PLAN DE CIGNA DENTAL CARE

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1 2017 PLAN DE CIGNA DENTAL CARE Guía de información. Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Servicio al Cliente de Cigna Dental (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m SP a 05/17 Schedule K1V9 H0354_17_54437S Alternate Format

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3 INTRODUCCIÓN Gracias por su interés en el plan de Cigna Dental Care. La prima mensual para el plan Dental Care Plan opcional es de $20 para los afiliados de Cigna-HealthSpring Preferred y Cigna-HealthSpring Achieve Plus. Usar el plan de Cigna Dental Care Plan es fácil Atención preventiva La atención dental preventiva integral es fundamental para tener una sonrisa saludable y un buen estado de salud general. Para evitar demoras al comienzo del año, inicie un programa de atención preventiva cuando se inscriba por primera vez en el plan. Busque un dentista de la red Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red del directorio de la red de Cigna Dental Care. La lista comienza en la página 21. La lista incluida en este directorio está actualizada a abril de Es posible que se hayan agregado o eliminado algunos dentistas desde la fecha de impresión de este directorio. Para obtener la lista más actualizada de dentistas de la red, llame al , (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local. También puede visitarnos en línea en Cigna.com. Además, hay mapas e instrucciones para llegar en auto disponibles a solicitud. Atención de especialidad Cuando se necesite un especialista (como un cirujano bucal), su dentista general de la red presentará una referencia. Sus costos seguirán siendo los mismos que figuran en la Tabla de cargos para el paciente de atención dental que comienza en la página 3, ya sea que reciba atención en el consultorio de su dentista general de la red o en el consultorio de un especialista de la red. Tabla de cargos para el paciente de atención dental La Tabla de cargos para el paciente de atención dental comienza en la página 3 y enumera los cargos que usted paga en virtud del plan Cigna Dental Care Plan cuando su tratamiento dental lo realiza un dentista general o un especialista de la red. Consulte la tabla de cargos para obtener más información sobre los servicios que cubre el plan, además de las exclusiones y limitaciones que pueden aplicarse. La Tabla de cargos para el paciente de atención dental se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un endodoncista, periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental Care. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia. Atención de emergencia lejos de casa Si tiene una emergencia mientras se encuentra fuera de su área de servicio o no puede comunicarse con su dentista general de la red, podrá recibir los servicios de emergencia cubiertos definidos en la página 17 de este documento a través de cualquier dentista general. Los procedimientos de restauración de rutina o un tratamiento definitivo (p. ej., tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia. Debe regresar a su dentista general de la red para realizarse estos procedimientos. Para los servicios de emergencia cubiertos, usted será responsable del copago que figure en su Tabla de cargos para el paciente. Cigna Dental le reembolsará la diferencia entre los honorarios habituales del dentista para los servicios de emergencia cubiertos y su copago, hasta un total de $50 por incidente. Para recibir el reembolso, envíe la constancia detallada del dentista a Cigna Dental a P.O. Box , Chattanooga, TN

4 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del plan Cigna Dental Care Plan, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes para el período que se extiende del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de Características más importantes Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su dentista de la red, a menos que Cigna Dental Care autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los dentistas de la red brindan todos los servicios, por lo cual le sugerimos consultar a su dentista de la red antes de recibir los servicios. Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental Care. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia. Los procedimientos NO incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente NO están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista. La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico. Cigna Dental Care considera que el control de infecciones y/o la esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado. Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales. Los procedimientos enumerados en esta Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las exclusiones y limitaciones del plan que se describen en la página 18. Todos los cargos que deban pagar los pacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento. La American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. Por teléfono. Para obtener más información, llame al departamento de servicio al cliente de atención dental al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local. Por cuestiones vinculadas con la facturación de primas, llame al , opción 5. En línea. Visítenos en línea en Cigna.com. 2

5 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente) Cargo por visita al consultorio $5 Servicios de diagnóstico/preventivos: las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un. D9310 Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no es el que solicita el tratamiento) D9430 Visita al consultorio para observación Sin realizar otros servicios $0 D9450 Presentación del caso Planificación detallada y extensa del tratamiento $0 D0120 Evaluación bucal periódica Paciente establecido $0 D0140 Evaluación bucal limitada Concentrada en un problema $0 D0145 Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño D0150 Evaluación bucal completa Paciente nuevo o establecido $0 D0160 D0170 Evaluación bucal detallada y completa Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [TMJ, por sus siglas en inglés]) Reevaluación Limitada, concentrada en un problema (que no sea una visita posoperatoria) D0180 Evaluación periodontal completa Paciente nuevo o establecido $33 D0210 Radiografías intrabucales Serie completa (incluidas las aletas de mordida) (límite de 1 cada 3 años) D0220 Radiografías intrabucales periapicales Primera imagen radiográfica $0 D0230 Radiografías intrabucales periapicales Cada imagen radiográfica adicional D0240 Radiografías intrabucales Imagen radiográfica oclusal $0 D0270 Radiografías (aleta de mordida) Una sola imagen radiográfica $0 D0272 Radiografías (aletas de mordida) 2 imágenes radiográficas $0 D0273 Radiografías (aletas de mordida) 3 imágenes radiográficas $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 3

6 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación) D0274 Radiografías (aletas de mordida) 4 imágenes radiográficas $0 D0277 D0330 D0368 Radiografías (aletas de mordida verticales) 7 a 8 imágenes radiográficas Radiografías (imagen radiográfica panorámica) (límite de 1 cada 3 años) Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de TMJ con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la TMJ) $0 $0 $240 D0431 Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial $50 D0460 Exámenes de la vitalidad de la pulpa $14 D0470 Moldes de diagnóstico $0 D0472 D0473 D0474 Informe de patología Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) Informe de patología Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) Informe patológico Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) D1110 Profilaxis (limpieza) Adulto (límite de 2 por año calendario) $0 Profilaxis (limpieza) adicional Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario D1120 Profilaxis (limpieza) Niños (límite de 2 por año calendario) $0 D1206 Profilaxis (limpieza) adicional Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. Aplicaciones tópicas de barniz de flúor adicionales Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario. $0 $0 $0 $45 $30 $0 $15 D1208 Aplicación tópica de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. Aplicación tópica de flúor adicional Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario $0 $15 4

7 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación) D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0 D1351 Sellador Por pieza dental $12 D1352 Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries Pieza dental permanente D1510 Conservador de espacio Fijo, unilateral $110 D1515 Conservador de espacio Fijo, bilateral $170 D1555 Extracción de conservador de espacio fijo $0 Servicios de restauración (empastes, incluido el pulido) D2140 Amalgama 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2150 Amalgama 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2160 Amalgama 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2161 Amalgama 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes $0 D2330 Composite de resina 1 cara, anterior $0 D2331 Composite de resina 2 caras, anterior $0 D2332 Composite de resina 3 caras, anterior $0 D2335 Composite de resina 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior D2390 Corona de composite de resina, anterior $88 D2391 Composite de resina 1 cara, posterior $47 D2392 Composite de resina 2 caras, posterior $59 D2393 Composite de resina 3 caras, posterior $82 D2394 Composite de resina 4 o más caras, posterior $115 $12 $88 5

8 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente: Todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. $150 D2510 Incrustación inlay Metálica, 1 cara $410 D2520 Incrustación inlay Metálica, 2 caras $410 D2530 Incrustación inlay Metálica, 3 o más caras $410 D2542 Restauración onlay Metálica, 2 caras $470 D2543 Restauración onlay Metálica, 3 caras $470 D2544 Restauración onlay Metálica, 4 o más caras $470 D2710 Corona Composite de resina (indirecta) $245 D2712 Corona 3/4 de composite de resina (indirecta) $355 D2720 Corona Resina con metal muy noble $365 D2721 Corona Resina con metal predominantemente base $325 D2722 Corona Resina con metal noble $345 D2740 Corona Sustrato de porcelana/cerámica $490 D2750 Corona Porcelana fundida con metal muy noble $450 D2751 Corona Porcelana fundida con metal predominantemente base $400 D2752 Corona Porcelana fundida con metal noble $425 D2780 Corona 3/4 de metal moldeado muy noble $460 D2781 Corona 3/4 de metal moldeado predominantemente base $410 D2782 Corona 3/4 de metal moldeado noble $435 D2783 Corona 3/4 de porcelana/cerámica $490 D2790 Corona Completa de metal moldeado muy noble $460 D2791 Corona Completa de metal moldeado predominantemente base $410 D2792 Corona Completa de metal moldeado noble $435 6

9 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Corona y puente (continuación) Cargo para el paciente D2794 Corona Titanio $460 D2799 Corona provisoria $130 D2910 Recementado de incrustación inlay Restauración onlay o recubrimiento parcial D2915 Recementado de perno y muñón moldeados o prefabricados $43 D2920 Recementado de corona $43 D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica Pieza dental primaria $165 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable Pieza dental primaria $105 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable Pieza dental permanente $105 D2932 Corona prefabricada de resina $135 D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina $165 D2934 Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético Pieza dental primaria $43 $165 D2940 Restauración protectora $13 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidos los pins $135 D2951 Retención de pins Por pieza dental, además de la restauración $13 D2952 Perno y muñón Además de la corona, fabricados indirectamente $165 D2954 Perno y muñón prefabricados Además de la corona $135 D2960 Recubrimiento para piezas dentales anteriores (Laminado de resina) En el consultorio D6210 Póntico Metal moldeado muy noble $450 D6211 Póntico Metal moldeado predominantemente base $410 D6212 Póntico Metal moldeado noble $435 D6214 Póntico Titanio $460 D6240 Póntico Porcelana fundida con metal muy noble $450 D6241 Póntico Porcelana fundida con metal predominantemente base $410 D6242 Póntico Porcelana fundida con metal noble $435 D6245 Póntico Porcelana/cerámica $455 D6602 Incrustación inlay Metal moldeado muy noble, 2 caras $450 D6603 Incrustación inlay Metal moldeado muy noble, 3 o más caras $460 $94 7

10 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Corona y puente (continuación) D6604 D6605 Incrustación inlay Metal moldeado predominantemente base, 2 caras Incrustación inlay Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras Cargo para el paciente $390 $400 D6606 Incrustación inlay Metal moldeado noble, 2 caras $415 D6607 Incrustación inlay Metal moldeado noble, 3 o más caras $425 D6610 Restauración onlay Metal moldeado muy noble, 2 caras $440 D6611 Restauración onlay Metal moldeado muy noble, 3 o más caras $460 D6612 D6613 Restauración onlay Metal moldeado predominantemente base, 2 caras Restauración onlay Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras $390 $400 D6614 Restauración onlay Metal moldeado noble, 2 caras $415 D6615 Restauración onlay Metal moldeado noble, 3 o más caras $435 D6624 Incrustación inlay Titanio $450 D6634 Restauración onlay Titanio $450 D6740 Corona Porcelana/cerámica $500 D6750 Corona Porcelana fundida con metal muy noble $460 D6751 Corona Porcelana fundida con metal predominantemente base $410 D6752 Corona Porcelana fundida con metal noble $435 D6780 Corona 3/4 de metal moldeado muy noble $460 D6781 Corona 3/4 de metal moldeado predominantemente base $410 D6782 Corona 3/4 de metal moldeado noble $435 D6790 Corona Completa de metal moldeado muy noble $460 D6791 Corona Completa de metal moldeado predominantemente base $410 D6792 Corona Completa de metal moldeado noble $435 D6794 Corona Titanio $460 Rehabilitación compleja: Cargo adicional por unidad para múltiples unidades de corona/rehabilitación compleja (6 o más unidades de corona y/o puente en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; consulte a su dentista para conocer las pautas) D6930 Recementado de dentadura postiza parcial fija $61 $135 8

11 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas) D3110 Recubrimiento pulpar Directo (sin incluir restauración definitiva) $14 D3120 Recubrimiento pulpar Indirecto (sin incluir restauración definitiva) $14 D3220 D3221 D3222 D3310 D3320 D3330 Pulpotomía Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día) Pulpotomía parcial para apexogénesis Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva) Tratamiento de conducto en premolares Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva) Tratamiento de conducto en molares Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva) $72 $72 $72 $210 $245 $335 D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto Acceso no quirúrgico $97 D3332 Tratamiento de endodoncia incompleto Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada D3333 Reparación interna de defectos de perforación de la raíz $97 D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo en piezas dentales anteriores $97 $300 D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo en premolares $345 D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo en molares $430 D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular en piezas dentales anteriores $275 D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular en premolares (primera raíz) $305 D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular en molares (primera raíz) $340 D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) $110 D3430 Empaste retrógrado, por raíz $72 Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (u 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia 4 o más piezas dentales por cuadrante $180 9

12 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Periodoncia (continuación) Cargo para el paciente D4211 Gingivectomía o gingivoplastia 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $91 D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental $91 D4240 D4241 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) 4 o más piezas dentales por cuadrante Colgajo gingival (incluido alisado radicular) 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $235 D4245 Colgajo en posición apical $235 D4249 Alargamiento clínico de la corona Tejido duro $255 D4260 Cirugía ósea 4 o más piezas dentales por cuadrante $400 D4261 Cirugía ósea 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $240 D4263 Injerto para reemplazo óseo Primer sitio en el cuadrante $290 D4264 Injerto para reemplazo óseo Cada sitio adicional en el cuadrante $225 D4266 Regeneración guiada del tejido Barrera reabsorbible, por sitio $380 D4267 Regeneración guiada del tejido Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana) $125 $430 D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $300 D4275 Aloinjerto de tejido blando $310 D4277 D4278 D4341 D4342 D4355 D4381 D4910 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante), primera pieza dental o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante), cada pieza dental contigua adicional o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto Remoción del sarro y alisado radicular 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) Remoción del sarro y alisado radicular 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico (1 de por vida) Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento periodontal activo) $310 $155 $83 $42 $65 $45 $53 10

13 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. D5110 Dentadura postiza superior completa $625 D5120 Dentadura postiza inferior completa $625 D5130 Dentadura postiza superior completa inmediata $680 D5140 Dentadura postiza inferior completa inmediata $680 D5211 D5212 D5213 D5214 D5225 D5226 Dentadura postiza superior parcial Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) Dentadura postiza inferior parcial Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) Dentadura postiza superior parcial Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) Dentadura postiza inferior parcial Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) Dentadura postiza superior parcial Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) Dentadura postiza inferior parcial Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) $525 $525 $715 $715 $605 $605 D5410 Ajuste de dentadura postiza completa superior $43 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa inferior $43 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial superior $46 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial inferior $46 Reparación de prótesis D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa rota $88 D5520 Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas Dentadura postiza completa (cada pieza dental) D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina $88 D5630 Reparación o reemplazo de un gancho roto $110 D5640 Reemplazo de piezas dentales fracturadas, por pieza dental $81 D5650 Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente $88 D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente $110 $76 11

14 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 36 meses) D5710 Rebasado de dentadura postiza superior completa $250 D5711 Rebasado de dentadura postiza inferior completa $250 D5720 Rebasado de dentadura postiza superior parcial $250 D5721 Rebasado de dentadura postiza inferior parcial $250 D5730 Recapado de dentadura postiza superior completa En el consultorio $145 D5731 Recapado de dentadura postiza inferior completa En el consultorio $145 D5740 Recapado de dentadura postiza superior parcial En el consultorio $145 D5741 Recapado de dentadura postiza inferior parcial En el consultorio $145 D5750 Recapado de dentadura postiza superior completa En el laboratorio $210 D5751 Recapado de dentadura postiza inferior completa En el laboratorio $210 D5760 Recapado de dentadura postiza superior parcial En el laboratorio $210 D5761 Recapado de dentadura postiza inferior parcial En el laboratorio $210 Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años) D5810 Dentadura postiza completa provisoria superior $315 D5811 Dentadura postiza completa provisoria inferior $315 D5820 Dentadura postiza parcial provisoria superior $280 D5821 Dentadura postiza parcial provisoria inferior $280 Prótesis apoyadas en implantes/pilares: Todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Todos los cargos por una dentadura postiza apoyada en un implante se limitan al reemplazo de 1 cada 5 años. D6053 Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una máquina con tecnología CAD/CAM en el consultorio Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco completamente desdentado $150 $925 12

15 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación) D6054 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado Cargo para el paciente $1,015 D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar $790 D6059 D6060 D6061 Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar $750 $700 $725 D6062 Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar $750 D6063 Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar $700 D6064 Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar $725 D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante $790 D6066 D6067 D6068 D6069 D6070 D6071 D6072 D6073 D6074 D6075 Corona de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble) Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica $750 $750 $790 $750 $700 $725 $750 $700 $725 $790 13

16 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación) D6076 D6077 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) Cargo para el paciente $750 $750 D6078 D6079 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco completamente desdentado Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado $925 $1,015 D6092 Recementado de corona apoyada en implante/pilar $82 D6093 Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar D6094 Corona apoyada en pilar (titanio) $750 D6194 Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija (titanio) Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes Cargo adicional por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista) Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina) Extracción quirúrgica de pieza dental impactada $99 $750 D7111 Extracción de restos de corona Pieza dental temporal $12 D7140 D7210 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta Elevación y/o extracción con fórceps Extracción quirúrgica de pieza dental erupcionada Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental D7220 Extracción de pieza dental impactada Tejido blando $46 D7230 Extracción de pieza dental impactada Parcialmente ósea $91 D7240 Extracción de pieza dental impactada Completamente ósea $115 $135 $12 $53 D7241 Extracción de pieza dental impactada Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere descripción) $125 D7250 Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales Procedimiento con incisión $53 14

17 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cirugía bucal (continuación) Cargo para el paciente D7251 Coronectomía Extracción intencional parcial de pieza dental $91 D7260 Cierre de fístula oroantral $125 D7261 Cierre primario de perforación sinusal $125 D7270 D7280 D7283 D7285 D7286 Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente Acceso quirúrgico de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas de juicio) Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada Biopsia de tejido bucal duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) Biopsia de tejido bucal blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) D7287 Recolección de muestra para citología exfoliativa $78 D7288 Biopsia por cepillado Recolección de muestras transepiteliales $78 D7310 D7311 D7320 D7321 D7450 D7451 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante Alveoloplastia conjuntamente con extracciones 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno De hasta 1.25 cm Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno Mayor de 1.25 cm D7471 Extracción de exostosis lateral Maxilar superior o inferior $14 D7472 Extracción del rodete palatino $14 D7473 Extracción del rodete mandibular $14 D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea $78 D7510 Incisión y drenaje de absceso Tejido blando intrabucal $14 D7511 Incisión y drenaje de absceso Tejido blando intrabucal Complicado $20 $14 $14 $8 $78 $65 $58 $33 $78 $40 $14 $14 15

18 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cirugía bucal (continuación) D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la TMJ) D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía Procedimiento independiente que no sea inherente a otro Cargo para el paciente $330 D7963 Frenuloplastia $20 Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente). D8050 D8060 D8070 D8080 D8090 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales primarias Colocación de bandas Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales de transición Colocación de bandas Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición Colocación de bandas Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes Colocación de bandas Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos Colocación de bandas $14 $480 $480 $500 D8660 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia $67 D8670 D8680 D8999 Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia Como parte del contrato Niños Hasta cumplir 19 años: $515 $515 Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,040 Cargo mensual por 24 meses $85 Adultos: Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,376 Cargo mensual por 24 meses $99 Retención ortodóncica Extracción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s) Procedimiento ortodóncico inespecífico Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia) $345 $195 16

19 Plan de Cigna Dental Care TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la administra un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La limitación del plan para este beneficio es de 1 hora por cita. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. D9220 Anestesia general Primeros 30 minutos $190 D9221 Anestesia general Cada 15 minutos adicionales $84 D9241 Sedación intravenosa consciente Primeros 30 minutos $190 D9242 Sedación intravenosa consciente Cada 15 minutos adicionales $73 Servicios de emergencia D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales Procedimiento menor D9440 Visita al consultorio Después del horario de atención normal $55 Servicios diversos D9940 Protección oclusal Según informe (límite de 1 cada 24 meses) $205 D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses) D9951 Ajuste oclusal limitado $40 D9952 Ajuste oclusal completo $210 D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto) Este documento puede incluir códigos CDT y/o partes o pasajes de la nomenclatura que forma parte de la Terminología dental vigente (Current Dental Terminology, CDT), una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la American Dental Association (Asociación Odontológica Estadounidense). La American Dental Association no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente. $0 $110 $165 17

20 Servicios cubiertos EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 18 A continuación se incluyen las limitaciones sobre los servicios cubiertos por su Plan dental. 1. Frecuencia: la frecuencia de determinados servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Su Tabla de cargos para el paciente (PCS, por sus siglas en inglés) incluye las limitaciones sobre la frecuencia. 2. Cirugía bucal: es posible que la extracción quirúrgica de una muela de juicio impactada no esté cubierta si la muela no está enferma o si la extracción solo se realiza a los fines de la ortodoncia. Su Tabla de cargos para el paciente incluye las limitaciones sobre cirugía bucal. 3. Servicios periodontales (tejido de la encía y hueso de soporte): los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a un procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a ocho piezas dentales (u ocho sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. 4. Evaluaciones bucales clínicas: las evaluaciones bucales periódicas, evaluaciones bucales completas, evaluaciones periodontales completas y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años se limitan a un total de 4 evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos. No se realizará ningún pago por los gastos incurridos o los servicios recibidos: En relación con una lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. Por cargos que no se hubieran cobrado en ningún establecimiento, a excepción de un hospital o una institución correccional de propiedad del gobierno de los EE. UU. o de un gobierno estatal o municipal, u operados por dichos gobiernos, si la persona no tuviera seguro. En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos o se reciban los servicios. Por cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar. Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro. Casos de lesiones autoinfligidas intencionalmente. Servicios no cubiertos por su plan de atención dental A continuación se mencionan los servicios o los gastos que NO están cubiertos en virtud de su Plan de atención dental y que deberá pagar de acuerdo con los honorarios habituales del dentista. No se brinda cobertura para: 1. Servicios no incluidos en la Tabla de cargos para el paciente. 2. Servicios brindados por un dentista que no pertenece a la red sin la aprobación previa de Cigna Dental (salvo emergencias, según lo descrito en la Sección IV.F). 3. Servicios relacionados con una lesión o enfermedad pagados en virtud de una ley de seguro de accidentes de trabajo, ley de enfermedades laborales o similar. 4. Servicios proporcionados o pagados por una agencia u autoridad gubernamental federal o estatal, una subdivisión política o un programa público, que no sea Medicaid, o a través de ellos. 5. Servicios requeridos mientras presta servicios en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional, o en relación con una guerra o acto

21 Servicios cubiertos EXCLUSIONES Y LIMITACIONES bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. 6. Odontología estética o cirugía dental estética (odontología o cirugía dental realizada únicamente para mejorar la apariencia) a menos que estén específicamente incluidas en su Tabla de cargos para el paciente. Si el blanqueamiento dental está incluido en su PCS, solamente está cubierto el uso de gel de blanqueamiento con moldes para llevar al hogar; no está cubierto ningún otro tipo de método de blanqueamiento. 7. Anestesia general, sedación y óxido nitroso, a menos que estén específicamente incluidos en su Tabla de cargos para el paciente. Cuando están incluidas en su Tabla de cargos para el paciente, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas cuando son médicamente necesarias, y si se suministran junto con servicios cubiertos brindados por un cirujano bucal o periodoncista. (Residentes de Maryland: la anestesia general está cubierta cuando es médicamente necesaria y está autorizada por su médico). La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. 8. Medicamentos con receta. 9. Procedimientos, aparatos o restauraciones si el principal objetivo es: a. cambiar la dimensión vertical (grado de separación de la mandíbula cuando los dientes están en contacto); b. diagnosticar o tratar afecciones de la TMJ, a menos que la terapia para la TMJ esté específicamente incluida en su Tabla de cargos para el paciente; o, si su Tabla de cargos para el paciente finaliza en -04 o más, c. restaurar piezas dentales que han sufrido un daño por atrición, abrasión, erosión y/o abfracción. 10. Reposición de aparatos fijos y/o movibles (incluidos los aparatos de ortodoncia fijos y movibles) en caso de pérdida, robo o daño por maltrato, uso indebido o negligencia del paciente. 11. Colocación quirúrgica de un implante dental; reparación, mantenimiento o extracción de un implante dental; pilar(es) de implante; o cualquier servicio relacionado con la colocación quirúrgica de un implante dental. 12. Servicios considerados innecesarios o de carácter experimental, o que no cumplan con los estándares dentales comúnmente aceptados. 13. Procedimientos o aparatos para ajustes menores de piezas dentales o para controlar hábitos nocivos. 14. Hospitalización, incluido cualquier cargo incremental asociado para servicios dentales brindados en un hospital. (Los beneficios están disponibles para cargos de dentistas de la red por servicios cubiertos brindados en un hospital. Otros cargos asociados no están cubiertos y deberían presentarse ante la aseguradora médica para la determinación de beneficios). 15. Servicios en la medida en que usted o su dependiente inscrito reciban una compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. (Residentes de Arizona y Pennsylvania: No se excluye la cobertura de los servicios cubiertos en la medida en que reciba compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Kentucky y North Carolina: no se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Maryland: no se excluyen los servicios por los que se 19

22 Servicios cubiertos EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 20 reciba una compensación en virtud de un plan médico colectivo). 16. La finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura en virtud de Cigna Dental. (Residentes de California y Texas: las afecciones preexistentes, incluida la finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura, no están excluidas si se encuentran cubiertas en virtud de su Tabla de cargos para el paciente). 17. Consultas y/o evaluaciones asociadas a servicios que no están cubiertos. 18. Tratamiento de endodoncia y/o cirugía periodontal (tejido de la encía y hueso de soporte) de piezas dentales con un pronóstico periodontal desfavorable o poco alentador. 19. Injerto óseo y/o regeneración guiada del tejido cuando se realizan en el sitio de la extracción de una pieza dental; o cuando se realizan junto con una apicectomía o cirugía perirradicular. 20. Tratamiento de conducto intencional cuando no hay lesión o enfermedad únicamente para facilitar un procedimiento de restauración. 21. Servicios realizados por un protésico dental. 22. Administración localizada de agentes antimicrobianos cuando se realiza sola o sin un tratamiento periodontal tradicional. 23. Cualquier procedimiento de administración localizada de agentes antimicrobianos cuando más de ocho (8) de estos procedimientos se informan en la misma fecha de servicio. 24. Control de infecciones y/o esterilización. Cigna Dental considera que esto es inherente a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado. 25. Recementado de incrustaciones inlay, restauraciones onlay, coronas, pernos y muñones, puentes fijos o prótesis apoyadas sobre implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) dentro de los 180 días posteriores a la colocación inicial. Cigna Dental considera que el recementado dentro de este plazo es inherente a la restauración inicial y forma parte de los cargos por este procedimiento. 26. Servicios para corregir malformaciones congénitas, incluido el remplazo de piezas dentales faltantes congénitamente. 27. El reemplazo de más de un protector oclusal (protector bucal nocturno) por cualquier período de 24 meses consecutivos. 28. Coronas, puentes y/o prótesis apoyadas sobre implantes utilizados únicamente para ferulización. 29. Retenedores y pónticos asociados pegados con resina. Las afecciones preexistentes no están excluidas si los procedimientos relacionados están cubiertos en virtud de su Tabla de cargos para el paciente. En caso de que alguna ley exija que se cubra algún servicio en particular incluido en la lista precedente, la exclusión o limitación correspondiente a ese servicio no se aplicará. En línea. Visítenos en línea en Cigna.com.

23 Apache Junction Chandler Plan de Cigna Dental Care DIRECTORIO DE CONSULTORIOS DENTALES Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red de Cigna Dental Care que esté incluido en las siguientes páginas. Para obtener ayuda para seleccionar un dentista, puede llamar a Servicio al Cliente de Cigna Dental al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local. Este directorio está actualizado a abril de Para obtener la lista más actualizada de dentistas de la red, llame al número indicado más arriba o ingrese en Cigna.com. No todos los consultorios aceptan pacientes nuevos en este momento. Para averiguar si el consultorio que seleccionó acepta pacientes nuevos, llame al consultorio. Apache Junction Apache Family Dentistry 100 W. US Highway 60, #1 Apache Junction, AZ Sunwest Dental Center 1601 W. Apache Trail, #2 Apache Junction, AZ Avondale Gentle Dental Avondale W. McDowell Rd., #140 Avondale, AZ Protection Plus Dental 1430 N. Central Ave., #A Avondale, AZ Buckeye Sundance Dental Group 946 S. Watson Rd., #101 Buckeye, AZ Sunwest Dental Center Buckeye 407 N. 4th St. Buckeye, AZ Chandler Aspen Dental 3100 W. Chandler Blvd., #C Chandler, AZ Associated Dental Care 290 S. Alma School Rd., #5 Chandler, AZ Bright Now Dental Chandler 1445 S. Arizona Ave., #1 Chandler, AZ Chandler Bright Family Dentistry 1960 W. Ray Rd., #2 Chandler, AZ Crossroads Dental Group 2880 E. Germann Rd., #13 Chandler, AZ Danny Salem, DDS 1655 W. Chandler Blvd., #100 Chandler, AZ David S. Daley, DMD, PC 1600 W. Chandler Blvd., #210 Chandler, AZ Gentle Dental Chandler 485 S. Dobson Rd., #204 Chandler, AZ Kyrene Family Dentistry 5965 W. Ray Rd., #27 Chandler, AZ Liat Furyan-Banach, DDS u 595 N. Dobson Dr., #B-24 Chandler, AZ Michael S. Catlett, DMD 1300 N. McClintock Dr., #D-11 Chandler, AZ Natural Smiles Dentistry E. Riggs Rd., #118 Chandler, AZ u No se aceptan pacientes nuevos en este momento 21

24 Chandler Glendale Plan de Cigna Dental Care DIRECTORIO DE CONSULTORIOS DENTALES Posh Dental 290 S. Alma School Rd., #9 Chandler, AZ Stone Creek Dental Care 5055 W. Ray Rd., #17 Chandler, AZ Sunwest Dental Centers 2175 N. Alma School Rd., #C108 Chandler, AZ Unlimited Smiles 2040 S. Alma School Rd., #21 Chandler, AZ Western Dental 3170 N. Arizona Ave., #1 Chandler, AZ Fountain Hills Smile 1st E. Colony Dr., #101 Fountain Hills, AZ Gilbert ABC Dental of Gilbert u 825 S. Cooper Rd., #B9 Gilbert, AZ Associated Dental Care 3160 E. Queen Creek Rd., #102 Gilbert, AZ Cooper Family Dentistry u 78 N. Cooper Rd., #107 Gilbert, AZ Dental Specialty Associates 2730 S. Val Vista, #164 Gilbert, AZ Gentle Dental Desert Winds 81 W. Guadalupe Rd., #101 Gilbert, AZ Gentle Dental Gilbert 1851 E. Baseline Rd., #103 Gilbert, AZ Gentle Dental Seville 3336 E. Chandler Heights Rd., #1-107 Gilbert, AZ Gilbert Dental Care u 1515 N. Gilbert Rd., #104 Gilbert, AZ Val Vista Dental Group 1395 E. Warner Rd., #105C Gilbert, AZ Glendale Aspen Dental 7708 W. Bell Rd. #103 Glendale, AZ Associated Dental Care 7200 W. Bell Rd., # D1 Glendale, AZ Associated Dental Care Providers 5905 W. Bell Rd., #6 Glendale, AZ Cosmetic & Restorative 8284 W. Union Hills Dr. Glendale, AZ Friendly Smiles Family Dentist 7510 W. Aspera Blvd., #105 Glendale, AZ Gentle Dental Thunderbird 5422 W. Thunderbird Rd., #20 Glendale, AZ Glendair Dental Partners 6026 N. 59th Ave., #260 Glendale, AZ Glendale Gentle Dentistry 8910 N. 43rd Ave., #104 Glendale, AZ Northside Family Dental Care 7120 N. 59th Ave. Glendale, AZ Protection Plus Dental 7025 N. 75th Ave. #101 Glendale, AZ Reel Dental 5700 W. Olive Ave., #104 Glendale, AZ u No se aceptan pacientes nuevos en este momento