Periodoncia clínica, paso a paso

Transcripción

1 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 2 Abril-Junio 2007 Periodoncia clínica, paso a paso R. Naranjo Motta Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo particulado y hueso bovino inorgánico (Bio-oss ). Caso clínico Master en Periodoncia U.C.M. Profesor colaborador Master en Periodoncia U.C.M. 87 Correspondencia: Rafael Naranjo Motta Muelle de Heredia 24 2º Málaga rnaranjo@infomed.es RESUMEN Los defectos de la cresta alveolar que impiden la correcta colocación de los implantes son un hallazgo frecuente en la práctica clínica. Se han descrito diversas técnicas para el tratamiento de estas alteraciones, considerándose al hueso autólogo como la referencia dentro de los materiales de injerto utilizados. Los injertos de hueso en bloque monocorticales constituyen la técnica más extendida; sin embargo, su biodisponibilidad y su alta morbilidad en la zona donante siguen constituyendo una adversidad a la técnica. El presente artículo describe un procedimiento quirúrgico para la regeneración de la cresta alveolar mediante el injerto de una primera capa de hueso autólogo particulado y una segunda capa de Bio- Oss. PALABRAS CLAVE Aumento de cresta; Defectos de cresta; Regeneración ósea. INTRODUCCIÓN En aquellas áreas donde el volumen óseo es inadecuado para el correcto posicionamiento de los implantes son necesarias técnicas de aumento de la cresta alveolar (1). Estas técnicas tienen por objetivo conseguir una morfología y contorno óseo adecuado que permita la colocación de los implantes en las localizaciones óptimas desde el punto de vista de la restauración protética. La colocación de los implantes guiados por la prótesis será, así, el primer paso para la obtención del éxito estético y funcional. Las técnicas de regeneración ósea guiada, usando membranas barrera, se suelen combinar con injertos óseos autólogos o sustitutos óseos. Las membranas actúan de barrera física que impide el acceso de células del tejido blando, ayudando así al mantenimiento del espacio, protegiendo el coágulo sanguíneo y estabilizando la herida (2). De todos los materiales de injerto, el hueso autólogo se considera como la referencia debido a sus propiedades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras. El hueso autólogo puede obtenerse de áreas intraorales o, en casos de grandes demandas, extrao-

2 R. Naranjo Motta Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 88 rales. Las principales zonas intraorales usadas como donantes son el cuerpo mandibular, la rama ascendente, la zona sinfisaria, la tuberosidad, la apófisis coronoides o el hueso cigomático. El uso de hueso autólogo obtenido en forma de bloque monocortical tiene las limitaciones propias de su disponibilidad (3), a las que hay que añadir el riesgo de lesión y morbilidad que se asocia con la toma de bloques de la sínfisis y de la rama mandibular. Estas limitaciones pueden ser, en parte, subsanadas con el empleo de hueso autólogo particulado de forma que se aumenta su volumen y se minimizan los posibles efectos indeseables en la zona donante. Es por eso por lo que describimos una técnica de aumento de reborde en la que se utiliza hueso autólogo particulado en una primera capa y hueso bovino inorgánico (Bio-Oss ) en otra capa superior. TÉCNICA QUIRÚRGICA El procedimiento quirúrgico tiene por objeto el crear una doble capa de injerto. Una primera capa, en contacto con la zona receptora, está constituida por hueso autólogo particulado. Este hueso es obtenido principalmente de la zona sinfisaria mediante el uso de rascadores de hueso, pudiéndose obtener unos volúmenes lo suficientemente importantes para abordar la regeneración de tramos de cresta que involucran a 5 piezas dentarias. Sobre esta primera capa de hueso autólogo particulado se sitúa una segunda capa de Bio-Oss que debe cubrir totalmente la primera capa y tener un espesor uniforme. Todo el material de injerto debe ser cubierto por una membrana barrera para impedir el acceso de células del tejido blando. Procederemos a describir pormenorizadamente la técnica mediante la presentación del siguiente caso clínico: Paciente mujer de 54 años de edad que acude a nuestra consulta presentando ausencias de las piezas dentarias y 23. Su motivo de consulta era estudiar la posibilidad de reemplazar las piezas perdidas mediante implantes. Figuras 1, 2 y 3. Situación clínica inicial. Se observa la inadecuada anchura del reborde alveolar para la colocación de los implantes. En la exploración clínica inicial ya detectamos la presencia de una cresta estrecha (Figs. 1, 2 y 3) que imposibilitaría la colocación de los implantes en la localización requerida por la prótesis. El estudio radio-

3 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 2 Abril-Junio 2007 Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 89 Figura 6. Colgajo de espesor total levantado y visualización de la cresta. La colocación de los implantes de manera simultánea a la regeneración ósea queda descartada. Figuras 4 y 5. Dentascan preoperatorio. Los cortes revelan la existencia de una cresta fina, confirmándose la sospecha clínica. lógico y el Dentascan (Figs. 4 y 5) confirmaron la sospecha clínica, observándose una cresta estrecha, que dificultaría la estabilidad primaria de los implantes. Con los datos clínicos y radiológicos comentados establecimos el plan de tratamiento que incluía la realización de un aumento de cresta alveolar mediante el injerto de hueso autólogo particulado y una segunda capa de Bio-Oss. En una segunda intervención se procederá a la colocación de 3 implantes en las posiciones y 23. La intervención quirúrgica se realizó bajo sedación intravenosa con el siguiente protocolo: perfusión de oxígeno 3l/min al 50%, conexión de pulsiosímetro para control de la frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, administración de 2 mg de Midazolán para obtener amnesia anterógrada y confort y a los 10 min, 20 mg de Propofol, momento en el que realizamos la infiltración de anestesia local. Una vez comenzada la cirugía se mantiene con 1-1,5 mg/kg/hora de Propofol. Comenzamos con la preparación del lecho receptor mediante la elevación de un colgajo de espesor total que abarca la zona edéntula con una incisión crestal y dos incisiones liberadoras en el ángulo distovestibular de las piezas 13 y 24 que sobrepasan ampliamente la línea mucogingival. Se realizó una incisión liberadora en periostio para permitirnos posteriormente la sutura del colgajo sin tensión. Una vez despegado el colgajo podemos observar la morfología de la cresta (Fig. 6) y procedemos con una fresa lanceolada (Fig. 7) a realizar perforaciones en la cortical para «sangrar» el hueso favoreciendo la salida de células de la medular (Fig. 8). Una vez preparado la zona receptora, pasamos a actuar en la zona donante. Como zona donante elegimos la sínfisis mandibular por su accesibilidad a la hora de la toma de hueso (7). Se realiza un colgajo de espesor total que discurre

4 R. Naranjo Motta Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 90 Figura 7. Fresa lanceolada utilizada para realizar las perforaciones en la cortical. Figura 8. Perforaciones realizadas en la cortical para favorecer la salida de células de la medular. Figura 9. Hueso particulado recolectado de la zona del mentón. Se ha obtenido una cantidad de 2,5 cc. Figura 10. Hueso particulado posicionado a modo de primera capa sobre el lecho receptor. intrasulcular a nivel vestibular de los incisivos inferiores, con dos liberadoras en los ángulos distovestibulares de las piezas 33 y 43. De esta forma obtenemos una zona amplia de hueso para acceder con el rascador curvo de hueso (Safescraper de Meta ). Para este caso en concreto, obtenemos 2,5 cc de hueso particulado cortical (Fig. 9). El hueso obtenido se coloca sobre la zona donante, obteniéndose una gruesa capa (Fig. 10) que debe extenderse de manera uniforme a lo largo del defecto. Esta constituye la primera capa de nuestro injerto. Sobre la capa de hueso autólogo particulado se coloca una segunda capa de Bio-Oss (Fig. 11) que debe cubrir totalmente a la primera capa y tener un grosor uniforme. Una vez obtenidas estas dos capas de injerto, se cubre todo el material con membranas reasorbibles Bio-Gide. En este caso fueron necesarias 2 membranas (Figs. 12 y 13) debido al tamaño de la cresta edéntula a regenerar. Con las membranas adaptadas al material de injerto se procede a la sutura del colgajo; es fundamental que ésta sea de forma pasiva, sin tensión. La sutura se realiza con Supramid de 5 ceros mediante puntos simples (Fig. 14).

5 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 2 Abril-Junio 2007 Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 91 Figura 11. Segunda capa de injerto compuesta por Bio-Oss. Se cubre totalmente la primera capa de hueso particulado, y su grosor debe ser uniforme. En último lugar procedemos a suturar la zona donante con idéntico material y técnica. Tras la intervención a la paciente se le prescribieron antibióticos (amoxicilina más ácido clavulánico) antiinflamatorios (Ibuprofeno) y enjuagues con Clorhexidina al 0,12% dos veces al dia durante dos semanas, hasta la retirada de las suturas. Después de un periodo de espera de 24 semanas, se realiza un nuevo estudio radiográfico con Dentascan (Figs. 15 y 16) en el cual podemos observar el aumento de cresta logrado. Ante esta situación sí podemos colocar nuestros implantes programados en las localizaciones del espacio demandadas por la prótesis. Procedemos a realizar una cirugía para la colocación de 3 implantes en las localizaciones y 23. Una vez despegado el colgajo mucoperióstico podemos observar la nueva morfología de la cresta en anchura (Fig. 17), lo que nos va a permitir guiarnos por la férula quirúrgica para la colocación de los implantes. En la figura 18 se observa la colocación de los tres paralelizadores que están determinando la ubicación de los implantes. En la figura 19 podemos observar los 3 implantes de 13 mm de longitud por 3,75 mm de diámetro Screw-vent de Zimmer en las posiciones correspondientes a las unidades dentarias y 23. Figuras 12 y 13. Colocación de dos membranas reabsorbibles Bio- Gide debido al tamaño de la cresta a regenerar. Momento en el que estamos procediendo a adaptar las membranas sobre el material de injerto. DISCUSIÓN El tratamiento de los defectos de cresta parcialmente desdentadas ha sido abordado desde distintas alternativas (4). El patrón de oro lo constituye los injertos de hueso autólogo en bloque (monocorticales) que han demostrado una tasa de éxito elevada. No obstante esta técnica presenta ciertos inconvenientes, de una parte la biodisponibilidad, ya que para grandes tramos de cresta a regenerar el bloque monocortical tendría que ser de excesiva extensión, lo que aumentaría las posibilidades de morbilidad en la zona dadora. El hueso particulado ocupa más

6 R. Naranjo Motta Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 92 Figura 14. Sutura del colgajo mediante puntos simples evitando la tensión del mismo. Figuras 15 y 16. Dentascan postoperatorio a las 24 semanas. Puede observarse la ganancia ósea obtenida si lo comparamos con las figuras 4 y 5. volumen (para una misma cantidad de hueso donante) y nos permite abordar áreas extensas para regenerar, más aún si añadimos la segunda capa de Bio- Oss con lo que aseguramos el mantenimiento del espacio, requisito fundamental para toda técnica de ROG. La obtención de hueso particulado mediante rascadores de hueso constituye una técnica sencilla, que apenas crea molestias postoperatorias al paciente. Con los rascadores comerciales de un solo uso se pueden obtener hasta 2,5 cc de hueso, volumen suficiente para abordar la regeneración de crestas que afectan a 4 piezas dentarias. Este hueso, en íntimo contacto con la cresta a regenerar, proporciona células osteogénicas viables además de poseer propiedades osteoinductoras y osteoconductoras. La segunda capa de Bio-Oss, además de contribuir a mantener el espacio, posee propiedades osteoconductoras (5) y debido a su reabsorción lenta en el tiempo actuarían reforzando el efecto barrera de las membranas. Este efecto barrera conjunto formado por el Bio-Oss y las membranas permitiría la creación de un soporte ideal para la migración y proliferación de células osteogénicas, así como el reemplazo posterior del material del injerto por hueso recién formado. El uso conjunto de hueso particulado y Bio-Oss por capas ha sido descrito para regenerar pequeños defectos (dehiscencias o fenestraciones) (6), pero en esta técnica el hueso autólogo procede del fresado de los implantes, y cuando éste no es suficiente se usa una segunda capa de hueso liofilizado desmineralizado (DFDBA) sobre la cual se coloca la tercera capa de Bio-Oss. Con la técnica descrita se puede conseguir la regeneración de considerables volúmenes de hueso con una aportación de hueso autólogo relativamente escasa, pues al estar dispuesto de forma particulada su

7 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 2 Abril-Junio 2007 Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 93 Figura 17. Imagen de la cresta ósea en la reentrada para la colocación de los implantes. La anchura obtenida nos permite la colocación de los implantes en las localizaciones demandadas por la prótesis. Figura 18. Postes de paralelización ubicados en los futuros lechos de los implantes, según nos determina la férula quirúrgica. volumen aumenta y es necesario una menor cantidad de injerto en comparación con los monocorticales. Esto minimiza las alteraciones sensoriales (parestesias, hipoanestesias) descritas en la zona sinfisaria, pues no hay posibilidad de lesión neural. Las ventajas que podemos obtener con la técnica descrita son: 1. Necesidad de una menor cantidad de hueso donante para una misma cantidad de hueso a regenerar (al presentarse de forma particulada se aumenta su superficie, y por tanto su volumen). 2. Menor incidencia de efectos indeseables en la zona donante. 3. Mayor facilidad y rapidez en la obtención del tejido donante. 4. No se precisan de tornillos de fijación del material de injerto, por lo que se simplifica la técnica. Figura 19. Tres implantes Screw-vent (Zimmer ) de 13 por 3,75 mm en las localizaciones y 23. RIDGE AUGMENTATION USING PARTICULATED AUTOGENOUS BONE AND BIO-OSS. CASE REPORT ABSTRACT A common finding in clinical practice is the presence of defects in alveolar crest avoiding the correct insertion of implants. A few techniques have been described for the treatment of these defects, but autogenous bone grafting is considered to be the gold standard of most used grafting materials. Blocks autografts is the most extended technique, nevertheless side-effects to the technique are biodisponibility and high morbidity in the donor site. In this paper we describe a surgical procedure to regenerate the alveolar crest through a particuled autogenous bone first-layer graft and a Bio- Oss second layer graft. KEY WORDS: Ridge augmentation; Ridge defects; Bone regeneration.

8 R. Naranjo Motta Aumento de la cresta alveolar con injerto de hueso autólogo 94 AUGMENTATION DE CRÊTE ALVEOLAIRE AVEC DE L OS AUTOLOGUE EN PARTICLES ET DE L OS BOVIN INORGANIQUE (BIO-OSS ) CAS CLINIQUE RESUMÉ Les defauts de crête alveolaire qui empechent le correct placement d implants est frequent dans la pratique clinique. Differentes techniques ont étè décrites pour le traitement de ces problemes, l os autologue peut être consideré le meilleur choix pour un materiau de greffe. Les greffes de blocs d os monocorticales sont des techniques repandues mais sa disponibilité biologique et la morbidité au niveau du site donneur sont un probleme de ces techniques. Cet article presente un cas pour une augmentation de crête alveolaire avec de l os autologue en particles et de l os bovin inorganique (Bio-oss ). MOTS CLÉS: Augmentation de crête alveolaire; Defauts de Crête; Regeneration osseuse. AUMENTO DELLA CRESTA ALVEOLARE CON INNESTO DI OSSO AUTOLOGO PARTICOLATO E OSSO BOVINO INORGANICO (BIO-OSS ). CASO CLINICO RIASSUNTO I difetti della cresta alveolare che impediscono il corretto posizionamento degli impianti si presentano frequentemente nella pratica clinica. Sono state descritte diverse tecniche per il trattamento di queste alterazioni, fermo restando che l osso autologo risulta il migliore tra i materiali da innesto utilizzati. Gli innesti di osso monocorticale in blocco costituiscono la tecnica più estesa, sebbene la sua biodisponibilità e la sua morbilità nella zona donante costituiscono un impedimento alla tecnica. Il presente articolo descrive una procedura chirurgica per la rigenerazione della cresta alveolare tramite innesto di un primo strato di osso autologo particolato e un secondo strato di Bio-Oss. PAROLE CHIAVE: Aumento di cresta; difetti della cresta; rigenerazione ossea. AUMENTO DA CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR COM ENXERTO DE OSSO AUTÓLOGO EM PARTÍCULAS E OSSO BOVINO INORGÂNICO (BIO- OSS ). CASO CLÍNICO RESUMO Os defeitos da crista alveolar que impedem a colocação correcta de implantes são um frequentes na prática clínica. Descreveram-se várias técnicas para o tratamento destas alterações, considerando-se o osso autólogo como o padrão de ouro dentro dos materiais de enxerto utilizados. Os enxertos monocorticais de osso em bloco constituem a técnica mais frequente. No entanto, a sua biodisponibilidade e a alta morbilidade na zona dadora continuam a constituir sérios reveses para esta técnica. O presente artigo descreve um procedimento cirúrgico para a regeneração da crista alveolar utilizando uma primeira camada de enxerto de osso autólogo em partículas e uma segunda camada de Bio-Oss. PALAVRAS-CHAVE: Aumento da crista; Defeitos da crista; Regeneração óssea. 1. Buser D, Dula K, Belser UC, Hirt H-P, Berthold H. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. I. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13: Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: A review. J Periodontol 2001;72: Proussaefs P, Lozada JL, Kleinman A, Roher M. The use of ramus autogenous block grafts for vertical alveolr ridge augmentation and implant placement: A pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: Simion M, Trisi P, Piatelli A. Vertical ridge augmentation using BIBLIOGRAFÍA a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodont Rest Dent 1994;14: Camelo M, Nevins ML, Lynch SE, Schenk RK, Simion M, Nevins M. Periodontal regeneration with an autogenous bone-bio-oss composite graft and a Bio-Gide membrane. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21: Wang HL, Misch C, Neiva R. Técnica «sandwich» de aumento de hueso: Base teórica y registro de casos piloto. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24: Hunt DR, Jovanovic SA. Autogenous bone harvesting: A chin graft o technique for particulate and monocortical bone blocks. Int J Periodontics Restaurative Dent 1999;19: