Siga sonriendo. DeltaCare USA. proporcionado por Delta Dental of California

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1 Siga sonriendo DeltaCare USA proporcionado por Delta Dental of California Obtener beneficios dentales es más fácil! Cuando se inscribe en un plan de DeltaCare USA 1, elige un dentista de atención primaria de nuestra red de dentistas con consultorio particular elegidos con cuidado. Debe consultar a su dentista de atención primaria para recibir los beneficios. 2 Sin restricciones por enfermedades preexistentes (excepto para trabajos en curso). Acceso a atención especializada y atención de emergencia fuera del área. Un socio en la salud bucal Su plan de DeltaCare USA fomenta la atención dental periódica con una gran lista de servicios cubiertos para ayudarlo a estar Copagos bajos o ningún copago por servicios como limpiezas y exámenes. Costos asequibles Con su plan de DeltaCare USA no hay sorpresas. Sabrá cuáles son sus copagos, y sus gastos de bolsillo se definen claramente antes de comenzar el tratamiento. Sin deducibles ni límites máximos 3 para servicios cubiertos. Servicios convenientes Le facilitamos las cosas: no necesita llenar formularios ni tarjeta de identificación del plan para recibir tratamiento. Consulte la información del plan en línea. Cambie su dentista de atención primaria por teléfono o en línea. saludable. El Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) es un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en el Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) depende de la renovación del contrato. AVISOS LEGALES: Obtenga acceso a los avisos legales federales y estatales relacionados con su plan: deltadentalins.com/about/ legal/index-enrollee.html 1 En California, DeltaCare USA está respaldado por Delta Dental of California y es administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías tienen la responsabilidad financiera de sus propios productos. 2 Le recomendamos que antes de cada cita verifique en línea que el dentista sea su dentista seleccionado de atención primaria de DeltaCare USA. Asegure su sonrisa 3 Los planes con una cláusula adicional de lesión accidental tienen un límite máximo anual de $1600 por lesión accidental. es.deltadentalins.com/enrollees Consulte su Evidencia o Certificado de cobertura. H0571_2017_29SP Approved HL_DCU_CA14A_6609_V17_SP_ _LTR

2 PREGUNTAS FRECUENTES Y RESPUESTAS Respuestas a preguntas frecuentes acerca de su plan de DeltaCare USA CÓMO COMENZAR 1. Cómo me inscribo en un plan de DeltaCare USA? Simplemente complete el proceso de inscripción según las indicaciones de su administrador de beneficios. Asegúrese de seleccionar un dentista de atención primaria de la red para usted o sus dependientes, e indique este dentista y el nombre de su grupo cuando se inscriba. 2. Cómo comienzo a usar mi plan de DeltaCare USA? Una vez que procesemos su inscripción, le enviaremos por correo sus materiales de bienvenida, que incluirán: El nombre, la dirección y el número de teléfono del dentista de atención primaria que seleccionó: Simplemente llame al centro dental y haga una cita. Nota importante: Para poder recibir los beneficios de su plan, debe visitar a su dentista de atención primaria de la red para todos los servicios. Si necesita recibir tratamiento de un especialista, su dentista de atención primaria coordinará una referencia para usted. Para cambiar de dentista de atención primaria, póngase en contacto con nosotros. Su Evidencia o Certificado de cobertura (folleto del plan): Este documento útil le brinda una descripción exhaustiva de cómo usar sus beneficios, incluidos los servicios cubiertos, los copagos y las limitaciones y exclusiones de su plan. Una tarjeta de identificación: Esta tarjeta es solo una constancia: no tiene que presentarla para recibir tratamiento. 3. Cuánto tiempo lleva obtener una cita con mi dentista de atención primaria? El tiempo razonable para esperar una cita de rutina (no urgente) es de dos a cuatro semanas. Si usted solicita un horario específico, es posible que tenga que esperar más. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA se encuentran en consultorios privados compartidos, lo que en general ofrece mayor disponibilidad de citas y horarios de atención más amplios. 4. Cuánto costará mi tratamiento dental? Cómo pago? Con su plan de DeltaCare USA, algunos servicios están cubiertos sin costo, mientras que otros tienen un copago (monto que usted paga) por ciertos servicios. Para averiguar cuánto le costará un tratamiento, consulte la Descripción de beneficios y copagos en este folleto para obtener una lista de servicios cubiertos y copagos. Es una buena idea llevar su Evidencia o Certificado de cobertura a la cita en caso de que tenga que analizar el copago por un servicio con su dentista. Si tiene alguna pregunta sobre los cargos

3 por un servicio, póngase en contacto con nuestro departamento de Servicio al cliente. Si recibe un tratamiento que requiere un copago, simplemente pague al centro dental en el momento del servicio. CÓMO ELEGIR UN DENTISTA 5. Cómo selecciono a mi dentista de atención primaria? En el momento de inscribirse, debe seleccionar a un dentista de atención primaria de la red de DeltaCare USA. Para buscar un dentista, use la herramienta Find a Dentist (Encontrar un dentista) en es. deltadentalins.com y seleccione DeltaCare USA como su red. Si no selecciona un dentista cuando se inscriba, elegiremos uno por usted. 6. Todos los miembros de mi familia deben elegir el mismo dentista de atención primaria? Los miembros de su familia pueden visitar al mismo dentista de atención primaria de la red, pero no están obligados a hacerlo. En conjunto, pueden seleccionar un máximo de tres dentistas de atención primaria de la red diferentes. 7. Puedo cambiar mi dentista de atención primaria? Sí. Puede solicitar cambiar su dentista de atención primaria en cualquier momento. Simplemente visite nuestro sitio web e inicie sesión en su cuenta de Servicios en línea o llame o escriba a Servicio al cliente. Las solicitudes que se reciban hasta el día 21 del mes tendrán vigencia el primer día del mes siguiente. 8. Mi dentista dice que es dentista de Delta Dental, pero no está en el directorio de DeltaCare USA. De todas formas puedo consultarla para recibir servicios? No. Debe consultar al dentista de atención primaria de la red que haya seleccionado para recibir los beneficios de este plan. Delta Dental tiene muchas redes, y la participación puede variar: no todos los dentistas de Delta Dental son dentistas de DeltaCare USA. 9. Qué debo hacer si tengo que consultar a un especialista? Si requiere atención dental especializada (como cirugía bucal, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica), póngase en contacto con su dentista de atención primaria para solicitarle una referencia. Debemos autorizar los servicios dentales especializados que no sean proporcionados por su dentista de atención primaria. Usted es responsable de cualquier copago que corresponda. INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL PLAN 10. Si viajo, mi plan cubre el tratamiento de emergencia? Usted y sus dependientes elegibles tienen una cobertura fuera del área para emergencias dentales cuando se encuentran a más de 35 millas de su dentista de atención primaria. Su beneficio de emergencia fuera del área (normalmente limitado a $100 por afiliado 1 ) es por servicios para aliviar el dolor hasta que pueda volver a su dentista de atención primaria de la red. Pueden aplicarse limitaciones, exclusiones y copagos estándares del plan. 1 Es posible que se apliquen algunas excepciones. Consulte su Evidencia o Certificado de cobertura.

4 11. Puedo obtener acceso a mi plan en línea? Sí. Visite es.deltadentalins.com/enrollees para crear una cuenta gratuita y segura de Servicios en línea. En nuestro sitio web, puede acceder a los beneficios de su plan y su tarjeta de identificación, seleccionar (o cambiar) su dentista de atención primaria y mucho más. 12. Mi plan cubre enfermedades preexistentes? Qué sucede con los tratamientos que están en curso? Su plan cubre el tratamiento de enfermedades preexistentes (excepto el trabajo en curso), incluidos los dientes faltantes o las extracciones. El tratamiento en curso incluye servicios como preparaciones para coronas o conductos radiculares, o impresiones para dentaduras postizas. Si comenzó el tratamiento antes de la fecha de entrada en vigencia de su plan, usted y su compañía de seguro dental anterior son responsables de cualquier costo. Algunos planes de DeltaCare USA pueden cubrir tratamientos de ortodoncia en curso. 13. Mi plan cubre el blanqueamiento dental? Sí. El blanqueamiento externo es un beneficio de su plan de DeltaCare USA. Revise el folleto de su plan para obtener más información y hable con su dentista sobre sus opciones. 14. Mi plan cubre los empastes y las coronas del color de los dientes? Sí. La porcelana y otros materiales del color de los dientes están incluidos en este plan. 15. Qué sucede si tengo preguntas adicionales sobre mi plan? Póngase en contacto con nosotros para obtener más ayuda. Nuestros representantes de Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre beneficios y ayudarle a cambiar de dentista de atención primaria o a organizar referencias para obtener atención de urgencia. Consulte la contratapa de este folleto para obtener nuestra información de contacto. Se la hacemos fácil! Elija un dentista de DeltaCare USA Reciba su material de bienvenida Programe una cita Reciba cuidados dentales Pague al dentista solo la parte que le corresponde 2016 Delta Dental. Todos los derechos reservados. FAQ_DCU_USA_SP #95387

5 Descripción de beneficios y copagos LISTA A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran a continuación se brindan según el dentista contratado que lo atienda los considere apropiados, y están sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la Lista B para obtener una explicación más detallada de los beneficios. Los afiliados deberán hablar sobre todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes de recibir los servicios. El texto que aparece en cursivas a continuación tiene como finalidad específica aclarar la prestación de beneficios conforme al programa DeltaCare USA y no se debe interpretar como nomenclatura, descripciones ni códigos de procedimientos del nomenclador dental actual (CDT, por sus siglas en inglés) para 2017, los cuales están protegidos por los derechos de propiedad intelectual de la American Dental Association. La American Dental Association puede cambiar las definiciones o los códigos del CDT periódicamente. Tales nomenclaturas, descriptores y códigos actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de conformidad con las leyes federales. CÓDIGO DESCRIPCIÓN EL AFILIADO PAGA D0100-D I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación periódica de la boca - paciente establecido...sin costo D0140 Evaluación limitada de la boca - enfocada en el problema...sin costo D0150 Evaluación completa de la boca - paciente nuevo o establecido...sin costo D0180 Evaluación periodontal completa - paciente nuevo o establecido...sin costo D0190 Revisión de un paciente...sin costo D0191 Evaluación de un paciente...sin costo D0210 Intrabucal - serie completa de radiografías - se limita a 1 serie cada 24 meses...sin costo D0220 Intrabucal - primera radiografía periapical...sin costo D0230 Intrabucal - cada radiografía periapical adicional...sin costo D0240 Intrabucal - radiografía oclusal...sin costo D0250 Extrabucal - radiografía de proyección 2D creada utilizando una fuente de radiación estacionaria y un detector...sin costo D0251 Radiografía dental posterior extrabucal...sin costo D0270 Radiografía de mordida - una sola radiografía...sin costo D0272 Radiografía de mordida - dos radiografías...sin costo D0273 Radiografía de mordida tres radiografías...sin costo D0274 Radiografía de mordida - cuatro radiografías - se limita a 1 serie cada 6 meses...sin costo D0330 Radiografía panorámica...sin costo D0601 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con una conclusión de riesgo bajo - 1 cada 3 años...sin costo

6 Descripción de beneficios y copagos D0602 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con una conclusión de riesgo moderado - 1 cada 3 años...sin costo D0603 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con una conclusión de riesgo alto - 1 cada 3 años...sin costo D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe - incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios)...sin costo D1000-D II. PREVENCIÓN D1110 Limpieza profiláctica - adulto - 2 por periodo de 12 meses... Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor - no incluye el barniz - 2 D1208 por cada periodo de 12 meses... Sin costo D1310 Orientación nutricional para el control de las enfermedades dentales... Sin costo D1320 Orientación sobre tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales... Sin costo D1330 Instrucciones de higiene bucal... Sin costo D2000-D III. RESTAURACIÓN - Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes aglutinantes, el recubrimiento indirecto de la pulpa, las bases, los cubrimientos cavitarios y los procedimientos de grabado al ácido. - Cuando en el mismo plan de tratamiento se contemplan más de seis coronas, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales por corona, a partir de la sexta. - El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración existente tenga 5 años o más de antigüedad. D2140 Amalgama - una superficie, dientes primarios o permanentes...sin costo D2150 Amalgama - dos superficies, dientes primarios o permanentes...sin costo D2160 Amalgama - tres superficies, dientes primarios o permanentes...sin costo D2161 Amalgama - cuatro o más superficies, dientes primarios o permanentes...sin costo D2330 Empaste compuesto de resina - una superficie, dientes anteriores...sin costo D2331 Empaste compuesto de resina - dos superficies, dientes anteriores...sin costo D2332 Empaste compuesto de resina - tres superficies, dientes anteriores...sin costo D2335 Empaste compuesto de resina - cuatro o más superficies o con ángulo incisal (dientes anteriores)...sin costo D2720 Corona - resina con alto contenido de metal noble... $ D2721 Corona - resina con metal base principalmente...sin costo D2722 Corona - resina con metal noble...$ D2740 Corona - sustrato de porcelana/cerámica... $ D2750 Corona - porcelana fundida con alto contenido de metal noble... $ D2751 Corona - porcelana fundida con metal base principalmente... $75.00 D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble... $ D2780 Corona - ¾ de molde con alto contenido de metal noble... $ D2781 Corona - ¾ de molde de metal base principalmente...$ D2782 Corona - ¾ de molde de metal noble...$ D2783 Corona - ¾ de porcelana/cerámica...$180.00

7 Descripción de beneficios y copagos D2790 Corona - molde completo con alto contenido de metal noble... $ D2791 Corona - molde completo de metal base principalmente...sin costo D2792 Corona - molde completo de metal noble...$ D2794 Corona - titanio... $ D2920 Recementación o readhesión de corona...sin costo D2921 Reinserción de un fragmento de diente, borde incisal o cúspide (dientes anteriores)...sin costo D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable - dientes permanentes...sin costo D2940 Restauración de protección...sin costo D2941 Restauración terapéutica provisional - dentición primaria...sin costo D2949 Base de restauración para una restauración indirecta...sin costo D2950 Reconstrucción del muñón, incluidas las espigas cuando sea necesario...sin costo D2951 Retención de la espiga - por diente, además de la restauración...sin costo D2952 Perno-muñón, además de la corona, fabricados indirectamente - incluye la preparación del conducto...$ D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente - mismo diente - incluye la preparación del conducto... $75.00 D2954 Perno-muñón prefabricados, además de la corona - perno de metal base; incluye la preparación del conducto...sin costo D3000-D IV. ENDODONCIA D3110 Recubrimiento de la pulpa - directo (no incluye la restauración final)...sin costo D3120 Recubrimiento de la pulpa - indirecto (no incluye la restauración final)...sin costo D3310 Conducto radicular - endodoncia, dientes anteriores (no incluye la restauración final)...sin costo D3320 Conducto radicular - endodoncia, dientes bicúspides (no incluye la restauración final)...sin costo D3330 Conducto radicular - endodoncia, muelas (no incluye la restauración final)...sin costo D3331 Tratamiento de obstrucción del conducto radicular; sin acceso quirúrgico...sin costo D3332 Endodoncia incompleta; diente inoperable, no restaurable o fracturado...sin costo D3346 Tratamiento posterior del conducto radicular previo - dientes anteriores...sin costo D3347 Tratamiento posterior del conducto radicular previo - dientes bicúspides...sin costo D3348 Tratamiento posterior del conducto radicular previo - muelas...sin costo D3410 Apicectomía - dientes anteriores...sin costo D3421 Apicectomía - dientes bicúspides (primera raíz)...sin costo D3425 Apicectomía - muelas (primera raíz)...sin costo

8 Descripción de beneficios y copagos D3426 D3427 Apicectomía (cada raíz adicional)...sin costo Cirugía perirradicular sin apicectomía...sin costo D4000-D V. PERIODONCIA - Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D4341 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes por cuadrante - se limita a 4 cuadrantes durante cualquier periodo de 12 meses consecutivos...sin costo D4342 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - de uno a tres dientes por cuadrante - se limita a 4 cuadrantes durante cualquier periodo de 12 meses consecutivos...sin costo D4346 Limpieza de sarro en presencia de inflamación gingival generalizada moderada o grave - toda la boca, después de una evaluación de la boca - 2 por periodo de 12 meses...sin costo D4355 Desbridamiento bucal completo para permitir la realización de una evaluación y un diagnóstico completos - se limita a 1 tratamiento en cualquier periodo de 12 meses consecutivos...sin costo D4381 Administración local de agentes antimicrobianos por medio de un vehículo de descarga controlada en el tejido crevicular enfermo, por diente...sin costo D4910 Mantenimiento periodontal - se limita a 1 tratamiento por periodo de 6 meses...sin costo D4921 Irrigación gingival - por cuadrante...sin costo D5000-D VI. PROSTODONCIA (extraíble) - Para todas las dentaduras postizas completas y parciales mencionadas, el copago incluye los ajustes posteriores a la colocación y el acondicionamiento de tejidos, de ser necesarios, durante los primeros seis meses posteriores a la colocación. El afiliado debe seguir siendo elegible y el servicio debe proporcionarse en el centro del dentista contratado donde se colocó la dentadura postiza originalmente. - El rebasado, el recubrimiento y el acondicionamiento de tejidos se limitan a 1 por dentadura postiza durante cualquier periodo de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura postiza parcial o completa requiere que esta tenga 5 años o más de antigüedad. D5110 Dentadura postiza completa - maxilar...sin costo D5120 Dentadura postiza completa - mandibular...sin costo D5130 Dentadura postiza inmediata - maxilar...sin costo D5140 Dentadura postiza inmediata - mandibular...sin costo D5211 Dentadura postiza parcial maxilar - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo D5212 Dentadura postiza parcial mandibular - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo D5213 Dentadura postiza parcial maxilar - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo

9 Descripción de beneficios y copagos D5214 D5221 D5222 D5223 D5224 D5225 D5226 D5410 D5411 D5421 D5422 D5510 D5520 Dentadura postiza parcial mandibular - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo Dentadura postiza parcial maxilar inmediata - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo Dentadura postiza parcial mandibular inmediata - base de resina (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo Dentadura postiza parcial maxilar inmediata - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo Dentadura postiza parcial mandibular inmediata - molde metálico con bases de resina para dentadura postiza (incluido cualquier soporte, diente y gancho convencional)...sin costo Dentadura postiza parcial maxilar - base flexible (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ Dentadura postiza parcial mandibular - base flexible (incluido cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar...sin costo Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular...sin costo Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar...sin costo Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular...sin costo Arreglo de la base rota de una dentadura postiza completa...sin costo Reemplazo de dientes faltantes o rotos - dentadura postiza completa (cada diente)...sin costo Arreglo de base de resina para dentadura postiza...sin costo Reemplazo de dientes rotos - por diente...sin costo D5610 D5640 D5650 Adición de un diente a una dentadura postiza parcial existente...sin costo D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente - por diente...sin costo D5710 Rebasado de dentadura postiza completa maxilar...$50.00 D5711 Rebasado de dentadura postiza completa mandibular...$50.00 D5720 Rebasado de dentadura postiza parcial maxilar...$50.00 D5721 Rebasado de dentadura postiza parcial mandibular...$50.00 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 Recubrimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el consultorio)...sin costo Recubrimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el consultorio)...sin costo Recubrimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el consultorio)...sin costo Recubrimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el consultorio)...sin costo Recubrimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el laboratorio)...sin costo Recubrimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el laboratorio)...sin costo

10 Descripción de beneficios y copagos D5760 D5761 D5850 D5851 Recubrimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el laboratorio)...$50.00 Recubrimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el laboratorio)...$50.00 Acondicionamiento de tejido, maxilar...sin costo Acondicionamiento de tejido, mandibular...sin costo D5900-D VII. PRÓTESIS MAXILOFACIALES - Sin cobertura D6000-D VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES - Sin cobertura D6200-D IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando en el mismo plan de tratamiento se contemplan más de seis coronas o pónticos, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales por cada unidad, a partir de la sexta. - El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay, restauración onlay o dispositivo dental para el estrés requiere que el puente existente tenga 5 años o más de antigüedad. D6240 Póntico - porcelana fundida con alto contenido de metal noble... $ D6241 Póntico - porcelana fundida con metal base principalmente... $75.00 D6242 Póntico - porcelana fundida con metal noble... $ D6750 Corona de retención - porcelana fundida con alto contenido de metal noble... $ D6751 Corona de retención - porcelana fundida con metal base principalmente... $75.00 D6752 Corona de retención - porcelana fundida con metal noble... $ D7000-D X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL - Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D7140 Extracción, dientes que han salido o raíces expuestas (elevación o extracción con fórceps)...sin costo D7210 Extracción, dientes que han salido que necesitan la extracción del hueso o la segmentación del diente, e incluye la elevación del colgajo mucoperióstico si estuviera indicado...sin costo D7220 Extracción de un diente traumatizado - tejido blando...sin costo D7230 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo parcial...sin costo D7240 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total...sin costo D7241 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total, con complicaciones quirúrgicas inusuales...sin costo D7250 Extracción de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)...sin costo D7310 Alveoloplastia junto con extracciones - cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante...sin costo D7311 Alveoloplastia junto con extracciones - de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante...sin costo D7320 Alveoloplastia sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante...sin costo

11 Descripción de beneficios y copagos D7321 D9219 Alveoloplastia sin extracciones - de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante...sin costo Evaluación para sedación profunda o anestesia general...sin costo D8000-D XI. ORTODONCIA D9000-D XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9310 Consulta - servicio de diagnóstico brindado por un dentista o un médico distinto al dentista o médico que lo solicita...sin costo D9311 Consulta con un profesional del cuidado de la salud...sin costo D9932 Limpieza e inspección de dentadura postiza completa extraíble, maxilar...sin costo D9933 Limpieza e inspección de dentadura postiza completa extraíble, mandibular...sin costo D9934 Limpieza e inspección de dentadura postiza parcial extraíble, maxilar...sin costo D9935 Limpieza e inspección de dentadura postiza parcial extraíble, mandibular...sin costo D9991 Gestión de casos dentales - obstáculos en el cumplimiento de las citas...sin costo D9992 Gestión de casos dentales - coordinación de la atención...sin costo Si el dentista contratado asignado presta los servicios para uno de los procedimientos mencionados, el afiliado debe pagar el copago especificado. El plan debe autorizar los procedimientos mencionados que requieran que un dentista preste servicios especializados y que sean referidos por el dentista contratado asignado. El afiliado cubre el copago especificado para dichos servicios. Los procedimientos que no se mencionan en esta lista no están cubiertos; sin embargo, es posible que estén disponibles por los cargos registrados del dentista contratado. Los cargos registrados son los cargos que el dentista contratado tiene registrados con el plan. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos cargos, comuníquese con el Departamento de Servicio al cliente al , de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ).

12 Limitaciones y exclusiones de los beneficios LISTA B Limitaciones de los beneficios 1. La frecuencia de algunos beneficios es limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se señalan en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Si el afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista contratado que incluya cualquier combinación de más de seis coronas, pónticos o retenedores de puentes, es posible que el afiliado deba pagar $ adicionales, además del copago especificado, por cada uno de estos servicios después de que se haya proporcionado la sexta unidad. 3. El uso de la anestesia general y la analgesia o sedación intravenosa se limita al tratamiento proporcionado por un cirujano bucal contratado junto con una referencia aprobada para extirpar uno o más dientes retenidos parciales o totales (procedimientos D7230, D7240 y D7241). 4. Los beneficios proporcionados por un dentista pediátrico se limitan a niños de hasta siete años luego del intento del dentista contratado asignado de tratar al niño, y Delta Dental debe autorizarlos previamente, menos los copagos aplicables. Las excepciones por estados clínicos, independientemente de las limitaciones de edad, se considerarán de manera individual. 5. El costo para un afiliado que recibe tratamiento de ortodoncia cuya cobertura se cancela o finaliza por algún motivo se basará en los cargos regulares del ortodoncista contratado para el plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por el número de meses que queden para completar el tratamiento. El afiliado efectúa los pagos directamente al ortodoncista contratado según se haya acordado. 6. El tratamiento de ortodoncia en curso se limita a los afiliados nuevos de DeltaCare USA que, en el momento de su fecha original de entrada en vigencia, estén en tratamiento activo que se haya iniciado conforme al plan patrocinado por su empleador anterior, siempre y cuando sigan siendo elegibles conforme al Programa DeltaCare USA. Un tratamiento activo significa que se ha iniciado el movimiento de los dientes. Los afiliados son responsables por todos los copagos y cargos sujetos a las disposiciones de su plan dental anterior. Delta Dental es económicamente responsable solo por los montos que el plan dental anterior no haya pagado en los casos de ortodoncia que reúnan los requisitos. Exclusiones de los beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se señale específicamente en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, según la opinión profesional del dentista contratado: a. presente un pronóstico poco favorable de tener un resultado satisfactorio y una

13 Limitaciones y exclusiones de los beneficios duración razonable a partir del estado del diente o dientes o de las estructuras circundantes; o b. no siga las normas generalmente aceptadas de la práctica dental. 3. Los servicios para fines exclusivamente cosméticos, excepto el procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco dentario) o para enfermedades que sean el resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, como paladar hendido, malformaciones en la mandíbula superior e inferior, falta de dientes congénita y dientes descoloridos o carentes de esmalte, a excepción del tratamiento para niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento. 4. Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, molde de metal o resina con coronas de metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años. 5. Los aparatos rotos o robados, incluidos, entre otros, dentaduras postizas completas o parciales, separadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes). 6. Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el objetivo es modificar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar estados clínicos anormales de la unión temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). 7. Metal precioso para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dentaduras postizas de porcelana, dientes de soporte de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles (revestimientos, implantes y aparatos relacionados con estos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales y completas. 8. Los aparatos y accesorios dentales soportados por implante, la colocación de implantes, el mantenimiento, la extracción y cualquier otro servicio relacionado con un implante dental. 9. Consultas para beneficios no cubiertos. 10. Servicios dentales proporcionados por cualquier centro dental que no sea el del dentista contratado asignado, un especialista dental autorizado previamente o un ortodoncista contratado, excepto los servicios de emergencia, según se describa en el contrato o la Evidencia de cobertura. 11. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o la estadía en un hospital, el centro de cirugía para pacientes ambulatorios, el centro de atención a largo plazo u otro centro de atención similar. 12. Medicamentos recetados. 13. Gastos dentales relacionados con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia que se haya iniciado antes de que el afiliado fuera elegible para el Programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen: preparación de dientes para la colocación de coronas, endodoncias en proceso, dentaduras postizas completas o

14 Limitaciones y exclusiones de los beneficios parciales para las que se haya tomado una impresión y ortodoncia, a menos que reúna los requisitos para la disposición sobre el tratamiento de ortodoncia en curso. 14. Aparatos de ortodoncia extraviados, robados o rotos. 15. Cambios en el tratamiento de ortodoncia que se requieran por algún accidente de cualquier tipo. 16. Aparatos o terapias miofuncionales y parafuncionales, excepto el procedimiento D9940 (protector oclusal, por informe). 17. Los brackets de cerámica o resina compuesta, la adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas estéticas o especializadas en lugar de aparatos de ortodoncia estándar, fijos y extraíbles. 18. Tratamiento o aparatos que proporcione un dentista especializado en servicios de prostodoncia.

15 Cláusulas de protección del CCHP Cláusulas de protección del CCHP para el Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) El Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) es un plan de una HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en el Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) depende de la renovación del contrato. La información que se proporciona sobre los beneficios es un breve resumen, no una descripción integral de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人仕請電 TTY ), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時 Chinese Community Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

16 Información útil al alcance de su mano Revise nuestro Programa de Bienestar SmileWay Encuentre recursos sobre la salud bucal, como una herramienta de evaluación de riesgos, cuestionarios, artículos, videos y una suscripción gratuita a Grin!, nuestra revista electrónica gratuita de bienestar dental es.mysmileway.com. Encuentre un dentista de la red cerca de usted Use nuestra cómoda herramienta Find a Dentist (Encuentre un dentista) y seleccione DeltaCare USA como su red. Encuentre un dentista cerca de su hogar u oficina. Limite su búsqueda por ubicación, especialidad, idiomas hablados y más. Inscríbase para una cuenta en línea. Use su dispositivo móvil o computadora para obtener una cuenta segura y gratuita de servicios en línea. Revise los beneficios de su plan. Acceda a su tarjeta de identificación. Póngase en contacto con nosotros Necesita ayuda? Infórmenos. En línea: Visite es.deltadentalins.com/ about/contact/contactus_ddic.html y elija el formulario DeltaCare USA Customer Service (Servicio al cliente de DeltaCare USA). Escriba a: Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA Llame gratis al: (Los usuarios de TTY deben llamar al ) Los representantes del Servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico. O use nuestro sistema telefónico automatizado, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Respaldado por: Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA Administrado por: Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA NOTA: La información que se proporciona sobre los beneficios es un breve resumen, no una descripción integral de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Esto es un anuncio. Los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Le enviaremos una Evidencia de cobertura del Programa de la HMO Dental DeltaCare USA cuando complete la inscripción. Si desea revisar una Evidencia de cobertura del Programa de la HMO Dental DeltaCare USA antes de inscribirse, puede solicitar una copia llamando al Departamento de Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al ) Delta Dental. Todos los derechos reservados. HL_DCU_SHELL_SP #92056M (rev. 6/16)