Cobertura Dental CIMAT GMM

Transcripción

1 Cobertura Dental CIMAT GMM

2 Plans Dental Gastos Médicos Mayores Atlas Beneficios Dentales Cubiertos Más de 110 Tratamientos Elite* Copago Red Cerrada Consulta, 2 Limpiezas, Rx, Caries Procedimientos Quirúrgicos Menores Muelas de Juicio y Procedimientos Quirúrgicos Complejos Endodoncias Periodoncia Coronas y Prostodoncia Límite anual por persona** $120,000 *Tienen un sublímite de $30,000 para el beneficio de Coronas y Prostodoncia, el cual está incluido en el ímite anual por persona.

3 Plan Elite Servicios Básicos D0120 Evaluación oral periódica -- en paciente establecido. D0150 Evaluación oral periódica -- en paciente nuevo o establecido. Una en doce meses. D0180 Evaluación periodontal completa -- en paciente nuevo o establecido. D0210 Radiografía intraoral -- serie radiográfica completa, incluyendo aleta de mordida. Una en cinco años. D0220 Radiografía intraoral -- periapical -- primera placa. D0230 Radiografía intraoral -- periapical -- cada placa adicional. D0270 Radiografía aleta de mordida -- una placa. D0272 Radiografía aleta de mordida -- dos placas. D0274 Radiografía aleta de mordida -- cuatro placas. D0330 Placa panorámica. D1110 Profilaxis en adulto. Cuatro en doce meses. Para el caso de las radiografías periapicales, aleta de mordida, serie radiográfica, así como la placa panorámica, el máximo a pagar anualmente por cualquier combinación de éstas no podrá ser mayor al costo de una serie radiográfica. Una en cinco años. Si se toma una placa panorámica conjuntamente con una serie radiográfica completa se considera la placa panorámica incluida en la serie radiográfica completa. No se cubre por indicación ortodóntica. D1120 Profilaxis en niños hasta 13 años de edad. Una en seis meses. D2140 Amalgama -- una superficie en dientes primarios o permanentes. Por cada diente o superficie una amalgama cada tres años. No se cubre D2150 Amalgama -- dos superficies en dientes primarios o permanentes. D2160 Amalgama -- tres superficies en dientes primarios o permanentes. D2161 Amalgama -- cuatro o más superficies en dientes primarios o permanentes. reemplazo de restauraciones existentes para cualquier propósito diferente que el de restaurar lesiones por caries activas o por desajuste de la restauración. Las restauraciones otorgadas debido a desgaste, abrasión, erosión, abfracción o para propósitos cosméticos no están cubiertas. D2330 Composite con base de resina -- una superficie -- anterior. Por cada diente o superficie una resina cada tres años. No se cubre D2331 Composite con base de resina -- dos superficies -- anterior. reemplazo de restauraciones existentes para cualquier propósito diferente que el de restaurar lesiones por caries activas o por desajuste D2332 Composite con base de resina -- tres superficies -- anterior. de la restauración. Las restauraciones otorgadas debido a desgaste, D2335 Composite con base de resina -- cuatro o más superficies involucrando el ángulo incisal -- abrasión, erosión, abfracción o para propósitos cosméticos no están en diente anterior. cubiertas. D2391 Composite con base de resina -- una superficie -- en diente posterior. Por cada diente posterior o superficie una resina cada tres años, siempre D2392 Composite con base de resina -- dos superficies -- en diente posterior. y cuando no existan restauraciones previas. Procedimientos Quirúrgicos Menores D7111 Extracción, restos coronales -- dientes deciduos. Una por cada diente. No se cubren extracciones por indicación D7140 Extracción, diente o raíz expuesta (elevación y/o remoción con fórceps). ortodóntica. D7270 Reimplantación de diente y/o estabilización de diente causado por accidente o desplazamiento. Una por cada diente. D7285 Biopsia de tejido oral -- duro (sin costo de laboratorio). D7286 Biopsia de tejido oral -- blando (sin costo de laboratorio). Una en doce meses. D7510 Incisión y drenaje de abscesos -- tejido blando intraoral. No aplica limitación. Endodoncia D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo restauración final) -- remoción de pulpa coronaria hasta la unión dentinocemental y aplicación de medicamento. Una por cada diente. Sólo se cubre en dientes primarios. D3310 Tratamiento de endodoncia en diente anterior (excluyendo restauración final). D3320 Tratamiento de endodoncia en premolar (excluyendo restauración final). Una por cada diente. D3330 Tratamiento de endodoncia en molar (excluyendo restauración final). D3346 Retratamiento de terapia de conducto radicular previa -- en diente anterior. D3347 Retratamiento de terapia de conducto radicular previa -- en premolar. Una por cada diente. D3348 Retratamiento de terapia de conducto radicular previa -- en molar. D3351 Apexificación/recalcificación -- visita inicial (reparación de perforaciones por cierre/calcificación apical, reabsorción de raíz, etc.). D3352 Apexificación/recalcificación -- reemplazo de medicamento provisional (reparación de perforaciones por cierre/calcificación apical, reabsorción de raíz, etc.). Una por cada diente. D3353 Apexificación/recalcificación -- visita final (incluye terapia de canal radicular completa -- reparación de perforaciones por cierre/calcificación apical, reabsorción de raíz, etc.). D3410 Cirugía de apicectomía/perirradicular -- diente anterior. D3421 Cirugía de apicectomía/perirradicular -- en premolar (primera raíz). D3425 Cirugía de apicectomía/perirradicular -- en molar (primera raíz). Una por cada diente. D3426 Cirugía de apicectomía/perirradicular -- (cada raíz adicional). D3430 Obturación retrógrada -- por raíz. Una por cada diente. D3450 Amputación radicular -- por raíz. Una por cada diente. D3920 Hemisección (incluyendo cualquier remoción de raíz), no incluye endodoncia. No aplica limitación. Periodoncia D4210 Gingivectomía o gingivoplastía -- cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes D4211 Gingivectomía o gingivoplastía -- uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes Una por cada diente en cinco años. D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular -- cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes vinculados D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo aplanamiento de raíz -- de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes Una por cada diente en cinco años. D4249 Alargamiento de corona clínica -- en tejido duro. Uno por cada diente en cinco años. Máximo dos sitios D4260 Cirugía ósea (incluyendo colgajo de entrada y cierre) -- cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes D4261 Cirugía ósea (incluyendo colgajo de entrada y cierre) -- de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes Una por cada diente en cinco años. D4263 Injerto de reemplazo de hueso -- primer sitio en el cuadrante (no incluye material). D4264 Injerto para reemplazo de hueso -- cada sitio adicional en cuadrante (no incluye material). Uno por cada diente en cinco años. Máximo dos sitios D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando (no incluye material). D4274 Procedimiento de cuña distal o proximal (cuando no es realizada en conjunto con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica). Una por cada diente en cinco años. D4275 Aloinjerto de tejido blando (no incluye material). D4276 Tejido conectivo combinado e injerto de pedículo doble por diente. Uno por cada diente en cinco años. Máximo dos dientes Guía de Plan Elite

4 Periodoncia D4341 Raspado y alisado periodontal de raíz -- cuatro o más dientes Una en dos años en el mismo cuadrante. Aplica únicamente en pacientes D4342 Raspado y alisado periodontal de raíz -- de uno a tres dientes mayores de 35 años. D4355 Desbridación completa de boca para permitir la evaluación y el diagnóstico periodontal completo. Una de por vida. D4910 Procedimientos para el mantenimiento periodontal (siguiendo una terapia activa). Dos en doce meses, solamente aplica en el primer año después de realizada la cirugía. Coronas y Prostodoncia D2750 Corona -- fusión de porcelana con metal altamente noble. D2751 Corona -- fusión de porcelana base metal. D2752 Corona -- fusión de porcelana con metal noble. D2780 Corona -- 3/4 vaciado en metal altamente noble. D2781 Corona -- 3/4 vaciado predominantemente en base de metal. D2782 Corona -- 3/4 vaciado en metal noble. D2783 Corona -- 3/4 porcelana/cerámica. D2790 Corona -- vaciado completo en metal altamente noble. D2791 Corona -- vaciado completo predominantemente en base de metal. D2792 Corona -- vaciado completo de metal noble. D2794 Corona -- titanio. D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable -- dientes primarios. D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable -- dientes permanentes. Una por cada diente en un período de dos años hasta los dieciséis años. D2952 Poste y base en adición a la corona, fabricado en laboratorio. D2954 Poste prefabricado y base en adición a corona. D5110 Dentadura completa -- maxilar. D5120 Dentadura completa -- mandibular. D5211 Dentadura parcial maxilar -- base de resina (incluyendo cualquier broche, descansos y dientes convencionales). Una en cinco años en una misma arcada. D5212 Dentadura parcial mandibular -- base de resina (incluyendo cualquier broche, descansos y dientes convencionales). D5630 Reparación o reemplazo de broches rotos. D5640 Reemplazo de dientes rotos -- por diente. Una en doce meses en una misma arcada. D5650 Añadir un diente a dentadura parcial ya existente. Cuatro dientes en una misma arcada en un período de doce meses. D5660 Añadir broche a dentaduras parciales ya existentes. D5710 Rebase en dentadura maxilar completa. Una en doce meses en una misma arcada. D5711 Rebase en dentadura mandibular completa. D6240 Póntico -- fusión de porcelana con metal altamente noble. Una en tres años en una misma arcada. D6241 Póntico -- fusión de porcelana con base predominantemente de metal. Uno por cada diente en un período de ocho años a partir de los dieciséis D6242 Póntico -- fusión de porcelana con metal noble. años de edad. D6740 Corona -- porcelana/cerámica. D6751 Corona -- fusión de porcelana con base predominantemente de metal. Remoción de Terceros Molares y Procedimientos Quirúrgicos Complejos D7210 Remoción quirúrgica de diente expuesto que requiere la elevación del colgajo del mucoperiostio y remoción ósea y/o sección del diente. D7220 Remoción de diente impactado -- tejido blando. D7230 Remoción de diente impactado -- parcialmente cubierto por hueso. D7240 Remoción de diente impactado -- completamente cubierto por hueso. D7250 Remoción quirúrgica de restos radiculares. D7260 Cierre de fístula oroantral. D7261 Cierre primario de un seno perforado. D7310 Alveoloplastía en conjunto con extracción -- cuatro o más dientes o espacios entre dientes D7311 Alveoloplastía en conjunto con extracciones -- uno a tres dientes o espacios dentales D7320 Alveoloplastía no en conjunto con extracciones -- cuatro o más dientes o espacios entre dientes D7321 Alveoloplastía no en conjunto con extracciones -- uno a tres dientes o espacios dentales Una por cada diente. No se cubren extracciones por indicación ortodóntica. Uno por cada diente. Una por cada diente. D7340 Vestibuloplastía-- extensión de cresta (epitelización secundaria). No aplica limitación. D7350 Vestibuloplastía -- extensión de cresta (incluye injertos de tejido blando, adhesión de músculo, revisión de unión de tejido blando y manejo de tejido hipertrófico e hiperplásico). No aplica limitación. D7471 Remoción de exostosis lateral (maxilar o mandibular). No aplica limitación. D7472 Remoción de torus palatino. No aplica limitación. D7473 Remoción de torus mandibular. No aplica limitación. D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea. No aplica limitación. D7511 Incisión y drenaje de abscesos -- tejido blando intraoral -- complicado (incluye drenaje de múltiples espacios faciales). D7520 Incisión y drenaje de abscesos -- tejido blando extraoral. D7521 Incisión y drenaje de abscesos -- tejido blando extraoral -- complicado (incluye drenaje de múltiples espacios faciales). D7530 Remoción de cuerpos extraños en la mucosa, piel o tejido alveolar subcutáneo. No aplica limitación. D7540 Remoción de cuerpos extraños produciendo reacciones, sistema musculoesquelético. No aplica limitación. D7550 Ostectomía parcial/secuestrectomía para la remoción de hueso no vital. No aplica limitación. D7560 Sinusotomía maxilar para remoción de fragmentos de dientes o cuerpos extraños. No aplica limitación. D7960 Frenilectomía (frenectomía o frenotomía) -- procedimiento por separado. Una de por vida. D7963 Frenuloplastía. No aplica limitación. D7970 Escisión de tejido hiperplásico -- por arco. No aplica limitación. D7971 Escisión de encía pericoronal. No aplica limitación. D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa. No aplica limitación. No se cubre tratamiento por Angina de Ludwig. Medicamentos, anestesia general y gastos hospitalarios no están cubiertos. Para atención al Asegurado y acceso a la Unidad Especializada de Consultas y Reclamaciones. Centro de Contacto: D.F Larga distancia sin costo Correo electrónico: segurodental@dentegramx.com Página web: Visítenos en nuestras oficinas de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas en Insurgentes Sur 863 Piso 5, Col. Nápoles, C.P México, D.F. Guía de Plan Elite

5 Características del Servicio Cubre Preexistencias No hay Períodos de Espera Atención Inmediata Precios Preferenciales para Tratamientos NO cubiertos por el Plan Atención y Búsqueda de Dentistas Cobertura Nacional Más de 4,350 Dentistas ,

6 Centro de Contacto Tú mereces el mejor servicio i No dudes en contactarnos si tienes alguna duda, comentario o problema en el servicio. Será un placer atenderte: Larga distancia sin costo D.F Correo electrónico: segurodental@dentegramx.com Recomendación de dentistas Dudas/Aclaraciones dentegra.com.mx

7 Gracias!