Planes Dentales Administrados

Transcripción

1 Grupo Dental Planes Dentales Administrados Ahorro, conveniencia y servicio. Para sonrisas más saludables. Si quiero estar en óptimas condiciones, un buen plan dental será reconfortante. Planes de HMO Dental/Cuidado Administrado MET 290-TEXAS Paquete de Inscripción

2 Siempre se pone mucho énfasis en llevar una vida saludable, y la salud oral es una parte esencial de la misma. Este plan de beneficios dentales le ofrece una valiosa cobertura que puede ayudarle a usted y a su familia a mantener un régimen saludable. Además, recibirá un servicio en el cual podrá confiar. Eso sí es reconfortante. Menores costos de su propio bolsillo en cientos de procedimientos dentales.1 Una amplia red de dentistas participantes. Beneficios sin complicaciones. Un compromiso a su salud oral. 1 El ahorro por inscribirse en un plan de beneficios dentales dependerá de diversos factores, incluyendo, el costo del plan, la frecuencia con la que los miembros visiten al dentista y el costo de los servicios prestados.

3 Table Tabla de of Contents contenido Permítanos presentarnos Este es su Plan dental Preguntas frecuentes Programa de beneficios Comprobante de cobertura El Centro de Educación Dental Estamos aquí para ayudarle Inscríbase utilizando el formulario de inscripción de este folleto.

4 Un buen plan de beneficios dentales puede ser parte importante de una buena salud oral. Por ese motivo, usted tiene acceso a este plan de HMO Dental/Cuidado Administrado, para que usted y su familia puedan recibir la cobertura dental que necesitan y obtengan todas estas valiosas características: Menores costos de su propio bolsillo mediante copagos en más de 400 procedimientos que le harán ahorrar en los costos de su propio bolsillo porque pueden ser menores que los que pagaría sin el plan.* El copago por cada procedimiento cubierto aparece en el Programa de beneficios. Una amplia red de dentistas y proveedores de atención especializada participantes. Simplemente ingrese en para encontrar un dentista participante. Un compromiso con su salud oral que se traduce en herramientas y recursos educativos que le ayudan a usted y a su dentista a informarse para tomar decisiones. Beneficios sin complicaciones que le simplifican la vida, sin deducibles que controlar y sin tener que completar formularios de reclamación. Obtener este valioso plan de beneficios dentales es fácil. Revise su Guía de beneficios dentales adjunta que contiene los detalles del plan, incluidos el Programa de beneficios y el Comprobante de cobertura. Asegúrese de seleccionar a dos dentistas participantes. Si el dentista que seleccionó primero no puede aceptar nuevos miembros en este momento, usted tendrá una alternativa que le ayudará a asegurarse de que su acceso a la atención no se vea demorado. Cada dependiente cubierto puede seleccionar dentistas participantes diferentes. Podrá programar una cita con su dentista en cualquier momento posterior a su fecha de entrada en vigencia. Lleve una copia del Programa de beneficios a su primera cita para asegurarse de que su dentista tenga toda la información necesaria sobre su plan. Asegúrese de para aprovechar esta importante cobertura. Para obtener más información, visite o llame al Atentamente, MetLife *El ahorro por inscribirse en un plan de beneficios dentales depende de diversos factores, por ejemplo, el costo del plan, la frecuencia con la que los participantes visitan al dentista y el costo de los servicios prestados MetLife, New York, NY L [exp0415][CA,FL,IL,NJ,NY,TX]

5 Estos son sus beneficios dentales Es importante contar con la cobertura dental que usted y su familia necesitan. Este plan de HMO Dental/Cuidado Administrado le ofrece valiosas características que le harán seguir sonriendo: Menores costos de su propio bolsillo. Una amplia red de dentistas participantes. Un compromiso con su salud oral. Beneficios sin complicaciones. Menores costos de su propio bolsillo en más de 400 procedimientos. Este plan de beneficios le brinda acceso a la atención dental esencial y a la vez le ayuda a protegerse contra el aumento de los costos de los servicios dentales. Los copagos pueden ser considerablemente menores que los costos que tendría sin este plan dental. 1 Los siguientes son algunos de los servicios que incluye este plan y que le ayudarán a reducir los costos de su propio bolsillo para la atención dental: 2 Servicios preventivos (exámenes, sellantes, radiografías). Empastes blancos en los dientes posteriores. Coronas de porcelana y oro. Ortodoncia para adultos y niños. Cirugía ósea, mantenimiento periodontal. Tratamientos de conducto y repetición del tratamiento. Extracciones. Anestesia general, sedación intravenosa y óxido nitroso. Hasta 4 limpiezas por año. Coronas veneer. Exámenes de detección de cáncer (biopsia con cepillo). mplantes. Para obtener una lista completa de todos los servicios cubiertos y copagos, y el porcentaje cubierto para cada uno de ellos, consulte el Programa de Beneficios. Una amplia red de dentistas participantes. Todos los dentistas generales y especialistas participantes deben cumplir con estándares de evaluación de credenciales firmemente establecidos. Cada dentista y especialista es sometido a una evaluación previa y está sujeto a auditorías regulares, incluidas visitas a los consultorios dentales. Recuerde que cada miembro de la familia inscrito puede seleccionar un dentista general participante diferente. Compromiso con su salud oral. Dado que la atención dental puede ser una parte importante de una buena salud general, le brindamos acceso a valiosas herramientas que pueden ayudarle a usted y a su dentista a tomar decisiones sobre sus beneficios dentales y la salud oral estando informados. Hoy en día, la Academia de Odontología General sostiene que más del 90% de todas las enfermedades producen signos y síntomas orales. Los dentistas pueden desempeñar un papel clave en la detección de afecciones como, por ejemplo, cáncer, diabetes, leucemia, cardiopatías y enfermedades renales. 3

6 Estos son sus beneficios dentales (continuación) Beneficios sin complicaciones. Con este plan de beneficios, no tiene que preocuparse por deducibles, ni hacer trámites para las reclamaciones. Lo único que debe hacer es seleccionar un dentista participante al inscribirse. Luego, simplemente llame para programar su cita después de la fecha de entrada en vigencia de su plan. Cuando reciba los servicios dentales de su dentista seleccionado, usted solamente será responsable del copago indicado en el Programa de beneficios para cualquiera de los servicios cubiertos recibidos. Además, si necesita atención especializada, no hay ningún problema. Su dentista participante seleccionado le proporcionará el nombre de un especialista participante. Simplemente llame a dicho especialista para programar una cita. 4 Los copagos por los servicios aparecen en su Programa de beneficios. Dicho copago se aplica ya sea que los servicios los proporcione su dentista general participante seleccionado o un especialista participante. 1. Existen ciertas limitaciones para algunos servicios. Consulte el Programa de beneficios para obtener detalles completos. 2. El ahorro por inscribirse en un plan de beneficios dentales depende de diversos factores, por ejemplo, el costo del plan, la frecuencia con la que los participantes visitan al dentista y el costo de los servicios prestados. 3. Academia de Odontología General. La Importancia de la Salud Oral y la Salud General. actualizado en octubre de En California, los servicios especializados de ortodoncia y odontopediatría requieren aprobación previa. Su dentista participante seleccionado se comunicará con SafeGuard para la aprobación previa. Una vez aprobado, su dentista se pondrá en contacto con usted y le proporcionará el nombre de un especialista participante. L [exp0415][CA,FL,IL,NJ,NY,TX]

7 Preguntas frecuentes R En qué consiste este plan? Este plan de HMO Dental/Cuidado Administrado está diseñado para ayudarle a mantener y mejorar su salud oral, brindándole cobertura en cientos de procedimientos. No existen deducibles lo que hace más fácil que usted reciba el cuidado preventivo que necesita para evitar procedimientos más costosos. Con este plan, usted es responsable del copago asociado con cada procedimiento cubierto cuando visita a un dentista participante (de la red). Consulte el Programa de beneficios para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, que incluye información sobre cualquier limitación y cargo adicional para determinados procedimientos así como también lo que no está cubierto por el plan. Al inscribirme, tengo que seleccionar un dentista que participe en la red? Sí. En el momento de la inscripción usted seleccionará dos dentistas participantes. Esto le ayudará a asegurarse de poder recibir la atención que necesita si el dentista que seleccionó primero no puede aceptar nuevos miembros. El dentista participante que seleccione al inscribirse proporcionará la atención dental de rutina. Podrá programar una cita con su dentista en cualquier momento posterior a la fecha de entrada en vigencia de su plan. Quiénes son los dentistas que participan en la red? La red de este plan incluye tanto dentistas de prácticas privadas como otros que se encuentran en el ámbito clínico. Cada dentista de la red ha sido sometido a una exhaustiva evaluación antes de su aceptación. Los dentistas participantes también están sujetos a auditorías regulares, incluidas visitas a los consultorios dentales. Podrá encontrar los nombres, direcciones, números telefónicos e idiomas que hablan los dentistas participantes o buscando en nuestro directorio en línea Find a Dentist ( Encontrar un Dentista ) en ww.metlife.com/mybenefits para obtener la información más actualizada. He notado que algunos consultorios dentales de su directorio no aceptan nuevos miembros. Qué sucede si uno de ellos corresponde a mi dentista actual? Si bien estos establecimientos no pueden aceptar nuevos pacientes, es probable que usted no tenga que cambiar de dentista si actualmente es paciente de uno de esos consultorios. Es importante que se comunique con Atención al Cliente para asegurarse de poder continuar utilizando su establecimiento actual bajo el plan.

8 Preguntas frecuentes (continuación) Puedo cambiar de dentista? Sí. Tanto usted como sus dependientes inscritos pueden seleccionar distintos dentistas participantes y cambiar de dentista hasta una vez al mes. Podrá cambiar su dentista y el de sus dependientes inscritos en línea en o llamando a Atención al Cliente. Su transferencia entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recuerde que: las solicitudes que se realicen después del día 25 del mes entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente (por ej., si el cambio de la solicitud de establecimiento se realizó el 28 de marzo, entrará en vigencia el 1 de mayo). Recuerde que: debe asegurarse de que los trabajos dentales en proceso se completen antes de la transferencia a un nuevo dentista. Consulte el Comprobante de cobertura que se incluye en sus documentos de inscripción para obtener más información. Qué ocurre si necesito atención de emergencia? Todos los consultorios dentales participantes de nuestra red proporcionan acceso a la atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si no puede comunicarse con su dentista participante seleccionado, puede recibir atención de emergencia de cualquier profesional de atención dental licenciado. La definición de lo que se considera atención de emergencia y otros detalles específicos pueden encontrarse en el Comprobante de cobertura dentro de su folleto de inscripción. Y si necesito ver a un especialista? Este es un plan de derivación directa, lo que significa que su dentista participante seleccionado lo derivará a un especialista participante en su área sin necesidad de esperar una aprobación.* Los copagos por los servicios aparecen en su Programa de beneficios. Dicho copago se aplica ya sea que los servicios los proporcione su dentista general participante seleccionado o un especialista participante. *En California, los servicios especializados de ortodoncia y odontopediatría requieren aprobación previa. Su dentista participante seleccionado se comunicará con SafeGuard para la aprobación previa. Una vez aprobado, su dentista se pondrá en contacto con usted y le proporcionará el nombre de un especialista participante. Estos planes cubren segundas opiniones? Sí. Simplemente comuníquese con Atención al cliente para hacernos saber que desea obtener otra opinión clínica, y le proporcionaremos el nombre de un dentista para que consulte. Si mi dentista no participa en la red de mi plan, puede solicitar la participación? Sí. Si su dentista actual no forma parte de la red, con gusto aceptaremos su nominación. Simplemente llame a Atención al cliente, o si desea presentar su nominación en línea, visite el sitio web MyBenefits en y haga clic en el enlace Find a Dentist ( Encontrar un Dentista ). Una vez presentada, nos comunicaremos con dicho dentista y le proporcionaremos una solicitud para que se una a nuestra red dental. L [exp0315][CA,FL,IL,NJ,NY,TX]

9 PROGRAMA DE BENEFICIOS Los beneficios son proporcionados por SafeGuard Health Plans, Inc., una compañía de MetLife. Plan Dental de Derivación Directa* MET290 Este PROGRAMA DE BENEFICIOS enumera los servicios cubiertos disponibles para usted y sus dependientes bajo su plan dental, así como también los pagos realizados por usted y sus dependientes por cada Servicio Cubierto. Los pagos realizados por usted y sus dependientes pueden incluir Copagos por un Servicio Cubierto. *El cuidado bajo este plan está proporcionado a través de una red de Dentistas Generales Seleccionados. Su Dentista General Seleccionado es responsable de determinar cuándo se necesitan los servicios de un Dentista Especializado y de facilitar las derivaciones necesarias. Se le informará a usted y a sus dependientes del nombre, dirección y número telefónico del Dentista de Atención Especializada en el Área de Servicio de usted o de sus dependientes. Ausencia a las Citas: Si usted o sus dependientes necesitan cancelar o reprogramar una cita, deberá notificar al Consultorio Dental General Seleccionado con la mayor anticipación posible. Así, el Consultorio Dental General Seleccionado podrá asignarle la cita a otra persona que necesite atención. Si usted o sus dependientes no hacen esto de forma oportuna, es posible que tengan que pagar un cargo por no acudir a la cita. Copago de usted y sus Servicio dependientes Cita Cancelada (con menos de 24 horas de anticipación) Sin exceder de $25 Visita en consultorio por visita (incluidos todos los cargos por esterilización y/o control de infecciones) $5 Código Servicio Copago de usted y sus dependientes Tratamiento Diagnóstico D0120 Examen oral periódico paciente establecido $0 D0140 Examen oral limitado enfocado en el problema $0 D0145 Examen oral para un paciente menor de tres años de edad y asesoramiento $0 con un médico de atención primaria D0150 Examen oral integral paciente nuevo o establecido $0 D0160 Examen oral detallado y exhaustivo enfocado en el problema, por informe $0 D0170 Reexamen limitado, enfocado en el problema (paciente establecido; visita $0 no posoperatoria) D0180 Examen periodontal integral paciente nuevo o establecido $0 Radiografías/Diagnóstico por Imágenes D0210 Intraorales serie completa (incluye radiografías interproximales o Bitewing) $0 D0220 Intraorales primera placa periapical $0 D0230 Intraorales cada placa periapical adicional $0 D0240 Intraorales placa oclusal $0 D0250 Extraorales primera placa $0 D0260 Extraorales cada placa adicional $0 D0270 Radiografías interproximales o Bitewing placa simple $0 D0272 Radiografías interproximales o Bitewing dos placas $0 GCERT2011-DHMO-SOB TX 1

10 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D0273 Radiografías interproximales o Bitewing tres placas $0 D0274 Radiografías interproximales o Bitewing cuatro placas $0 D0277 Radiografías interproximales o Bitewing verticales 7 u 8 placas $0 D0330 Placa panorámica $0 D0340 Placa cefalométrica $0 D0350 Imágenes fotográficas orales/faciales $0 D0360 Tc de haz cónico captura de datos craneofaciales $180 D0362 Haz cónico reconstrucción de dos imágenes dimensionales utilizando datos $115 existentes, incluye múltiples imágenes D0363 Haz cónico reconstrucción de tres imágenes dimensionales utilizando datos $160 existentes, incluye múltiples imágenes Pruebas y Exámenes D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad $0 D0425 Pruebas de susceptibilidad a las caries $0 D0431 Prueba complementaria de diagnóstico previo para ayudar a la detección de $50 anormalidades de la mucosa, incluidas lesiones premalignas y malignas, no se incluyen los procedimientos de citología o biopsia D0460 Pruebas de vitalidad pulpar $0 D0470 Moldes para diagnóstico $0 D0472 Recolección de tejido, examen macroscópico, preparación y transmisión de $0 informe por escrito D0473 Recolección de tejido, examen macro y microscópico, preparación y $0 transmisión de informe por escrito D0474 Recolección de tejido, examen macro y microscópico, incluida la evaluación $0 de los márgenes quirúrgicos para detectar la presencia de enfermedades, preparación y transmisión de informe por escrito D0480 Recolección de frotis citológica exfoliativa, examen microscópico, $0 preparación y transmisión de informe por escrito D0486 Recolección de muestra citológica transepitelial, examen microscópico, $0 preparación y transmisión de informe por escrito D0502 Otros procedimientos patológicos orales, por informe $0 Servicios Preventivos D1110 Profilaxis adulto $5 Profilaxis adicional para adultos (máximo de 2 adicionales por año) $45 D1120 Profilaxis niño $5 Profilaxis adicional para niños (máximo de 2 adicionales por año) $35 D1203 Aplicación tópica de fluoruro- niño $0 D1204 Aplicación tópica de fluoruro adulto $0 D1206 Barniz de fluoruro tópico; aplicación terapéutica para pacientes con riesgo de $0 caries moderado a elevado D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales $0 D1320 Asesoramiento sobre el consumo de tabaco para el control y la prevención $0 de enfermedades bucales D1330 Instrucciones para la higiene oral $0 Incluye instrucciones para la higiene periodontal D1351 Sellante por diente $0 D1352 Restauraciones con resina preventiva en pacientes con riesgo de caries $0 moderado a alto diente permanente D1510 Mantenedor de espacio fijo unilateral $25 D1515 Mantenedor de espacio fijo bilateral $25 D1520 Mantenedor de espacio removible unilateral $35 D1525 Mantenedor de espacio removible bilateral $35 D1550 Recementación de mantenedor de espacio $15 D1555 Extracción de mantenedor de espacio fijo $15 GCERT2011-DHMO-SOB 2

11 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) Tratamiento de Restauración D2140 Amalgama una superficie, primario o permanente $12 D2150 Amalgama dos superficies, primario o permanente $20 D2160 Amalgama tres superficies, primario o permanente $23 D2161 Amalgama cuatro superficies o más, primario o permanente $25 D2330 Compuesto a base de resina una superficie, anterior $12 D2331 Compuesto a base de resina dos superficies, anterior $20 D2332 Compuesto a base de resina tres superficies, anterior $23 D2335 Compuesto a base de resina cuatro superficies o más o incluyendo el $25 ángulo incisal (anterior) D2390 Corona con compuesto a base de resina, anterior $30 D2391 Compuesto a base de resina una superficie, posterior $30 D2392 Compuesto a base de resina dos superficies, posterior $45 D2393 Compuesto a base de resina tres superficies, posterior $65 D2394 Compuesto a base de resina cuatro superficies o más, posterior $65 Coronas Se aplicará un cargo adicional, que no superará los $150 por unidad, por los procedimientos en los que se utilice un metal noble, altamente noble o titanio. Existe un copago de $75 por el uso de porcelana. En los casos que incluyan siete (7) unidades de coronas, implantes y/o puentes fijos o más dentro del mismo plan de tratamiento se requiere un copago adicional de $125 por unidad, además del copago especificado por cada unidad de corona, implante o puente. D2510 Incrustación (Inlay) metálica una superficie $270 D2520 Incrustación (Inlay) metálica dos superficies $270 D2530 Incrustación (Inlay) metálica tres superficies o más $270 D2542 Injerto (Onlay) metálico dos superficies $270 D2543 Injerto (Onlay) metálico tres superficies $270 D2544 Injerto (Onlay) metálico cuatro superficies o más $270 D2610 Incrustación (Inlay) porcelana/cerámica una superficie $290 D2620 Incrustación (Inlay) porcelana/cerámica dos superficies $290 D2630 Incrustación (Inlay) porcelana/cerámica tres superficies o más $290 D2642 Injerto (Onlay) porcelana/cerámica dos superficies $290 D2643 Injerto (Onlay) porcelana/cerámica tres superficies $290 D2644 Injerto (Onlay) porcelana/cerámica cuatro superficies o más $290 D2650 Incrustación (Inlay) compuesto a base de resina una superficie $290 D2651 Incrustación (Inlay) compuesto a base de resina dos superficies $290 D2652 Incrustación (Inlay) compuesto a base de resina tres superficies o más $290 D2662 Injerto (Onlay) compuesto a base de resina dos superficies $290 D2663 Injerto (Onlay) compuesto a base de resina tres superficies $290 D2664 Injerto (Onlay) compuesto a base de resina cuatro superficies o más $290 D2710 Corona compuesto a base de resina (indirecto) $290 D2712 Corona compuesto a base de resina, ¾ (indirecto) $290 D2720 Corona resina con metal altamente noble $290 D2721 Corona resina con metal base predominantemente $290 D2722 Corona resina con metal noble $290 D2740 Corona sustrato de porcelana/cerámica $310 D2750 Corona porcelana fundida a metal altamente noble $290 D2751 Corona porcelana fundida a metal base predominantemente $290 D2752 Corona porcelana fundida a metal noble $290 D2780 Corona metal altamente noble, moldeado ¾ $290 D2781 Corona metal base predominantemente, moldeado ¾ $290 GCERT2011-DHMO-SOB 3

12 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D2782 Corona metal noble, moldeado ¾ $290 D2783 Corona porcelana/cerámica, ¾ $290 D2790 Corona metal altamente noble, moldeado completo $290 D2791 Corona metal base predominantemente, moldeado completo $290 D2792 Corona metal noble, moldeado completo $290 D2794 Corona titanio $290 D2799 Corona provisoria $85 D2910 Recementación de incrustaciones (inlays), injertos (onlays) o restauración parcial de la funda $0 D2915 Recementación de perno y núcleo, moldeados o prefabricados $0 D2920 Recementación de corona $0 D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada diente primario $25 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada diente permanente $25 D2932 Corona de resina prefabricada $45 D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada con ventana de resina $45 D2940 Restauraciones protectoras $0 D2950 Refuerzo de núcleo, incluidos los pernos $75 D2951 Retención con pernos por diente, además de la restauración $10 D2952 Perno y núcleo, además de la corona, fabricados indirectamente $50 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente mismo diente $50 D2954 Perno y núcleo prefabricados, además de la corona $30 D2955 Extracción de perno (no conjuntamente con la terapia de endodoncia) $10 D2957 Cada perno prefabricado adicional mismo diente $30 D2960 Revestimiento labial (laminado de resina) en consultorio $250 D2961 Revestimiento labial (laminado de resina) en laboratorio $300 D2962 Revestimiento labial (laminado de porcelana) en laboratorio $350 D2970 Corona provisoria (diente fracturado) $0 D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona bajo la $50 estructura de una prótesis dental parcial existente D2980 Reparación de corona, por informe $0 Endodoncia En todos los procedimientos se excluye la restauración final. D3110 Recubrimiento pulpar directo (no se incluye la restauración final) $5 D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (no se incluye la restauración final) $5 D3220 Pulpotomía terapéutica (no se incluye la restauración final) extracción de la pulpa coronaria de la unión cementodentinaria y aplicación de medicamento $40 D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes $55 D3222 D3230 D3240 Pulpotomía parcial para apexogénesis diente permanente con desarrollo de raíz incompleto $40 Terapia pulpar (empaste reabsorbible) anterior, diente primario (no se incluye la restauración final) $40 Terapia pulpar (empaste reabsorbible) posterior, diente primario (no se incluye la restauración final) $40 D3310 Terapia de endodoncia, diente anterior (no se incluye la restauración final) $115 D3320 Terapia de endodoncia, diente bicúspide (no se incluye la restauración final) $185 D3330 Terapia de endodoncia, molar (no se incluye la restauración final) $265 D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto; acceso no quirúrgico $85 D3332 Terapia de endodoncia incompleta; diente inoperable, imposible de restaurar o fracturado $110 D3333 Reparación de defectos de perforación en raíz interna $85 D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo anterior $230 D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo bicúspide $280 D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo molar $325 GCERT2011-DHMO-SOB 4

13 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D3351 Apexificación/recalcificación/regeneración pulpar visita inicial (reparación de perforaciones, reabsorción de raíz, con cierre apical/calcificación, desinfección de espacio pulpar, etc.) $70 D3352 Apexificación/recalcificación/regeneración pulpar reemplazo de medicación provisoria (reparación de perforaciones, reabsorción de raíz, con cierre apical/calcificación, desinfección de espacio pulpar, etc.) $70 D3353 Apexificación/recalcificación visita final (incluye tratamiento de conducto completado reparación de perforaciones por cierre/calcificación apical, reabsorción de raíz, etc.) $70 D3354 Regeneración pulpar - (finalización de tratamiento regenerativo en un diente permanente inmaduro con una pulpa necrótica); no incluye restauración final. $70 D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular anterior $95 D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular bicúspide (primera raíz) $95 D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular molar (primera raíz) $95 D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) $80 D3430 Empaste retrógrado por raíz $60 D3450 Amputación de raíz por raíz $110 D3460 Implante endodóntico endoóseo $555 D3910 Procedimiento quirúrgico de aislamiento del diente con dique de goma $0 D3920 Hemisección (incluida la extracción de raíz), no se incluye el tratamiento de conducto $90 D3950 Preparación del conducto y ajuste del perno o poste preformados $15 Periodoncia El registro de servicios periodontales para planificar el tratamiento de la enfermedad periodontal está incluido como parte del diagnóstico general y tratamiento. No se aplicarán cargos adicionales a usted o su dependiente o a nosotros. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia cuatro o más dientes contiguos o espacios dentales limitados, por cuadrante $150 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia uno a tres dientes contiguos o espacios interdentales limitados por cuadrante $100 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular cuatro o más dientes contiguos o espacios interdentales limitados por cuadrante $170 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular uno a tres dientes contiguos o espacios interdentales limitados por cuadrante $130 D4245 Colgajo posicionado apicalmente $165 D4249 Alargamiento de corona clínica tejido duro $160 D4260 Cirugía ósea (incluidos la entrada y cierre del colgajo) cuatro o más dientes contiguos o espacios interdentales limitados, por cuadrante $330 D4261 Cirugía ósea (incluidos la entrada y cierre del colgajo) uno a tres dientes contiguos o espacios interdentales limitados por cuadrante $248 D4263 Injerto de reemplazo de hueso primer sitio en el cuadrante $180 D4264 Injerto de reemplazo de hueso cada sitio adicional en el cuadrante $95 D4265 Materiales biológicos para ayudar a la regeneración de tejido blando y óseo $95 D4266 Regeneración tisular guiada barrera reabsorbible, por sitio $215 D4267 Regeneración tisular guiada barrera no reabsorbible, por sitio (incluye la extracción de la membrana) $255 D4268 Procedimiento de revisión quirúrgica, por diente $0 D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $250 D4271 Procedimiento de injerto libre de tejido blando (incluida la cirugía del sitio donante) $260 D4273 Procedimientos de injerto de tejido conectivo subepitelial, por diente $75 D4274 Procedimiento de cuña distal o proximal (cuando no se realice conjuntamente con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica) $100 D4275 Aloinjerto de tejido blando $380 GCERT2011-DHMO-SOB 5

14 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D4276 Tejido conectivo combinado e injerto de pedículo doble, por diente $75 D4320 Férulas provisorias intracoronarias $95 D4321 Férulas provisorias extracoronarias $85 D4341 Limpieza periodontal y alisado radicular cuatro o más dientes, por cuadrante $50 D4342 Limpieza periodontal y alisado radicular uno a tres dientes, por cuadrante $38 D4355 Desbridamiento bucal completo para permitir la evaluación y el diagnóstico integrales $50 D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos mediante un vehículo de liberación controlada dentro del tejido crevicular afectado, por diente, por informe $65 D4910 Mantenimiento periodontal $40 D4920 Cambio de vestimenta sin programar (por alguien diferente al dentista tratante) $0 Procedimientos de mantenimiento periodontal adicionales (más de 2 en 12 $55 meses) Prótesis Dentales Removibles La entrega de prótesis dentales removibles y fijas incluye hasta 3 ajustes dentro de los 6 meses posteriores a la fecha en que se prestó el servicio. D5110 Prótesis dental completa maxilar $440 D5120 Prótesis dental completa mandibular $440 D5130 Prótesis dental inmediata maxilar $440 D5140 Prótesis dental inmediata mandibular $440 D5211 Prótesis dental maxilar parcial base de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) $405 D5212 Prótesis dental mandibular parcial base de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) $405 D5213 Prótesis dental maxilar parcial estructura de metal moldeado con base de prótesis dental de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) $480 D5214 Prótesis dental mandibular parcial estructura de metal moldeado con base de prótesis dental de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) $480 D5225 Prótesis dental maxilar parcial base flexible (incluye ganchos, apoyos y dientes) $480 D5226 Prótesis dental mandibular parcial base flexible (incluye ganchos, apoyos y D5281 dientes) $480 Prótesis dental parcial unilateral removible metal moldeado de una pieza (incluidos ganchos y dientes) $360 D5410 Ajuste de prótesis dental completa maxilar $20 D5411 Ajuste de prótesis dental completa mandibular $20 D5421 Ajuste de prótesis dental parcial maxilar $20 D5422 Ajuste de prótesis dental parcial mandibular $20 D5510 Reparación de fractura de base de prótesis dental completa $50 D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos prótesis dental completa (cada diente) $40 D5610 Reparación de base de prótesis dental de resina $50 D5620 Reparación de estructura moldeada $50 D5630 Reparación o reemplazo de gancho quebrado $70 D5640 Reemplazo de dientes rotos por diente $40 D5650 Agregado de diente a prótesis dental parcial existente $60 D5660 Agregado de gancho a prótesis dental parcial existente $70 D5670 D5671 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en la estructura de metal moldeado (maxilar) $165 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en la estructura de metal moldeado (mandibular) $165 GCERT2011-DHMO-SOB 6

15 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D5710 Rebase de prótesis dental maxilar completa $125 D5711 Rebase de prótesis dental mandibular completa $125 D5720 Rebase de prótesis dental maxilar parcial $125 D5721 Rebase de prótesis dental mandibular parcial $125 D5730 Revestimiento de prótesis dental maxilar completa (en consultorio) $100 D5731 Revestimiento de prótesis dental mandibular completa (en consultorio) $100 D5740 Revestimiento de prótesis dental maxilar parcial (en consultorio) $90 D5741 Revestimiento de prótesis dental mandibular parcial (en consultorio) $90 D5750 Revestimiento de prótesis dental maxilar completa (en laboratorio) $130 D5751 Revestimiento de prótesis dental mandibular completa (en laboratorio) $130 D5760 Revestimiento de prótesis dental maxilar parcial (en laboratorio) $130 D5761 Revestimiento de prótesis dental mandibular parcial (en laboratorio) $130 D5810 Prótesis dental completa provisoria (maxilar) $230 D5811 Prótesis dental completa provisoria (mandibular) $230 D5820 Prótesis dental parcial provisoria (maxilar) $160 D5821 Prótesis dental parcial provisoria (mandibular) $170 D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar $40 D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular $40 D5862 Accesorio (attachment) de precisión, por informe $160 Servicios de implante Servicios prequirúrgicos D6190 Índice de implante radiográfico/quirúrgico, por informe $130 Servicios quirúrgicos D6010 Colocación quirúrgica del cuerpo de implante: implante endóstico $1,005 D6012 Colocación quirúrgica del cuerpo de implante para prótesis transicional: $770 implante endóstico D6040 Colocación quirúrgica: implante perióstico $1,860 D6050 Colocación quirúrgica: implante transóstico $1,170 D6100 Extracción de implantes, por informe $240 Prótesis sujetas con implantes Se aplicará un cargo adicional, que no superará los $150 por unidad, por los procedimientos en los que se utilice un metal noble, altamente noble o titanio. Existe un copago de $75 por el uso de porcelana. En los casos que incluyan siete (7) unidades de coronas, implantes y/o puentes fijos o más dentro del mismo plan de tratamiento se requiere un copago adicional de $125 por unidad, además del copago especificado por cada unidad de corona, implante o puente. D6053 Prótesis dental removible sujeta con implante/pilar para un arco $995 completamente edéntulo D6054 Prótesis dental removible sujeta con implante/pilar para un arco parcialmente $945 edéntulo D6055 Barra de conexión sujeta con implantes o pilares $345 D6056 Pilar prefabricado incluye colocación $245 D6057 Pilar personalizado incluye colocación $335 D6058 Corona de porcelana/cerámica sujeta con pilares $685 D6059 Porcelana fundida a corona de metal sujeta con pilares (metal altamente $660 noble) D6060 Porcelana fundida a corona de metal sujeta con pilares (metal base $640 predominantemente) D6061 Porcelana fundida a corona de metal sujeta con pilares (metal noble) $645 D6062 Corona de metal moldeada sujeta con pilares (metal altamente noble) $655 D6063 Corona de metal moldeada sujeta con pilares (metal base $640 predominantemente) GCERT2011-DHMO-SOB 7

16 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D6064 Corona de metal moldeada sujeta con pilares (metal noble) $720 D6065 Corona de porcelana/cerámica sujeta con implantes $725 D6066 Porcelana fundida a corona de metal sujeta con implantes (titanio, aleación $700 de titano, metal altamente noble) D6067 Corona de metal sujeta con implantes (titano, aleación de titano, metal $725 altamente noble) D6068 Retenedor sujeto con pilares para FPD de porcelana/cerámica $680 D6069 Retenedor sujeto con pilares para porcelana fundida a metal FDP (metal $680 altamente noble) D6070 Retenedor sujeto con pilares para porcelana fundida a metal FDP (metal $595 base predominantemente) D6071 Retenedor sujeto con pilares para porcelana fundida a FPD de metal (metal $635 noble) D6072 Retenedor sujeto con pilares para FPD de metal moldeado (metal altamente $625 noble) D6073 Retenedor sujeto con pilares para FPD de metal moldeado (metal base $445 predominantemente) D6074 Retenedor sujeto con pilares para FPD de metal moldeado (metal noble) $640 D6075 Retenedor sujeto con implantes para FPD de cerámica $720 D6076 Retenedor sujeto con pilares para porcelana fundida a FDP de metal (titanio, $700 aleación de titanio, o metal altamente noble) D6077 Retenedor sujeto con pilares para FPD de metal moldeado (titanio, aleación $510 de titanio o metal altamente noble) D6078 Prótesis dental fija sujeta con implantes/pilares para arco completamente $2,380 edéntulo D6079 Prótesis dental fija sujeta con implantes/pilares para arco parcialmente $1,410 edéntulo D6080 Procedimientos de mantenimiento de implante, incluyendo extracción de $55 prótesis, limpieza de prótesis y pilares y reinserción de prótesis D6090 Reparación de prótesis sujetas con implantes, por informe $190 D6091 Reemplazo de accesorio (attachment) de precisión o semi precisión $170 (componente masculino o femenino) de prótesis sujeta con implantes/pilares, por accesorio D6092 Recementación de corona sujeta con implantes/pilares $50 D6093 Recementación de prótesis dental fija sujeta con implantes/pilares $70 D6094 Corona sujeta con pilares (titanio) $650 D6095 Reparación de implantes y pilares, por informe $140 D6194 Corona retenedora sujeta con pilares para FPD (titanio) $520 Coronas/Puentes Fijos - Por Unidad Se aplicará un cargo adicional, que no superará los $150 por unidad, por los procedimientos en los que se utilice un metal noble, altamente noble o titanio. Existe un copago de $75 por el uso de porcelana. En los casos que incluyan siete (7) unidades de coronas, implantes y/o puentes fijos o más dentro del mismo plan de tratamiento se requiere un copago adicional de $125 por unidad, además del copago especificado por cada unidad de corona, implante o puente. D6205 Póntico compuesto a base de resina, indirecto $290 D6210 Póntico metal altamente noble, moldeado $290 D6211 Póntico metal base predominantemente moldeado $290 D6212 Póntico metal noble moldeado $290 D6214 Póntico titanio $290 D6240 Póntico porcelana fundida a metal altamente noble $290 D6241 Póntico porcelana fundida a metal base predominantemente $290 D6242 Póntico porcelana fundida a metal noble $290 D6245 Póntico porcelana/cerámica $310 GCERT2011-DHMO-SOB 8

17 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D6250 Póntico resina con metal altamente noble $290 D6251 Póntico resina con metal base predominantemente $290 D6252 Póntico resina con metal noble $290 D6253 Póntico provisorio $85 D6254 Póntico provisorio $43 D6545 Retenedor metal moldeado para prótesis fija pegada con resina $120 D6548 Retenedor porcelana/cerámica para prótesis fija pegada con resina $120 D6600 Incrustación (Inlay) porcelana/cerámica, dos superficies $290 D6601 Incrustación (Inlay) porcelana/cerámica, tres superficies o más $290 D6602 Incrustación (Inlay) metal altamente noble, moldeado, dos superficies $290 D6603 Incrustación (Inlay) metal altamente noble, moldeado, tres superficies o más $290 D6604 Incrustación (Inlay) metal base predominantemente, moldeado, dos D6605 superficies $290 Incrustación (Inlay) metal base predominantemente, moldeado, tres superficies o más $290 D6606 Incrustación (Inlay) metal noble, moldeado, dos superficies $290 D6607 Incrustación (Inlay) metal noble, moldeado, tres superficies o más $290 D6608 Injerto (Onlay) porcelana/cerámica, dos superficies $290 D6609 Injerto (Onlay) porcelana/cerámica, tres superficies o más $290 D6610 Injerto (Onlay) metal altamente noble, moldeado, dos superficies $290 D6611 Injerto (Onlay) metal altamente noble, moldeado, tres superficies o más $290 D6612 Injerto (Onlay) metal base predominantemente, moldeado, dos superficies $290 D6613 Injerto (Onlay) metal base predominantemente, moldeado, tres superficies o más $290 D6614 Injerto (Onlay) metal noble, moldeado, dos superficies $290 D6615 Injerto (Onlay) metal noble, moldeado, tres superficies o más $290 D6624 Incrustación (Inlay) titanio $290 D6634 Injerto (Onlay) titanio $290 D6710 Corona compuesto a base de resina, indirecto $290 D6720 Corona resina con metal altamente noble $290 D6721 Corona resina con metal base predominantemente $290 D6722 Corona resina con metal noble $290 D6740 Corona porcelana/cerámica $290 D6750 Corona porcelana fundida a metal altamente noble $290 D6751 Corona porcelana fundida a metal base predominantemente $290 D6752 Corona porcelana fundida a metal noble $290 D6780 Corona metal altamente noble, moldeado ¾ $290 D6781 Corona metal base predominantemente, moldeado ¾ $290 D6782 Corona metal noble, moldeado ¾ $290 D6783 Corona porcelana/cerámica, ¾ $290 D6790 Corona metal altamente noble, moldeado completo $290 D6791 Corona metal base predominantemente, moldeado completo $290 D6792 Corona metal noble, moldeado completo $290 D6793 Corona retenedora provisoria $85 D6794 Corona titanio $290 D6795 Corona retenedora transicional $43 D6930 Recementación de prótesis dental parcial fija $0 D6940 Férula antiestrés $110 D6950 Accesorio (attachment) de precisión $195 D6970 Perno y núcleo, además del retenedor de prótesis dental parcial fija, fabricados indirectamente $50 GCERT2011-DHMO-SOB 9

18 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D6972 Perno y núcleo prefabricados, además del retenedor de prótesis dental parcial fija $30 D6973 Refuerzo de núcleo para retenedor, incluye pernos $10 D6976 Cada perno adicional fabricado indirectamente mismo diente $40 D6977 Cada perno prefabricado adicional mismo diente $40 D6980 Reparación de prótesis dental parcial fija, por informe $45 Cirugía Oral Incluye visitas/tratamiento posoperatorio de rutina. La extracción de terceros molares asintomáticos no es un Servicio Cubierto, salvo que exista una patología (enfermedad). D7111 Extracción, restos de corona diente deciduo $5 D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con D7210 fórceps) $5 Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiera extracción de hueso y/o sección de diente e incluye elevación del colgajo mucoperióstico si se indica $50 D7220 Extracción de diente impactado tejido blando $50 D7230 Extracción de diente impactado parcialmente óseo $65 D7240 Extracción de diente impactado completamente óseo $135 D7241 Extracción de diente impactado completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales $150 D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentales residuales (procedimiento de corte) $40 D7251 Coronectomía extracción parcial intencional del diente $135 D7260 Cierre de fisura oroantral $270 D7261 Cierre primario de una perforación sinusal $275 D7270 Reimplante dentario y/o estabilización de un diente que accidentalmente sufrió una avulsión o se desplazó $80 D7280 Acceso quirúrgico a diente no erupcionado $100 D7282 Movilización de diente erupcionado o mal posicionado para ayudar a una erupción $90 D7283 Colocación de aparato para facilitar la erupción de un diente impactado $90 D7285 Biopsia de tejido oral duro (hueso, diente) $150 D7286 Biopsia de tejido oral blando $60 D7287 Toma de muestra por citología exfoliativa $50 D7288 Biopsia con cepillo - toma de muestra transepitelial $50 D7291 Fibrotomía transeptal/fibrotomía supracrestal, por informe $40 D7310 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante $40 D7311 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante $25 D7320 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante $190 D7321 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante $65 D7340 Vestibuloplastia extensión del reborde (epitelización secundaria) $370 D7350 D7450 D7451 Vestibuloplastia extensión del reborde (incluidos injertos de tejido blando, reimplantación muscular, corrección de fijación de tejido blando y administración de tejido hiperplásico e hipertrofiado). $990 Extirpación de quiste o tumor odontogénico benigno diámetro de lesión de hasta 1.25 cm $130 Extirpación de quiste o tumor odontogénico benigno diámetro de lesión mayor a 1.25 cm $335 D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula) $80 D7472 Extracción de torus palatinus $60 GCERT2011-DHMO-SOB 10

19 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D7473 Extracción de torus mandibularis $60 D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea $60 D7510 Incisión y drenaje de abscesos tejido blando intraoral $35 D7511 Incisión y drenaje de abscesos tejido blando intraoral complicado (incluye el drenaje de espacios faciales múltiples) $35 D7520 Incisión y drenaje de abscesos tejido blando extraoral $35 D7521 Incisión y drenaje de abscesos tejido blando extraoral complicado (incluye el drenaje de espacios faciales múltiples) $35 D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la extracción de huesos no vitales. $125 D7560 Sinusotomía maxilar para extracción de fragmento dental o cuerpo extraño $505 D7910 Sutura de pequeñas heridas recientes de hasta 5 cm $25 D7950 Injerto óseo, osteoperiosteal o de cartílago de la mandíbula o maxilar autógenos o no autógenos, por informe $600 D7951 Aumento del seno con hueso o sustitutos del hueso $825 D7953 Injerto de reemplazo de hueso para preservación del reborde por sitio $100 D7960 Frenulectomía también conocida como frenectomía o frenotomía procedimiento separado no secundario a otro procedimiento $90 D7963 Frenuloplastia $90 D7970 Extirpación de tejido hiperplásico por arco $55 D7971 Extirpación de encía pericoronaria $40 D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa $125 Ortodoncia Los beneficios cubren veinticuatro (24) meses de tratamiento de ortodoncia normal y acostumbrada y veinticuatro (24) meses adicionales de retención. Los beneficios de ortodoncia integrales incluyen todas las etapas del tratamiento y los aparatos fijos/removibles. D8010 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición primaria $1,095 D8020 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición transitoria $1,095 D8030 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición de adolescentes $1,095 D8040 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición de adultos $1,095 D8070 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición transitoria $2,095 D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adolescentes $2,095 D8090 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adultos $2,095 D8660 Visita para tratamiento de preortodoncia $35 D8670 Visita para tratamiento periódico de ortodoncia (como parte del contrato) $35 D8680 Retención de ortodoncia (extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedor(es)) $300 D8693 Volver a pegar o recementar y/o reparar, según sea necesario, retenedores $0 fijos Existe un copago de $250 para planificación y registros del tratamiento de ortodoncia [radiografías anteriores/posteriores (cefalométrica, panorámica, etc.), fotos, modelos de estudio]. Existe un copago de $25 por visita para visitas de ortodoncia más allá de los veinticuatro (24) meses de tratamiento o retención activo. Servicios Generales Complementarios D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) para el dolor dental procedimiento $10 menor D9120 Seccionamiento de prótesis dental parcial fija $0 D9210 Anestesia local no conjuntamente con procedimientos operatorios o $0 quirúrgicos D9211 Anestesia con bloqueo regional $0 D9212 Anestesia con bloqueo de la división del nervio trigémino $0 D9215 Anestesia local conjuntamente con procedimientos operatorios o quirúrgicos $0 D9220 Sedación profunda/anestesia general primeros 30 minutos $150 GCERT2011-DHMO-SOB 11

20 PROGRAMA DE BENEFICIOS (continuación) D9221 Sedación profunda/anestesia general cada 15 minutos adicionales $45 D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis $15 D9241 Sedación/analgesia intravenosa consciente primeros 30 minutos $150 D9242 Sedación/analgesia intravenosa consciente cada 15 minutos adicionales $45 D9248 Sedación consciente no intravenosa $15 D9310 Consulta servicio de diagnóstico proporcionado por un dentista u otro $0 médico distinto del dentista o médico que lo solicita D9430 Visita en consultorio para observación (durante horarios programados $0 regularmente) sin la realización de otros servicios D9440 Visita en consultorio después del horario habitual programado $30 D9450 Presentación de caso, planificación detallada y exhaustiva del tratamiento $0 D9610 Drogas parenterales terapéuticas, única administración $15 D9612 Drogas parenterales terapéuticas, dos o más administraciones, distintos $25 medicamentos D9630 Otras drogas y/o medicamentos, por informe $15 D9910 Aplicación de medicamento desensibilizante $15 D9930 Tratamiento de complicaciones (posquirúrgicas) circunstancias inusuales, $0 por informe D9940 Protector bucal, por informe $85 D9942 Reparación y/o revestimiento de protector bucal $40 D9951 Ajuste oclusal limitado $30 D9952 Ajuste oclusal completo $100 Current Dental Terminology American Dental Association (Terminología Dental Actual Asociación Dental Estadounidense) GCERT2011-DHMO-SOB 12

21 BENEFICIOS DENTALES: LIMITACIONES Y CARGOS ADICIONALES Generales 1. Los Dentistas de Atención Especializada aceptarán el honorario contratado por todos los Servicios Cubiertos. 2. La anestesia general o sedación intravenosa es un Servicio Cubierto sólo si se proporciona en un Consultorio Dental General Seleccionado, administrado por el Dentista General Seleccionado o Dentista de Atención Especializada, y si está en relación con los procedimientos cubiertos de cirugía oral y periodontal o cuando sea necesario por el Dentista General Seleccionado o Dentista de Atención Especializada. 3. Esterilización y control de infección no se facturan a usted o a su dependiente y están incluidas dentro de los cargos por otros servicios proporcionados en esa fecha de servicio. a. La anestesia local está incluida en todos los honorarios de procedimientos quirúrgicos y de restauración. b. Todos los adhesivos, revestimientos, bases y ajustes oclusales están incluidos como parte del procedimiento de restauración. Diagnóstico 1. Radiografías panorámicas o bucales completas (incluyendo radiografías bitewings) : una vez cada tres (3) años, a menos que sea dentalmente necesario para un problema dental específico 2. Todos los costos para las radiografías periapicales y bitewings proporcionadas el mismo día que se brinda las radiografías bucales completas a usted o su dependiente están incluidos en los costos para las radiografías bucales completas. Atención Preventiva 1. Las limpiezas de rutina (profilaxis oral), servicios de mantenimiento periodontal (luego de la terapia periodontal activa) y tratamientos con fluoruro se limitan a dos veces por año. Se encuentran disponibles dos (2) limpiezas adicionales (de rutina y periodontales) mediante el copago indicado en el PROGRAMA DE BENEFICIOS. La profilaxis adicional se encuentra disponible, si es dentalmente necesario. 2. Sellantes y/o restauraciones preventivas con resina: El beneficio del plan se aplica a los dientes molares primarios y permanentes, hasta 19 años, uno (1) por diente, por treinta y seis (36) meses, a menos que sea dentalmente necesario. 3. Los mantenedores de espacio no están cubiertos hasta la edad de 14 años por área, de por vida. El reemplazo de mantenedores de espacio perdido no es un Servicio Cubierto. Tratamiento de Restauración Coronas, implantes y puentes fijos 1. Se aplicará un cargo adicional, que no superará los $150 por unidad, por los procedimientos en los que se utilice un metal noble, altamente noble o titanio. 2. En los casos que incluyan siete (7) unidades de coronas, implantes y/o puentes fijos o más dentro del mismo plan de tratamiento se requiere un Copago adicional de $125 por unidad, además del copago especificado por cada unidad de corona, implante o puente. 3. Existe un Copago de $75 por el uso de porcelana. 4. Las coronas de acero inoxidable prefabricadas o corona de resina prefabricada están limitadas a no más de un (1) reemplazo para la misma superficie dental dentro de cinco (5) años. 5. Los cargos para coronas/restauraciones temporales están incluidos dentro de los costos de la corona/restauración permanente. 6. Las coronas/restauraciones provisorias se pueden utilizar por un espacio de duración de seis (6) meses. Las coronas/restauraciones transicionales se pueden utilizar por un espacio de duración de al menos dos (2) meses. Estos procedimientos se pueden utilizar durante el tratamiento de restauración para permitir el GCERT2011-DHMO-SOB 13

22 BENEFICIOS DENTALES: LIMITACIONES Y CARGOS ADICIONALES (continuación) tiempo adecuado para la curación o finalización de otros procedimientos. No se pueden utilizar como restauraciones provisorias. 7. El reemplazo de cualquier restauración de molde con el mismo o diferente tipo de restauración de molde está limitado a no más de una vez cada cinco (5) años. 8. Los refuerzos de núcleo están limitados a no más de uno por diente en un periodo de cinco (5) años. 9. El perno y los núcleos están limitados a no más de uno por diente en un periodo de cinco (5) años. 10. Los revestimientos labiales están limitados a no más de uno por diente en un periodo de cinco (5) años. Odontología Protésica 1. Los revestimientos y rebases se limitan a uno (1) cada doce (12) meses. 2. Prótesis dentales (completas o parciales): El reemplazo podrá efectuarse únicamente transcurridos cinco (5) años luego de la provisión de las prótesis dentales anteriores bajo un Plan de SafeGuard, salvo que se deba a la pérdida de un diente natural que no puede añadirse a la prótesis dental parcial existente. Los reemplazos serán un beneficio bajo este Plan solamente si la prótesis dental existente no es satisfactoria y no puede corregirse según lo determinado por el Dentista General Seleccionado o Dentista de Atención Especializada. 3. Reemplazo de una prótesis dental inmediata completa con una prótesis dental permanente completa si la prótesis dental inmediata completa no puede ser permanente y dicho reemplazo se realiza dentro de los doce (12) meses de la colocación de la prótesis dental inmediata completa. 4. Ajustes de las prótesis dentales si han transcurrido al menos seis (6) meses desde la colocación de la prótesis dental removible existente. 5. La entrega de prótesis dentales removibles y fijos incluye hasta tres (3) ajustes dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha en que se prestó el servicio. 6. Acondicionamiento de tejido elegible uno (1) por aplicación cada veinticuatro (24) meses. 7. Las prótesis provisorias se pueden utilizar por un espacio de duración de seis (6) meses. Las prótesis transicionales se pueden utilizar por un espacio de duración de al menos dos (2) meses. Estos procedimientos se pueden utilizar durante el tratamiento de restauración para permitir el tiempo adecuado para la curación o finalización de otros procedimientos. No se pueden utilizar como restauraciones provisorias. Servicios de implante 1. Los implantes están limitados a no más de una vez por la misma posición del diente en un periodo de cinco (5) años. 2. Las reparaciones de implantes, están limitadas a no más de una vez en un periodo de doce (12) meses. 3. Las prótesis sujetas con implantes están limitadas a no más de una vez por la misma posición del diente en un periodo de cinco años (5): Cuando sean necesarias para reemplazar el diente faltante congénito; o cuando sea necesario para reemplazar el diente natural. 4. Lo siguiente está limitado a no más de dos (2) por año. Los implantes, prótesis sujetas con implantes y pilares de implante. Endodoncia 1. Los copagos indicados para los procedimientos de endodoncia no incluyen el costo de la restauración final. GCERT2011-DHMO-SOB 14

23 BENEFICIOS DENTALES: LIMITACIONES Y CARGOS ADICIONALES (continuación) 2. Los materiales utilizados para la irrigación del canal están incluidos en los honorarios de procedimiento de endodoncia. Cirugía Oral 1. La extracción de terceros molares asintomáticos no es un Servicio Cubierto. La patología (enfermedad) debe existir para ser cubierta por el programa. 2. Incluye visitas/tratamientos posoperatorios de rutina. Periodoncia 1. Irrigación (como clorhexidina), está incluida con otros servicios prestados ese día. 2. Los agentes quimioterapeúticos locales está limitados a no más de seis (6) dientes por arco. Los planes de tratamiento involucran más de seis (6) dientes por arco; se requiere la aprobación previa del plan. 3. El mantenimiento periodontal es elegible después de la terapia periodontal activa, que incluye limpieza y alisado radicular, cirugía, etc. 4. La limpieza periodontal y alisado radicular está limitada a no más de una vez por cuadrante en un periodo de venticuatro (24) meses. 5. La cirugía periodontal, incluyendo gingivectomía, gingivoplastia y cirugía ósea está limitada a no más de un procedimiento quirúrgico por cuadrante en un periodo de treinta y seis (36) meses 6. El registro de servicios periodontales para planificar el tratamiento de la enfermedad periodontal está incluido como parte del diagnóstico general y tratamiento. No se aplicarán cargos adicionales a usted o su dependiente o a nosotros. Ortodoncia 1. Si usted o su dependiente requieren los servicios de un ortodoncista, se debe facilitar una derivación de parte de su dentista general seleccionado. Si no se obtiene una derivación antes de que el tratamiento de ortodoncia comience, usted será responsable de todos los costos asociados con cualquier tratamiento de ortodoncia. 2. Si usted o su dependiente cancela la cobertura del Plan de SafeGuard luego del inicio del tratamiento de ortodoncia, será responsable por todo cargo adicional incurrido por el tratamiento de ortodoncia restante. 3. Para aplicar, el tratamiento de ortodoncia debe ser proporcionado por un Dentista General Seleccionado o Dentista de Atención Especializada cuya especialidad sea la ortodoncia u odontopediatría para los copagos enumerados en este PROGRAMA DE BENEFICIOS. 4. Los beneficios del plan cubrirán veinticuatro (24) meses de tratamiento de ortodoncia normal y acostumbrado y veinticuatro (24) meses adicionales de retención. Si el tratamiento supera dichos períodos de tiempo, estará sujeto a un cargo de $25 por visita. 5. La etapa de retención del tratamiento incluye la construcción, colocación y ajuste de retenedores. GCERT2011-DHMO-SOB 15

24 BENEFICIOS DENTALES: LIMITACIONES Y CARGOS ADICIONALES (continuación) 6. La continuación del tratamiento de ortodoncia está disponible si usted o su dependiente califica al inscribirse dentro de los 30 días de la fecha de entrada en vigencia para un titular de una póliza elegible; usted o su dependiente tiene cobertura de ortodoncia bajo el plan previo del titular de póliza y estuvo en un tratamiento de ortodoncia activo, cubierto por ese plan, al momento de la fecha de entrada en vigencia de este contrato de grupo. Una vez recibido el Formulario completado de Ortodoncia Continuada, con toda la documentación justificativa, aceptaremos responsabilidad para el pago continuado del saldo restante adeudado, hasta un máximo de $1,500, veces el porcentaje del tratamiento total sobrante al momento de la fecha de entrada en vigencia de este contrato de grupo, sujeto a la sección titulada BENEFICIOS DENTALES: LIMITACIONES Y CARGOS ADICIONALES y BENEFICIOS DENTALES: EXCLUSIONES. La disposición de Ortodoncia Continuada no está disponible: treinta (30) días después de la fecha de entrada en vigencia de este contrato de grupo; para una persona que se inscribe después de la fecha de entrada en vigencia de este contrato de grupo; o para una persona que no está en tratamiento de ortodoncia activo al momento de la fecha de entrada en vigencia de este contrato de grupo. GCERT2011-DHMO-SOB 16

25 BENEFICIOS DENTALES: EXCLUSIONES 1. Cualquier procedimiento que no esté indicado específicamente como Servicio Cubierto en este PROGRAMA DE BENEFICIOS o los procedimientos o servicios dentales realizados únicamente para fines cosméticos (salvo que estén indicados específicamente como Servicios Cubiertos en este PROGRAMA DE BENEFICIOS) no están cubiertos 2. Los servicios cubiertos deben ser realizados por su Consultorio Dental General Seleccionado o un Dentista de Atención Especializada de SafeGuard a quien usted se le derive de acuerdo con los términos de su Comprobante de cobertura y PROGRAMA DE BENEFICIOS. Los servicios prestados por un dentista que no es contratado por SafeGuard no son servicios cubiertos, sin la aprobación previa de parte de SafeGuard o su Dentista General Seleccionado de acuerdo con los términos de su Comprobante de cobertura y PROGRAMA DE BENEFICIOS (a excepción de los servicios de emergencia fuera del área). 3. Los procedimientos dentales que comenzaron antes de su elegibilidad o la de sus dependientes bajo este PROGRAMA DE BENEFICIOS o que comenzaron después de que sus beneficios o los de su dependiente terminaran. Por ejemplo, los dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en proceso (el diente se ha abierto en la pulpa (cámara del nervio)) o prótesis dentales completas o parciales para las cuales se haya obtenido una impresión. 4. Cualquier servicio o aparatos dentales que no son razonables y/o necesarias para mantener o mejorar su salud dental o la de su dependiente, como lo determina el Dentista General Seleccionado y nosotros basándonos en estándares de atención generalmente aceptados 5. Cirugía ortognática. 6. Cualquier tipo de cargos del hospital incurridos por pacientes internados/ambulatorios, incluidas las recetas o medicamentos, a excepción de cuidado paliativo por una Afección Dental de Emergencia. La anestesia general o sedación intravenosa no está cubierta por ninguna razón si se brinda en un establecimiento u hospital de atención ambulatoria. Los cargos dentales serán cubiertos, si el procedimiento realizado está cubierto por el Plan. 7. Reemplazo de prótesis dentales, coronas, aparatos o puentes que hayan sido extraviados, robados o dañados 8. Tratamiento de tumores malignos, quistes o neoplasias, salvo que específicamente se indiquen como servicios cubiertos en el PROGRAMA DE BENEFICIOS. Todos los servicios relacionados con los honorarios de laboratorio por servicios de patología. 9. Procedimientos, aparatos o restauraciones cuyo principal propósito sea modificar la dimensión vertical de la oclusión, corregir malformaciones congénitas, de desarrollo o inducidos médicamente, incluidos, entre otros, el tratamiento de trastornos miofuncionales, musculoesqueléticos o de la articulación temporomandibular, salvo que específicamente se indiquen como servicios cubiertos en este PROGRAMA DE BENEFICIOS. 10. Servicios dentales proporcionados por o a cargo de una agencia o autoridad gubernamental federal o estatal, subdivisión política u otro programa público que no sea Medicaid o Medicare. 11. Servicios dentales requeridos durante el servicio en las Fuerzas Armadas de cualquier país o autoridad internacional. 12. Servicios dentales considerados de naturaleza experimental o de investigación. Si determinamos que un servicio dental es de naturaleza experimental o de investigación, puede apelarse esta Determinación Adversa tal como se describe en la sección titulada APELACIÓN DE DETERMINACIÓN ADVERSA de su Comprobante de Cobertura. 13. Tratamiento requerido debido a un accidente por una fuerza externa, salvo que esté mencionado como Servicio Cubierto en este PROGRAMA DE BENEFICIOS. GCERT2011-DHMO-SOB 17

26 BENEFICIOS DENTALES: EXCLUSIONES 14. Los siguientes no se incluyen como beneficios de ortodoncia: Reparación o reemplazo de aparatos extraviados o dañados; Repetición de tratamiento en casos de ortodoncia; Tratamiento que incluya: Cirugía maxilofacial, terapia miofuncional, paladar hendido, micrognatia o macroglosia; Desequilibrios hormonales u otros factores que afectan el crecimiento o anormalidades en el desarrollo; Tratamiento relacionado con los trastornos de la articulación temporomandibular; Aparatos de compuesto o cerámica, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o cosméticas para aparatos de ortodoncia fijos y removibles estándar. No se incluyen servicios de ortodoncia invisible Invisalign. GCERT2011-DHMO-SOB 18

27 Los beneficios son proporcionados por SafeGuard Health Plans, Inc., una compañía de MetLife 200 Park Avenue, New York, New York COMPROBANTE DE COBERTURA SafeGuard Health Plans, Inc. ( SafeGuard ), una compañía de MetLife, certifica que usted y sus dependientes están cubiertos con los beneficios descritos en este Comprobante de Cobertura y declaración de divulgación, sujetos a las disposiciones de este Comprobante de Cobertura. Se le emite este Comprobante de Cobertura a usted bajo el contrato de grupo e incluye los términos y disposiciones del contrato de grupo que describen sus beneficios. LEA ESTE COMPROBANTE DE COBERTURA ATENTAMENTE. Este Comprobante de Cobertura forma parte del contrato de grupo. El contrato de grupo es un contrato entre SafeGuard y Su Organización y puede ser modificado o terminado sin Su consentimiento o previa notificación a Usted. ESTE COMPROBANTE DE COBERTURA SÓLO DESCRIBE LOS BENEFICIOS DENTALES. LA LEY ESTATAL NOS EXIGE INCLUIR LA(S) NOTIFICACIÓN(ES) QUE APARECEN EN ESTA PÁGINA Y EN LA SECCIÓN DE NOTIFICACIÓN(ES) POSTERIOR A ESTA PÁGINA. LEA ESTA(S) NOTIFICACIÓN(ES) DETENIDAMENTE. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 10/2011

28 Sección TABLA DE CONTENIDO Página Notice For Texas Residents:... 3 Notificación sobre sus derechos y responsabilidades... 5 Relación Dentista Paciente... 6 Totalidad del Contrato... 7 Quiénes Pueden Inscribirse... 7 Área de Servicios... 7 Cobertura del Dependiente... 7 Inicio de la Cobertura... 7 Recepción de la Atención... 8 Derivaciones de Atención Especializada... 8 Cambio del Consultorio Dental General Seleccionado... 8 Segundas Opiniones... 8 Su Responsabilidad Financiera:... 9 Cuota de Prepago... 9 Copagos... 9 Máximos Anuales Servicios cubiertos de ortodoncia Otros Cargos Aceleración del Pago de Reclamaciones Atención al Cliente Servicios Dentales de Emergencia Disposiciones sobre Reembolso Preguntas de rutina sobre los beneficios dentales Procedimiento de Quejas Apelaciones ante SafeGuard Quejas y Apelaciones por una Afección Dental de Emergencia Apelación de Determinaciones Adversas Apelación de Determinaciones Adversas por una Afección Dental de Emergencia Presentación de Reclamaciones ante el Departamento de Seguros de Texas Terminación de la Cobertura Período de Gracia Servicios cubiertos después de la finalización de la cobertura dental Disposiciones sobre Renovación Continuación de la Cobertura Incontestabilidad Incontestabilidad: Declaraciones realizadas por Usted Declaración falsa de la edad Conformidad con la ley Definiciones GCERT2011-DHMO-EOC-TX 2

29 NOTICE FOR TEXAS RESIDENTS: PARA RESIDENTES DE TEXAS: IMPORTANT NOTICE To obtain information or make a complaint: You may call MetLife s toll free telephone number for information or to make a complaint at AVISO IMPORTANTE Para obtener informacion o para someter una queja: Usted puede llamar al numero de telefono gratis de MetLife para informacion o para someter una queja al You may contact the Texas Department of Insurance to obtain information on companies, coverages, rights or complaints at: Puede comunicarse con el Departmento de Seguros de Texas para obtener informacion acerca de companias, coberturas, derechos o quejas al You may write the Texas Department of Insurance P.O. Box Austin, TX Fax # (512) Web: [email protected] Puede escribir al Departmento de Seguros de Texas P.O. Box Austin, TX Fax # (512) Web: [email protected] PREMIUM OR CLAIM DISPUTES: Should you have a dispute concerning your premium or about a claim you should contact MetLife first. If the dispute is not resolved, you may contact the Texas Department of Insurance. ATTACH THIS NOTICE TO YOUR Evidence of Coverage: This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document. DISPUTAS SOBRE PRIMAS O RECLAMOS: Si tiene una disputa concerniente a su prima o a un reclamo, debe comunicarse con MetLife primero. Si no se resuelve la disputa, puede entonces comunicarse con el departamento (TDI). UNA ESTE AVISO A SU CERTIFICADO: Este aviso es solo para proposito de informacion y no se convierte en parte o condicion del documento adjunto. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 3

30 SafeGuard tiene licencia como Organización para el Mantenimiento de la Salud Dental que ofrece un plan de servicio de asistencia sanitaria único. En caso de que alguna disposición en el presente no cumpliera con la Ley de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud de Texas u otras leyes aplicables, se interpretará como si cumpliera totalmente con las mismas. Comuníquese con nosotros a: SafeGuard Health Plans, Inc. PO Box Laguna Hills, CA (800) Tenemos licencia para llevar a cabo actividades comerciales en los siguientes condados del estado de Texas: Anderson, Angelina, Aransas, Archer, Atascosa, Austin, Bailey, Bandera, Bastrop, Bee, Bell, Bexar, Blanco, Borden, Bosque, Brazoria, Brazos, Brooks, Burleson, Burnet, Caldwell, Calhoun, Cameron, Camp, Chambers, Clay, Cochran, Collin, Colorado, Comal, Comanche, Cooke, Coryell, Crosby, Dallas, Dawson, Delta, Denton, Dewitt, Dickens, Dimmit, Duval, Eastland, Ector, El Paso, Ellis, Erath, Falls, Fannin, Fayette, Floyd, Fort Bend, Franklin, Freestone, Frio, Gaines, Galveston, Garza, Gillespie, Goliad, Gonzales, Grayson, Gregg, Grimes, Guadalupe, Hale, Hamilton, Hardin, Harris, Hays, Henderson, Hidalgo, Hill, Hockley, Hood, Hopkins, Houston, Hudspeth, Hunt, Jack, Jackson, Jefferson, Jim Wells, Johnson, Karnes, Kaufman, Kendall, Kenedy, Kent, Kerr, Kleberg, Lamar, Lamb, Lampasas, Lavaca, Lee, Leon, Liberty, Limestone, Live Oak, Llano, Lubbock, Lynn, Madison, Atagorda, McLennan, McMullen, Medina, Midland, Milam, Montague, Montgomery, Nacogdoches, Navarro, Nueces, Palo Pinto, Parker, Polk, Rains, Refugio, Robertson, Rockwall, San Jacinto, San Patricio, San Saba, Smith, Somervell, Starr, Tarrant, Terry, Travis, Trinity, Tyler, Van Zandt, Victoria, Walker, Waller, Washington, Webb, Wharton, Williamson, Wilson, Wise, Yoakum, Young y Zapata. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 4

31 NOTIFICACIÓN SOBRE SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Derechos: Durante la vigencia del contrato de grupo entre SafeGuard y su Organización, SafeGuard no disminuirá ningún beneficio, no aumentará ningún monto fijo en dólares de Copago, cualquier Porcentaje Cubierto o la Cuota de Prepago, ni modificará ninguna exclusión o limitación, excepto después de un mínimo de 60 días mediante notificación por escrito a su Organización. Enviaremos una notificación por escrito con un plazo razonable a Su Organización sobre cualquier terminación o incumplimiento del contrato por parte de, o por incapacidad de, algún proveedor contratante, si Su Organización podría verse material y adversamente afectada. Nosotros no cancelaremos ni dejaremos de renovar Su inscripción en este contrato de grupo debido a Su estado de salud o requerimientos de cuidado dental. Trataremos los registros de comunicaciones, financieros y los registros relacionados con Su atención de acuerdo con todas las leyes aplicables en relación a la privacidad. Las decisiones con respecto al tratamiento dental son responsabilidad de Usted y Su Dentista General Seleccionado. No requerimos ni prohibimos ningún tratamiento especificado. Sin embargo: Únicamente ciertos servicios específicos son Servicios Cubiertos. Consulte el Programa de Beneficios para obtener información acerca de Su plan. Su Dentista General Seleccionado debe seguir las normas y limitaciones establecidas por SafeGuard y conducir su relación profesional con Usted dentro de las pautas establecidas por SafeGuard. Si la relación de SafeGuard con Su Dentista General Seleccionado finaliza, Su Dentista General Seleccionado debe completar todo tratamiento en curso. SafeGuard coordinará Su transferencia a otro Dentista General Seleccionado para brindar continuidad a la cobertura bajo el contrato de grupo. Un Dentista General Seleccionado debe completar todo el tratamiento en curso o SafeGuard debe coordinar dicho tratamiento. Tal como se indica en Su formulario de inscripción, Su firma autoriza a SafeGuard a obtener copias de Sus registros dentales, si fuera necesario. Responsabilidades: Usted debe identificarse ante Su Dentista General Seleccionado como una persona con cobertura bajo el contrato de grupo. Si no lo hiciera, deberá pagar el Cargo Razonable y Acostumbrado del Dentista General Seleccionado en lugar del Copago aplicable, si corresponde. Usted debe tratar al Dentista General Seleccionado y al personal de su consultorio con respeto y cortesía y cooperar con el tratamiento prescrito. Si Usted rechazara continuamente un tratamiento prescrito, Su Dentista General Seleccionado o Dentista Especializado tiene el derecho de negarse a tratarlo. SafeGuard facilitará segundas opiniones y le permitirá cambiar Su Consultorio Dental General Seleccionado; sin embargo, SafeGuard no interferirá en la relación dentista-paciente y no puede exigir a un Dentista particular a que brinde servicios particulares. Debe comunicarse con el Consultorio del Dentista General Seleccionado con veinticuatro horas de anticipación para cancelar una cita. De lo contrario, deberá pagar un cargo por no acudir a la cita. Usted es responsable del pago oportuno de cualquier cargo por servicios prestados por el Dentista General Seleccionado. Si el Dentista General Seleccionado acuerda aceptar parte del pago directamente de SafeGuard, Usted es responsable del pago oportuno de la parte restante del cargo del Dentista General Seleccionado. Usted debe notificar a SafeGuard sobre cambios en el estado de la familia. De lo contrario, SafeGuard no podrá autorizar el cuidado dental para Usted y/o Sus dependientes. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 5

32 Usted debe consultar con Su Dentista General Seleccionado sobre las opciones de tratamiento, los procedimientos propuestos y potenciales, los resultados esperados, los riesgos potenciales, los beneficios esperados y las alternativas. Usted debe compartir con Su Dentista General Seleccionado la información más actualizada, completa y precisa sobre Su historial médico y dental y las condiciones actuales además de los medicamentos. Usted debe seguir los planes de tratamiento y las recomendaciones de asistencia de salud acordadas con Su Dentista General Seleccionado. El contrato de grupo brinda acceso a beneficios dentales a Usted y a Sus dependientes a través de Dentistas Generales Seleccionados. Cuando Usted o un dependiente reciben un servicio dental, Usted es responsable y no Nosotros o Su Organización de pagar todos los Copagos y otros cargos enumerados en el Programa de Beneficios así como por cualquier procedimiento no incluido, y debe pagar directamente al Dentista General Seleccionado que presta tales servicios. RELACIÓN DENTISTA PACIENTE Nosotros no brindamos servicios dentales. Si los beneficios están o no están disponibles para un servicio particular, no significa que Usted o Sus dependientes deben o no recibir el servicio. Usted y Sus dependientes, junto con el Dentista General Seleccionado, tienen derecho a y son responsables de elegir, en todo momento, el tratamiento y los servicios que se realizarán. La relación entre Usted y Sus dependientes y el Dentista General Seleccionado que presta servicios o brinda tratamiento estará sujeta a las reglas, limitaciones y privilegios inherentes a la relación profesional y las pautas establecidas por SafeGuard. El Dentista General Seleccionado será únicamente responsable ante Usted o Su dependiente, sin interferencia de SafeGuard o Su Organización, para todos los servicios o tratamientos dentro de la relación profesional. El Dentista General Seleccionado tendrá derecho a negarse a brindar tratamiento si Usted o Sus dependientes se niegan continuamente a seguir un tratamiento prescrito, hacen uso de la relación con propósitos ilegales o hacen que la relación profesional sea onerosa. Aunque SafeGuard desea y buscará activamente contratar los establecimientos dentales más modernos disponibles en la profesión, se entiende y acepta que la operación y mantenimiento del establecimiento y del equipo y la prestación de todos los servicios profesionales por parte del Dentista General Seleccionado estará única y exclusivamente bajo control y supervisión del Dentista General Seleccionado, incluida toda la autoridad y control sobre la selección y supervisión de personal y operación de la práctica profesional y/o la prestación de cualquier servicio o tratamiento profesional particular. SafeGuard se comprometerá a controlar que los servicios prestados a Usted o Sus dependientes por los Dentistas Generales Seleccionados sean provistos de acuerdo con los estándares profesionales de competencia y capacidad razonable de los dentistas, según corresponda, que prevalecen en la comunidad en la que cada Dentista General Seleccionado realiza su práctica. A la finalización de un contrato de proveedor con un Dentista General Seleccionado, SafeGuard es responsable de los Servicios Cubiertos por dicho proveedor (sin incluir los Copagos) a Usted o a Sus dependientes, quienes permanecen bajo el cuidado de dicho proveedor al momento de dicha terminación, hasta que finalicen los servicios prestados, salvo que Nosotros dispongamos en forma razonable y médicamente adecuada que dichos servicios sean asumidos por otro Dentista General Seleccionado. En el caso de terminación de este contrato de grupo, cada Dentista General Seleccionado completará todos los procedimientos dentales que se hayan comenzado antes de la fecha de terminación, de acuerdo con los términos y condiciones de este Comprobante de Cobertura. El presente Comprobante de Cobertura, junto con el Programa de Beneficios, brinda detalles completos del modo de funcionamiento de Su plan dental, Sus derechos, y las exclusiones y limitaciones. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 6

33 TOTALIDAD DEL CONTRATO Por lo general, SafeGuard firma un contrato con una Organización para ofrecer beneficios a sus empleados o miembros. El contrato de grupo de su Organización con SafeGuard, junto con la solicitud, contrato de aceptación, formulario de inscripción, este Comprobante de Cobertura y cualquier documento adjunto o anexo, incluido el Programa de Beneficios con exclusiones y limitaciones, constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes. Para ser válida, toda modificación al contrato debe ser aprobada por un funcionario de SafeGuard y debe ser documentada en una enmienda y/o aprobación adjunta al contrato de grupo. En caso de que alguna disposición en el presente no cumpliera con las leyes aplicables, se interpretará como si cumpliera totalmente con las mismas. QUIÉNES PUEDEN INSCRIBIRSE Su Organización es responsable de determinar la elegibilidad. Puede inscribirse a Usted mismo y a Sus dependientes, siempre que cumplan con los requisitos de elegibilidad de Su Organización y/o los requisitos del Área de Servicio y Cobertura de Dependientes que se indican a continuación. ÁREA DE SERVICIOS El Área de Servicio es el área geográfica en la cual SafeGuard tiene un panel de Dentistas contratados que acordaron brindar atención a Miembros de SafeGuard. Consulte la Página 4. Para inscribirse en el plan de SafeGuard, debe residir, vivir o trabajar dentro del Área de Servicio, y la residencia legal permanente de cualquiera de los dependientes inscritos debe: Ser la misma que la suya; Encontrarse dentro del Área de Servicio con la persona que tiene la tutela o curatela permanente de tales dependientes, donde el Miembro tiene la responsabilidad legal en cuanto a la salud de tales dependientes; Encontrarse dentro del Área de Servicio bajo otras circunstancias, donde Usted es legalmente responsable en cuanto a la asistencia sanitaria de tales dependientes; o Encontrarse dentro del Área de Servicio con Su cónyuge. COBERTURA DEL DEPENDIENTE Su Organización es responsable de determinar la elegibilidad del dependiente. En ausencia de tal determinación, SafeGuard define dependientes elegibles como: Su cónyuge legal o pareja de hecho Sus hijos o nietos hasta los 25 años a quienes Usted brinde atención, incluidos hijos adoptados, hijastros u otros hijos a quienes Usted deba brindar cuidado dental conforme a una orden judicial o administrativa; Sus hijos que no puedan obtener empleo para sustentarse debido a una discapacidad mental o una incapacidad; u Otros dependientes, si Su Organización brinda beneficios para estos dependientes. Si tiene alguna duda sobre Sus requisitos de elegibilidad, consulte a Su Organización. INICIO DE LA COBERTURA La cobertura para Usted y Sus dependientes inscritos comenzará en la fecha que determine Su Organización. Los hijos recién nacidos estarán cubiertos desde el primer día del mes posterior a la fecha de nacimiento siempre y cuando Usted esté inscrito; los hijos legalmente adoptados, en adopción temporal e hijastros estarán cubiertos desde el primer día del mes posterior a la asignación siempre y GCERT2011-DHMO-EOC-TX 7

34 cuando se notifique a SafeGuard dentro de los treinta y un (31) días y se pague cualquier Cuota de Prepago dentro de ese período. Si tiene alguna pregunta acerca del inicio de Su cobertura, diríjase a Su Organización. RECEPCIÓN DE LA ATENCIÓN Al inscribirse para los beneficios dentales, Usted y Sus dependientes deberán elegir un Consultorio Dental General Seleccionado perteneciente a Nuestra red. Usted y Sus dependientes pueden elegir cada uno un Consultorio Dental General Seleccionado diferentes. Consulte el Directorio de Dentistas Participantes para obtener un listado completo de Consultorios Dentales Generales Seleccionados. Puede consultar el Directorio de Proveedores Participantes en Nuestro sitio web o llamando al Los Servicios Cubiertos deben ser realizados por Su Dentista General Seleccionado o un Dentista Especializado a quien Usted sea derivado de acuerdo con los términos de Su Comprobante de Cobertura y Programa de Beneficios. Los servicios prestados por algún Dentista que no es contratado por SafeGuard no son Servicios Cubiertos, sin autorización previa de SafeGuard, en conformidad con los términos de Su Comprobante de Cobertura y del Programa de Beneficios, sujetos a las disposiciones de Servicios Dentales de Emergencia. DERIVACIONES DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Durante el tratamiento, Su Dentista General Seleccionado puede encontrar situaciones que requieren los servicios de un Dentista Especializado. Su Dentista General Seleccionado es responsable de determinar cuándo se necesitan los servicios de un Dentista Especializado. Su plan determina cómo acceder a la Atención Especializada. Algunos planes permiten la autoderivación, mientras que otros requieren que Su Dentista General Seleccionado lo derive directamente a un proveedor cuyo ejercicio se limite a la Atención Especializada. Para obtener información completa, consulte el Programa de Beneficios. CAMBIO DEL CONSULTORIO DENTAL GENERAL SELECCIONADO Usted o Su dependiente pueden cambiar los Consultorios Dentales Generales Seleccionados en cualquier momento. Para hacerlo, comuníquese con Nosotros al (800) Le ayudaremos a ubicar un Consultorio Dental General Seleccionado conveniente. La transferencia entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la solicitud de la misma. No hay límite para la frecuencia con la que Usted o su dependiente pueden cambiar de Consultorio Dental General Seleccionado. Usted debe pagar todos los cargos pendientes adeudados a Su Consultorio Dental General Seleccionado o al de Su dependiente antes de transferirse a un nuevo Consultorio Dental General Seleccionado. Además, es posible que deba pagar un cargo por el costo de duplicar sus radiografías y registros dentales. SEGUNDAS OPINIONES Usted o Su dependiente pueden solicitar una segunda opinión si tienen dudas acerca del diagnóstico, planes de tratamiento, y/o resultados obtenidos por dicho tratamiento dental. Además, Nosotros o Usted o Su Dentista General Seleccionado o el de Sus dependientes también pueden solicitar una segunda opinión. No existe cargo alguno por consultar una segunda opinión. Usted o Su dependiente serán responsables del Copago por visita en consultorio, según lo establece su Programa de Beneficios. Los motivos para brindar o autorizar una segunda opinión incluirán, entre otros, los siguientes: (1) Si Usted o Su dependiente cuestionan la racionabilidad o necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados. (2) Si Usted o Su dependiente cuestionan un diagnóstico o plan de atención para una afección que constituya un peligro de muerte, pérdida de extremidad o función corporal, o perjuicio sustancial incluida, entre otras, una afección crónica grave. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 8

35 (3) Si las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas, si un diagnóstico está en duda debido a resultados contradictorios en las pruebas, o si el Dentista General Seleccionado a cargo no puede diagnosticar la afección, y el inscrito solicita un diagnóstico adicional. (4) Si el plan de tratamiento en curso no mejora Su afección dental o la de Su dependiente dentro de un período razonable luego de haber recibido el diagnóstico y plan de atención, y Usted o Su dependiente solicitan una segunda opinión sobre el diagnóstico o la continuidad del tratamiento. Las solicitudes de segundas opiniones se procesan dentro de los cinco días laborales posteriores a la recepción de dicha solicitud por parte Nuestra, salvo cuando se garantice la agilización de una segunda opinión, en cuyo caso se tomará una decisión y se le transmitirá a Usted dentro de las 24 horas. Al momento de la aprobación, Nosotros nos comunicaremos con el Dentista General Seleccionado de consulta y realizaremos los arreglos necesarios para permitirle a Usted o Su dependiente concertar una cita. Todas las consultas de segunda opinión serán completadas por un Dentista General Seleccionado, calificado en la misma área de experiencia que el Dentista General Seleccionado que realizó la derivación o el Dentista General Seleccionado que proporcionó el examen o servicios de cuidado dental iniciales. Usted o Su dependiente pueden solicitar una segunda opinión u obtener una copia de la política de segunda opinión dental comunicándose con Nosotros, ya sea llamando al (800) o enviando una solicitud escrita a la siguiente dirección: SU RESPONSABILIDAD FINANCIERA: Cuota de Prepago SafeGuard c/o Customer Service PO Box 3594 Laguna Hills, CA Su Organización nos prepaga Su cobertura y la de Sus dependientes. Si Usted es responsable por cualquier porción de la Cuota de Prepago, Su Organización le informará el monto y la forma de pago. Una Cuota de Prepago no es lo mismo que un Copago. Conforme al Código de Seguros de Texas, , SafeGuard tiene derecho a aumentar la prima previa notificación al Miembro por escrito con un máximo de 60 días de anticipación. La Organización es responsable de las primas del Miembro a partir de que dicho Miembro deja de pertenecer al grupo elegible para la cobertura bajo el contrato con SafeGuard hasta la finalización del mes en el que la Organización le notifica a SafeGuard que el Miembro ya no forma parte del grupo elegible para la cobertura a través de la Organización. El Miembro continuará cubierto por la Organización hasta que finalice dicho período. Copagos RRD PROOF Cuando Usted o Su dependiente reciben atención por parte de un Dentista General Seleccionado o Especialista, deben pagar el copago. El Copago es un monto fijo en dólares tal como se muestra en el Programa de Beneficios o un porcentaje fijo del Cargo Máximo Permitido de los Servicios Cubiertos realizados por Su Dentista General Seleccionado del cual no somos responsables. Cuando Usted o Su dependiente sean derivados a un Dentista Especializado, el Copago puede ser un monto fijo en dólares o un porcentaje del Cargo Máximo Permitido. Consulte el Programa de Beneficios para obtener detalles específicos. Cuando haya pagado el Copago requerido, si corresponde, habrá pagado la totalidad. Si no le pagamos al Dentista General Seleccionado, Usted no será responsable del pago al Dentista General Seleccionado de ninguna suma adeudada por Nosotros. Si Usted o Su dependiente eligen recibir los servicios de un Dentista Fuera de la Red, Usted puede ser responsable ante el Dentista Fuera de la Red GCERT2011-DHMO-EOC-TX 9

36 cuando se notifique a SafeGuard dentro de los treinta y un (31) días y se pague cualquier Cuota de Prepago dentro de ese período. Si tiene alguna pregunta acerca del inicio de Su cobertura, diríjase a Su Organización. RECEPCIÓN DE LA ATENCIÓN Al inscribirse para los beneficios dentales, Usted y Sus dependientes deberán elegir un Consultorio Dental General Seleccionado perteneciente a Nuestra red. Usted y Sus dependientes pueden elegir cada uno un Consultorio Dental General Seleccionado diferentes. Consulte el Directorio de Dentistas Participantes para obtener un listado completo de Consultorios Dentales Generales Seleccionados. Puede consultar el Directorio de Proveedores Participantes en Nuestro sitio web o llamando al Los Servicios Cubiertos deben ser realizados por Su Dentista General Seleccionado o un Dentista Especializado a quien Usted sea derivado de acuerdo con los términos de Su Comprobante de Cobertura y Programa de Beneficios. Los servicios prestados por algún Dentista que no es contratado por SafeGuard no son Servicios Cubiertos, sin autorización previa de SafeGuard, en conformidad con los términos de Su Comprobante de Cobertura y del Programa de Beneficios, sujetos a las disposiciones de Servicios Dentales de Emergencia. DERIVACIONES DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Durante el tratamiento, Su Dentista General Seleccionado puede encontrar situaciones que requieren los servicios de un Dentista Especializado. Su Dentista General Seleccionado es responsable de determinar cuándo se necesitan los servicios de un Dentista Especializado. Su plan determina cómo acceder a la Atención Especializada. Algunos planes permiten la autoderivación, mientras que otros requieren que Su Dentista General Seleccionado lo derive directamente a un proveedor cuyo ejercicio se limite a la Atención Especializada. Para obtener información completa, consulte el Programa de Beneficios. CAMBIO DEL CONSULTORIO DENTAL GENERAL SELECCIONADO Usted o Su dependiente pueden cambiar los Consultorios Dentales Generales Seleccionados en cualquier momento. Para hacerlo, comuníquese con Nosotros al (800) Le ayudaremos a ubicar un Consultorio Dental General Seleccionado conveniente. La transferencia entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la solicitud de la misma. No hay límite para la frecuencia con la que Usted o su dependiente pueden cambiar de Consultorio Dental General Seleccionado. Usted debe pagar todos los cargos pendientes adeudados a Su Consultorio Dental General Seleccionado o al de Su dependiente antes de transferirse a un nuevo Consultorio Dental General Seleccionado. Además, es posible que deba pagar un cargo por el costo de duplicar sus radiografías y registros dentales. SEGUNDAS OPINIONES Usted o Su dependiente pueden solicitar una segunda opinión si tienen dudas acerca del diagnóstico, planes de tratamiento, y/o resultados obtenidos por dicho tratamiento dental. Además, Nosotros o Usted o Su Dentista General Seleccionado o el de Sus dependientes también pueden solicitar una segunda opinión. No existe cargo alguno por consultar una segunda opinión. Usted o Su dependiente serán responsables del Copago por visita en consultorio, según lo establece su Programa de Beneficios. Los motivos para brindar o autorizar una segunda opinión incluirán, entre otros, los siguientes: (1) Si Usted o Su dependiente cuestionan la racionabilidad o necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados. (2) Si Usted o Su dependiente cuestionan un diagnóstico o plan de atención para una afección que constituya un peligro de muerte, pérdida de extremidad o función corporal, o perjuicio sustancial incluida, entre otras, una afección crónica grave. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 8

37 5:00 a.m. a 6:00 p.m., Hora del Pacífico, al (800) También se brinda un servicio automatizado después de horario para verificaciones de elegibilidad y transferencias del Consultorio Dental General Seleccionado. SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA Todos los Consultorios Dentales Generales Seleccionados y Dentistas Especializados proporcionan servicios dentales de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana. En caso de una emergencia dental, simplemente comuníquese con Su Dentista General Seleccionado, quien realizará arreglos para el cuidado dental de emergencia, que incluye el tratamiento y la estabilización de una Afección Dental de Emergencia. Si no logra comunicarse con su Dentista General Especializado o con Servicio al Cliente de SafeGuard, puede obtener servicios dentales de emergencia por parte de cualquier Dentista. SafeGuard brindará cobertura para los siguientes servicios dentales de emergencia independientemente de si el Dentista o proveedor que brinda los servicios ha firmado un acuerdo contractual u otro tipo de acuerdo para brindar servicios a los individuos cubiertos. Exámenes de exploración dental y otras evaluaciones exigidas por la ley estatal o federal, que son necesarias para determinar si existe una Afección Dental de Emergencia. Servicios de cuidado dental de emergencia necesarios, incluido el tratamiento y la estabilización de una Afección Dental de Emergencia. Servicios que se prestan en un consultorio dental luego del tratamiento o la estabilización de una Afección Dental de Emergencia, siempre que una persona lega y prudente que posea un conocimiento promedio sobre medicina y salud haya realizado consultas y haya recibido autorización de SafeGuard para los servicios de post estabilización. SafeGuard responderá al Dentista que realiza el tratamiento en el tiempo apropiado para las circunstancias en cuanto a la prestación de los servicios y la condición del Miembro, pero en ningún caso lo hará en más de una (1) hora. Algunos ejemplos de tratamiento dental de emergencia incluyen procedimientos administrados en el consultorio de un Dentista, clínica odontológica u otro establecimiento similar, para evaluar y estabilizar afecciones dentales de reciente inicio y gravedad acompañadas por sangrado excesivo, dolor agudo o infección aguda, que puedan llevar a una persona lega y prudente a creer que se necesita de atención inmediata. Si los servicios dentales cubiertos médicamente necesarios no están disponibles a través de un Dentista General Seleccionado o Dentista Especializado, dentro del plazo apropiado a las circunstancias en relación con la prestación de los servicios y la afección del paciente, pero en ningún caso más allá de cinco (5) días laborales luego de la recepción de la documentación razonablemente solicitada, permitirá una derivación a un Dentista Fuera de la Red y reembolsará por completo a dicho Dentista Fuera de la Red según el Cargo Razonable y Acostumbrado o la tarifa acordada. DISPOSICIONES SOBRE REEMBOLSO Usted es financieramente responsable del costo de los servicios recibidos de un Dentista Fuera de la Red a menos que esos servicios fueran acordados por Su Dentista General Seleccionado o el de Su dependiente o fueran necesarios para tratar una Afección Dental de Emergencia. Cuando Usted o Su dependiente reciben un Servicio Cubierto de parte de un Dentista Fuera de la Red por una Afección Dental de Emergencia, Usted debe solicitar al Dentista Fuera de la Red que nos envíe una factura. Si el Dentista se niega a emitirnos la factura pero acepta emitirle la factura a Usted, Usted deberá enviárnosla inmediatamente de acuerdo con la subsección titulada Servicios Dentales de Emergencia. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 11

38 PREGUNTAS DE RUTINA SOBRE LOS BENEFICIOS DENTALES Si tiene dudas acerca de los beneficios dentales ofrecidos por el contrato de grupo, llámenos al (800) Procedimiento de Quejas Una Reclamación es su expresión Escrita u oral de insatisfacción ante cualquier aspecto del funcionamiento de SafeGuard, incluido, entre otros, la insatisfacción en cuanto a Nuestra administración del plan; procedimientos, denegación, reducción o cancelación de un servicio no relacionado con la necesidad médica; decisiones sobre la baja de la inscripción; o la forma en que se proporciona un servicio. Una Reclamación no incluye (a) un malentendido o problema de error en la información que puede resolverse sin demora si SafeGuard aclara el malentendido o proporciona la información correcta para su satisfacción; o (b) insatisfacción de desacuerdo con una determinación adversa por parte de Usted o Su proveedor. Si Usted o sus Dependientes desean presentar una Reclamación ante SafeGuard o Su Consultorio Dental General Seleccionado, pueden registrarla llamando a Atención al Cliente de SafeGuard al (800) O también puede presentar un formulario de Reclamación por Escrito (disponible en línea o llamando a Atención al Cliente) o un resumen detallado de Su Reclamación a SafeGuard a: SafeGuard c/o Quality Management Department PO Box 3532 Laguna Hills, CA Asegúrese de incluir Su nombre (nombre del paciente, si es diferente), número de identificación de la persona sobre la que Escribe, nombre y número telefónico del establecimiento (o Consultorio Dental General Seleccionado) en toda la correspondencia Escrita. SafeGuard se compromete, sujeto a sus procedimientos de Reclamaciones, a investigar debidamente la totalidad de las Reclamaciones recibidas de los Miembros. SafeGuard acusará recibo de y confirmará por escrito la recepción de Su Reclamación dentro de los cinco (5) días naturales de la Recepción de la misma. Resolveremos la Reclamación y comunicaremos la Resolución por escrito dentro de los treinta (30) días. Si SafeGuard recibe Su Reclamación en forma verbal, Usted recibirá, con la carta de reconocimiento, un formulario de Reclamación de una página que deberá devolver a SafeGuard, de modo que pueda resolver Su Reclamación de manera oportuna. Las reclamaciones vinculadas con una emergencia se investigarán y se resolverán de acuerdo con la urgencia médica o dental de la afección, pero como máximo un día laboral posterior a la recepción de la Reclamación por parte de SafeGuard. SafeGuard emitirá una carta de respuesta a Su Reclamación que incluirá la siguiente información: la resolución de SafeGuard sobre la Reclamación; la razón específica para la resolución la especialización de cualquier proveedor al que se haya consultado; y una descripción completa del proceso de apelación, incluidos los plazos para el proceso de apelaciones y para la decisión final sobre la apelación. Apelaciones ante SafeGuard Si la medida tomada por SafeGuard no es satisfactoria, puede apelar la decisión. SafeGuard acusará recibo de todas las apelaciones y nombrará un panel de apelaciones dentro de los cinco (5) días naturales posteriores a la recepción de Su solicitud por parte de SafeGuard. SafeGuard nombrará un panel de apelaciones que consistirá de tres (3) personas, un Dentista, un Miembro y un miembro GCERT2011-DHMO-EOC-TX 12

39 del personal de SafeGuard que no haya estado involucrado anteriormente en el caso. Dentro de un máximo de cinco (5) días naturales anteriores a la fecha de la audiencia de apelación, SafeGuard proporcionará al reclamante o a su representante designado, una notificación Escrita que incluya la siguiente información: La especialización de los Dentistas consultados durante la investigación; El nombre y la afiliación de cada representante de SafeGuard en el panel de apelaciones; y El derecho del reclamante a: presentarse en persona (o designar a un representante si la persona es un menor o es discapacitado) en la audiencia de panel de apelación en el lugar donde el inscrito normalmente recibía los servicios dentales, salvo que el reclamante haya acordado otro sitio, o dirigiendo una Apelación por escrito al Panel de apelaciones para la reclamación; presentar información escrita u oral al panel de apelaciones; presentar testimonios alternativos de expertos al panel de apelaciones; solicitar la presencia de los responsables de tomar la determinación anterior que resultó en la apelación y de interrogarlos en el panel de apelación; e interrogar a aquellos responsables de tomar la determinación anterior que resultó en la apelación. La audiencia con el panel de apelaciones se llevará a cabo dentro de un máximo de 25 días naturales posteriores a la recepción de la solicitud por parte de Nosotros, y la determinación del panel de apelaciones se le comunicará al reclamante dentro de un máximo de 30 días naturales a partir de la recepción de la solicitud de apelación por parte de Nosotros. La decisión final del panel de apelaciones se comunicará al reclamante por escrito dentro de los 5 días naturales posteriores a la audiencia con el panel de apelaciones e incluirá el número telefónico gratuito y dirección del Departamento de Seguros de Texas. La Comunicación escrita deberá incluir una declaración de la determinación dental específica, el fundamento clínico y/o los criterios contractuales utilizados para llegar a la decisión final. Quejas y Apelaciones por una Afección Dental de Emergencia Si la solicitud de apelación implica una Afección Dental de Emergencia actualmente en curso, Nosotros nos comunicaremos con un Dentista adecuado que no haya participado en el caso dentro de las 24 horas. Las reclamaciones vinculadas con una Afección Dental de Emergencia se investigarán y se resolverán de acuerdo con la urgencia dental de la afección, pero como máximo un día laboral posterior a la recepción de la Reclamación por parte de Nosotros. SafeGuard informará de inmediato al reclamante sobre la decisión final verbalmente seguido de una Notificación escrita dentro de los 3 días laborales. Apelación de Determinaciones Adversas Usted, una persona que actúe en Su nombre o Su proveedor pueden apelar una Determinación adversa en forma oral o Escrita. Las decisiones de las apelaciones serán tomadas por un médico o un dentista, según corresponda. Cuando Nosotros recibamos una apelación oral de Determinación Adversa, enviaremos a la parte apelante un formulario de apelaciones de una única página. Dentro de los 5 días naturales posteriores a la recepción de la apelación por parte de Nosotros, le enviaremos un acuse de recibo por escrito de: la fecha en la que recibimos la apelación; y una lista de documentos que la parte apelante debe presentar ante Nosotros a los fines de la apelación. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 13

40 Lo antes posible luego de haber completado la revisión de la apelación de la Determinación Adversa, pero no más de 30 días después de haber recibido la apelación, emitiremos una respuesta por escrito al reclamante, una persona que actúa en nombre del reclamante o al proveedor del reclamante, explicando la resolución de la apelación. Esta respuesta incluirá: una declaración de las razones médicas, dentales o contractuales específicas para la resolución; el fundamento clínico para dicha decisión; la especialización del Dentista u otro proveedor al que se haya consultado; y la notificación del derecho de la parte apelante a solicitar la revisión de la denegación por parte de una organización de revisión independiente, y los procedimientos para obtener dicha revisión. Si la apelación es denegada, es posible que su proveedor nos envíe por escrito una buena causa para que un tipo particular de proveedor especializado revise el caso. Si nos proporciona esto dentro de los 10 días laborales posteriores a la denegación, la denegación será revisada por un proveedor de la misma especialidad o similar a la que habitualmente administra la afección, procedimiento o tratamiento Dentales o Especializados que están en discusión, con el fin de revisar la Determinación Adversa. La revisión de dicha especialidad se completará dentro de los 15 días laborales posteriores a la recepción de la solicitud. En caso de una afección que amenace la vida, Usted tendrá derecho a una apelación inmediata ante una organización de revisión independiente y no se le requerirá cumplir con Nuestros procedimientos para la revisión interna de la Determinación Adversa. Apelación de Determinaciones Adversas por una Afección Dental de Emergencia Además de la apelación por escrito, llevaremos a cabo una apelación agilizada para las denegaciones de servicio para Afecciones Dentales de Emergencia. Dichas apelaciones son revisadas por un proveedor que no ha revisado anteriormente el caso y cuya especialidad sea la misma o similar a la que habitualmente administra la afección, procedimiento o tratamiento correspondientes que están en discusión. Las apelaciones vinculadas con una Afección Dental de Emergencia se investigarán y se resolverán de acuerdo con la urgencia médica o dental de la afección, procedimiento o tratamiento, pero como máximo un día laboral posterior a la recepción de toda la información necesaria para completar la apelación por parte de Nosotros. Presentación de Reclamaciones ante el Departamento de Seguros de Texas Cualquier persona, incluso quienes hayan intentado resolver Reclamaciones a través de Nuestro Proceso del sistema de reclamaciones y no estén satisfechos con la resolución, puede presentar una Reclamación ante el Departamento de Seguros de Texas a: PO Box , Austin, TX , número telefónico: (800) El comisionado investigará la Reclamación contra Nosotros para determinar su cumplimiento con la ley aplicable dentro de los sesenta (60) días posteriores a la recepción de la Reclamación y toda la información necesaria por parte del Departamento para que éste determine el cumplimiento. El comisionado podrá extenderse y tomar el tiempo que sea necesario para llevar a cabo la investigación si ocurre alguna de las siguientes circunstancias: se necesita información adicional; se necesita realizar una revisión in situ; Nosotros, el proveedor, o Usted no proporcionamos toda la documentación necesaria para completar la investigación; o se presentan otras circunstancias que exceden el control del Departamento. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 14

41 No ejerceremos ninguna represalia, por ejemplo negarse a renovar la cobertura o cancelarla, contra una persona si la persona, o la persona que actúa en nombre de la persona, ha presentado una Reclamación contra Nosotros o ha apelado una decisión Nuestra. Nosotros no tomaremos represalias contra un proveedor si éste, en nombre de Usted o Su dependiente, presenta una Reclamación contra Nosotros. Posiblemente tenga derecho a una revisión independiente de Su Reclamación conforme al Código de Seguros de Texas. Además, si sufre alguna discapacidad que afecta Su capacidad para comunicarse, SafeGuard le brindará, a Nuestro cargo, un folleto para inscritos y materiales en relación con la Reclamación y el proceso de apelación en el formato apropiado que incluye, pero no se limita a, braille, formato ampliado, cinta de audio, acceso a TDD; y/o un intérprete. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA Para un Miembro, en los siguientes casos: Si no se ha efectuado el pago de los montos adeudados bajo el contrato, incluidos los Copagos aplicables, la cobertura podrá cancelarse previa notificación por escrito con no menos de 30 días de anticipación; salvo que no se requiera dicha Notificación escrita por incumplimiento del pago de la Cuota de Prepago; Ante un fraude o tergiversación intencional, la cobertura se podrá cancelar previa Notificación por escrito con no menos de 15 días de anticipación, sujeto, no obstante, a las disposiciones de incontestabilidad descritas en este Comprobante de Cobertura; En el caso de fraude en la utilización de los servicios o establecimientos, se podrá cancelar la cobertura previa Notificación por escrito con no menos de 15 días de anticipación; Ante el incumplimiento de los requerimientos de elegibilidad; la cobertura se cancelará de inmediato, sujeto a la continuación de la misma y a sus privilegios, si corresponde; En el caso de mala conducta perjudicial para el seguro funcionamiento del plan y el suministro de servicios; la cobertura podrá ser cancelada de inmediato; Si Usted y Su Dentista General Seleccionado o Dentista Especializado Seleccionado no establecen una relación Dentista-paciente satisfactoria, y siempre que SafeGuard haya realizado un esfuerzo de buena fe para brindarle a Usted la oportunidad de seleccionar un Dentista alternativo, hayamos notificado a Usted por Escrito con al menos 30 días de anticipación que consideramos que Su relación Dentista-paciente no es satisfactoria, hayamos especificado los cambios necesarios para evitar la terminación, y que, de ahí en adelante, Usted no haya efectuado dichos cambios; la cobertura podrá cancelarse al finalizar un plazo de 30 días; y Si Usted y/o Sus Dependientes no residen, viven o trabajan en el Área de Servicio; la cobertura podrá ser cancelada de inmediato. Esta disposición se aplica únicamente si la cobertura se finaliza de manera uniforme, independientemente de cualquier factor relacionado con Su estado de salud y/o el de Sus dependientes. La cobertura de un hijo sujeto a una orden de apoyo médico no podrá cancelarse simplemente porque el mismo no viva, resida o trabaje en el Área de Servicio. Para una Organización, en los siguientes casos: Falta de pago de la prima, sujeto a la disposición sobre el Período de Gracia; la cobertura finalizará cuando finalice el último período para el cual se haya pagado una prima a SafeGuard; Ante un fraude por parte de la Organización, la cobertura finalizará previa notificación por escrito con 15 días de anticipación; En caso de violación de los requisitos de participación, la cobertura podrá cancelarse si una Organización no cumple con los mismos por un período de al menos seis meses consecutivos. SafeGuard podrá terminar la cobertura en la fecha de la primera renovación luego de finalizar el período de seis meses consecutivos; GCERT2011-DHMO-EOC-TX 15

42 Ningún Miembro reside, vive o trabaja en el Área de Servicio. Período de Gracia Período de al menos 30 días, posterior a la fecha de vencimiento de una prima, durante el cual la prima debe pagarse a SafeGuard sin que se interrumpa Su cobertura y/o la de Sus dependientes, si los hay, bajo este Comprobante de Cobertura. Si el pago no se recibe dentro de los 30 días, la cobertura podrá ser cancelada luego del 30º día, y Usted será responsable de los costos de los servicios recibidos durante el período de gracia. Si Usted cancela el plan mientras el Contrato de Grupo entre SafeGuard y Su Organización está vigente, Su Dentista deberá completar los procedimientos dentales iniciados para Usted antes de Su cancelación, en cumplimiento con los términos y condiciones del plan. Servicios cubiertos después de la finalización de la cobertura dental No se cubren los servicios dentales recibidos después de la finalización de Su cobertura o la de Su dependiente. Su Dentista General Seleccionado debe completar todo procedimiento dental que se le haya iniciado antes de la cancelación, cumpliendo con los términos y condiciones del plan. El tratamiento de ortodoncia se rige por las limitaciones de ortodoncia que aparecen en Programa de Beneficios. Si la cobertura del plan finaliza después del inicio del tratamiento de ortodoncia, Usted o Sus dependientes serán responsables de los cargos de tratamiento de ortodoncia después de que finalice la cobertura. Disposiciones sobre Renovación Su Organización celebró un contrato con Nosotros para proporcionar servicios durante el período especificado en el contrato de grupo por las partes. Sus beneficios están garantizados para dicho período siempre y cuando Usted reúna los requisitos de elegibilidad conforme al contracto de grupo. Luego de su vencimiento, el contrato de grupo puede renovarse. Si se renueva, es posible que los términos del contrato de grupo puedan haberse modificado. Si se efectuaron cambios en los beneficios, Copagos o primas de un contrato de grupo renovado, Su Organización le notificará no menos de sesenta (60) días previos a la fecha de entrada en vigencia. Continuación de la Cobertura Si Sus beneficios dentales o los de Su dependiente finalizan por cualquier motivo excepto por cancelación involuntaria con causa, Usted o Sus dependientes pueden decidir continuar los beneficios dentales conforme al contrato de grupo. Usted o Sus dependientes pueden continuar con los beneficios dentales, luego de pagar la prima aplicable, llegada la primera de las siguientes fechas: 9 meses después de la fecha en que se realiza la elección (si Usted y/o Sus dependientes no son elegibles para la continuación de cobertura COBRA); 6 meses después de la fecha en que finaliza Su continuación de cobertura COBRA y/o la de Su dependiente (si Usted y/o Su dependiente son elegibles para la continuación de cobertura COBRA); la fecha en la que la falta de cumplimento con los pagos oportunamente finalizaría la cobertura; la fecha en la que Usted y/o Sus dependientes están cubiertos por servicios y beneficios similares a cargo de otro proveedor o contrato de suscriptor de servicios dentales, de otro plan prepago o de otro plan o programa; o la fecha en la que finaliza el contrato de grupo. Usted y/o Sus dependientes deben solicitar esta continuación de cobertura por escrito dentro de los 31 días posteriores a la última de las siguientes fechas: GCERT2011-DHMO-EOC-TX 16

43 la fecha en que finalizaría Su cobertura o la de Su dependiente; y la fecha en que Su Organización le notifique a Usted o Sus dependientes su derecho de continuación. INCONTESTABILIDAD Todas las declaraciones que Usted haya realizado se considerarán declaraciones y no garantías. Las declaraciones se consideran fieles y realizadas según Su mejor saber y entender. Una declaración no puede utilizarse en una disputa para anular, cancelar o no renovar Su cobertura o para reducir los beneficios, a menos que: (1) se encuentre en una Solicitud de inscripción por escrito firmada por Usted; y (2) se le entregue a Usted o a Su Representante una Copia firmada de la solicitud de inscripción. Incontestabilidad: Declaraciones realizadas por Usted Cualquier declaración realizada por Usted será considerada una representación y no una garantía. No utilizaremos dicha declaración para evitar o reducir los beneficios o defender una reclamación, salvo que se cumplan los siguientes requisitos: La declaración debe estar en un Formulario de inscripción por escrito; Usted ha Firmado el formulario de inscripción Se le ha entregado una copia del formulario de inscripción. El presente contrato solamente podrá disputarse por fraude o tergiversación intencional de hecho material realizado en el formulario de inscripción. Declaración falsa de la edad Si hay una declaración falsa de Su edad o la de Su dependiente, se utilizará la edad correcta para determinar la elegibilidad para beneficios dentales y, según corresponda, ajustaremos los beneficios y/o primas. Conformidad con la ley Si los términos y disposiciones de este Comprobante de Cobertura no cumplen con alguna ley aplicable, se interpretará este Comprobante de Cobertura de modo que la cumpla. DEFINICIONES Según su uso en este Comprobante de Cobertura, los términos indicados a continuación tendrán los significados establecidos a continuación. Cuando se utilicen los términos definidos en este Comprobante de Cobertura, aparecerán con letra mayúscula. El uso del plural de un término definido en singular tendrá el mismo significado. Determinación Adversa: determinación por parte de Nosotros de que los servicios prestados o cuya prestación se ha propuesto para Usted no son Dentalmente Necesarios o son experimentales o de investigación. Amalgama: material de empaste de plata que generalmente se utiliza en los dientes posteriores. Anterior: dientes ubicados en la parte frontal de la boca. Los 6 dientes superiores e inferiores con tres en cada cuadrante de la boca, 12 dientes en total. Asintomático: sin síntomas, la ausencia de cualquier señal de enfermedad, patología circundante o función dañada. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 17

44 Bicúspide: dientes ubicados inmediatamente frente a los molares dientes superiores e inferiores con dos en cada cuadrante de la boca; 8 dientes en total. Puente: reemplazo de uno o más dientes faltantes que se fija permanentemente a los dientes adyacentes al espacio(s) vacío. Restauración de Molde: incrustación, injerto o corona. Reclamación: su expresión Escrita u oral de insatisfacción ante cualquier aspecto del funcionamiento de SafeGuard, incluido, entre otros, la insatisfacción en cuanto a Nuestra administración del plan; procedimientos, denegación, reducción o cancelación de un servicio no relacionado con la necesidad médica; decisiones sobre la baja de la inscripción; o la forma en que se proporciona un servicio. Copago: monto fijo en dólares o porcentaje fijo del Cargo Máximo Permitido de los Servicios Cubiertos realizados por Su Dentista General Seleccionado por el cual no somos responsables, como se indica en el Programa de Beneficios. Deberá abonar Su Copago al momento de la entrega de suministros o prestación de servicios. Cosmético: los servicios prestados únicamente por apariencia. Tratamiento de caries, enfermedades o lesión a los dientes o tejidos de apoyo de los dientes que no es evidente. Cosmético hace referencia a cualquier procedimiento orientado a mejorar la apariencia del paciente y no promueve de manera significativa el funcionamiento apropiado ni previene o trata enfermedades o afecciones. Porcentaje Cubierto: significa el porcentaje del Cargo Máximo Permitido que Nosotros cubrimos. Estos porcentajes están indicados en el Programa de Beneficios. Servicio Cubierto: Servicio dental utilizado para tratar una afección dental suya o de Su dependiente que es: indicado o realizado por un Dentista mientras tal persona tiene cobertura para esos beneficios dentales dentalmente Necesario para tratar la afección descrito en el Programa de beneficios o las secciones de Beneficios Dentales de este Comprobante de Cobertura Corona: Restauración colocada en un diente con el fin de fortalecer y/o reemplazar la estructura dentaria faltante. Se puede elaborar una corona con diferentes materiales, por ejemplo, nobles, altamente nobles y metal base o porcelana, o porcelana y metal. Dentalmente necesario: significa que el servicio o tratamiento dental se realiza de acuerdo con los estándares dentales generalmente aceptados y es: necesario para tratar las caries, enfermedades o lesiones de los dientes esencial para el cuidado de los dientes y los tejidos de apoyo de los dientes Dentista significa: una persona tiene licencia para ejercer la odontología en la jurisdicción donde se realizan dichos servicios; o cualquier otra persona cuyos servicios, según la ley aplicable, deben tratarse como servicios de Dentista para efectos del contrato de grupo. Esa persona debe tener licencia en la jurisdicción donde presta sus servicios y debe actuar dentro del marco de esa licencia. La persona también debe estar certificada y/o registrada si esa jurisdicción lo requiere. Para fines de beneficios dentales, el término incluirá a un médico que realice un Servicio Cubierto. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 18

45 Dicho término no incluye: Usted Su cónyuge; o cualquier miembro de Su familia inmediata, incluyendo Sus padres y/o los padres de Su cónyuge; hijos (naturales, hijastros o adoptados); hermanos; abuelos; o nietos. Prótesis dental: prótesis dental parcial fija (puente), prótesis dental parcial removible y prótesis dental completa removible. Directorio de Proveedores Participantes: la lista de Dentistas Generales Seleccionados a quienes Usted debe seleccionar para recibir los Servicios Cubiertos. Afección Dental de Emergencia: afección dental cuya aparición es repentina y se manifiesta mediante síntomas de suficiente gravedad que incluyen, pero no se limitan a, sangrado, hinchazón o dolor severo, que una persona lega y prudente con conocimientos promedio de odontología y salud esperaría razonablemente, en caso de no ofrecerse atención dental inmediata, que dé como resultado: un grave peligro para la salud de la persona que padece por dicha afección; grave deficiencia de las funciones corporales de dicha persona; grave deficiencia o disfunción de algún órgano o parte corporal de dicha persona; o desfiguración grave de tal persona Endodoncia: procedimientos que tratan el nervio o la pulpa de un diente. Generalmente es necesaria cuando se produce una lesión o infección en el diente. Experimental: servicios que no tienen autorización de las organizaciones profesionales cuyo rol es evaluar dichos servicios. Servicios que no han sido probados para el diagnóstico o tratamiento de una afección o que no han sido reconocidos de forma general por la comunidad profesional como efectivos o apropiados para el diagnóstico o tratamiento de una afección. Cargo Máximo Permitido equivale al menor de los siguientes montos: el monto cobrado por el Dentista General Seleccionado o el monto máximo que el Dentista General Seleccionado ha acordado con Nosotros como pago completo del servicio dental. Miembro: persona inscrita en el plan dental de SafeGuard. Cirugía Oral: cirugía realizada en la boca y alrededor de ella, para extraer dientes, moldear partes del hueso o tejido blando o realizar una biopsia a áreas sospechosas de la boca. Organización: empleador u otra entidad que celebró un contrato con Nosotros para coordinar el suministro de beneficios de cuidado dental. Ortodoncia: aparatos y otros procedimientos o aparatos para ayudar a alinear los dientes superiores e inferiores. Dentista Fuera de la Red: dentista que no tiene un acuerdo contractual con Nosotros para brindarle Servicios Cubiertos a Usted o a un dependiente. Periodoncia: procedimiento relacionado con el tratamiento de las estructuras de apoyo de los dientes, (por ej., las encías y el hueso subyacente). GCERT2011-DHMO-EOC-TX 19

46 Posterior: dientes que tienen superficies de masticación planas, ubicadas en la parte posterior de la boca, los superiores e inferiores incluyen molares y bicúspides (premolares), 20 dientes incluyendo las muelas del juicio. Cuota de Prepago: cuota mensual que Su Organización nos paga a Nosotros. Una Cuota de Prepago no es lo mismo que un Copago. Dientes primarios: el primer grupo de dientes (dientes de leche ). Profilaxis: una limpieza estándar, raspado y pulido de los dientes mediante la eliminación de la placa por encima de la línea de la encía. Odontología Protésica: reemplazo de dientes faltantes por sustitutos artificiales. Los aparatos pueden ser fijos (puente o implante) o removibles (prótesis dental). Cargo Razonable y Acostumbrado es el menor de los siguientes montos: el monto cobrado por el Dentista General Seleccionado por un Servicio Cubierto; el monto habitual cobrado por el Dentista General Seleccionado por servicios dentales que son iguales o similares al Servicio Cubierto; o el monto habitual cobrado por el Dentistas Generales Seleccionados en la misma área geográfica por servicios dentales que son iguales o similares al Servicio Cubierto. Compuesto a base de Resina significa empastes del color del diente (blancos). Dentista General Seleccionado: dentista contratado de SafeGuard que, por escrito, acepta proporcionar servicios dentales bajo términos y condiciones especiales y acuerdos de reembolso financiero con SafeGuard. Consultorio Dental General Seleccionado: un consultorio dental contratado de SafeGuard que consta de Dentistas que, por Escrito, aceptan proporcionar servicios dentales bajo términos, condiciones y acuerdos de reembolso financiero especiales con SafeGuard. Firmado: cualquier método o símbolo ejecutado o adoptado por una persona con la intención presente de autenticar un registro, que está escrito o será transferido a papel o medios electrónicos que es aceptado por Nosotros y de conformidad con la ley aplicable. Atención Especializada: servicios prestados por un endodoncista, periodoncista, odontopediatra, cirujano oral u ortodoncista. Estos servicios pueden estar cubiertos con un Copago o al 75% del Cargo Razonable Habitual del Dentista. Si no son Servicios Cubiertos, pueden estar disponibles al 75% del Cargo Razonable y Acostumbrado del Dentista. Dentista Especializado: dentista contratado de SafeGuard que, por escrito, acepta proporcionar servicios de Atención Especializada bajo términos y condiciones especiales y acuerdos de reembolso financiero con SafeGuard. Área de Servicio: es el área geográfica en la cual SafeGuard tiene un panel de Dentistas Generales y Dentistas Especializados Seleccionados que acordaron brindar atención a Miembros de SafeGuard. Para inscribirse en el plan de SafeGuard, Usted y Sus dependientes (salvo los hijos dependientes) deben residir, vivir o trabajar dentro del Área de Servicio. Nosotros y nuestro: se refiere a SafeGuard Health Plans, Inc. o Metropolitan Life Insurance Company o MetLife. Escrito o por escrito: un registro que está escrito o que será transferido a papel o medios electrónicos que es aceptado por Nosotros y de conformidad con la ley aplicable. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 20

47 Año o Anual: período de 12 meses que comienza el 1 de enero. Usted y Su: persona, aparte de los dependientes, que está cubierta bajo el contrato de grupo para los beneficios dentales descritos en este Comprobante de Cobertura. GCERT2011-DHMO-EOC-TX 21

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49 El Centro de Educación Dental Un Enfoque sobre la Salud Oral: Por qué es Bueno para su Salud Contar con la Cobertura Dental Adecuada. Es posible que actualmente goce de una buena salud oral, pero ha considerado de qué manera los problemas dentales imprevistos podrían afectarlo a usted y a los miembros de su familia? Si bien hoy en día siempre se pone mucho énfasis en llevar una vida saludable, posiblemente no haya pensado en incluir a su boca como parte de su régimen de salud. Lo cierto es que cada vez más estudios relacionan la salud oral con la salud general. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, las investigaciones han revelado conexión entre las enfermedades dentales y un riesgo mayor de que una persona padezca afecciones sistémicas. 1 Si uno considera la manera en que los problemas dentales pueden afectar a personas de todas las edades y cuán costoso puede ser tratarlos, probablemente desee meditar cuidadosamente sobre si cuenta con la cobertura dental adecuada. Este plan le brinda una cobertura fácil de comprender y a la vez lo ayuda a protegerse contra el aumento de los costos de la atención dental. 2 Lo sabía? Según el Instituto Nacional de la Salud, la caries dental es uno de los problemas de salud más comunes entre los estadounidenses, y el segundo después del resfriado común. 3 Cada vez se acepta más el hecho de que la mayor incidencia y evolución de la periodontitis está asociada con la diabetes; tanto así que se la ha denominado la sexta complicación de la diabetes. 4 Existen más de 400 medicamentos (con receta y de venta libre) que pueden causar sequedad en la boca (xerostomía), lo cual puede llevar a la formación de placa, caries dentales y enfermedades de las encías. 5 En 2012, se diagnosticó cáncer oral a aproximadamente estadounidenses, y se calcula que más de fallecerán como consecuencia de la enfermedad en un período de doce meses. 6 Quiere saber si usted y su familia están en riesgo de padecer enfermedades dentales? Visite el sitio en Internet de educación dental en y obtenga herramientas y recursos importantes que lo ayudarán a informarse más sobre el cuidado dental. El sitio contiene Guías de Evaluación de Riesgos e información sobre numerosos temas relacionados con la salud oral. 1. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. La Salud Oral en los Estados Unidos: Un Informe del Ciruj ano General. Resumen Ejecutivo. Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, Institutos Nacionales de la Salud, Consultado en marzo de 2011, 2. El ahorro por inscribirse en un plan de beneficios dentales depende de diversos factores, por ejemplo, el costo del plan, la frecuencia con la que los participantes visitan al dentista y el costo de los servicios prestados. 3. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y los Institutos Nacionales de la Salud. Enciclopedia Médica: Caries Dental. Consultado en febrero de http :/ / 4. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. La Salud Oral en los Estados Unidos: Un Informe del Cirujano General. Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, Institutos Nacionales de la Salud, Consultado en marzo de 2011, 5. Academia de Odontología General. Qué es la sequedad en la boca? actualizado en enero de Sociedad Americana del Cáncer. Datos y Cifras sobre el Cáncer, Atlanta: Sociedad Americana del Cáncer; 2012.

50 Estamos aquí para ayudarlo Cómo encontrar un dentista participante Para localizar un dentista participante, ingrese a donde podrá encontrar la información más actualizada. Haga clic en Find a Dentist ( Encontrar un Dentista ). Seleccione "Dental HMO/Managed Care" por el Tipo de Red Complete toda la información requerida (consulte el Programa de Beneficios para obtener el nombre del plan). Si su dentista actual no forma parte de la red, con gusto aceptaremos su nominación. Simplemente llame a Atención al Cliente, o presente su nominación convenientemente en línea en y haga clic en el enlace Find a Dentist ( Encontrar un Dentista ). Una vez presentada, nos comunicaremos con dicho dentista y le brindaremos una aplicación para que se una a la red dental. Compendio del Registro en Línea: El sitio en Internet de MetLife le proporciona una visión personalizada, equilibrada y segura de su plan de beneficios dentales. Podrá aprovechar las posibilidades del acceso directo, por ejemplo: Visualizar su Programa de Beneficios y controlar los montos de los copagos. Localizar un dentista participante. Cambiar el establecimiento del dentista para usted y sus dependientes inscritos. Imprimir tarjetas de identificación. Acceder a clases sobre higiene bucal. Simplemente vaya a y siga las instrucciones para registrarse fácilmente. Tarjetas de Identificación Dental Probablemente le envíen por correo sus tarjetas de identificación luego de recibir la información de inscripción. Tenga en cuenta que no es necesario que le muestre su tarjeta de identificación al dentista como comprobante de cobertura. Simplemente llame a su dentista participante seleccionado para programar una cita en cualquier momento posterior a su fecha de entrada en vigencia. Si esta es la primera vez que visita a su dentista seleccionado, su primera cita podría incluir un examen y un plan de tratamiento. Lleve una copia del Programa de Beneficios a su primera cita para asegurarse de que su dentista tenga toda la información necesaria sobre su plan. Tiene más preguntas? Llame al o visite L [exp0415][CA,FL,IL,NJ,NY,TX]

51 Nuestra Notificación de Privacidad Esta Notificación de Privacidad fue traducida de la versión en idioma inglés adjunta. En caso de discrepancia entre esta Notificación y la versión en idioma inglés, tendrá prioridad la versión en inglés. Sabemos que adquiere nuestros productos y servicios porque confía en nosotros. Esta notificación explica la manera en que protegemos su privacidad y tratamos su información personal. La misma se aplica a los clientes actuales y anteriores. A los efectos de la presente notificación, el término información personal se refiere a todo lo que sepamos sobre usted en el aspecto personal. Patrocinadores del Plan y Titulares de Contratos de Seguro de Grupo Esta notificación de privacidad se aplica a los individuos que solicitan u obtienen nuestros productos y servicios bajo un plan de beneficios para el empleado, seguro de grupo o contrato de anualidad. En la misma, el término usted se refiere a dichos individuos. Protección de su Información Tomamos medidas importantes para proteger su información personal. La consideramos confidencial. Les indicamos a nuestros empleados que la manejen con cuidado. Limitamos su acceso a quienes la necesitan para realizar su trabajo. Nuestros proveedores de servicios externos también deben protegerla y utilizarla únicamente para satisfacer nuestras necesidades comerciales. Asimismo, tomamos medidas para proteger nuestros sistemas de acceso no autorizados. Cumplimos con todas las leyes que se aplican a nosotros. Recolección de su Información Habitualmente recogemos su nombre, dirección, edad y otra información relevante. También es posible que reunamos información sobre los negocios que usted realiza con nosotros, nuestras filiales u otras compañías. Nuestras filiales incluyen aseguradoras de seguros de vida, de automóvil y de vivienda. Además, incluyen un banco, una compañía de planes legales, y corredores de valores. En el futuro, es posible que también tengamos filiales en otros negocios. Cómo Obtenemos su Información Su información personal la obtenemos mayormente de parte suya. También es posible que utilicemos fuentes externas para ayudar a asegurarnos de que nuestros registros sean correctos y estén completos. Dichas fuentes pueden incluir agencias de informes del consumidor, empleadores, otras instituciones financieras, parientes adultos y otros. Las mismas pueden proporcionarnos informes o compartir lo que saben con otros. No controlamos la precisión de la información que nos proporcionan las fuentes externas. Si desea realizar cambios a la información que recibimos de otros sobre usted, debe comunicarse con dichas fuentes. Es posible que solicitemos información médica. La Autorización que firma al solicitar el seguro permite que dichas fuentes nos informen sobre usted. También podremos, a nuestro cargo, realizar lo siguiente: Solicitar un examen médico Solicitar análisis de sangre y orina Solicitar a los proveedores de asistencia sanitaria que nos proporcionen datos de salud, incluso información sobre el abuso de alcohol o de drogas También podemos solicitar a una agencia de informes del consumidor un informe del consumidor sobre usted (o cualquier otra persona que vaya a ser asegurada). Los informes del consumidor pueden proporcionarnos numerosa información, incluso sobre los siguientes puntos: Reputación Antecedentes de conducción de vehículos Finanzas Trabajo y antecedentes laborales Pasatiempos y actividades peligrosas Es posible que la agencia de informes del consumidor conserve la información y que posteriormente se proporcione a otros según lo permita la ley. La agencia le entregará una copia del informe que nos suministra, en caso de que usted lo solicite a dicha agencia y pueda proporcionar la identificación correspondiente. Si nos escribe y hemos solicitado un informe del consumidor sobre usted, se lo comunicaremos y le informaremos el nombre, dirección y número telefónico de la agencia de informes del consumidor. Otra fuente de información es MIB Group, Inc. ( MIB ). Ésta es una asociación de compañías de seguro de vida sin fines de lucro. Es posible que nosotros y nuestras reaseguradoras proporcionemos a MIB información de salud o de otra índole sobre usted. Si solicita la cobertura de vida o médica a otro miembro de MIB, o si reclama beneficios a otra compañía miembro, MIB le proporcionará a dicha compañía la información que posee sobre usted. Si se comunica con MIB, la asociación le informará lo que sabe sobre usted. Tiene el derecho a solicitar que MIB corrija la información que posee sobre usted. Puede hacerlo escribiendo a MIB, Inc., 50 Braintree Hill, Suite 400, Braintree, MA , llamando a MIB al (866) [TTY (866) si tiene problemas de audición] o comunicándose con MIB a través de CPN Inst Initial Enr/SOH Spanish

52 Utilización de su Información Recogemos su información personal para ayudarnos a decidir si es elegible para nuestros productos o servicios. También puede que debamos verificar identidades para poder prevenir fraudes, lavado de dinero u otros delitos. El modo en que utilizamos esta información depende de los productos y servicios que usted tiene o desea obtener de nosotros. Además, depende de las leyes que se aplican a dichos productos y servicios. Por ejemplo, también podemos utilizar su información para: administrar sus productos y servicios procesar reclamaciones y otras transacciones realizar investigaciones comerciales confirmar o corregir su información comercializar nuevos productos con usted ayudarnos a manejar nuestro negocio cumplir con las leyes aplicables Cómo Compartimos su Información con Otros Es posible que compartamos su información personal con otros, ya sea con su consentimiento, por contrato o según lo permita o lo requiera la ley. Por ejemplo, puede que compartamos su información con las empresas contratadas para llevar a cabo servicios para nosotros. Asimismo, podremos compartirla con nuestros socios comerciales afiliados o no afiliados mediante acuerdos de comercialización conjunta. En aquellas situaciones, compartimos su información para ofrecerle productos y servicios conjuntamente o para que otros le ofrezcan productos y servicios que garantizamos o patrocinamos. No obstante, antes de compartir su información con cualquier filial o socio comercial conjunto para sus propios fines de comercialización, primero le notificaremos y le daremos una oportunidad de optar por la exclusión. Podremos compartir su información por otros motivos, como por ejemplo: para cumplir con lo que un tribunal, la ejecución de la ley o una agencia gubernamental nos exija (por ejemplo, en cumplimiento con órdenes de allanamiento o citaciones judiciales) para comunicarle a otra compañía lo que sabemos sobre usted en caso de que estemos vendiendo o fusionando parte de nuestra empresa para proporcionar información a una agencia gubernamental para que ésta pueda decidir si usted es elegible para los beneficios públicos para proporcionarle su información a un individuo con un interés legal en sus activos (por ejemplo, un acreedor con un embargo sobre su cuenta) para suministrarle su información a su proveedor de asistencia sanitaria para que una organización de revisión por expertos evalúe su información, si tiene cobertura médica con nosotros para los fines indicados anteriormente en nuestra sección Utilización de su Información HIPAA No compartiremos su información de salud con ninguna otra compañía, ni con ninguna de nuestras filiales, para sus propios fines de comercialización. Si tiene un seguro dental, de cuidado a largo plazo o médico con nosotros, puede que la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud ( HIPAA ) aplique más limitaciones al modo en que podemos utilizar y compartir su información. Acceso a su Información y Corrección de la Misma Puede solicitarnos una copia de la información personal que tenemos sobre usted. Por lo general, la proporcionaremos siempre que la podamos recuperar y controlar de manera razonable. Debe realizar su solicitud por escrito indicando los números de cuenta o de póliza junto con la información a la que desea acceder. Por motivos legales, no podemos mostrarle ninguna información sobre la que tengamos conocimiento como parte de una reclamación o demanda, salvo lo que exija la ley. Si nos indica que nuestra información sobre usted es incorrecta, la revisaremos. Si estamos de acuerdo, actualizaremos nuestros registros. De lo contrario, podrá efectuar una reclamación por escrito con respecto a nuestras conclusiones, e incluiremos su declaración siempre que presentemos a cualquier persona fuera de MetLife la información sobre la que efectuó la reclamación. Tiene Preguntas? Deseamos que comprenda la manera en que protegemos su privacidad. Si tiene dudas sobre esta notificación, comuníquese con nosotros. Cuando nos escriba, incluya su nombre, dirección y número de póliza o de cuenta. Envíe las consultas sobre privacidad a: MetLife Privacy Office, P. O. Box 489, Warwick, RI [email protected] Es posible que revisemos esta notificación de privacidad. En el caso de que realicemos cambios sustanciales, le notificaremos según lo exija la ley. Le proporcionamos la presente notificación de privacidad en nombre de las siguientes compañías de MetLife: Metropolitan Life Insurance Company MetLife Insurance Company of Connecticut General American Life Insurance Company SafeGuard Health Plans Inc. SafeGuard Life Insurance Company CPN Inst Initial Enr/SOH Spanish 2

53 Our Privacy Notice We know that you buy our products and services because you trust us. This notice explains how we protect your privacy and treat your personal information. It applies to current and former customers. Personal information as used here means anything we know about you personally. Plan Sponsors and Group Insurance Contract Holders This privacy notice is for individuals who apply for or obtain our products and services under an employee benefit plan, or group insurance or annuity contract. In this notice, you refers to these individuals. Protecting Your Information We take important steps to protect your personal information. We treat it as confidential. We tell our employees to take care in handling it. We limit access to those who need it to perform their jobs. Our outside service providers must also protect it, and use it only to meet our business needs. We also take steps to protect our systems from unauthorized access. We comply with all laws that apply to us. Collecting Your Information We typically collect your name, address, age, and other relevant information. We may also collect information about any business you have with us, our affiliates, or other companies. Our affiliates include life, car, and home insurers. They also include a bank, a legal plans company, and securities broker-dealers. In the future, we may also have affiliates in other businesses. How We Get Your Information We get your personal information mostly from you. We may also use outside sources to help ensure our records are correct and complete. These sources may include consumer reporting agencies, employers, other financial institutions, adult relatives, and others. These sources may give us reports or share what they know with others. We don t control the accuracy of information outside sources give us. If you want to make any changes to information we receive from others about you, you must contact those sources. We may ask for medical information. The Authorization that you sign when you request insurance permits these sources to tell us about you. We may also, at our expense: Ask for a medical exam Ask for blood and urine tests Ask health care providers to give us health data, including information about alcohol or drug abuse We may also ask a consumer reporting agency for a consumer report about you (or anyone else to be insured). Consumer reports may tell us about a lot of things, including information about: Reputation Driving record Finances Work and work history Hobbies and dangerous activities The information may be kept by the consumer reporting agency and later given to others as permitted by law. The agency will give you a copy of the report it provides to us, if you ask the agency and can provide adequate identification. If you write to us and we have asked for a consumer report about you, we will tell you so and give you the name, address and phone number of the consumer reporting agency. Another source of information is MIB Group, Inc. ( MIB ). It is a non-profit association of life insurance companies. We and our reinsurers may give MIB health or other information about you. If you apply for life or health coverage from another member of MIB, or claim benefits from another member company, MIB will give that company any information that it has about you. If you contact MIB, it will tell you what it knows about you. You have the right to ask MIB to correct its information about you. You may do so by writing to MIB, Inc., 50 Braintree Hill, Suite 400, Braintree, MA , by calling MIB at (866) (TTY (866) for the hearing impaired), or by contacting MIB at Using Your Information We collect your personal information to help us decide if you re eligible for our products or services. We may also need it to verify identities to help deter fraud, money laundering, or other crimes. How we use this information depends on CPN Inst Initial Enr/SOH -2009

54 what products and services you have or want from us. It also depends on what laws apply to those products and services. For example, we may also use your information to: administer your products and services process claims and other transactions perform business research confirm or correct your information market new products to you help us run our business comply with applicable laws Sharing Your Information With Others We may share your personal information with others with your consent, by agreement, or as permitted or required by law. For example, we may share your information with businesses hired to carry out services for us. We may also share it with our affiliated or unaffiliated business partners through joint marketing agreements. In those situations, we share your information to jointly offer you products and services or have others offer you products and services we endorse or sponsor. Before sharing your information with any affiliate or joint marketing partner for their own marketing purposes, however, we will first notify you and give you an opportunity to opt out. Other reasons we may share your information include: doing what a court, law enforcement, or government agency requires us to do (for example, complying with search warrants or subpoenas) telling another company what we know about you if we are selling or merging any part of our business giving information to a governmental agency so it can decide if you are eligible for public benefits giving your information to someone with a legal interest in your assets (for example, a creditor with a lien on your account) giving your information to your health care provider having a peer review organization evaluate your information, if you have health coverage with us those listed in our Using Your Information section above HIPAA We will not share your health information with any other company even one of our affiliates for their own marketing purposes. If you have dental, long term care, or medical insurance from us, the Health Insurance Portability and Accountability Act ( HIPAA ) may further limit how we may use and share your information. Accessing and Correcting Your Information You may ask us for a copy of the personal information we have about you. Generally, we will provide it as long as it is reasonably retrievable and within our control. You must make your request in writing listing the account or policy numbers with the information you want to access. For legal reasons, we may not show you anything we learned as part of a claim or lawsuit, unless required by law. If you tell us that what we know about you is incorrect, we will review it. If we agree, we will update our records. Otherwise, you may dispute our findings in writing, and we will include your statement whenever we give your disputed information to anyone outside MetLife. Questions We want you to understand how we protect your privacy. If you have any questions about this notice, please contact us. When you write, include your name, address, and policy or account number. Send privacy questions to: MetLife Privacy Office, P. O. Box 489, Warwick, RI [email protected] We may revise this privacy notice. If we make any material changes, we will notify you as required by law. We provide this privacy notice to you on behalf of these MetLife companies: Metropolitan Life Insurance Company MetLife Insurance Company of Connecticut General American Life Insurance Company SafeGuard Health Plans Inc. SafeGuard Life Insurance Company CPN Inst Initial Enr/SOH

55 Language Assistance As a SafeGuard member you have a right to free language assistance services, including interpretation and translation services. SafeGuard collects and maintains your language preferences, race, and ethnicity so that we can communicate more effectively with our members. If you require spoken or written language assistance or would like to inform SafeGuard of your preferred language, please contact us at (800) Como miembro de SafeGuard, tiene derecho a servicios gratuitos de ayuda con idiomas, que incluyen servicios de interpretación y traducción. SafeGuard recopila y conserva sus preferencias de idioma, raza y origen étnico para poder comunicarnos más eficazmente con nuestros miembros. Si necesita ayuda oral o escrita con un idioma, o si desea informar a SafeGuard su idioma de preferencia, comuníquese con nosotros al (800) SafeGuard SafeGuard SafeGuard (800) SG-GROUP-EOC CA 5/12/04 8/08

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57 * Los beneficios del plan de Cuidado dental administrado son proporcionados por Metropolitan Life Insurance Company, una corporación de Nueva York, en Nueva York. Los beneficios del plan de HMO Dental son proporcionados por: SafeGuard Health Plans, Inc., una corporación de California, en California; SafeGuard Health Plans, Inc. una corporación de Florida, en Florida; SafeGuard Health Plans, Inc., una corporación de Texas, en Texas; y MetLife Health Plans, Inc., una corporación de Delaware y Metropolitan Life Insurance Company, una corporación de Nueva York, en Nueva Jersey. Las compañías de HMO Dental/Cuidado Administrado forman parte de la familia de compañías de MetLife. El término DHMO se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden diferir según el estado donde reside el inscrito, incluidos, pero sin limitarse a: Planes de servicios de asistencia sanitaria especializada en California; Organizaciones de servicios de salud limitados prepagos según se describen en el Capítulo 636 de las leyes de Florida, en Florida; Organizaciones de mantenimiento de la salud de servicio único en Texas; y Organizaciones de Planes dentales según se describen en la Ley de Organizaciones de Planes Dentales en Nueva Jersey. Como la mayoría de los programas de beneficios de grupo, los programas de beneficios que ofrecen MetLife y sus filiales tienen ciertas exclusiones, excepciones, períodos de espera, reducciones, limitaciones y términos con los cuales se mantienen vigentes. Comuníquese con MetLife o su administrador del plan para obtener detalles completos. MetLife Health Plans, Inc. Metropolitan Life Insurance Company SafeGuard Health Plans, Inc. 200 Park Avenue 95 Enterprise, Suite 200 New York, NY Aliso Viejo, CA L [exp0315][CA,FL,IL,NJ,NY,TX]

58 Notas TEM/METPODKTSP

59 Creando su red de seguridad personal Sabemos lo importante que es crear su propia red de seguridad para protegerse tanto usted como a su familia, y los beneficios dentales de grupo son una parte importante de dicho plan. MetLife y SafeGuard, una compañía de MetLife, tienen más de 75 años de experiencia en la industria de los beneficios dentales, y es por ello que sabemos qué es lo que a usted más le importa. Por esa razón nuestra prioridad es proporcionarle las herramientas y los recursos necesarios para tomar decisiones sobre sus beneficios según la información recibida. Cuando elige una compañía de MetLife, elige un socio que le facilita a usted y a su familia alcanzar sus objetivos de salud oral.

60 (0214) L [exp0116][CA,FL,IL,NJ,NY,TX] 2014 METLIFE, INC. PEANUTS 2014 Peanuts Worldwide LLC MetLife Health Plans, Inc. Metropolitan Life Insurance Company SafeGuard Health Plans, Inc.