la red, incluyendo una queja respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pagos. Razonable quiere decir que un miembro ejerce criterio prudente para determinar que existe una emergencia dental y hace por lo menos un intento para ponerse en contacto con su dentista contratado para obtener servicios de emergencia y, en el caso que el dentista no esté disponible, hace por lo menos un intento para contactar a Delta Dental para recibir ayuda antes de buscar atención de otro dentista. Servicio de emergencia quiere decir atención brindada por un dentista para tratar una condición dental que se manifiesta como un síntoma de suficiente gravedad, lo que incluye dolor intenso, y cuya falta de atención inmediata podría resultar en: (i) poner en peligro serio la salud dental del miembro, o (ii) daño serio a las funciones dentales. Servicios del especialista son los servicios realizados por un dentista que se especializa en la práctica de cirugía oral, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica, y que debe ser autorizada con anticipación por escrito por Delta Dental. Tratamiento en progreso es cualquier procedimiento dental único, como lo define el código CDT, y que se inició cuando el miembro era elegible para recibir beneficios, y para el cual son necesarias varias citas para completar el procedimiento ya sea el miembro continúe siendo elegible para los beneficios según el plan DeltaCare USA o no. Algunos ejemplos incluyen: dientes que han sido preparados para coronas, tratamientos de canal donde se ha establecido una longitud de trabajo, dentaduras completas o parciales de las que se ha tomado una impresión CA14A EOC - V14

7 Elegibilidad de beneficios Las personas elegibles deben incluir a todos los miembros de Care1st Health Plan, Inc. con cobertura dental determinado por Care1st Health Plan, Inc. Cómo utilizar el Plan DeltaCare usa Opción del dentista contratado Para inscribirse en este programa, debe seleccionar a un dentista contratado en los condados de Alameda, Los Ángeles, Orange, San Bernardino, San Francisco y Santa Clara para Care1st TotalDual Plan (HMO SNP), y en los condados de Alameda, Fresno, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Francisco, Santa Clara, y Stanislaus para Coordinated Choice Plan (HMO). Si no selecciona a un dentista contratado o el dentista seleccionado no está disponible, le pediremos que escoja a otro dentista contratado o le asignaremos uno. Usted puede cambiar su dentista contratado asignado enviando una solicitud al Departamento de Servicios al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). A fin de asegurarse que su dentista contratado sea notificado y nuestras listas de elegibilidad son correctas, los cambios de dentistas contratados deben hacerse antes del 21 del mes para que sean efectivos el primer día del mes siguiente. Poco después de la inscripción recibirá un paquete para los miembros de DeltaCare USA que le informa el día efectivo de su Programa y la dirección y teléfono de su dentista contratado. Después de la fecha en vigor del paquete de miembro, podrá obtener servicios dentales que son beneficios. Para hacer una cita solo llame al consultorio del dentista contratado e identifíquese como miembro de DeltaCare USA a través de Care1st Health Plan, Inc. Las citas iniciales deben hacerse dentro de cuatro semanas a menos que se haya solicitado un tiempo específico. Las preguntas sobre la disponibilidad de citas y acceso a los dentistas deben dirigirse al Departamento de Servicios al Cliente llamando al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). CADA MIEMBRO DEBE ACUDIR AL DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO PARA RECIBIR SERVICIOS CUBIERTOS, EXCEPTO POR SERVICIOS PROPORCIONADOS POR UN ESPECIALISTA PREAUTORIZADO POR ESCRITO POR DELTA DENTAL, O POR SERVICIOS DE EMERGENCIA COMO SE DISPONE EN SERVICIOS DE EMERGENCIA. CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO NO ES CUBIERTO SEGÚN ESTE PROGRAMA CA14A EOC - V14

8 Si el acuerdo con el dentista asignado acaba con Delta Dental, el dentista contratado completará (a) una dentadura parcial o total para la cual se han tomado las impresiones finales, y (b) todo el trabajo en cada diente para que se ha iniciado trabajo (como terminar tratamientos de canal en progreso y entrega de coronas para las cuales se han preparado las piezas dentarias). Continuidad de atención Miembros actuales: Puede tener derecho al beneficio de completar su atención con el dentista que ha dejado el plan para ciertas condiciones dentales especificadas. Por favor llame al Departamento de Servicios al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para ver si son elegibles para este beneficio. Puede pedir una copia de nuestra política de continuación de atención. Debe hacer una solicitud específica para continuar bajo la atención del dentista que ha dejado el plan. No estamos obligado a continuar su atención con ese dentista si no es elegible bajo nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con el dentista respecto a los términos de su atención de acuerdo a la ley de California. Nuevos miembros Puede tener derecho al beneficio de completar su atención con un dentista fuera de la red para ciertas condiciones dentales especificadas. Por favor llame al Departamento de Servicios al Cliente al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para ver si son elegibles para este beneficio. Puede pedir una copia de nuestra política de continuación de atención. Debe hacer una solicitud específica para continuar bajo la atención del dentista actual. No estamos obligados a continuar su atención con ese dentista si no es elegible bajo nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con el dentista respecto a los términos de su atención de acuerdo a la ley de California. Esta política no se aplica a nuevos miembros de un contrato de suscriptor individual. Necesidades especiales Si un miembro cree que tiene una necesidad de atención especial de salud, debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicios al CA14A EOC - V14

9 Cliente llamando al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Delta Dental confirmará que existe una necesidad de atención especial de salud, y qué arreglos se pueden hacer para ayudar al miembro a obtener dichos beneficios. Delta Dental no será responsable por la falta de cualquier dentista contratado de cumplir con cualquier ley o regulaciones respecto a requisitos estructurales en el consultorio que se aplican a dentistas que tratan a personas con necesidades especiales de atención de salud. Acceso a las instalaciones Muchas de las instalaciones brindan información a Delta Dental sobre características especiales en sus oficinas, que incluyen información de acceso para pacientes con problemas de movilidad. Para obtener información respecto a acceso a las instalaciones, contacte al Departamento de Servicios al Cliente llamando al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Beneficios, limitaciones y exclusiones Este Programa provee los beneficios descritos en Descripción de beneficios y copagos sujetos a las limitaciones y exclusiones. Los servicios se brindan como lo estime apropiado su dentista tratante contratado. Un dentista contratado puede proveer servicios en forma personal o por medio de dentistas asociados, técnicos o higienistas que pueden realizar los servicios de acuerdo a ley. Copagos y otros cargos Se requiere que pague cualquier copago detallado en la Descripción de beneficios y copagos en forma directa al dentista que brinda el tratamiento. Los cargos por citas a las que no se acude (a menos que el dentista sea notificado por los menos con 24 horas de anticipación o en caso de que una emergencia le impidiese dar la notificación), y los cargos por consultas después de horas de atención al público se detallan en la Descripción de beneficios y copagos. Servicios de emergencia Si necesita servicios de emergencia, debe ponerse en contacto con su dentista contratado cuando sea posible. Si usted es un miembro nuevo pero aún no tiene asignado a un dentista contratado, póngase en contacto con el Departamento de Servicios al Cliente de Delta Dental CA14A EOC - V14

10 llamando al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para pedir ayuda en ubicar a un dentista contratado. Los beneficios para servicios de emergencia por un dentista ajeno a la red son limitados a atención necesaria para estabilizar su condición y/o proveer atención paliativa cuando: 1) ha hecho un intento razonable para contactar al dentista contratado y el dentista contratado no está disponible o no puede verlo dentro de 24 horas después de hacer contacto; o 2) ha hecho un intento razonable para contactar a Delta Dental antes de recibir servicios de emergencia, o es razonable que usted tenga acceso a servicios de emergencia sin el contacto previo con Delta Dental; o 3) cree en forma razonable que su condición hace que sea inapropiado que viaje hasta el dentista contratado desde el punto de vista dental o médico para recibir los servicios de emergencia. Los beneficios de servicios de emergencia no proporcionados por un dentista contratado están limitados a un máximo de $ por emergencia, por miembro, menos el copago correspondiente. Si se excede el máximo, o no se cumplen con las condiciones mencionadas anteriormente, usted es responsable por cualquier cargo por servicios brindados por un proveedor que no sea su dentista contratado. Servicios de especialistas Los servicios de especialistas deben ser referidos por el dentista contratado y autorizados previamente por escrito por Delta Dental. Todos los servicios de especialistas autorizados serán pagados por nosotros excepto los copagos correspondientes. Si un miembro es asignado a una clínica dental universitaria para servicios del especialista, esos pueden ser proporcionados por un dentista, un estudiante de odontología, un profesional clínico, o un instructor dental. Segunda opinión Usted puede solicitar una segunda opinión si no está de acuerdo o cuestiona el diagnóstico y/o la determinación del plan de tratamientos realizada por el dentista contratado. Delta Dental también puede solicitar que obtenga una segunda opinión para verificar la necesidad y lo apropiado del tratamiento dental o aplicación de beneficios CA14A EOC - V14

11 Las segundas opiniones serán brindadas por un dentista licenciado en forma oportuna y apropiada con la naturaleza de su condición. Las solicitudes que involucran casos de amenaza seria e inminente a la salud serán aceleradas (la autorización aprobada o denegada dentro de 72 horas de recepción de la solicitud, cuando sea posible). Para obtener ayuda o información adicional respecto a los procesos y marcos de tiempo para autorizaciones de una segunda opinión, contacte al Departamento de Servicios al Cliente de Delta Dental llamando al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) o escriba a Delta Dental. Se brindarán segundas opiniones en otro consultorio de dentistas contratados, a menos que sea autorizado de otra manera por Delta Dental. Delta Dental autorizará una segunda opinión por un proveedor fuera de la red si no hay disponible un dentista contratado debidamente calificado. Delta Dental sólo pagará por una segunda opinión que Delta Dental ha aprobado o autorizado. Se le enviará una notificación por escrito si Delta Dental decide no autorizar una segunda opinión. Si no está de acuerdo con esta determinación, puede presentar una apelación ante Care1st Health Plan, Inc. Consulte la sección Quejas y Apelaciones para mayor información. Reclamos de reembolso Los reclamos por servicios de emergencia cubiertos o servicios de especialistas autorizados previamente deberán ser presentados a Delta Dental dentro de un año del término del tratamiento. La dirección para presentar reclamos es: Claims Department, P.O. Box 1810, Alpharetta, GA Compensación al proveedor Un dentista contratado es compensado por Delta Dental mediante capitación mensual (un monto basado en el número de inscritos asignados al dentista) y por los copagos de los miembros requeridos por tratamientos recibidos. Un especialistas contratado es compensado por Delta Dental mediante un monto acordado por cada procedimiento cubierto, menos el copago aplicable pagado por el miembro. En ningún caso Delta Dental paga incentivos al dentista contratado o al especialista como estímulo para denegar, reducir, limitar o posponer cualquier tratamiento apropiado CA14A EOC - V14

12 En el caso que no paguemos al dentista contratado, usted no será responsable ante el dentista por los montos que le debemos. Por ley, el contrato de proveedor de DeltaCare USA contiene una disposición que prohibe al dentista contratado cobrarle al inscrito por cualquier monto que le debe Delta Dental. Excepto por las disposiciones en Servicios de Emergencia, si usted no ha recibido una autorización previa para tratamiento de un dentista fuera de la red, y no le pagamos a este dentista fuera de la red, usted puede ser responsable ante el dentista por los costos de servicios. Puede obtener más información respecto a compensación llamando a Delta Dental al teléfono gratis que se muestra en la parte posterior del folleto. Políticas de procesamiento Las pautas de atención dental del Programa DeltaCare USA explican a los dentistas contratados qué servicios están cubiertos de acuerdo al contrato dental. Los dentistas contratados usarán su criterio profesional para determinar qué servicios son apropiados para el miembro. Los servicios realizados por los dentistas contratados que caen en el ámbito de beneficios de Programa dental son proporcionados sujeto a cualquier copago. Si el dentista contratado cree que el miembro debe buscar tratamiento de un especialista, el dentista contratado se pone en contacto con Delta Dental para obtener una determinación sobre si el tratamiento propuesto es un beneficio cubierto. Delta Dental también determina si el tratamiento propuesto requiere tratamiento de un especialista. Un miembro puede ponerse en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente llamando al , de lunes a viernes, de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para obtener información respecto a las pautas de atención dental de DeltCare USA. Coordinación de beneficios Este Programa brinda beneficios sin importar la cobertura de otra póliza de seguro en grupo o cualquier otro Programa de beneficios de salud en grupo si la otra póliza o Programa cubre servicios o gastos además de atención dental. De otro modo, los beneficios provistos de acuerdo a este Programa por especialistas o dentistas fuera de la red son coordinados con dichas póliza de seguro dental en grupo o cualquier otro Programa de beneficios dentales. La determinación de cuál póliza o Programa es la principal deberá ser gobernada por las reglas establecidas en el contrato CA14A EOC - V14

13 Si este plan es secundario, pagará lo que sea menos de: el monto de lo que hubiese pagado en ausencia de cualquier otra cobertura de beneficio dental, o el costo total de bolsillo del miembro pagadero bajo el plan primario de beneficio dental siempre y cuando los beneficios estén cubierto según este plan. Un miembro debe proveer a Delta Dental y Delta Dental debe ceder u obtener de cualquier compañía de seguro u otra organización cualquier información sobre el miembro que se necesita para administrar la coordinación de beneficios. Delta Dental deberá, a su propio criterio, determinar si cualquier reembolso a una compañía de seguros u otra organización es válido bajo estas circunstancias de provisiones de beneficios, y si dicho reembolso pagado debe considerarse como beneficios de acuerdo a este contrato. Delta Dental tendrá el derecho de recuperar de un dentista, miembro, compañía de seguro u otra organización, como elija Delta Dental, el monto de cualquier beneficio pagado por Delta Dental que excede sus obligaciones de acuerdo a estas coordinaciones de provisión de beneficios. Proceso de queja y apelación Nuestro compromiso con usted es no sólo asegurarle la calidad de la atención, sino también la calidad en el proceso del tratamiento. Esta calidad del tratamiento se extiende desde los servicios profesionales proporcionados por dentistas de la red a la cortesía brindada por nuestros representantes telefónicos. Si tiene cualquier pregunta o queja respecto a la elegibilidad, la negativa de servicios dentales o reclamos, las políticas, procedimientos u operaciones de Delta Dental o la calidad de servicios dentales realizados por un dentista contratado, usted tiene el derecho de presentar una queja o apelación ante Care1st Health Plan, Inc. Consulte su Evidencia de Cobertura de Care1st Health Plan, Inc. para obtener información sobre el proceso de queja o contacte a Care1st Health Plan, Inc. al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Care1st Health Plan, Inc. Para cualquier pregunta llame al: Care1st Health Plan, Inc., Departamento de Servicios a los miembros: , 8am 8pm, 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TDD: 711) CA14A EOC - V14

14 Participación de la política pública por parte del miembro La Junta Directiva de Delta Dental incluye a los miembros que participan en el establecimiento de la política pública de Delta Dental relativa a los miembros por medio de evaluaciones periódicas de un Programa de evaluación de calidad y comunicaciones de los miembros. Los miembros pueden presentar cualquier sugerencia con relación a la política pública de Delta Dental, por escrito a: Customer Service Department, P.O. Box 1803, Alpharetta, GA Renovación y término de beneficios El Programa se renueva en el aniversario del término del contrato a menos que proporcionemos una notificación de un cambio en las primas o beneficios y Care1st Health Plan, Inc. no acepte el cambio. Todos los beneficios acaban para la persona inscrita a partir de la fecha en que el Programa se acaba, dicha persona deja de ser elegible bajo los términos de este Programa, o la inscripción de dicha persona se cancela bajo los términos de este Programa. No estamos obligados a continuar brindando beneficios a dichas personas en tal caso, excepto para terminar con un solo servicio que se inició mientras el Programa estaba vigente. Cancelación de inscripción Para ser elegible para los beneficios de acuerdo a este plan dental, debe estar inscrito en uno de los diversos planes o productos de salud ofrecidos por Care1st Health Plan, Inc. Si pierde su elegibilidad o termina su inscripción en Care1st Health Plan, Inc., no será elegible para recibir beneficios bajo este plan. Consulte su Evidencia de Cobertura de Care1st Health Plan, Inc. para ver los términos y condiciones de la inscripción. Se aplica un copago de $5 a cada visita al consultorio. No se cobra copago si se brindan servicios adicionales CA14A EOC - V14

15 ANEXO A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran abajo se realizan como se consideren apropiados por el dentista tratante contratado sujeto a las limitaciones y exclusiones del Programa. Por favor consulte el Anexo B para mayor clarificación de los beneficios. Los miembros deberán discutir todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva abajo es para aclarar la entrega de beneficios según el Programa DeltaCare USA y no se debe interpretar como códigos de procedimientos CDT-2014, descripciones, ni nomenclatura con derechos de autor de la American Dental Association. American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o definiciones. Dichos códigos actualizados, descripciones y nomenclatura puede utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo a legislación federal. CÓDiGO DESCRiPCiÓN EL MiEMbRO PAGA D0100-D0999 i. DiAGNÓSTiCO D0120 Evaluación oral periódica - paciente establecido.... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada enfocada en el problema... Sin costo D0145 Evaluación oral para paciente menor de tres años de edad y orientación con persona principal encargada del cuidado... Sin costo D0150 Evaluación oral total en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación oral extensiva y detallada, enfocada en el problema, por informe... Sin costo D0170 Reevaluación -- limitada, enfocada en el problema (en paciente establecido; visita no posoperativa)... Sin costo D0180 Evaluación periodontal total en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0190 D0191 Examen del paciente... Sin costo Evaluación del paciente... Sin costo S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

16 D0210 Radiografías intraorales serie completa de imágenes radiográficas limitada a 1 serie cada 24 meses... Sin costo D0220 Intraoral - periapical primera imagen radiográfica.sin costo D0230 Intraoral - periapical cada imagen radiográfica adicional... Sin costo D0240 Intraoral - oclusal imagen radiográfica... Sin costo D0250 Extraoral - primera imagen radiográfica... Sin costo D0260 Extraoral - cada imagen radiográfica adicional... Sin costo D0270 De mordida una sola imagen radiográfica... Sin costo D0272 De mordidas dos imágenes radiográficas... Sin costo D0273 De mordidas tres imágenes radiográficas... Sin costo D0274 De mordidas cuatro imágenes radiográficas - limitadas a 1 serie cada 6 meses... Sin costo D0277 De mordida verticales - 7 a 8 imágenes radiográficas... Sin costo D0330 Imagen panorámica radiográfica... Sin costo D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad... Sin costo D0425 Pruebas de suceptibilidad a caries... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar... Sin costo D0470 Modelos de diagnóstico... Sin costo D0472 Adquisición de tejido, examen total, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo D0473 Adquisición de tejido, examen total y microscópico, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo D0474 Adquisición de tejido, examen total y microscópico, evaluación de márgenes quirúrgicos por presencia de enfermedad, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo D0601 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de bajo riesgo... Sin costo D0602 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de riesgo moderado... Sin costo D0603 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de alto riesgo... Sin costo D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios)... Sin costo S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

17 D1000-D1999 ii. SERviCiOS PREvENTivOS D1110 Profilaxis limpieza - adulto -1 por periodo de 6 meses... Sin costo D1110 Limpieza y profilaxis adicional - adulto (dentro del periodo de 6 meses)... $45.00 D1120 Profilaxis limpieza - niño -1 por periodo de 6 meses... Sin costo D1120 Limpieza y profilaxis adicional - niño (dentro del periodo de 6 meses)... $35.00 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor - niños a 19 años; 1 por un periodo de 6 meses... Sin costo D1208 Aplicación tópica de fluoruro - niño a 19 años; 1 por un periodo de 6 meses... Sin costo D1310 Consejos nutritivos para el control de las enfermedades dentales... Sin costo D1330 Instrucciones de higiene oral... Sin costo D1351 Selladores - por diente - limitado a molares permanentes hasta los 15 años... $10.00 D1352 Restauración preventiva con resina en paciente con riesgo a caries de moderado a alto - diente permanente - limitado a molares permanentes hasta los 15 años... $10.00 D1510 Mantenedor de espacio fijo, unilateral.... $60.00 D1515 Mantenedor de espacio fijo, bilateral.... $60.00 D1520 Mantenedor de espacio removible, unilateral.... $70.00 D1525 Mantenedor de espacio removible, bilateral.... $70.00 D1550 Re-cementación de mantenedor de espacio... $12.00 D1555 Extracción de mantenedor fijo de espacio.... $12.00 D2000-D2999 iii. RESTAuRACiÓN - Incluye pulidos, todos los agentes adhesivos y de unión, recubrimiento pulpar indirecto, bases, revestimientos y procedimientos de grabado con ácido. - Cuando hay más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar al miembro $ adicionales por corona, después de la sexta unidad. - Reemplazo de coronas, inlays y onlays requiere que la restauración existente tenga una antiguedad de 5 años o más. D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente.. Sin costo D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes.... Sin costo S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

18 D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes.... Sin costo D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarias o permanentes.... Sin costo D2330 Compuesto a base de resina una superficie, anterior... $5.00 D2331 Compuesto a base de resina dos superficies, anterior... $10.00 D2332 Compuesto a base de resina tres superficies, anterior... $15.00 D2335 Compuesto a base de resina cuatro o más superficies o que implica ángulo incisal (anterior)... $50.00 D2390 Compuesto a base de resina corona, anterior... $60.00 D2391 Compuesto a base de resina una superficie, posterior... $55.00 D2392 Compuesto a base de resina dos superficies, posterior... $65.00 D2393 Compuesto a base de resina tres superficies, posterior... $75.00 D2394 Compuesto a base de resina cuatro o más superficies, posterior... $85.00 D2510 Inlay, metálica, una superficie.... $ D2520 Inlay, metálica, dos superficies... $ D2530 Inlay, metálica, tres o más superficies... $ D2542 Onlay, metálica, dos superficies... $ D2543 Onlay, metálica, tres superficies... $ D2544 Onlay, metálica, cuatro o más superficies... $ D2610 Inlay, porcelana/cerámica, una superficie... $ D2620 Inlay, porcelana/cerámica, dos superficies... $ D2630 Inlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D2642 Onlay, porcelana/cerámica, dos superficies... $ D2643 Onlay, porcelana/cerámica, tres superficies... $ D2644 Onlay, porcelana/cerámica, cuatro o más superficies... $ D2650 Inlay, compuesto a base de resina una superficie...$ D2651 Inlay compuesto a base de resina dos superficies..$ D2652 Inlay, compuesto a base de resina tres o mas superficies.... $ D2662 Onlay compuesto a base de resina dos superficies.$ D2663 Onlay compuesto a base de resina tres superficies $ D2664 Onlay, compuesto a base de resina cuatro o mas superficies... $ S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

19 D2710 Corona, compuesto a base de resina (indirecta)... $ D2712 Corona, ¾ compuesto a base de resina (indirecta)... $ D2720 Corona resina con metal altamente noble... $ D2721 Corona resina con base predominantemente de metal... $ D2722 Corona resina con metal noble... $ D2740 Corona sustrato de porcelana/cerámica... $ D2750 Corona porcelana fundida con metal altamente noble... $ D2751 Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D2752 Corona porcelana fundida con metal noble... $ D2780 Corona ¾ colada con metal altamente noble... $ D2781 Corona ¾ colada predominantemente con base de metal... $ D2782 Corona ¾ colada de metal noble... $ D2783 Corona - ¾ porcelana/cerámica... $ D2790 Corona metal altamente noble completamente fundido... $ D2791 Corona completamente fundida y con base predominantemente de metal... $ D2792 Corona de molde entero de metal noble... $ D2794 Corona de titanio.... $ D2910 Recementar inlay, onlay, o restauración de cobertura parcial... $15.00 D2915 Recementar perno y muñón colado o prefabricado.... $15.00 D2920 Recementar corona... $15.00 D2921 Reacoplamiento de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior)... $50.00 D2929 Porcelana prefabricada/corona de cerámica diente primario diente primario anterior... $75.00 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente primario.... $65.00 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente.... $65.00 D2932 Corona prefabricada de resina diente anterior primario... $85.00 D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina - diente anterior primario... $75.00 D2940 Restauración protectora... $15.00 D2941 Restauración terapéutica interina dentición primaria... $15.00 S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

20 D2949 Base restaurativa para restauración indirecta... $65.00 D2950 Reconstrucción del muñón coronal, incluye pines cuando sea necesario... $65.00 D2951 Retención de pernos, por diente, además de la restauración... $10.00 D2952 Perno y muñón además de la corona, fabricado indirectamente - incluye preparación del canal... $95.00 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente - en el mismo diente - incluye la preparación del canal... $70.00 D2954 Perno y muñón prefabricado además de la corona - poste con base de metal; incluye preparación del canal... $80.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado - mismo diente - poste con base de metal; incluye preparación del canal... $60.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado) tratamiento paliativo únicamente... $15.00 D2971 Procedimientos adicionales para construir corona nueva bajo marco de trabajo de dentadura parcial... $55.00 D2980 Reparación de corona necesitada por falla del material restaurador... $25.00 D2981 Reparación de inlay necesitada por falla del material restaurador... $25.00 D2982 Reparación de onlay necesitada por falla del material restaurador... $25.00 D2990 Infiltración de resina de lesiones incipientes en superficie lista - limitada a molares permanentes hasta los 15 años... $10.00 D3000-D3999 iv. ENDODONCiAS D3110 Recubrimiento para la pulpa directo (se excluye la restauración final)... Sin costo D3120 Recubrimiento para la pulpa indirecto (se excluye la restauración final)... Sin costo D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye la restauración final) - extirpación de la corona de la pulpa dentaria en la unión de la dentina con el cemento y aplicación del medicamento... $35.00 D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes... $40.00 S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

21 D3222 Pulpotomía parcial por apexogénesis en diente permanente con raíz incompleta... $35.00 D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbibles) para dientes anteriores primarios (excluye la restauración final)... $50.00 D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbibles) para dientes posteriores primarios (excluye la restauración final)... $50.00 D3310 Endodoncia, terapia endodóntica, diente anterior (excluye restauración final)... $ D3320 Endodoncia, terapia endodóntica, diente bicúspide (excluye restauración final)... $ D3330 Endodoncia, terapia endodóntica, molar (excluye restauración final)... $ D3331 Tratamiento de obstrucción del canal; acceso no quirúrgico... $75.00 D3332 Terapia endodóntica incompleta; diente inoperable, fracturado o que no se puede restaurar... $75.00 D3333 Reparación interna de raíz de defectos de perforación... $75.00 D3346 Segundo tratamiento de endodoncia previaanterior... $ D3347 Segundo tratamiento de endodoncia previabicúspide... $ D3348 Segundo tratamiento de endodoncia - molar... $ D3351 Apexificación/recalcificación - visita inicial (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.)... $75.00 D3352 Apexificación/recalcificación - reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.)... $50.00 D3353 Apexificación/recalcificación - consulta final (incluye terapia completa del conducto radicular - cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción radicular, etc.)... $50.00 D3410 Apicectomía - anterior... $ D3421 Apicectomía - bicúspide (primera raíz)... $ D3425 Apicectomía - molar (primera raíz)... $ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)... $90.00 D3427 Cirugía periradicular sin apicectomía... $ D3430 Empaste retrógrado, por raíz... $70.00 S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

22 D3450 Amputación de la raíz, por raíz... $80.00 D3920 Hemisección (incluye extracción de cualquier raíz), no incluye terapia de conducto radicular... $70.00 D4000-D4999 v. PERiODONCiA - Incluye evaluaciones antes y después de la operación y tratamientos con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o dientes delimitados por cuadrante... $ D4211 Gingivectomía o gingiovoplastía: uno a tres espacios entre dientes consecutivos o dientes delimitados por cuadrante... $85.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso al proceso restaurador, por diente... $85.00 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante... $ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: uno a tres espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante... $90.00 D4245 Colgajo ubicado apicalmente... $ D4249 Alargamiento clínico de corona en tejido duro... $ D4260 Cirugía ósea (incluye entrada y cierre de colgajo): cuatro o más espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante... $ D4261 Cirugía ósea (incluye entrada y cierre de colgajo): uno a tres espacios entre dientes consecutivos o delimitados por cuadrante... $ D4263 Injerto para reemplazo óseo: primer sitio en cuadrante... $ D4264 Injerto para reemplazo óseo: cada sitio adicional en cuadrante... $75.00 D4270 Procedimiento de injerto pediculado de tejido blando... $ D4274 Procedimiento en cuña distal o proximal (cuando no se realiza junto con otros procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)... $80.00 D4277 Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluye el sitio del donante de cirugía), primer colocación del diente o diente edentulo en el injerto... $ S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

23 D4278 Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluye el sitio del donante de cirugía), colocación en el injerto de cada diente contiguo adicional o edentulo... $ D4341 El raspado periodental y alisado radicular cuatro o más dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos... $55.00 D4342 El raspado periodental y alisado radicular uno o tres dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos... $45.00 D4355 Debridamiento total de la boca para permitir evaluación y diagnóstico completo limitado a 1 tratamiento en 12 meses consecutivos... $55.00 D4910 Mantenimiento periodóntico - limitado a 1 tratamiento cada período de 6 meses... $40.00 D4910 Limpieza y profilaxis de mantenimiento (dentro del periodo de 6 meses)... $55.00 D4921 Irrigación gingival por cuadrante... Sin costo D5000-D5899 vi. PRÓTESiS (removible) - Para todas las dentaduras incluidas y parciales, los copagos incluyen ajustes de entrega y condicionamiento del tejido, si es necesario, para los primeros seis meses después de colocación. El miembro deberá continuar siendo elegible, y el servicio debe ser brindado en consultorios de dentistas contratado donde se colocó originalmente la dentadura. - Rebases, recubrimiento y condición tisular están limitadas a 1 por dentadura durante 12 meses consecutivos. - Reemplazo de dentadura total o parcial requiere que la dentadura existente tenga más de 5 años de antigüedad. D5110 Dentadura postiza maxilar completa... $ D5120 Dentadura postiza mandibular completa... $ D5130 Dentadura postiza maxilar inmediata... $ D5140 Dentadura postiza mandibular inmediata... $ D5211 Dentadura postiza maxilar parcial a base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5212 Dentadura postiza mandibular parcial a base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

24 D5213 Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico del molde con bases de resina para dentadura postiza (incluso cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ D5214 Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico del molde con bases de resina para dentadura postiza (incluso cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ D5225 Dentadura postiza maxilar parcial con base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5226 Dentadura postiza mandibular parcial con base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional).... $ D5410 Ajuste a dentadura postiza maxilar completa... $12.00 D5411 Ajuste a dentadura postiza mandibular completa... $12.00 D5421 Ajuste a dentadura postiza maxilar parcial... $12.00 D5422 Ajuste a dentadura postiza mandibular parcial... $12.00 D5510 Reparación de base de dentadura completa fracturada.... $45.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o que faltan - dentadura postiza completa (cada diente)... $25.00 D5610 Reparación de base de dentadura de resina... $50.00 D5620 Reparación de armazón colado... $50.00 D5630 Reparación o reemplazo de ganchos fracturados... $50.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente.... $40.00 D5650 Agregado de piezas dentarias a dentadura parcial existente... $40.00 D5660 Agregado de gancho a dentadura parcial existente... $50.00 D5670 Reemplazo de dientes y acrílico en armazón metálico de molde (maxilar)... $ D5671 Reemplazo de dientes y acrílico en armazón metálico de molde (mandibular)... $ D5710 Rebases de dentadura postiza maxilar completa... $ D5711 Rebases de dentadura postiza mandibular completa... $ D5720 Rebases de dentadura postiza maxilar parcial... $ D5721 Rebases de dentadura postiza mandibular parcial... $ D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (sillón)... $55.00 D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (sillón)... $55.00 S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

25 D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (sillón )... $55.00 D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (sillón)... $55.00 D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio)... $90.00 D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio)... $90.00 D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio)... $90.00 D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio)... $90.00 D5820 Dentadura parcial interina (maxilar) - limitado a 1 en 12 meses consecutivos... $ D5821 Dentadura parcial interina (mandibular) - limitado a 1 en 12 meses consecutivos... $ D5850 Acondicionamiento de los tejidos maxilares... $25.00 D5851 Acondicionamiento de los tejidos mandibulares... $25.00 D5900-D5999 D6000-D6199 vii. PROTÉSiS MAXiLOFACiAL No cubierta viii. SERviCiOS DE implantes - No cubiertos D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fijo (cada pilar y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando una corona y/o póntico excede seis unidades en el mismo plan de tratamiento, se le puede cobrar $ adicionales por unidad al miembro, después de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, póntico, inlay, onlay o disipador de estrés mecánico requiere la existencia de un puente de más de 5 años de antigüedad. D6210 Póntico de molde con metal altamente noble... $ D6211 Póntico de molde predominantemente con base de metal... $ D6212 Póntico de molde con metal noble... $ D6240 Póntico porcelana fundida con metal altamente noble.... $ D6241 Póntico porcelana fundida con base predominantemente de metal.... $ D6242 Póntico porcelana fundida con metal noble.... $ D6245 Póntico - porcelana/cerámica... $ S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

26 D6250 Póntico resina con metal altamente noble... $ D6251 Póntico resina predominantemente con base de metal... $ D6252 Póntico resina con metal noble... $ D6600 Inlay, porcelana/cerámica, dos superficies.... $ D6601 Inlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6602 Inlay de metal colado altamente noble, dos superficies.... $ D6603 Inlay de metal colado altamente noble, tres o más superficies.... $ D6604 Inlay predominantemente con base de metal, dos superficies.... $ D6605 Inlay predominantemente de base de metal, tres o más superficies.... $ D6606 Inlay de metal colado noble, dos superficies.... $ D6607 Inlay de metal colado noble, tres o más superficies..$ D6608 Onlay, porcelana/cerámica, dos superficies.... $ D6609 Onlay, porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6610 Onlay de metal colado altamente noble, dos superficies.... $ D6611 Onlay de metal colado altamente noble, tres o más superficies.... $ D6612 Onlay predominantemente con base de metal, dos superficies.... $ D6613 Onlay predominantemente de base de metal, tres o más superficies.... $ D6614 Onlay de metal colado noble, dos superficies.... $ D6615 Onlay de metal colado noble, tres o más superficies.... $ D6720 Corona resina con metal altamente noble... $ D6721 Corona resina con base predominantemente de metal... $ D6722 Corona resina con metal noble... $ D6740 Corona - porcelana/cerámica... $ D6750 Corona porcelana fundida con metal altamente noble... $ D6751 Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D6752 Corona porcelana fundida con metal noble... $ D6780 Corona ¾ colada con metal altamente noble... $ D6781 Corona ¾ colada predominantemente con base de metal... $ S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14

27 D6782 D6783 Corona ¾ colada de metal noble... $ Corona - ¾ porcelana/cerámica... $ D6790 Corona metal altamente noble completamente fundido... $ D6791 Corona completamente fundida y con base predominantemente de metal... $ D6792 Corona de molde entero de metal noble... $ D6930 Recementar dentadura parcial fija... $20.00 D6940 Disipador de estrés mecánico... $45.00 D6980 Reparación de dentadura parcial fija necesitada por falla del material restaurador... $60.00 D7000-D7999 X. CiRuGÍA ORAL Y MAXiLOFACiAL - Incluye evaluaciones antes y después de la operación y tratamientos con anestesia local. D7111 Extracción, remanentes coronales diente caducifolio.... $5.00 D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíces expuestas (elevación y/o extracción con fórceps)... $8.00 D7210 Remoción quirúrgia de diente erupcionado requiriendo extracción del hueso y/o seccionamiento del diente e incluyendo elevación del colgajo mucoperiosteal si es indicado... $50.00 D7220 Extracción de diente impactado tejido blando... $60.00 D7230 Extracción de diente impactado parcialmente óseos... $80.00 D7240 Extracción de diente impactado completamente óseos... $ D7241 extracción de diente impactado, completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales... $ D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)... $45.00 D7251 Coronectomía - extracción parcial intencional del diente... $ D7270 Reimplantación y/o estabilización de diente por accidente o dislocado de lugar... $ D7280 Acceso quirúrgico a diente no erupcionado.... $90.00 D7282 Movilización de diente erupcionado o en mala posición para ayudar con la erupción... $90.00 D7283 Colocación del dispositivo para facilitar la erupción de diente impactado... Sin costo S-A-CA-STD-R CA14A EOC - V14