Cubierta de Servicios Dentales

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2 Cubierta de Servicios Dentales Servicios Diagnósticos CODIGO DE CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN DIAGNOSTICO D0120 D0140 D0145 D0150 D0160 D0170 D0180 D0190 D0191 Examen bucal periódico - paciente establecido. Examen bucal limitado - enfocado en un problema. Examen bucal para un paciente menor de tres años y asesorado por un proveedor médico de atención primaria. Examen bucal integral - paciente nuevo o establecido. Evaluación bucal detallada y exhaustiva, enfocada al problema, según reporte. Re-evaluación - limitada, enfocada en el problema (paciente establecido; no para visitas postoperatorias). Examen periodontal integral - paciente nuevo o establecido. Examinación de un paciente. Evaluación de un paciente. RADIOGRAFÍAS D0210 D0220 D0230 D0240 D0250 D0260 D0270 D0272 D0273 D0274 D0277 D0330 D0340 D0350 Intraoral serie completa de imágenes radiográficas. Intraoral - primera imagen radiográfica periapical. Intraoral - cada imagen radiográfica periapical adicional. Intraoral imagen radiográfica oclusal. Extraoral - primera imagen radiográfica. Extraoral - cada imagen radiográfica adicional. Aleta de mordida - imagen radiográfica simple. Aletas de mordida - dos imágenes radiográficas. Aletas de mordida - tres imágenes radiográficas. Aletas de mordida - cuatro imágenes radiográficas. Aletas de mordida verticales - 7 a 8 imágenes radiográficas. Imagen radiográfica panorámica. Imagen radiográfica cefalométrica. Imágenes fotográficas bucales/faciales 2D obtenidas intra- o extraoralmente.

3 PRUEBAS & EXÁMENES D0460 D0470 Pruebas de vitalidad pulpar. Moldes de diagnóstico. Limitaciones: 1. El examen comprensivo estará limitado a uno por asegurado por Dentista. Puede repetirse luego de transcurridos tres años desde la última evaluación, inicial o periódica, del asegurado en la oficina del dentista participante. 2. El examen periódico está limitado a uno (1) cada seis (6) meses por año póliza. 3. El examen de emergencia está limitado a uno (1) cada seis (6) meses. 4. La serie radiográfica completa está limitada a una (1) cada treinta y seis (36) meses. 5. Las radiografías periapicales están limitadas a un máximo de cinco (5) por año póliza. 6. Las radiografías de mordida están limitadas a dos (2) cada doce (12) meses. 7. Las radiografías céfalométricas están limitadas a una (1) cada tres (3) años. 8. Oral facial Images (D0350) están limitadas a una (1) por arco cada tres (3) años. 9. Diagnostics Cast (D0470) limitado Servicios Preventivos PREVENTIVO D1110 D1120 D1206 D1208 D1351 D1352 Profilaxis - adultos. Profilaxis - niños. Aplicación tópica de barniz de flúor. Aplicación tópica de fluoruro - excluyendo el barniz. Sellante - por diente. Restauración preventiva de resina en pacientes con riesgo moderado a alto de caries - diente permanente. MANTENEDORES DE ESPACIO D1510 D1515 D1520 Mantenedor de espacios - fijo - unilateral. Mantenedor de espacios - fijo - bilateral. Mantenedor de espacio - removible - unilateral.

4 Limitaciones: 1. La profilaxis de adultos y adolescentes está limitada a una (1) cada seis (6) meses por año póliza. 2. La profilaxis de niño está limitada a una (1) cada seis (6) meses a niños menores de doce (12) años de edad. 3. La aplicación de fluoruro está limitada a uno cada seis (6) meses para niños y adolescentes menores de diecinueve (19) años de edad. 4. Los sellantes de fisura están limitados a uno por vida en dientes posteriores permanentes no obturados para niños menores de catorce años de edad. 5. Los mantenedores de espacio están limitados a uno (1) por área o arco por vida. Se permite sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente. 6. La recomendación de los mantenedores de espacio (D1510 y D1515) fijo estarán limitados dos veces para el mismo mantenedor de por vida. Servicios Restaurativos RESTAURATIVO D2140 D2150 D2160 D2161 D2330 D2331 D2332 D2335 D2390 D2391 D2392 D2393 D2394 D2542 D2543 D2544 D2642 D2643 D2644 D2662 D2663 D2664 Amalgamas - una superficie, en dientes temporales o permanentes. Amalgamas- dos superficies, en dientes temporales o permanentes. Amalgamas- tres superficies, en dientes temporales o permanentes. Amalgamas- cuatro o más superficies, en dientes temporales o permanentes. Composite a base resinas - una superficie, anterior. Composite a base resinas - dos superficies, anteriores. Composite a base resinas - tres superficies, anteriores. Composite a base resinas - cuatro o más superficies, o que involucre el ángulo incisal (anteriores). Corona de composite a base de resinas, anterior. Composite a base resinas - una superficie, posterior. Composite a base resinas - dos superficies, posteriores. Composite a base resinas - tres superficies, posteriores. Composite a base resinas - cuatro o más superficies, posteriores. Sobreincrustación - metálica - dos superficies. Sobreincrustación - metálica - tres superficies. Sobreincrustación - metálica - cuatro o más superficies. Sobreincrustación - porcelana/cerámica - dos superficies. Sobreincrustación - porcelana/cerámica - tres superficies. Sobreincrustación - porcelana/cerámica - cuatro o más superficies. Sobreincrustación composite a base de resinas - composite a base resinas - dos superficies. Sobreincrustación composite a base resinas - tres superficies. Sobreincrustación composite a base de resinas - cuatro o más superficies.

5 CORONAS D2710 D2712 D2720 D2721 D2722 D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781 D2782 D2783 D2790 D2791 D2792 D2799 D2910 D2915 D2920 D2921 D2929 D2930 D2931 D2932 D2933 D2934 D2940 D2941 D2949 D2950 Corona compuesto a base de resina (indirecta). Corona ¾ de composite a base de resinas (indirecta). Corona - resina con metal altamente noble. Corona resina con metal predominantemente de baja ley. Corona - resina con metal noble. Corona - sustrato de porcelana/cerámica. Corona - porcelana fundida en metal altamente noble. Corona - porcelana fundida en metal predominantemente de baja ley. Corona - porcelana fundida con metal noble. Corona - ¾ por colado en metal altamente noble. Corona - ¾ por colado en metal predominantemente de baja ley. Corona - ¾ por colado en metal noble. Corona - 3/4 de porcelana/cerámica. Corona - total por colado en metal altamente noble. Corona - total por colado en metal predominantemente de baja ley. Corona - total por colado en metal noble. Corona provisional - tratamiento adicional o terminación del diagnóstico necesario antes de la impresión final. Recementado o readhesión de incrustaciones, sobreincrustaciones, carillas o restauraciones de cobertura parcial. Recementado o readhesión de perno y muñón colados o prefabricados. Recementado o readhesión de corona. Readhesión de fragmento, borde incisal o cúspide de un diente. Corona prefabricadas de acero inoxidable - diente temporal. Corona prefabricada de acero inoxidable - diente permanente. Corona prefabricada de resina. Corona prefabricadas de acero inoxidable con cubierta de resina. Corona prefabricada de acero inoxidable con recubrimiento estético - diente temporal. Restauración de protección. Restauración terapéutica provisoria - dentición temporal. Readhesión de fragmento, borde incisal o cúspide de un diente. Base restauradora para una restauración indirecta. Refuerzo del muñón, incluyendo espigas o pernos si se necesitan.

6 D2951 D2952 D2953 D2954 D2955 D2957 D2960 D2961 D2962 D2970 D2975 D2980 D2981 D2982 D2983 Retención con perno - por diente, además de la restauración. Perno y muñón (core) además de la corona, fabricados indirectamente. Cada perno adicional fabricado indirectamente, en el mismo diente. Perno y muñón (core) prefabricados además de la corona. Remoción de poste. Cada perno prefabricado adicional, en el mismo diente. Carilla labial (laminado de resina) - consultorio. Carilla labial (laminado de resina) - laboratorio. Carilla labial (laminado porcelana) - laboratorio. Corona temporal (diente fracturado). Recubrimiento. Reparación de corona necesaria por fracaso del material de restauración. Reparación de incrustación necesaria por fracaso del material de restauración. Reparación de sobreincrustación necesaria por fracaso del material de restauración. Reparación de carilla necesaria por fracaso del material de restauración. Limitaciones 1. En el honorario de todas las restauraciones están incluidos la anestesia, de ser necesaria y todos los materiales restaurativos para llevar a cabo el procedimiento. 2. Las radiografías y/o imágenes intraorales de procedimientos de restaurativa, endodoncia, periodoncia y cirugía oral estarán disponibles en todo momento de ser solicitadas. 1. El reemplazo de una restauración en amalgama o resina compuesta efectuada por el mismo Dentista está cubierta cada treinta y seis (36) meses. 2. De ser necesario el reemplazo de una restauración antes de los treinta y seis (36) meses deberá existir justificación clínica y se deberá pre-certificar la misma. Deberá haber transcurrido un mínimo de seis (6) meses de haber sido efectuada la restauración original. 3. Dientes anteriores en que sea necesario restaurar el ángulo incisal (D2335), la restauración de las superficies linguales y bucales estarán incluidas en la tarifa. 4. El máximo a pagarse en casos de múltiples restauraciones individuales efectuadas simultáneamente en dientes anteriores, será el equivalente a la suma de las tarifas correspondientes a dos veces el D2335 y una el D Se considerarán simultáneas las restauraciones efectuadas en un periodo de seis meses (6) desde que se hizo la primera restauración. 6. Las incrustaciones (Inlays) y sobre dientes (Onlays) requieren pre certificación. 7. Todas las categorías de coronas requieren pre-certificación. 8. Se considerara el reemplazo de corona luego de cinco (5) años de haber sido realizada, y con pre-certificación. 9. Las coronas temporeras están incluidas en el honorario de la corona fija. 10. La re cementación de coronas esta limitada a dos (2) veces para la misma corona. Deberán transcurrir por lo menos treinta días (30) entre ambas. 11. El sedative filling, (D2940) restauración temporera con la intención de aliviar molestia tiene una limitación de uno(1) por diente cada seis (6) meses, debe transcurrir al menos 4-6 semanas mínimo antes de efectuarse la restauración definitiva.

7 ENDODONCIA D3110 D3120 D3220 D3221 D3222 D3230 D3240 D3310 D3320 D3330 D3331 D3332 D3333 D3346 D3347 D3348 D3351 D3352 D3353 D3410 D3421 D3425 D3426 D3427 D3430 D3450 D3920 Recubrimiento pulpar - directo (excluye restauración final). Recubrimiento pulpar - indirecto (excluye restauración final). Pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final) - extirpación de la pulpa en dirección coronaria desde la unión cemento-dentinaria y aplicación de un medicamento. Desbridamiento de la pulpa, dientes temporales y permanentes. Pulpotomía parcial para lograr una apicogénesis - diente permanente con desarrollo incompleto de raíz. Terapia pulpar (relleno reabsorbible) - dientes temporales, anteriores (no incluye la restauración final). Terapia pulpar (relleno reabsorbible) - diente temporal, posterior (no incluye la restauración final). Terapia de endodoncia, diente anterior (no incluye la restauración final). Terapia de endodoncia, diente premolar (no incluye la restauración final). Terapia de endodoncia, molar (no incluye la restauración final). Tratamiento de una obstrucción del conducto radicular. Terapia endodóncica incompleta; diente inoperable, irreparable o fracturado. Reparación radicular interna de los defectos por perforaciones. Retratamiento de terapia previa del conducto radicular diente anterior. Retratamiento de terapia previa del conducto radicular premolar. Retratamiento de terapia previa del conducto radicular - molar. Apexificación/recalcificación - primera visita (cierre apical/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción radicular, etc.) Apicoformación/recalcificación - reemplazo de medicamento temporal (cierre apical/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción radicular, desinfección del espacio pulpar, etc.) Apexification/recalcification- final visit Apexificación/recalcificación - última visita (incluye el término de la terapia del conducto radicular - cierre apical/reparación cálcica de perforaciones, resorción de raíz, etc.). Apicectomía anterior. Apicectomía - premolar (primera raíz). Apicectomía - molar (primera raíz). Apicectomía (cada raíz adicional). Cirugía perirradicular sin apicectomía. Retro-obturación por raíz. Amputación radicular - por raíz. Hemisección (incluyendo cualquier extracción de raíces), sin incluir el tratamiento del conducto radicular.

8 Limitaciones: 1. Se excluye terapia endodóntica en dientes primarios. 2. Las radiografías y el uso de equipo para determinar dimensión radicular están incluidos en los honorarios de tratamiento de canal. 3. El re-tratamiento en procedimientos de endodoncia está limitado a uno (1) de por vida. 4. El retratamiento de canal previo se considerará luego de transcurrido tres (3) años y está sujeto a pre-certificación. 5. Los códigos D3110 y D3120 están limitados a uno (1) por diente por vida. 6. El drenaje endodóntico D3221 esta limitado a uno (1) por vida por diente. 7. El re tratamiento de terapia de canal previa se considerará luego de transcurridos tres (3) años. 8. Procedimientos de apexificación están limitados a un máximo de tres (3) por diente por vida. 9. Los códigos de cirugía periradicular están limitados a uno cada tres (3) años por diente. 10. El código D3430 esta limitado a uno (1) por vida. 11. El código D3450 esta limitado a una raíz por molar por vida. 12. Las apicectomías/ cirugías periradiculares incluyen todas las radiografías, materiales y procedimientos necesarios para el tratamiento.

9 PERIODONCIA D4210 D4211 D4212 D4240 D4241 D4245 D4249 D4260 D4261 D4263 D4264 D4265 D4266 D4267 D4270 D4271 D4273 D4274 D4275 D4276 D4320 D4321 D4341 D4342 D4355 D4910 Gingivectomía o gingivoplastía cuatro o más dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante. Gingivectomía o gingivoplastía uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante. Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso a un procedimiento restaurativo, por diente. Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular cuatro o más dientes vecinos o espacios limitados por dientes por cuadrante. Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante. Colgajo posicionado apicalmente. Alargamiento clínico de corona - tejido duro. Cirugía ósea (incluyendo levantamiento de un colgajo de espesor total y cierre) cuatro o más dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante. Cirugía ósea (incluyendo levantamiento de un colgajo de espesor total y cierre) uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante. Injerto óseo - primer sitio en el cuadrante. Injerto óseo - cada sitio adicional en el cuadrante. Materiales biológicos para ayudar a la regeneración de tejido blando y óseo. Regeneración tisular guiada - barrera reabsorbente, por sitio. Regeneración tisular guiada - barrera no reabsorbente, por sitio (incluye remoción de membrana). Procedimiento de injertos en pedículo de tejido blando. Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante) Procedimientos de injertos de tejido conectivo subepitelial, por diente. Procedimiento con cuña distal o proximal (cuando no se realiza en conjunción con otros procedimientos quirúrgicos en la misma zona anatómica). Aloinjerto de tejido blando. Injerto pediculado doble de tejido conjuntivo combinado, por diente. Ferulización provisional - intracoronal. Ferulización provisional - extracoronal. Raspado periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes por cuadrante. Raspado periodontal y alisado radicular - uno a tres dientes por cuadrante. Un desbridamiento bucal completo para permitir evaluación y diagnóstico integrales. Mantenimiento periodontal.

10 Limitaciones: 1. Los códigos D4210 y D4211 están indicados para casos hiperplasia gingival con hueso subyacente sano y están limitados a uno (1) de los dos servicios por cuadrante cada tres (3) años. 2. La tarifa del código D4341 esta incluida en la del D4240 cuando estos se hacen en el mismo cuadrante el mismo día. 3. El código D4249 se aprobará una vez por diente por vida. 4. El código D4245 está limitado a uno (1) por cuadrante por vida. 5. El código D4320 se pagara por diente y estará limitado a uno (1) por cuadrante cada tres (3) años. 6. El código D4355 se pagará una vez al año siempre que hayan transcurrido doce (12) meses desde la última profilaxis (D1110). El código D4910 sustituye el beneficio de una profilaxis oral PROSTODONCIA REMOVIBLE D5110 D5120 D5130 D5140 D5211 D5212 D5213 D5214 D5225 D5226 D5281 Prótesis total - superior. Protésis total - inferior. Protésis inmediata - superior. Protésis inmediata - inferior. Prótesis parcial superior - base de resina (incluyendo cualquier retenedor, descanso y dientes convencionales). Prótesis parcial inferior base de resina (incluyendo cualquier retenedor, descanso y dientes convencionales). Prótesis parcial superior esqueleto de metal colado con base de resina para prótesis (incluyendo cualquier retenedor, descanso y dientes convencionales). Prótesis parcial inferior - esqueleto de metal colado con base de resina para prótesis (incluyendo retenedores, descansos y dientes convencionales). Prótesis parcial superior base flexible (incluyendo retenedores, descansos y dientes). Prótesis parcial inferior - base flexible (incluyendo retenedores, descansos y dientes). Prótesis parcial removible unilateral - una pieza de metal colado (incluyendo retenedores y dientes).

11 REPARACIONES D5410 D5411 D5421 D5422 D5510 D5520 D5610 D5620 D5630 D5640 D5650 D5660 D5670 D5671 D5710 D5711 D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 D5760 D5761 D5810 D5811 D5820 D5821 D5850 D5851 D5860 D5861 D5862 D5863 D5864 D5865 D5866 Ajuste de prótesis total superior. Ajuste de prótesis total inferior. Ajuste de prótesis parcial superior. Ajuste de prótesis parcial inferior. Reparación de la base fracturada de una prótesis total. Reemplazo de dientes perdidos o quebrados prótesis total (cada diente). Reparación de base de una protésis de resina. Reparación del esqueleto de metal colado. Reparación o reemplazo de retenedor roto. Reemplazo de dientes rotos - por diente. Adición de un diente a una prótesis parcial existente. Adición de un retenedor a una prótesis parcial existente. Reemplazo de todos los dientes y acrílicos de un esqueleto de metal colado (superior). Reemplazo de todos los dientes y acrílicos de un esqueleto de metal colado (inferior). Rebasado de una prótesis total superior. Rebasado de una prótesis total inferior. Rebasado de una prótesis parcial superior. Rebasado de una prótesis parcial inferior. Reajuste de una prótesis total superior (consultorio). Reajuste de una prótesis total inferior (consultorio). Reajuste de una prótesis parcial superior (consultorio). Reajuste de una prótesis parcial inferior (consultorio). Reajuste de una prótesis total superior (laboratorio). Reajuste de una prótesis total inferior (laboratorio). Reajuste de una prótesis parcial superior (laboratorio). Reajuste de una prótesis parcial inferior (laboratorio). Prótesis total provisional (superior). Prótesis total provisional (inferior). Prótesis parcial provisional (superior). Prótesis parcial provisional (inferior). Acondicionamiento de tejido, maxilar. Acondicionamiento de tejido, mandibular. Sobredentadura - parcial, según informe. Anclaje de precisión, según reporte. Sobredentadura completa del maxilar superior. Sobredentadura parcial del maxilar superior. Sobredentadura completa del maxilar inferior. Sobredentadura parcial del maxilar inferior. Acondicionamiento de tejido, maxilar.

12 PROSTODONCIA FIJA D6058 D6059 D6060 D6061 D6062 D6063 D6064 D6065 D6066 D6067 D6068 D6069 D6070 Corona de porcelana/cerámica apoyada por un pilar. Corona de porcelana fundida en metal (altamente noble) apoyada por un pilar. Corona de porcelana fundida en metal (predominantemente metal de baja ley) apoyada por un pilar. Corona de porcelana fundida en metal (noble) apoyada por un pilar. Corona de metal fundido (metal altamente noble) apoyada por un pilar. corona de metal fundido (predominantemente metal de baja ley ) apoyada por un pilar. Corona de metal fundido (metal noble) apoyada por un pilar. Corona implantosoportada de porcelana/ cerámica. Corona implantosoportada de porcelana fundida en metal (titanio, aleación de titanio, metal altamente noble). Corona implantosoportada de metal (titanio, aleación de titanio, metal altamente noble). Retenedor para PPF de porcelana/ cerámica apoyado por un pilar. Retenedor para PPF de porcelana fundida en metal (altamente noble) apoyado por un pilar. Retenedor para PPF de porcelana fundida a metal (predominantemente metal de baja ley) apoyado por un pilar. D6071 D6072 D6073 D6074 D6075 D6076 D6077 D6094 D6194 D6205 D6210 D6211 D6212 D6240 D6241 D6242 Retenedor para PPF de porcelana fundida en metal (noble) apoyado por un pilar. Retenedor para PPF de metal colado (metal altamente noble) apoyado por un pilar. Retenedor para PPF de metal colado (predominantemente de metal de baja ley) apoyado por un pilar. Retenedor para PPF de metal colado (metal noble) apoyado por un pilar. Retenedor implantosoportado para PPF de cerámica. Retenedor implantosoportado para PPF de porcelana fundida en metal (titanio, aleación de titanio, o metal altamente noble). Retenedor implantosoportado para PPF de metal colado (titanio, aleación de titanio, o metal altamente noble). Corona apoyada por un pilar - (titanio). Abutment supported retainer crown for FPD (titanium) Póntico - composite indirecto a base de resinas. Póntico - de metal altamente noble colado. Póntico - de metal colado predominantemente de baja ley. Póntico - de metal noble colado. Póntico - porcelana fundida en metal altamente noble. Póntico - porcelana fundida en metal predominantemente de baja ley. Póntico - porcelana fundida en metal noble.

13 D6245 D6250 D6251 D6252 D6545 D6548 D6600 D6601 D6602 D6603 D6604 D6605 D6606 D6607 D6608 D6609 D6610 D6611 D6612 D6613 D6614 Póntico - porcelana/cerámica. Póntico - resina en metal altamente noble. Póntico - resina en metal predominantemente de baja ley. Póntico - resina con metal noble. Retenedor de metal colado para prótesis fijas de resina adherida. Retenedor de porcelana/ cerámica para prótesis fija de resina adherida. Incrustación - porcelana/cerámica, dos superficies. Incrustación - porcelana/cerámica, tres o más superficies. Incrustación - por colado en metal altamente noble, dos superficies. Incrustación - por colado en metal altamente noble, tres o más superficies. Incrustación - por colado en metal predominantemente de baja ley, dos superficies. Incrustación - por colado en metal predominantemente de baja ley, tres o más superficies. Incrustación - por colado en metal noble, dos superficies. Incrustación - por colado en metal noble, tres o más superficies. Sobreincrustación - porcelana/cerámica, dos superficies. Sobreincrustación - porcelana/cerámica, tres o más superficies. Sobreincrustación por colado en metal altamente noble, dos superficies. Sobreincrustación por colado en metal altamente noble, tres o más superficies. Sobreincrustación por colado en metal predominantemente de baja ley, dos superficies. Sobreincrustación por colado en metal predominantemente de baja ley, tres o más superficies. Sobreincrustación - por colado en metal noble, dos superficies.

14 D6615 D6710 D6720 D6721 D6722 D6740 D6750 D6751 D6752 D6780 D6781 D6782 D6783 D6790 D6791 D6792 D6793 D6920 D6930 D6940 D6950 D6970 D6972 D6973 Sobreincrustación - por colado en metal noble, tres o más superficies. Corona - composite indirecto a base de resinas. Corona - resina con metal altamente noble. Corona - resina con metal pedominantemente de baja ley. Corona - resina con metal noble. Corona - porcelana/cerámica. Corona - porcelana fundida en metal altamente noble. Corona - porcelana fundida en metal predominantemente de baja ley. Corona - porcelana fundida en metal noble. Corona ¾ por colado en metal altamente noble. Corona ¾ por colado en metal predominantemente de baja ley. Corona ¾ por colado en metal noble. Corona - 3/4 de porcelana/cerámica. Corona completa por colado en metal altamente noble. Corona completa por colado en metal predominantemente de baja ley. Corona completa por colado en metal noble. Retenedor provisional de corona - tratamiento posterior o finalización de diagnóstico necesario antes de la impresión final. Barra de conexión. Recementado o readhesión de una prótesis parcial fija Rompefuerzas. Aditamento de precisión. Núcleo y espigo además del retenedor para la dentadura postiza fija, fabricado indirectamente Núcleo y espigo prefabricado además del Retenedor de la dentadura parcial fija. Acumulaciones en el núcleo para el retenedor, incluyendo cualquier clavija dental

15 CIRUGIA ORAL D7111 D7140 D7210 D7220 D7230 D7240 D7241 D7250 D7260 D7261 D7270 D7272 D7280 D7283 D7285 D7286 D7290 D7310 D7311 D7320 D7321 D7340 D7350 D7471 D7472 D7473 D7510 D7511 D7960 D7970 D7971 Extracción, restos de coronas - dientes caducos. Extracción, erupcionado o raíz expuesta (remoción por elevador y/o por fórceps). Remoción quirúrgica de dientes erupcionados que requieren el levantamiento de un colgajo mucoperióstico y la remoción de hueso y/o la sección de un diente. Remoción de diente impactado - tejido blando. Remoción de diente impactado - parcialmente en hueso. Remoción de diente impactado - totalmente en hueso. Remoción de diente impactado - totalmente en hueso, con complicaciones quirúrgicas poco comunes. Remoción quirúrgica de raíces dentales residuales (procedimiento de corte). Cierre de fístula oroantral. Cierre primario de una perforación de seno. Reimplante dental y/o estabilización de un diente avulsionado o desplazado accidentalmente. Transplante dental (incluye el reimplante de un sitio a otro y la ferulización y/o estabilización). Acceso quirúrgico a un diente retenido. Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado. Biopsia por incisión de tejido bucal - duro (hueso, diente). Biopsia por incisión de tejido bucal blando. Reposicionamiento quirúrgico de dientes. Alveoloplastia con extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante. Alveoloplastia con extracciones - uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante. Alveoloplastía sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante. Alveoloplastía sin extracciones - uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante. Vestibuloplastia - extensión marginal (epitelialización secundaria). Vestibuloplastia - extensión marginal (incluye colgajos de tejido blando, reimplantación de músculos, revisión de implantes de tejido blando, y manejo de tejido hipertrofiado e hiperplásico). Remoción de exóstosis lateral (maxilar o mandibular). Remoción del torus palatino. Remoción del torus mandibular. Incisión y drenaje de absceso -tejido blando intraoral. Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intraoral - complicado (incluye el drenaje de múltiples espacios fasciales). Frenulectomía - conocido también como frenectomía o frenotomía - procedimiento independiente que no acompañe a otro procedimiento. Extirpación de tejido hiperplásico - por arco. Excisión de encía periocoronaria.

16 ORTODONCIA D8010 D8020 D8030 D8040 D8050 D8060 D8070 D8080 D8090 D8210 D8220 D8660 D8670 D8680 D8690 D8691 D8692 D8693 Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición primaria. Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición de transición. Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición adolescente. Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición adulta. Tratamiento de ortodoncia interceptora de la dentición primaria. Tratamiento de ortodoncia interceptora de la dentición de transición. Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de transición. Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente. Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adulta. Terapia de dispositivos extraíbles. Terapia de dispositivos fijos. Examen antes del tratamiento de ortodoncia para monitorizar el crecimiento y desarrollo Consulta periódica durante el tratamiento de ortodoncia Retención ortodóntica (remoción de dispositivos, elaboración y colocación de retenedor/es). Tratamiento de ortodoncia (facturación alternativa según tarifa bajo contrato). Reparación de aparato ortodóntico. Reemplazo de retenedor extraviado o roto. Recementado o readhesión de retenedores fijos OTROS SERVICIOS: D9110 D9241 D9242 D9420 D9910 D9911 D9930 D9940 D9950 D9951 D9952 D9999 Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores dentales - procedimiento menor. Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) - primeros 30 minutos Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) - cada 15 minutos adicionales. Servicios en hospitales o centros quirúrgicos ambulatorios. Aplicación de medicamento desensibilizador. Aplicación de resina para desensibilizar superficies de raíz y/o cervicales, por diente. Tratamiento de complicaciones (post-quirúrgico) - circunstancias poco comunes, según informe. Protector oclusal, según reporte. Análisis de oclusión - caso con montaje. Ajuste oclusal - limitado. Ajuste oclusal - completo. Procedimiento complementario no especificado, según reporte.

17 Cubierta de Servicios Dentales Servicios Diagnósticos CODIGO DE CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN DIAGNOSTICO D0120 D0140 D0145 D0150 D0160 D0170 D0180 D0190 D0191 D0210 D0220 D0230 Examen bucal periódico - paciente establecido. Examen bucal limitado - enfocado en un problema. Examen bucal para un paciente menor de tres años y asesorado por un proveedor médico de atención primaria. Examen bucal integral - paciente nuevo o establecido. Evaluación bucal detallada y exhaustiva, enfocada al problema, según reporte. Re-evaluación - limitada, enfocada en el problema (paciente establecido; no para visitas post-operatorias). Examen periodontal integral o completo - paciente nuevo o establecido.- limitado a dos veces cada 12 meses, con un intervalo de 6 meses - (Los servicios se pagarán solo a los periodoncistas ) Examinación de un paciente. Evaluación de un paciente. Intraoral - serie completa (incluyendo mordidas de mordida) Intraoral - primera imagen radiográfica periapical Intraoral - periapical - cada imagen radiográfica adicional D0240 D0250 D0270 D0272 D0273 D0274 D0277 D0330 D0340 D0999 Intraoral - imagen radiográfica oclusal Extraoral: imagen radiográfica de proyección 2D creada con una fuente de radiación estacionaria y un detector Bitewing - una imagen radiográfica Bitewings - dos imágenes radiográficas Bitewings - tres imágenes radiográficas Bitewings - cuatro imágenes radiográficas Mordidas verticales: 7 a 8 imágenes radiográficas Imagen radiográfica panorámica Imagen radiográfica cefalométrica Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe

18 Limitaciones: 1. El examen comprensivo estará limitado a uno por asegurado por Dentista. Puede repetirse luego de transcurridos tres años desde la última evaluación, inicial o periódica, del asegurado en la oficina del dentista participante. 2. El examen periódico está limitado a uno (1) cada seis (6) meses por año póliza. 3. El examen de emergencia está limitado a uno (1) cada seis (6) meses. 4. La serie radiográfica completa está limitada a una (1) cada treinta y seis (36) meses. 5. Las radiografías periapicales están limitadas a un máximo de cinco (5) por año póliza. 6. Las radiografías de mordida están limitadas a dos (2) cada doce (12) meses. 7. Las radiografías céfalométricas están limitadas a una (1) cada tres (3) años. 8. Oral facial Images (D0350) están limitadas a una (1) por arco cada tres (3) años. 9. Diagnostics Cast (D0470) limitado Servicios Preventivos PREVENTIVO D1110 D1120 D1206 D1208 Profilaxis - adultos. Profilaxis - niños. Aplicación tópica de barniz de flúor. Aplicación tópica de fluoruro - excluyendo el barniz. D1510 Y D1515 Mantenedores de espacio fijos (unilateral, bilateral) 20% de coaseguro *6 D1351 Sellante - por diente. *4 D1352 Restauración preventiva de resina en pacientes con riesgo moderado a alto de caries - diente permanente. D1510 Y D1515 Mantenedores de espacio fijos (unilateral, bilateral) 20% de coaseguro *6 Limitaciones: 1. La profilaxis de adultos y adolescentes está limitada a una (1) cada seis (6) meses por año póliza. 2. La profilaxis de niño está limitada a una (1) cada seis (6) meses a niños menores de doce (12) años de edad. 3. La aplicación de fluoruro está limitada a uno cada seis (6) meses para niños y adolescentes menores de diecinueve (19) años de edad. 4. Los sellantes de fisura están limitados a uno por vida en dientes posteriores permanentes no obturados para niños menores de catorce años de edad. 5. Los mantenedores de espacio están limitados a uno (1) por área o arco por vida. Se permite sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente. 6. La recomendación de los mantenedores de espacio (D1510 y D1515) fijo estarán limitados dos veces para el mismo mantenedor de por vida.

19 SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) del procedimiento dental dolor-menor NO ESTAN CUBIERTOS - Programas de control de placa - Instrucción de higiene oral - Instrucciones dietéticas - Productos dentales de venta libre, como blanqueadores de dientes, pasta de dientes, hilo dental - Servicios no mencionados como cubiertos arriba

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