AVISOS LEGALES: Acceso avisos legales federales y estatales relacionados con su plan: es.deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.

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1 DELTACARE USA: PROPORCIONADO POR DELTA DENTAL INSURANCE COMPANY ASEGURE SU SONRISA BENEFICIOS DENTALES FÁCIL! Cuando se inscribe en un plan de DeltaCare USA 1, usted elige un dentista de atención primaria de nuestra red de cuidadosamente seleccionados, los dentistas de práctica privada. Usted debe visitar a su dentista de atención primaria para recibir beneficios. 2 > No hay restricciones en las condiciones preexistentes (excepto el trabajo en curso) > El acceso a la atención especializada y fuera de la zona cuidados de emergencia UN SOCIO EN SALUD ORAL Tu plan de DeltaCare USA. fomenta el cuidado dental regular con una extensa lista de servicios cubiertos para ayudarle a mantenerse saludable. > Low Baja o no hay copagos por servicios como limpiezas y exámenes COSTOS DE PRESUPUESTO DE AMISTOSOS Con su plan de DeltaCare USA., no hay sorpresas. Usted sabrá sus copagos, y los costos que paga de su bolsillo están claramente definidos antes de comenzar el tratamiento. > No hay deducibles ni máximos para los servicios cubiertos > Pague sólo su copago (si existe) en el momento del tratamiento SERVICIOS UTILES Ahora es más fácil para usted no hay formularios de reclamación para completar, y no se requiere tarjeta de identificación del plan para recibir tratamiento. > Información del plan de acceso en línea > Cambie su dentista de familia por teléfono o en línea Delta Dental Insurance Company brinda beneficios en calidad de organización de servicios de salud prepagados de responsabilidad limitada, según lo estipulado en el Capítulo 636 de los Estatutos de la Florida. AVISOS LEGALES: Acceso avisos legales federales y estatales relacionados con su plan: es.deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.html 1 El plan DeltaCare EE.UU. es suscrito en estos estados por estos entidades: AL - Alpha Dental de Alabama, Inc.; AZ - Alpha Dental of Arizona, Inc.; CA - Delta Dental de California; AR, CO, IA, MA, MI, NE, OR, Rhode Island, Carolina del Sur, WA y WI - Dentegra Insurance Company; DC, DE, FL, GA, KS, TN, WV - Delta Dental Insurance Company; HI, ID, IL, IN, KY, MD, MO, NJ, OH, TX - Programas dentales Alpha, Inc.; NV - Alpha Dental de Nevada, Inc.; UT - Alpha Dental de Utah, Inc.; NM - Alpha Dental of New Mexico, Inc.; NY - Delta Dental de Nueva York, Inc.; PA - Delta Dental of Pennsylvania; VA - Delta Dental de Virginia. Delta Dental Insurance Company actúa como administrador en todos estos estados. Estas empresas son financieramente responsables de sus propios productos. 2 En AK, CT, LA, MS, MT, Carolina del Norte, Dakota del Norte, NH, ME, OK y VT, los afiliados de DeltaCare USA reciben beneficios dentro de la red a través de la red de Delta Dental PPOSM de su estado. En SD y WY, los afiliados de DeltaCare USA reciben beneficios dentro de la red a través de la red de Delta Dental Premier de su estado. 4 En AK, CT, ND y SD, el año calendario máximo de la red es de $ 500 por persona inscrita y el máximo tiempo de vida fuera de la red para los beneficios de ortodoncia es $ 500. En WY, debe visitar a un dentista de la red con el fin de recibir los beneficios. Administrado por Delta Dental Insurance Company HL_DCU_Shell _SP # SCFLCRT HL_DCU_FLA

2 INFORMACIÓN ÚTIL AL ALCANCE DE SUS MANOS REVISE NUESTRO PROGRAMA DE BIENESTAR SMILEWAY Encuentre recursos sobre salud bucal, como una herramienta de autoevaluación de riesgos, cuestionarios, artículos, videos y una suscripción a Grin!, nuestra revista electrónica gratuita sobre bienestar dental (sólo disponible en inglés), en es.mysmileway.com. ENCUENTRE UN DENTISTA DE LA RED CERCA DE USTED Utilice nuestra práctica herramienta Busque un dentista y seleccione DeltaCare USA como su red. > Encuentre un dentista cerca de su hogar u oficina > Limite su búsqueda por ubicación, especialidad, idiomas hablados y más REGÍSTRESE PARA TENER UNA CUENTA EN LÍNEA Use su dispositivo móvil o computadora para registrarse y obtener una cuenta de servicios en línea gratuita y segura. > Revise sus beneficios del plan > Acceda a su tarjeta de identificación CONTACTO Necesita ayuda? Déjenos saber. LÍNEA: Visita deltadentalins.com/about/contact/contactus_ddic.html y elegir el. Forma DeltaCare USA Servicio al Cliente ESCRIBIRA: DeltaCare USA Apartado Postal Servicio al Cliente P.O. Box 1803 Alpharetta, GA LLAME GRATIS: Agentes de servicio al cliente están disponibles de lunes a viernes de 8 am a 9 pm, hora del este. O bien, utilice nuestro sistema de respuesta de voz interactiva automatizado, disponible 24/7. Asegurado por: Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA Administrado por: Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA NOTA: ÉSTE ES SÓLO UN BREVE RESUMEN DE SU PLAN. Este folleto no pretende reemplazar su folleto del plan obligatorio conforme a la ley. El Contrato de Servicios Dentales del Grupo determina los términos y las condiciones exactos de su cobertura. Consulte la Descripción de Beneficios y Copagos y las Limitaciones y Exclusiones de los Beneficios en este folleto para obtener una lista completa de los procedimientos cubiertos, los copagos, y las limitaciones y exclusiones del plan. También puede consultar su Evidencia o Certificado de Cobertura, que le enviaremos por correo después de su inscripción. Si desea revisar una Evidencia o Certificado de Cobertura antes de la inscripción, puede solicitar una copia llamando a Servicio al Cliente al IMPORTANT: Can you read this document? If not, we can have somebody help you read it. For free help, please call Delta Dental at IMPORTANTE: Puede leer este documento? Si no, podemos ayudarle. Para obtener ayuda gratis, llame a Delta Dental al 重要通知 : 您能讀這份文件嗎? 如有問題, 我們可請他人協助您 如需免費協助, 請電 Delta Dental Delta Dental. Todos los derechos reservados.

3 DeltaCare USA 15B Puntos destacados del plan El plan DeltaCare USA proporciona grandes beneficios dentales y costos predecibles. Con copagos definidos 1, los afiliados saben cuál es su parte del costo de los servicios cubiertos antes de su consulta dental. Los copagos de algunos de los servicios más comunes se señalan a continuación. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, junto con todas las limitaciones y exclusiones correspondientes, seleccione el enlace de Contáctenos en el sitio web o llámenos al Resumen de los servicios cubiertos 2 Categoría Código del procedimiento y descripción 3 Monto del copago 1 D Visita al consultorio $5 Servicios de diagnóstico y prevención (D y P) D Examen bucal periódico paciente establecido D Evaluación completa de la boca paciente nuevo o establecido D Serie completa de radiografías D Radiografía periapical de la raíz del diente D Radiografía periapical de la raíz del diente, cada imagen adicional D Radiografía de mordida (2 imágenes) D Radiografía de mordida (4 imágenes) D Radiografía panorámica D Profilaxis (limpieza) adulto $5 D Profilaxis (limpieza) niño $5 D Topicación con flúor D Sellador por diente $15 D Empaste de amalgama (color plata) 1 superficie $8 D Empaste de amalgama (color plata) 2 superficies $12 D Empaste de amalgama (color plata) 3 superficies $18 Servicios básicos D Empaste de resina (color del diente), diente anterior, 1 superficie D Empaste de resina (color del diente), diente anterior, 2 superficies D Empaste de resina (color del diente), diente anterior, 3 superficies D Empaste de resina (color del diente), diente posterior, 1 superficie D Empaste de resina (color del diente), diente posterior, 2 superficies D Empaste de resina (color del diente), diente posterior, 3 superficies $22 $26 $30 $65 $75 $85

4 Categoría Código del procedimiento y descripción 3 Monto del copago 1 D Conducto radicular, diente anterior $125 Endodoncia D Conducto radicular, diente bicúspide $215 D Conducto radicular, muela $365 Periodoncia Cirugía bucal Servicios mayores Ortodoncia D Cirugía periodontal, por cuadrante $308 D Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular cuatro o más dientes por cuadrante D Mantenimiento periodontal $45 D Extracción (remoción) de un diente totalmente expuesto D Extracción quirúrgica o diente erupcionado (expuesto) D Extracción (remoción) de un diente completamente traumatizado, apoyo óseo total $60 $14 $55 $120 D Corona, porcelana y metal precioso $395 D Corona, metal precioso $395 D Dentadura postiza superior completa $365 D Puente póntico, porcelana y metal precioso $395 D Corona póntica, porcelana y metal precioso $395 D Tratamiento de ortodoncia limitado en la dentición primaria D Tratamiento de ortodoncia limitado en la dentición de transición - niño o adolescente de hasta 19 años D Tratamiento de ortodoncia limitado en la dentición adolescente adolescente de hasta 19 años D Tratamiento de ortodoncia limitado en la dentición adulta - adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos D Tratamiento de ortodoncia interceptivo en la dentición primaria D Tratamiento de ortodoncia interceptivo en la dentición de transición D Tratamiento de ortodoncia completo en la dentición de transición - niño o adolescente de hasta 19 años $1,350 $1,900 D Tratamiento de ortodoncia completo en la dentición adolescente adolescente de hasta 19 años D Tratamiento de ortodoncia completo en la dentición adulta - adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos D Examen previo al tratamiento de ortodoncia para controlar el crecimiento y el desarrollo D Retención de ortodoncia (extracción de aparatos, elaboración y colocación de retenedores extraíbles) 1 Un copago es el monto que un afiliado paga por los servicios cubiertos en el momento del tratamiento. $1,900 $2,100 2 El resumen de beneficios que se mencionó anteriormente representa los servicios cubiertos que se utilizan con mayor frecuencia según su plan; también se cubren otros servicios. Todos los servicios se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan. 3 Las descripciones de procedimientos y copagos que se mencionaron anteriormente tienen como finalidad específica aclarar la provisión de beneficios conforme al plan DeltaCare USA y no deben interpretarse como nomenclaturas ni descriptores del nomenclador dental actual (CDT, por sus siglas en inglés) de 2014, los cuales están protegidos por derechos de propiedad intelectual de la American Dental Association. La American Dental Association puede cambiar las definiciones o los códigos del CDT periódicamente. Tales nomenclaturas, descriptores y códigos actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de conformidad con las leyes federales. $25 $275

5 Siga sonriendo Delta Dental PPO SM Ahorre con la red PPO Consulte a un dentista de la red PPO 1 para maximizar sus ahorros. 2 Estos dentistas han accedido a reducir sus cargos y a usted no se le cobrará más de la parte que le corresponde de la factura. 3 Encuentre un dentista de la PPO en es.deltadentalins.com. 4 Abra una cuenta en línea Obtenga información sobre su plan en cualquier momento y en cualquier lugar registrándose para obtener una cuenta de servicios en línea en es.deltadentalins.com. Este servicio gratuito (sólo disponible en inglés), que estará disponible una vez que entre en vigor su cobertura, le permitirá consultar sus beneficios e información de elegibilidad, buscar a un dentista de la red y más. Regístrese sin una tarjeta de identificación No necesita una tarjeta de identificación de Delta Dental para su consulta con el dentista. Simplemente proporcione al dentista su nombre, fecha de nacimiento y número de identificación de afiliado o número de seguro social. Si los miembros de su familia tienen cobertura de su plan, deberán proporcionar los datos de usted. Prefiere llevar una tarjeta de identificación impresa o electrónica? Simplemente regístrese en una cuenta en línea, donde puede ver o imprimir su tarjeta haciendo clic en un botón. Coordine la cobertura doble Si tiene cobertura de dos planes, pida a su dentista que incluya la información de ambos planes en su reclamación y nosotros nos encargaremos de lo demás. Entienda la transición de la atención Empezó un plan de tratamiento dental antes de que entrara en vigor su cobertura PPO? Por lo general, los procedimientos de múltiples etapas sólo están cubiertos por su plan actual si el tratamiento empezó después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de su plan. 5 Puede encontrar esta fecha ingresando a su cuenta en línea. Su cobertura es nueva? Visite es.deltadentalins.com/welcome. Ahorre con un dentista de la PPO PPO NO ES DE LA PPO 1 En Texas, Delta Dental Insurance Company ofrece un plan de la organización de prestadores de servicios dentales (DPO, por sus siglas en inglés). 2 Todavía puede ir a consulta con cualquier dentista con la licencia correspondiente, pero los costos que deberá cubrir podrían ser mayores si elige a un dentista que no sea de la organización de proveedores preferentes (PPO, por sus siglas en inglés). Los dentistas de la red reciben el pago de los cargos contratados. 3 Usted es responsable de pagar los deducibles, coseguros o montos correspondientes que superen el límite máximo del plan o cargo por servicios no cubiertos. 4 Le recomendamos que verifique que su dentista sea un dentista de la PPO antes de cada cita. 5 Se aplica únicamente a los procedimientos que cubra su plan. Si comenzó el tratamiento antes de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura, usted o su compañía de seguros anterior será responsable de pagar cualquier costo. Es posible que se apliquen excepciones a ciertos grupos o estados. Es posible que los afiliados que actualmente estén recibiendo un tratamiento activo de ortodoncia sean elegibles para continuar el tratamiento con Delta Dental PPO. Para obtener los detalles específicos sobre su plan, consulte la Evidencia de Cobertura, el Resumen Descriptivo del Plan o el Contrato de Servicios Dentales Grupales. AVISOS LEGALES: Puede acceder a los avisos legales federales y estatales relacionados con su plan en es.deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.html Delta Dental. Todos los derechos reservados. HL_PPO_SP #97328E (rev. 6/16)

6 17887 TopBuild Corp. FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA: 01/01/2017 > ELEGIBILIDAD: Afiliado princ. y cónyuge (incl. pareja doméstica) por persona/familia $50/$150 cada año cal. Los hijos dependientes son elegibles hasta: fin del mes del cumpleaños n.º 26 del dep. Servicios básicos: Ortodoncia: ninguno ninguno Servicios mayores: ninguno por persona $1,500 cada año cal. Examen, limpieza, rayos X y selladores Empastes (Básica) Tratamientos de conducto radicular (tratamiento para las encías) (Básica) 100% 100% 80% El deduc. no se aplica para D&P D&P c/ dentista de Delta Dental cuentan para límite máx. 100% 100% 100% 100% 100% 100% (Básica) 100% 100% Coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay y de molde (Mayor) Puentes, dentaduras, TMJ y implantes Para hijos dep. Por vida por persona 50% $1,000 40% 40% 50% 50 % $1,000 $1,000 HL_DPO_3col_Ortho # 9 ( 0 /16) 1. Los dentistas de Delta Dental Premier se consideran dentistas de la red. 2. El reembolso se basa en los cargos contratados de la DPO para dentistas DPO, cargos contratados Premier para dentistas Premier y la asignación para dentistas no de Delta Dental. 3. Los dentistas que no son de la red de Delta Dental pueden darle una facturación de saldos por la diferencia entre la tarifa contratada y el cargo que cobran regularmente por los servicios. Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA (Número sin costo) Dir. Reclamos P.O. Box 1809 Alpharetta, GA Esta información sobre los beneficios no reemplaza ni sirve como Evidencia de Cobertura, Resumen Descriptivo del Plan ni Contrato de servicios dentales de grupo. Si tiene preguntas específicas respecto a los beneficios, las limitaciones o las exclusiones de su plan, consulte al representante de beneficios de su empresa. Fecha de creación: 08/29/2016 es.deltadentalins.com Asegure su sonrisa