Lista de Servicios con Cobertura y Copagos United Domestic Workers - Riverside Plan

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1 Lista de Servicios con Cobertura y Copagos United Domestic Workers - Riverside Plan Código Servicio Copago Código Servicio Copago D9986 D9987 Cita perdida Cita cancelada Visita al consultorio Autorización de emergencia con el especialista Diagnóstico D12 D14 D D D16 D17 D171 D18 D21 D22 D23 D24 D D26 D27 D272 D273 D274 D277 D33 Examen bucal periódico - paciente establecido Examen bucal limitado - enfocado en un problema Examen bucal para un paciente menor de tres años y asesorado por un proveedor médico de atención primaria Examen bucal integral - paciente nuevo o establecido Evaluación bucal detallada y exhaustiva, enfocada al problema, según reporte Re-evaluación - limitada, enfocada en el problema (paciente establecido; no para visitas post-operatorias) Reevaluación visita [posoperatoria] postoperatoria al consultorio Examen periodontal integral - paciente nuevo o establecido Intraoral serie completa de imágenes radiográficas Intraoral - primera imagen radiográfica periapical Intraoral - cada imagen radiográfica periapical adicional Intraoral imagen radiográfica oclusal Extraoral - primera imagen radiográfica Extraoral - cada imagen radiográfica adicional Aleta de mordida - imagen radiográfica simple Aletas de mordida - dos imágenes radiográficas Aletas de mordida - tres imágenes radiográficas Aletas de mordida - cuatro imágenes radiográficas Aletas de mordida verticales - 7 a 8 imágenes radiográficas Imagen radiográfica panorámica En acuerdo con la póliza de oficina En acuerdo con la póliza de oficina D34 D35 D391 D4 D416 D417 D418 D421 D4 D431 D46 D47 D472 D473 D474 D52 D61 D62 D63 Preventivos D111 D111 D112 D112 D126 Imagen radiográfica cefalométrica Imágenes fotográficas bucales/faciales 2D obtenidas intra- o extraoralmente Interpretación de una imagen de diagnóstico por parte de un profesional no relacionado con la captura de la imagen, incluye reporte Obtención de muestra de microorganismos para cultivo y sensibilidad Cultivo viral Recolección y preparación de muestra de saliva para prueba de diagnóstico de laboratorio Análisis de muestra de saliva Prueba genética de susceptibilidad a enfermedades bucales Pruebas de susceptibilidad a la caries Prueba prediagnóstica complementaria para facilitar la detección de anomalías de la mucosa incluyendo lesiones premalignas y malignas, excluye los procedimientos de citología o biopsia Pruebas de vitalidad pulpar Moldes de diagnóstico Adquisición del tejido, examen macroscópico, preparación y transmisión del informe escrito Adquisición del tejido, examen macroscópico y microscópico, preparación y transmisión del informe escrito Adquisición del tejido, examen macroscópico y microscópico, incluyendo la evaluación de los bordes quirúrgicos para verificar la presencia de enfermedad, preparación y transmisión del informe escrito Otros procedimientos de patología oral, por informe Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un hallazgo de bajo riesgo Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un hallazgo de riesgo moderado Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un hallazgo de alto riesgo Profilaxis - adultos (limitado a 1 cada 6 meses) Profilaxis: adultos (adicional a 1 cada 6 meses) Profilaxis - niños (limitado a 1 cada 6 meses) Profilaxis: niños (adicional a 1 cada 6 meses) Aplicación tópica de barniz de flúor M164 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved

2 D128 D131 D132 D133 D1 D2 D3 Espaciadores D1 D D2 D D5 D Aplicación tópica de fluoruro - excluyendo el barniz Asesoría nutricional para controlar enfermedades dentales Asesoría acerca del uso del tabaco para el control y la prevención de las enfermedades bucodentales Instrucciones de higiene bucal Sellante - por diente Restauración preventiva de resina en pacientes con riesgo moderado a alto de caries - diente permanente Reparación con sellador por diente Mantenedor de espacios - fijo - unilateral Mantenedor de espacios - fijo - bilateral Mantenedor de espacio - removible - unilateral Mantenedor de espacio - removible- bilateral Recementación o readhesión de mantenedor de espacio Remoción de mantenedor fijo de espacio Restauración de amalgamas - primarios o permanentes D214 D2 D216 D2161 Amalgamas - una superficie, en dientes temporales o permanentes Amalgamas- dos, en dientes temporales o permanentes Amalgamas- tres, en dientes temporales o permanentes Amalgamas- cuatro o más, en dientes temporales o permanentes Restauraciónes con materiales compuestos a base de resina D233 D2331 D2332 D2335 D239 D2391 D2392 D2393 D M164 Composite a base resinas - una superficie, anterior Composite a base resinas - dos, anteriores Composite a base resinas - tres, anteriores Composite a base resinas - cuatro o más, o que involucre el ángulo incisal (anteriores) Corona de composite a base de resinas, anterior Composite a base resinas - una superficie, posterior Composite a base resinas - dos, posteriores Composite a base resinas - tres, posteriores Composite a base resinas - cuatro o más, posteriores Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved Coronas - una restauración únicamente * Cargos adicionales de $1 por metal noble, $ por metal noble alto. Añadir $1 por porcelana en molares, $5 por margen de porcelana, $2 por coronas de material especializado como Lava, Captek, Procera, ect. D1 * Incrustación - metálica - una superficie 9 D2 * Incrustación - metálica - dos 1 D3 * Incrustación - metálica - tres o más 11 D42 * Sobreincrustación - metálica - dos 11 D43 * Sobreincrustación - metálica - tres 11 D44 * Sobreincrustación - metálica - cuatro o más 11 D261 Incrustación - porcelana/cerámica - una 29 superficie D262 Incrustación - porcelana/cerámica - dos 31 D263 Incrustación - porcelana/cerámica - tres o 31 más D2642 Sobreincrustación - porcelana/cerámica - 31 dos D2643 Sobreincrustación - porcelana/cerámica - 31 tres D2644 Sobreincrustación - porcelana/cerámica - 31 cuatro o más D265 Incrustación - composite a base resinas - una 21 superficie D2651 Incrustación - composite a base resinas - dos 23 D2652 Incrustación - composite a base resinas - tres 23 o más D2662 Sobreincrustación composite a base de 23 resinas - composite a base resinas - dos D2663 Sobreincrustación composite a base 23 resinas - tres D2664 Sobreincrustación composite a base de 23 resinas - cuatro o más D271 Corona compuesto a base de resina 69 (indirecta) D2712 Corona ¾ de composite a base de resinas 69 (indirecta) D272 * Corona - resina con metal altamente noble D2721 Corona resina con metal D2722 * Corona - resina con metal noble D274 Corona - sustrato de porcelana/cerámica D2 * Corona - porcelana fundida en metal altamente noble D21 Corona - porcelana fundida en metal D22 * Corona - porcelana fundida con metal noble 12 D278 * Corona - ¾ por colado en metal altamente noble D2781 Corona - ¾ por colado en metal D2782 * Corona - ¾ por colado en metal noble D2783 Corona - 3/4 de porcelana/cerámica 185

3 D279 D2791 D2792 D2794 D2799 * Corona - total por colado en metal altamente noble Corona - total por colado en metal * Corona - total por colado en metal noble * Corona - titanio Corona provisional - tratamiento adicional o terminación del diagnóstico necesario antes de la impresión final Otros servicios de restauración D291 D29 D292 D2921 D2929 D293 D2931 D2932 D2933 D2934 D294 D2941 D2949 D2 D21 D22 D23 D24 D29 D27 D296 D2961 D2962 D297 Recementado o readhesión de incrustaciones, sobreincrustaciones, carillas o restauraciones de cobertura parcial Recementado o readhesión de perno y muñón colados o prefabricados Recementado o readhesión de corona Readhesión de fragmento, borde incisal o cúspide de un diente Coronas prefabricadas de porcelana/cerámica - dientes primarios Corona prefabricadas de acero inoxidable - diente temporal Corona prefabricada de acero inoxidable - diente permanente Corona prefabricada de resina Corona prefabricadas de acero inoxidable con cubierta de resina Corona prefabricada de acero inoxidable con recubrimiento estético - diente temporal Restauración de protección Restauración terapéutica provisoria - dentición temporal Base restauradora para una restauración indirecta Refuerzo del muñón, incluyendo espigas o pernos si se necesitan Retención con perno - por diente, además de la restauración Perno y muñón (core) además de la corona, fabricados indirectamente Cada perno adicional fabricado indirectamente, en el mismo diente Perno y muñón (core) prefabricados además de la corona Remoción de poste Cada perno prefabricado adicional, en el mismo diente Carilla labial (laminado de resina) - consultorio Carilla labial (laminado de resina) - laboratorio Carilla labial (laminado porcelana) - laboratorio Corona temporal (diente fracturado) D2971 D29 D299 Endodoncia D311 D312 D322 D3221 D3222 D323 D324 D331 D332 D333 D3331 D3332 D3333 D3346 D3347 D3348 D3353 D33 D3356 D3357 D3421 D34 D3426 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona debajo de la estructura de una prótesis parcial existente Recubrimiento Infiltración con resina en lesiones incipientes en superficie lisa Recubrimiento pulpar - directo (excluye restauración final) Recubrimiento pulpar - indirecto (excluye restauración final) Pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final) - extirpación de la pulpa en dirección coronaria desde la unión cemento-dentinaria y aplicación de un medicamento Desbridamiento de la pulpa, dientes temporales y permanentes Pulpotomía parcial para lograr una apicogénesis - diente permanente con desarrollo incompleto de raíz Terapia pulpar (relleno reabsorbible) - dientes temporales, anteriores (no incluye la restauración final) Terapia pulpar (relleno reabsorbible) - diente temporal, posterior (no incluye la restauración final) Terapia de endodoncia, diente anterior (no incluye la restauración final) Terapia de endodoncia, diente premolar (no incluye la restauración final) Terapia de endodoncia, molar (no incluye la restauración final) Tratamiento de una obstrucción del conducto radicular Terapia endodóncica incompleta; diente inoperable, irreparable o fracturado Reparación radicular interna de los defectos por perforaciones Retratamiento de terapia previa del conducto radicular diente anterior Retratamiento de terapia previa del conducto radicular premolar Retratamiento de terapia previa del conducto radicular - molar Apexificación/recalcificación - última visita (incluye el término de la terapia del conducto radicular - cierre apical/reparación cálcica de perforaciones, resorción de raíz, etc.) Regeneración pulpar - primera visita Regeneración pulpar - reemplazo de medicamento provisorio Regeneración pulpar - término del tratamiento Apicectomía - premolar (primera raíz) Apicectomía - molar (primera raíz) Apicectomía (cada raíz adicional) M164 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved

4 D3427 D343 D345 D391 D392 D3 Periodoncia D421 D4211 D4212 D423 D4231 D424 D4241 D4245 D4249 D426 D4261 D4263 D4264 D4266 D4267 D4268 D427 D M164 Cirugía perirradicular sin apicectomía Retro-obturación por raíz Amputación radicular - por raíz Procedimiento quirúrgico para el aislamiento de un diente con goma dique Hemisección (incluyendo cualquier extracción de raíces), sin incluir el tratamiento del conducto radicular Preparación del conducto y ajuste del pivote o perno preformados Gingivectomía o gingivoplastía cuatro o más dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante Gingivectomía o gingivoplastía uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso a un procedimiento restaurativo, por diente Exposición de la corona anatómica cuatro o más dientes contiguos por cuadrante Exposición de la corona anatómica de uno a tres dientes por cuadrante Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular cuatro o más dientes vecinos o espacios limitados por dientes por cuadrante Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante Colgajo posicionado apicalmente Alargamiento clínico de corona - tejido duro Cirugía ósea (incluyendo levantamiento de un colgajo de espesor total y cierre) cuatro o más dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante Cirugía ósea (incluyendo levantamiento de un colgajo de espesor total y cierre) uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante Injerto óseo - primer sitio en el cuadrante Injerto óseo - cada sitio adicional en el cuadrante Regeneración tisular guiada - barrera reabsorbente, por sitio Regeneración tisular guiada - barrera no reabsorbente, por sitio (incluye remoción de membrana) Procedimiento de revisión quirúrgica, por diente Procedimiento de injertos en pedículo de tejido blando Procedimiento con cuña distal o proximal (cuando no se realiza en conjunción con otros procedimientos quirúrgicos en la misma zona anatómica) D4277 D4278 D4341 D4342 D43 D4381 D491 D491 D492 D4921 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved Procedimiento con injerto libre de tejido blando (incluye intervención quirúrgica en zona donante), en el primer diente o en la posición desdentada en el injerto Procedimiento con injerto libre de tejido blando (incluye la intervención quirúrgica en zona donante), cada diente contiguo adicional o en la posición desdentada del mismo sitio del injerto Raspado periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes por cuadrante Raspado periodontal y alisado radicular - uno a tres dientes por cuadrante Un desbridamiento bucal completo para permitir evaluación y diagnóstico integrales Distribución localizada de agentes antimicrobianos a través de un vehículo de liberación controlada dentro del tejido crevicular enfermo, por diente Mantenimiento periodontal- (limitado a 1 cada 6 meses) Mantenimiento periodontal- (adicional a 1 cada 6 meses) Cambio no programado de apósito (realizado por alguien que no es el dentista tratante o su personal) Irrigación gingival - por cuadrante Dentaduras postizas Las dentaduras y parciales incluyen cuatro meses de ajustes gratuitos. Sumar costo de laboratorio por oro. D511 Prótesis total - superior 22 D512 Protésis total - inferior 22 D513 Protésis inmediata - superior 2 D514 Protésis inmediata - inferior 2 D5211 Prótesis parcial superior - base de resina 1 (incluyendo cualquier retenedor, descanso y dientes convencionales) D5212 Prótesis parcial inferior base de resina 1 (incluyendo cualquier retenedor, descanso y dientes convencionales) D5213 Prótesis parcial superior esqueleto de metal 2 colado con base de resina para prótesis (incluyendo cualquier retenedor, descanso y dientes convencionales) D5214 Prótesis parcial inferior - esqueleto de metal 2 colado con base de resina para prótesis (incluyendo retenedores, descansos y dientes convencionales) D52 Prótesis parcial superior base flexible 3 (incluyendo retenedores, descansos y dientes) D5226 Prótesis parcial inferior - base flexible 3 (incluyendo retenedores, descansos y dientes) D5281 Prótesis parcial removible unilateral - una pieza de metal colado (incluyendo retenedores y dientes) 9 Ajustes y restauración de dentaduras postizas 3

5 D541 D5411 D5421 D5422 D1 D2 D561 D562 D563 D564 D565 D566 D567 D5671 D571 D5711 D572 D5721 D573 D5731 D574 D5741 D5 D51 D576 D5761 D581 D5811 D582 D5821 D585 D5851 D5863 D5864 D5865 D5866 Ajuste de prótesis total superior Ajuste de prótesis total inferior Ajuste de prótesis parcial superior Ajuste de prótesis parcial inferior Reparación de la base fracturada de una prótesis total Reemplazo de dientes perdidos o quebrados prótesis total (cada diente) Reparación de base de una protésis de resina Reparación del esqueleto de metal colado Reparación o reemplazo de retenedor roto Reemplazo de dientes rotos - por diente Adición de un diente a una prótesis parcial existente Adición de un retenedor a una prótesis parcial existente Reemplazo de todos los dientes y acrílicos de un esqueleto de metal colado (superior) Reemplazo de todos los dientes y acrílicos de un esqueleto de metal colado (inferior) Rebasado de una prótesis total superior Rebasado de una prótesis total inferior Rebasado de una prótesis parcial superior Rebasado de una prótesis parcial inferior Reajuste de una prótesis total superior (consultorio) Reajuste de una prótesis total inferior (consultorio) Reajuste de una prótesis parcial superior (consultorio) Reajuste de una prótesis parcial inferior (consultorio) Reajuste de una prótesis total superior (laboratorio) Reajuste de una prótesis total inferior (laboratorio) Reajuste de una prótesis parcial superior (laboratorio) Reajuste de una prótesis parcial inferior (laboratorio) Prótesis total provisional (superior) Prótesis total provisional (inferior) Prótesis parcial provisional (superior) Prótesis parcial provisional (inferior) Acondicionamiento de tejido, maxilar Acondicionamiento de tejido, mandibular Sobredentadura completa del maxilar superior Sobredentadura parcial del maxilar superior Sobredentadura completa del maxilar inferior Sobredentadura parcial del maxilar inferior Implantes * Cargos adicionales de $1 por metal noble, $ por metal noble alto. Añadir $1 por porcelana en molares, $5 por margen de porcelana, $2 por coronas de material especializado como Lava, Captek, Procera, ect. Copagos solo aplican cuando el implante lo hace un dentista general participante. D61 Colocación quirúrgica del cuerpo del implante: implante endosteo D611 Segunda etapa de la cirugía de implantes 2 D651 Poste temporal 2 D652 Pilar de fijación de semiprecisión 2 D656 Pilar prefabricado - incluye colocación 45 D657 Poste hecho a la medida - incluye colocación 45 D658 Corona de porcelana/cerámica apoyada por 1 un pilar D659 * Corona de porcelana fundida en metal 1 (altamente noble) apoyada por un pilar D66 Corona de porcelana fundida en metal 1 (predominantemente metal de baja ley) apoyada por un pilar D661 * Corona de porcelana fundida en metal 1 (noble) apoyada por un pilar D662 * Corona de metal fundido (metal altamente 1 noble) apoyada por un pilar D663 corona de metal fundido 1 (predominantemente metal de baja ley ) apoyada por un pilar D664 * Corona de metal fundido (metal noble) 1 apoyada por un pilar D665 Corona implantosoportada de porcelana/ 1 cerámica D666 * Corona implantosoportada de porcelana 1 fundida en metal (titanio, aleación de titanio, metal altamente noble) D667 * Corona implantosoportada de metal (titanio, 1 aleación de titanio, metal altamente noble) D668 Retenedor para PPF de porcelana/ cerámica 1 apoyado por un pilar D669 * Retenedor para PPF de porcelana fundida en 1 metal (altamente noble) apoyado por un pilar D67 Retenedor para PPF de porcelana fundida a 1 metal (predominantemente metal de baja ley) apoyado por un pilar D671 * Retenedor para PPF de porcelana fundida en 1 metal (noble) apoyado por un pilar D672 * Retenedor para PPF de metal colado (metal 1 altamente noble) apoyado por un pilar D673 Retenedor para PPF de metal colado 1 (predominantemente de metal de baja ley) apoyado por un pilar D674 * Retenedor para PPF de metal colado (metal 1 noble) apoyado por un pilar D6 Retenedor implantosoportado para PPF de 1 cerámica D676 * Retenedor implantosoportado para PPF de 1 porcelana fundida en metal (titanio, aleación de titanio, o metal altamente noble) 714M164 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved

6 D677 D692 D693 D694 D614 D611 D6111 D6112 D6113 D6194 Puentes * Retenedor implantosoportado para PPF de metal colado (titanio, aleación de titanio, o metal altamente noble) Recementado o readhesión de corona implantosoportada o apoyada por pilar Recementado o readhesión de prótesis parcial fija implantosoportada o apoyada por pilar * Corona apoyada por un pilar - (titanio) Injerto óseo en el momento de colocar el implante Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco edéntulo maxilar Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco edéntulo mandibular Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco parcialmente edéntulo maxilar Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco parcialmente edéntulo mandibular * Corona de retención para PPF (titanio) apoyada por un pilar * Cargos adicionales de $1 por metal noble, $ por metal noble alto. Añadir $1 por porcelana en molares, $5 por margen de porcelana, $2 por coronas de material especializado como Lava, Captek, Procera, ect. D6 Póntico - composite indirecto a base de 1 resinas D621 * Póntico - de metal altamente noble colado 1 D6211 Póntico - de metal colado 1 D6212 * Póntico - de metal noble colado 1 D6214 * Póntico - titanio 1 D624 * Póntico - porcelana fundida en metal 1 altamente noble D6241 Póntico - porcelana fundida en metal 1 D6242 * Póntico - porcelana fundida en metal noble 1 D6245 Póntico - porcelana/cerámica 1 D6 * Póntico - resina en metal altamente noble 1 D61 Póntico - resina en metal 1 D62 * Póntico - resina con metal noble 1 D63 Póntico provisional - tratamiento adicional o 2 finalización de diagnóstico necesario antes de la impresión final D6545 Retenedor de metal colado para prótesis fijas de resina adherida D6548 Retenedor de porcelana/ cerámica para 1 prótesis fija de resina adherida D6549 Retenedor de resina - para prótesis fijas adheridas con resina D66 Incrustación - porcelana/cerámica, dos D661 Incrustación - porcelana/cerámica, tres o más D662 * Incrustación - por colado en metal altamente noble, dos D663 * Incrustación - por colado en metal altamente noble, tres o más D664 Incrustación - por colado en metal, dos D665 Incrustación - por colado en metal, tres o más D666 * Incrustación - por colado en metal noble, dos D667 * Incrustación - por colado en metal noble, tres o más D668 Sobreincrustación - porcelana/cerámica, dos D669 Sobreincrustación - porcelana/cerámica, tres o más D661 * Sobreincrustación por colado en metal altamente noble, dos D6611 * Sobreincrustación por colado en metal altamente noble, tres o más D6612 Sobreincrustación por colado en metal, dos D6613 Sobreincrustación por colado en metal, tres o más D6614 * Sobreincrustación - por colado en metal noble, dos D66 * Sobreincrustación - por colado en metal noble, tres o más D6624 * Incrustación - titanio D6634 * Sobreincrustación - titanio D671 Corona - composite indirecto a base de resinas D672 * Corona - resina con metal altamente noble D6721 Corona - resina con metal pedominantemente de baja ley D6722 * Corona - resina con metal noble D674 Corona - porcelana/cerámica D6 * Corona - porcelana fundida en metal altamente noble D61 Corona - porcelana fundida en metal D62 * Corona - porcelana fundida en metal noble D678 * Corona ¾ por colado en metal altamente noble D6781 Corona ¾ por colado en metal D6782 * Corona ¾ por colado en metal noble D6783 Corona - 3/4 de porcelana/cerámica D679 * Corona completa por colado en metal altamente noble D6791 Corona completa por colado en metal D6792 * Corona completa por colado en metal noble M164 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved

7 D6793 D6794 D693 D694 D6 * Cirugía oral D7111 D714 D721 D722 D723 D724 D7241 D7 D71 D727 D728 D7282 D7283 D7285 D7286 D7288 D731 D7311 D732 D7321 Retenedor provisional de corona - tratamiento posterior o finalización de diagnóstico necesario antes de la impresión final Corona - titanio Recementado o readhesión de una prótesis parcial fija Rompefuerzas Aditamento de precisión Extracción, restos de coronas - dientes caducos Extracción, erupcionado o raíz expuesta (remoción por elevador y/o por fórceps) Remoción quirúrgica de dientes erupcionados que requieren el levantamiento de un colgajo mucoperióstico y la remoción de hueso y/o la sección de un diente Remoción de diente impactado - tejido blando Remoción de diente impactado - parcialmente en hueso Remoción de diente impactado - totalmente en hueso Remoción de diente impactado - totalmente en hueso, con complicaciones quirúrgicas poco comunes Remoción quirúrgica de raíces dentales residuales (procedimiento de corte) Coronectomía - remoción intencional parcial del diente Reimplante dental y/o estabilización de un diente avulsionado o desplazado accidentalmente Acceso quirúrgico a un diente retenido Movilización de un diente erupcionado o en mala posición para facilitar su erupción Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado Biopsia por incisión de tejido bucal - duro (hueso, diente) Biopsia por incisión de tejido bucal blando Biopsia con cepillo - toma de una muestra transepitelial Alveoloplastia con extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante Alveoloplastia con extracciones - uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante Alveoloplastía sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante Alveoloplastía sin extracciones - uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante D745 D7451 D7471 D7472 D7473 D7485 D1 D11 D2 D21 D791 D796 D7963 D797 D7971 Otros servicios D911 D912 D921 D9211 D9212 D92 D9219 D922 D9221 D923 D9241 D9242 D931 Remoción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión de hasta 1. cm Remoción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión mayor a 1. cm Remoción de exóstosis lateral (maxilar o mandibular) Remoción del torus palatino Remoción del torus mandibular Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea Incisión y drenaje de absceso tejido blando intraoral Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intraoral - complicado (incluye el drenaje de múltiples espacios fasciales) Incisión y drenaje de absceso - tejido blando extraoral Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando extraoral - complicado (incluye el drenaje de múltiples espacios fasciales) Sutura de heridas pequeñas recientes hasta 5 cm Frenulectomía - conocido también como frenectomía o frenotomía - procedimiento independiente que no acompañe a otro procedimiento Frenuloplastia Extirpación de tejido hiperplásico - por arco Excisión de encía periocoronaria Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores dentales - procedimiento menor Sección de una prótesis parcial fija Anestesia local no en conjunto con procedimientos operatorios o quirúrgicos Anestesia regional Anestesia troncular para las divisiones del trigémino Anestesia local en conjunto con procedimientos operatorios o quirúrgicos Evaluación para sedación profunda o anestesia general Sedación profunda/anestesia general - los primeros 3 minutos Sedación profunda/anestesia general - cada minutos adicionales Inhalación de óxido nitroso/ansiolisis, analgesia Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) - primeros 3 minutos Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) - cada minutos adicionales Consultas - servicio de diagnóstico brindado por un dentista o un médico diferente al dentista o médico que lo solicita % hasta $ 2 / año 5% hasta $ 2 / año 5% hasta $ 2 / año 5% hasta $ 2 / año 714M164 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved

8 D943 D944 D945 D961 D9612 D963 D991 D9911 D9931 D994 D9941 D9942 D91 D92 D997 D9971 D9972 D9973 D9974 D99 Visita al consultorio para observación (durante las horas normales de atención) - no se brindan otros servicios Visita al consultorio - después de las horas normales de atención Presentación del caso, planeación detallada y exhaustiva del tratamiento Medicamento terapéutico parenteral, administración única Medicamento terapéutico parenteral, dos o más administraciones, distintos medicamentos Otros fármacos y/o medicamentos, según reporte Aplicación de medicamento desensibilizador Aplicación de resina para desensibilizar de raíz y/o cervicales, por diente Limpieza e inspección de un aparato removible Protector oclusal, según reporte Fabricación de protector bucal para atletismo Reparación y/o reajuste de un protector oclusal Ajuste oclusal - limitado Ajuste oclusal - completo Microabrasión al esmalte Odontoplastia 1-2 dientes; incluye remoción de proyecciones de esmalte Blanqueamiento externo por arcada realizado en el consultorio Blanqueamiento externo - por diente Blanqueamiento interno - por diente Blanqueamiento externo realizado en casa, por arcada; incluye materiales y fabricación de cucharillas hechas a la medida Ortodoncia Consulta Banda completa: niños, hasta los 19 años de edad Banda completa: adultos 19 Banda parcial: niños, hasta los 19 años de 1 edad Banda parcial: adultos Dentición mixta: fase 1 45 Expansión palatina 35 Expansión palatina rápida Aparato retenedor: después del tratamiento 18 de ortodoncia Aparato funcional (Bionator-Frankel) Arco extraoral 35 Mordida cruzada simple 2 Copia de registros 4 Por favor, llame a su Especialista de Servicio al Miembro al para una referencia al ortodoncista participante más cercano. Modelos de ortodoncia, radiografías, fotografías y registros no están cubiertos. Puede haber copagos adicionales dependiendo de el tratamiento necesario. 714M164 Current Dental Terminology 214 American Dental Association. All rights reserved

9 Exclusiones y Limitaciones de la Cobertura UDW-Riverside Exclusiones de ortodoncia Los siguientes servicios no están cubiertos por su plan dental: A. Tratamiento secundario de casos de ortodoncia. B. Intervenciones quirúrgicas (incluida la extracción de dientes) incidental a ortodoncia. C. Intervenciones quirúrgicas relacionadas con fisura palatina, micrognatia o macrognatia; D. Tratamiento relacionado con trastornos de la articulación temporomandibular y/o desequilibrios hormonales. E. Cualquier intervención dental que se considere dentro del campo general de la odontología, entre otras: terapia miofuncional; anestesia general, incluida la sedación intravenosa y por inhalación; servicios dentales de cualquier tipo realizados en un hospital. F. Radiografías cefalométricas, radiografías dentales. G. Trazados y fotografías. H. Modelos de estudio. I. Reemplazo de aparatos extraviados o rotos. J. Cambios en el tratamiento debido a un accidente de cualquier tipo. K. Servicios compensables bajo compensación del trabajador o las leyes de responsabilidad del empleador. L. Maloclusión dental tan grave o mutilada que no se presta al tratamiento de ortodoncia ideal. Limitaciones de ortodoncia Lo siguiente queda sujeto a cargos adicionales: A. Los tratamientos de bandas completas se basan en un plan de tratamiento estándar de 24 meses. El tratamiento adicional o el tratamiento que se extienda más allá de ese plazo podría estar sujeto a cargos adicionales. B. Si se termina el contrato entre el grupo y Dental Health Services, el servicio queda sujeto a una cuota prorrateada que se basará en el valor actual en el mercado para el saldo de la ortondoncia. Si el miembro suspende la cobertura colectiva, dejará de calificar para la tarifa colectiva de la ortodoncia. C. En caso de que el contrato entre Dental Health Services y el ortodoncista se terminara, ningún miembro de Dental Health Services en tratamiento estaría sujeto a la tarifa prorrateada. Exclusiones dentales Los siguientes servicios no están cubiertos por su plan dental: A. Servicios que no se acatan a las normas de práctica profesional reconocidas. B. Servicios cosméticos, para fines de apariencia únicamente, a menos que aparezca explícitamente en la lista. C. Intervenciones de terapia miofuncional para capacitación, tratamiento o desarrollo de músculos en la mandíbula o la boca, o en el rea adyacente, incluidas las enfermedades de la articulación temporomandibular y otras enfermedades relacionadas, excepto para colocar el protector de dentadura oclusal. D. Tratamiento de tumores malignos, neoplasias y quistes, además de malformaciones hereditarias, congénitas y/o del desarrollo. E. Suministro de medicamentos que no suelen suministrarse en un consultorio dental. F. Cargos de hospitalización, procedimientos o servicios dentales prestados mientras el paciente está hospitalizado. G. Procedimientos, aparatos o restauraciones (a excepción de empastes) que sean necesarios para rehabilitación total de la boca, para aumentar la dimensión vertical del arco, o tratamientos de coronas o puentes que requieran más de 1 coronas o dientes postizos (pónticos). Reemplazo o estabilización de la estructura dental que se haya perdido por desgaste, abrasión o erosión. Intervenciones realizadas por un protésico dental. H. Los puentes fijos en pacientes menores de dieciséis años, con tejido periodontal que no aporte sujeción, cuando los espacios desdentados estén dispuestos bilateralmente en el mismo arco, cuando se deban reemplazar más de cuatro dientes en un arco, para reemplazar terceros molares ausentes, o cuando el pronóstico es malo. I. Intervenciones dentales que no puedan efectuarse en el consultorio dental debido a la salud general y/o limitaciones físicas del afiliado. J. Gastos incurridos en procedimientos dentales iniciados antes de calificar para recibir la cobertura de Dental Health Services, o después de terminarse dicha cobertura. K. Servicios reembolsados por terceros (por ejemplo, la porción médica de un plan de seguro médico u otra indemnización de terceros). L. Extracciones de dientes no patológicos o asintomáticos, incluidas las extracciones y/o procedimientos quirúrgicos para fines de ortodoncia. M. Tratamiento de una fractura o luxación, intervenciones quirúrgicas relacionadas con paladar hendido, micrognacia o macrognacia e intervenciones quirúrgicas para poner injertos. N. Coordinación de beneficios con otro plan dental a través de otro plan dental prepagado. O. Tratamiento de ortodoncia de un caso en curso y/o repetición de un tratamiento de ortodoncia. P. Radiografías, trazos y fotografías cefalométricas, modelos de estudio de ortodoncia. Q. Reemplazo de aparatos de ortodoncia perdidos o rotos. R. Cambios en el tratamiento de ortodoncia debido a un accidente de cualquier tipo. S. Maloclusión dental tan grave o mutilada que no se presta al tratamiento de ortodoncia ideal. T. Servicios no cubiertos expresamente en la Lista de.servicios Cubiertos y Copagos. Limitaciones dentales Los siguientes servicios tienen restricciones en los beneficios: A. El tratamiento de emergencias dentales se limita al tratamiento dirigido a aliviar síntomas agudos y no cubre el tratamiento de restauración definitiva, incluidos, pero sin limitarse a, tratamiento de conducto radicular y coronas. B. Servicios optativos: cuando el paciente elige un plan de tratamiento que el dentista a cargo considera opcional o innecesario, el paciente es responsable de pagar los cargos adicionales. C. La limpieza de dientes de rutina (profilaxis) se limita a una cada seis meses y las radiografías de la boca entera se limitan a una serie cada tres años, de ser necesarias. D. Remisiones a especialistas deben ser previamente aprobados por Dental Health Services para cualquier tratamiento que se considere necesario por el dentista tratante. E. Pre-autorización se requiere para todos los servicios de especialidad. F. Las intervenciones quirúrgicas periodontales se limitan a cuatro cuadrantes cada dos años. 214 Dental Health Services. All rights reserved.

10 G. Se cobran cargos adicionales por metales nobles o preciosos (oro). H. Se hará el reemplazo de cualquier prótesis (dentadura postiza, etc.) únicamente si no es satisfactoria y o no se puede arreglar de manera satisfactoria. Las prótesis se reemplazarán solamente después de transcurridos cinco años de la fecha de entrega. Las prótesis removibles extraviadas o robadas corren por cuenta del afiliado. I. El reforrado se limita a una vez cada doce meses, por prótesis. J. Las incrustaciones inlay y coronas de una sola unidad son un beneficio como se dispone anteriormente sólo cuando la pieza dental no se pueda restaurar correctamente con otros materiales. K. Los servicios de odontología pediátrica tienen un máximo de por vida de $5. L. Reembolso para anestesia general es por persona y por año. Reembolso para sedación/analgesia consciente intravenosa es por persona, por visita. El afiliado deberá consultar el Acuerdo de Servicio Colectivo para obtener más información sobre las exclusiones y limitaciones de los beneficios. Matriz de beneficios y cobertura del plan ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES TAN SÓLO UN RESUMEN. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES, CONSULTE EL COMPROBANTE DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN. Deducibles: Ninguno Máximos de por vida: Los servicios de odontología pediátrica tienen un máximo de por vida de $5. No hay ningún otro máximo. Servicios profesionales - examen y servicios preventivos: La mayoría de los servicios no se cobran. Las radiografías de boca completa se limitan a cada tres años. La profilaxis (limpieza) se limita a cada seis meses. Servicios profesionales - restauración, coronas, endodoncia y servicios de cirugía oral: Los copagos de empaste (tapaduras), cura de pulpa, tratamiento radicular y extracción varían por servicio en la lista adjunta. Servicios profesionales - servicios periodónticos: Los copagos por tratamientos de las encías varían por intervención en la lista adjunta. Las intervenciones quirúrgicas se limitan a cuatro cuadrantes cada dos años. Servicios profesionales - dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales: Los copagos varían según el servicio y aparecen en la lista adjunta. El reemplazo se limita a cada cinco años. El reforrado se limita a una vez cada doce meses. Consultas de paciente ambulatorio: Ningun caro adicional Servicios de hospitalización: No se cubre Cobertura de recetas médicas: No se cubre Servicios médicos de emergencia: No se cubre Servicios de ambulancia: No se cubre Equipo médico duradero: No se cubre Servicios psiquiátricos: No se cubre Servicios de farmacodependencia: No se cubre Servicios de asistencia médica en el hogar: No se cubre Dental Health Services A Great Reason to Smile sm 3833 Atlantic Avenue, Long Beach, CA Dental Health Services