ENDODONCIA PREVENTIVA Y EN EL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

Transcripción

1 Patología y Terapéutica Dental III Lección 12 ENDODONCIA PREVENTIVA Y EN EL DIENTE CON ÁPICE INMADURO Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla La endodoncia preventiva comprende los procedimientos terapéuticos en los que se aplica un tratamiento conservador a un diente con pulpitis reversible para controlar la inflamación y mantener la vitalidad pulpar. Se fundamentan en la respuesta reparativa del complejo dentino-pulpar. * Hipercalcificación tubular: - Dentina esclerótica. * Dentinogénesis terciaria: - Dentina reactiva. - Dentina reparativa. Comprende tres tipos de técnicas: INTRODUCCIÓN - Eliminación de la caries en etapas (TECE) (stepwise excavation) - Recubrimiento pulpar indirecto. - Recubrimiento pulpar directo. 1

2 FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA ENDODONCIA PREVENTIVA - RESPUESTA DEFENSIVA DENTINO-PULPAR - * HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR: - Dentina esclerótica. * DENTINOGÉNESIS TERCIARIA: - Dentina reactiva. - Dentina reparativa. FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA ENDODONCIA PREVENTIVA - RESPUESTA DEFENSIVA DENTINO-PULPAR - 2

3 DENTINOGÉNESIS TERCIARIA * Odontoblastos: dentina reactiva (reactionary dentin). * Neo-odontoblastos o dentinoblastos: dentina reparativa (reparative dentin). DENTINOGÉNESIS TERCIARIA - Dentina reactiva - Integridad del estrato odontoblástico 3

4 DENTINOGÉNESIS TERCIARIA - Dentina reparativa - Necrosis de los odontoblastos. Diferenciación de neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células mesenquimales indiferenciadas. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS EN ENDODONCIA PREVENTIVA A) ELIMINACIÓN DE CARIES EN ETAPAS (STEPWISE EXCAVATION) 1) Concepto. 2) Indicaciones. 3) Técnica. B) RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO 1) Concepto. 2) Indicaciones. 3) Técnica. C) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 1) Concepto. 2) Indicaciones. 3) Técnica. 4

5 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS EN ENDODONCIA PREVENTIVA A) Tecnica de eliminación de la caries en etapas. Recubrimiento pulpar indirecto. B) Recubrimiento pulpar directo. ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) 5

6 ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS Base biológica de la técnica Stepwise excavation El tratamiento de la lesión cariosa profunda implica siempre el riesgo de exposición pulpar. En las caries profundas, la respuesta defensiva déntinopulpar y la formación de dentina terciaria son buenas. Se debe elegir el tratamiento mas conservador. ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS Concepto de Stepwise excavation Técnica de eliminación de la caries en etapas (TECE) que se aplica en casos de caries dentinarias profundas con el objetivo de preservar la vitalidad pulpar y dar ocasión a que actúe la respuesta reparativa pulpar. Se desarrolla en 2 fases: - En una primera fase operatoria se elimina la dentina infectada y se coloca una obturación provisional para dar tiempo a que el complejo pulpo-dentinario reaccione y forme dentina terciaria. - En una segunda fase, se re-interviene para terminar de eliminar toda la dentina cariada y realizar la obturación definitiva. 6

7 ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) Definición de caries dentinaria profunda: La TECE está indicada en casos de caries profundas: aquellas caries cuya exéresis o excavación completa implican un elevado riesgo de exposición pulpar. Coincidiría con las lesiones de caries que en la radiografía invaden tres cuartas partes o mas del espesor dentinario. ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) Criterio clínico para hacer la TECE: - Lesión cariosa que, radiográficamente, implica a más del 75% de la dentina. - Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa. - Vitalidad pulpar positiva. - Ausencia de signos/síntomas de pulpitis irreversible. - Ausencia de patología periapical. Razón entre la profundidad máxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC El punto A se sitúa en la distancia media de la extensión de la radiolucidez de la caries en la línea amelo-dentinaria. El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesión radiolúcida. El punto C representa el borde la pulpa. 7

8 ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) En una primera fase operatoria se eliminaría la dentina infectada. Tras un periodo de obturación provisional, se re-intervendría para terminar de eliminar toda la dentina cariada y realizar la obturación definitiva. 8

9 ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA: 1) Tras el correcto diagnóstico e indicación, se realiza una primera eliminación del tejido central superficial, necrótico y desmineralizado, con excavación completa de la dentina periférica desmineralizada. Se utiliza una cucharilla manual, evitando en todo momento la instrumentación cercana a la pulpa. Se deja la dentina blanda de apariencia húmeda y descolorida en la zona central de la preparación. ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA: 2) Se coloca hidróxido de calcio como base cavitaria y se sella temporalmente con ionómero de vidrio. 9

10 ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA: 3) Trascurridas entre 8 y 12 semanas (60 días en el caso del ejemplo), se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminación final de la caries, hasta dejar en la zona central de la lesión una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia dura. ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA: 4) Se vuelve a colocar hidróxido de calcio como base cavitaria, se recubre con ionómero de vidrio y restauramos con material definitivo (resina compuesta). A los 4 años 10

11 ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS (Stepwise excavation) Ventajas: Al tratarse de una técnica mínimamente invasiva, protege a la pulpa, permitiendo el desarrollo de su actividad dentinogénica, y previene la afectación pulpar intraoperatoria, con un menor riesgo de exposición pulpar y de tratamiento de conductos y un elevado porcentaje de curación de la lesión. En el estudio realizado por Bjørndal (2008) en el que se compara la TECE con la técnica de eliminación completa de la caries en la primera visita, se obtuvo mayor porcentaje de éxito en aquellos pacientes en los que se realizó la TECE, con un menor riesgo de exposición pulpar. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO 11

12 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) BASES BIOLÓGICAS: En la dentina subyacente quedan fibras de colágeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentina terciaria reactiva. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos tienen capacidad dentinogenética durante toda la vida y pueden formar dentina terciaria bajo la lesión cariosa. También podrían diferenciarse neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas. 12

13 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) CONCEPTO: Aplicación de un medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada subyacente a una caries profunda cuya eliminación no ha llegado todavía a provocar exposición pulpar. OBJETIVO: Evitar la exposición pulpar, estimular la formación de dentina terciaria y preservar la vitalidad pulpar. INDICACIONES: Cuando la eliminación de la caries supondría una exposición pulpar y el diente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apical aguda. CONTRAINDICACIONES: Pulpitis irreversible / necrosis pulpar / periodontitis apical. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) MEDICAMENTOS: Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidróxido de calcio. Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermético que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado ácido + resinas compuestas. RESULTADOS: El éxito se obtiene entre el 74% y 99%. 13

14 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) PROTOCOLO CLÍNICO: 1) Anestesia. 2) Aislamiento absoluto / relativo. 3) Eliminación cuidadosa de la caries en la unión dentinaesmalte con baja velocidad y fresa redonda grande de tungsteno. Usar cucharilla con cuidado (elimina mucha dentina afectada). 4) Aplicación del medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada: hidróxido de calcio. 5) Cubrir con: - Ozn-Eugenol (IRM). - Ionómero de vidrio (Vitrebond). - Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) PROTOCOLO CLÍNICO: 6) Obturación con amalgama de plata durante 6-8 semanas. 7) Control y eliminación de la dentina cariada remanente: - Cambio en la coloración y textura en la dentina. 8) Obturación definitiva. La dentina se forma a una velocidad de 14 µm / día el 1º mes. Se puede realizar un grabado ácido y colocar resina compuesta. A Medicamento: Hidróxido de calcio. B Restauración provisional : IRM Amalgama de plata. 14

15 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) CRITERIOS DE ÉXITO: * Ausencia de signos o síntomas clínicos. * Radiografía: - Evidencia de puente dentinario. - Ausencia de signos de patología periapical. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) Hidróxido de calcio. Ionómero de vidrio. Resina compuesta. 15

16 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping) Hidróxido de calcio. Ionómero de vidrio. Resina compuesta. A los 6 meses A los 12 meses RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 16

17 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neoodontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas o de fibroblastos del conectivo pulpar. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) BASES BIOLÓGICAS : Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente separando el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar. 17

18 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) BASES BIOLÓGICAS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar A 24 h. B 2 a 3 semanas C 4 a 5 semanas D 8 semanas RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) CONCEPTO: Aplicación de un material sobre la pulpa dentaria expuesta. OBJETIVO: Preservar su vitalidad y favorecer la formación de un tejido calcificado (puente dentinario). INDICACIONES: 1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias. 2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la remoción de la caries. Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible. CONTRAINDICACIONES: - Diagnóstico de pulpitis irreversible. - Diagnóstico de periodontitis apical. 18

19 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) INDICACIONES: 1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias. 2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la remoción de la caries. Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) CONTRAINDICACIONES: - Diagnóstico de pulpitis irreversible. - Diagnóstico de periodontitis apical. 19

20 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) CONTRAINDICACIONES: - Diagnóstico de pulpitis irreversible. - Diagnóstico de periodontitis apical. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) MATERIALES - MEDICAMENTOS: Hidróxido de calcio puro (proanálisis): clásico. - ph = 12,4. - Antibacteriano. - Coagulación de las proteínas. - Necrosis coagulativa. - Antiinflamatorio. - Estimula la formación de tejido duro. 20

21 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) MATERIALES - MEDICAMENTOS: Agregado trióxido mineral (MTA): RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) MATERIALES - MEDICAMENTOS: Agregado trióxido mineral (MTA): - Tras la mezcla con agua forma un gel. - Tiene un ph muy alcalino (ph = 12.5). - Fragua lentamente (3-5 horas). - Baja hidrosolubilidad. - Buena biocompatibilidad. - Buena radiopacidad. - Indicaciones clínicas: * Recubrim. pulpar directo. * Pulpotomía. * Apicogénesis. * Perforaciones. * Reabsorción radicular. * Obturación a retro. * Apicoformación. 21

22 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) PROTOCOLO CLÍNICO: 1) Radiografía diagnóstica (traumatismos). 2) Aislamiento. 3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal. 4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidróxido de calcio puro en vehículo acuoso o MTA, sin presionar. 5) Secado con bola de algodón. 6) Cubrir con: - Ozn-Eugenol (IRM). - Ionómero de vidrio (Vitrebond). - Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend. 7) Reconstrucción con el material adecuado: AP, composite 8) Control clínico y radiológico (puente, desarrollo radicular.). RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO: b a c 1.- Hidróxido de calcio. 2.- Dentina reparativa. 3.- Mineralización difusa. 4.- Osteodentina. 5.- Necrosis. a) Óxido de zinc-eugenol (IRM). b) Ionómero de vidrio. c) Resina compuesta. 22

23 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la formación de una barrera dentinaria. 23

24 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) Recubrimiento pulpar directo en una exposición pulpar durante la remoción de la caries y la preparación cavitaria. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) Recubrimiento pulpar directo con MTA 24

25 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) * Factores pronósticos positivos: - Diente previamente asintomático. - Exposición pequeña, menor de 0.5 mm de diamétro. - Hemorragia controlada fácilmente. - Campo limpio sin contaminación (dique). - Exposición relativamente atraumática sin desecación ni aspiración de sangre en la dentina (dentin blushing). RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) * Criterios de éxito: - Mantenimiento de la vitalidad pulpar. - Ausencia de sensibilidad o dolor. - Ausencia de signos radiográficos de inflamación. - Finalización del desarrollo radicular. Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 años. 25

26 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping) Inicio de la formación de un puente dentinario. MZ: zona momificada. Formación de un puente dentinario. RPD con adhesivo dentinario TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO 26

27 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Embriología del desarrollo radicular - TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Embriología del desarrollo radicular - Vaina de Hertwig 27

28 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Embriología del desarrollo radicular - Células epiteliales de Malassez Vaina de Hertwig TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Embriología del desarrollo radicular - Desarrollo progresivo de la raíz por crecimiento apical de la vaina de Hertwig 28

29 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Embriología del desarrollo radicular - Divisiones de la vaina de Hertwig en dientes multirradiculares TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Desarrollo dentario: estadios de Nolla - * Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 8 de Nolla. * Al año de la erupción está en la fase 9. * Pasados de 2 a 3 años tras la erupción ya se ha formado la constricción apical y el ápice está maduro. 29

30 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Desarrollo radicular: estadios de Moorrees - * Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de Moorrees. Fase 5: 1,5 años tras erupción. Fase 6: 2-2,5 años tras erupción. Fase 7: 2,5-3 años tras erupción. CONCEPTO DE DIENTE CON ÁPICE INMADURO * La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto. * En los dientes erupcionados con desarrollo radicular incompleto, la caries o los traumatismos pueden provocar la necrosis pulpar, lo que conlleva la interrupción de la formación normal de la raíz. 30

31 CONCEPTO DE DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Implicaciones endodóncicas - Pérdida de la vitalidad pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto: a) La raíz no alcanza su longitud normal. b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura. c) Foramen apical muy abierto (en trabuco). CONCEPTO DE DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Implicaciones endodóncicas - * La forma del conducto y sus dimensiones dificultan los procedimientos endodóncicos convencionales de preparación biomecánica y obturación. * El ápice abierto no proporciona una barrera anatómica para mantener el material de obturación dentro de los límites del conducto. 31

32 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Objetivos endodóncicos en dientes con ápice inmaduro - 1) Mantener la vitalidad pulpar para que se produzca el desarrollo radicular fisiológico: Apexogénesis o Apicogénesis. 2) Si ya se ha producido la necrosis pulpar, estimular la formación de una barrera calcificada en el ápice para que el material de obturación del conducto quede en su interior sin invadir el espacio periapical: Apexificación o Apicoformación. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro - A) APICOGÉNESIS: dientes con pulpa viva. B) APICOFORMACIÓN: dientes con pulpa necrótica. Apicoformación 32

33 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Técnicas endodóncicas en dientes vitales con ápice inmaduro - APICOGÉNESIS TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS - Concepto: Terapia endodóncica que tiene como finalidad mantener la vitalidad pulpar, permanente o temporalmente, del diente con ápice inmaduro que sufre pulpitis reversible. Objetivo: Que el diente pueda completar su desarrollo radicular. 33

34 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS - Requisitos: 1) Pulpa viva: - Consistente. - Resistente al corte. - Roja rutilante. - Sangra poco. 2) Pulpa no inflamada de forma irreversible. 3) Diente asintomático. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS - A) Técnicas de endodoncia preventiva: TECE, RPI, RPD. B) Biopulpectomía parcial superficial. C) Biopulpectomía parcial cervical. 34

35 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS - BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - * Concepto: Remoción de una capa superficial mínima en una pulpa viva expuesta a consecuencia de un traumatismo. Propuesta por Cvek (1978) al comprobar que la pulpa expuesta por traumatismo tarda horas en contaminarse * Objetivo: Conseguir la formación de una barrera dentinaria que permita conservar la vitalidad del tejido pulpar remanente y la progresión del desarrollo radicular. 35

36 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - * Indicaciones: Fracturas coronarias con herida o exposición pulpar de tamaño mediano o cuando ya han transcurrido varias horas. La pulpa expuesta debe ser consistente, rojiza y no mostrar signos de necrosis superficial. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - * Técnica (1): - Radiografía diagnóstica. - Anestesia y aislamiento. - Limpieza del diente con clorhexidina. - Extirpación de la capa superficial de la pulpa expuesta y de la dentina adyacente hasta una profundidad de 2 mm usando una fresa redonda de diamante, estéril, con cortes pequeños y breves, refrigerando con suero fisiológico estéril. 36

37 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - * Técnica (2): - Esperar unos minutos hasta el cese espontáneo de la hemorragia lavando continuamente con suero estéril para evitar la formación de un coágulo. - Recubrimiento de la herida con una pasta de hidróxido de calcio en vehículo acuoso, secando la pasta con bolas de algodón sin presión. - Reconstrucción del diente con el material adecuado. - Controles clínicos y radiográficos. - Visualización del puente dentinario al cabo de 1 mes. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - 37

38 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - Radiografías a los 3 meses y a los tres años de la biopulpectomía parcial superficial TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - 38

39 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial superficial - * Criterios de éxito: - Mantenimiento de la vitalidad pulpar. - Ausencia de sensibilidad o dolor. - Ausencia de signos radiográficos de inflamación. - Finalización del desarrollo radicular. Se puede considerar como definitivo cuando han transcurrido 2 años. Puente dentinario TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS - BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL 39

40 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - * Concepto: Extirpación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular. * Objetivo: Conseguir mantener la pulpa radicular vital para que pueda terminarse el desarrollo radicular. Una vez terminado el desarrollo radicular se realizará la biopulpectomía total que tiene mejor pronóstico. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - * Indicaciones: 1) Fracturas coronarias con herida o exposición pulpar de gran tamaño o cuando ya han transcurrido más de 24 horas. 2) Exposiciones pulpares de tamaño grande durante la remoción de la caries, cuando se presume que la pulpa radicular no está afectada (ausencia de signos clínicos y radiológicos). 40

41 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - * Técnica: 1. Radiografía diagnóstica y anestesia del diente a tratar. 2. Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio. 3. Eliminación completa del tejido cariado: exposición. 4. Apertura de cámara a través de la exposición con fresa redonda en contraángulo a baja velocidad. Eliminar techo cameral. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 5. Eliminación de la pulpa cameral con una cucharilla discoide afilada o un excavador estériles, o bien con una fresa de carburo de tungsteno o diamante, hasta la entrada de los conductos radiculares, de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. Refrigerar con suero fisiológico estéril. 41

42 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 6. Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas en agua de cal, suero fisiológico o agua oxigenada diluida, hasta eliminar los restos pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Debe comprobarse que se han formado coágulos a la entrada de los conductos radiculares. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 7. Aplicación del hidróxido de calcio puro sobre los muñones pulpares intraconducto usando un porta-amalgamas y presionando ligeramente con una bolita de algodón para que el orificio quede bien sellado. 42

43 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 8. Aplicación de una capa de óxido de zinc - eugenol (IRM) de al menos 1 mm de espesor. 9. Aplicación de una capa de ionómero de vidrio (Vitrebond). 10. Control radiográfico del relleno de hidróxido de calcio. 11. Controles clínicos y radiográficos cada tres meses. 12. Biopulpectomía total cuando se haya formado el ápice??? TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - Pulpectomía parcial cervical. Se observa el puente dentinario. 43

44 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 3 meses 3 años Pulpectomía parcial cervical. Se observa el puente dentinario. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - A los10 años 44

45 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 45

46 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía Tej. Pulpar. 2.- Hidróxido de calcio. 5.- Puente dentinario. 7.- Ionómero de vidrio. 8.- Composite. TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - A.- Tej. Pulpar Vital. B.- Hidróxido de calcio. C.- Oxido de Zn - Eugenol. D.- Amalgama. 46

47 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - * Criterios de éxito: - Mantenimiento de la vitalidad pulpar. - Ausencia de sensibilidad o dolor. - Ausencia de signos radiográficos de inflamación. Pulpotomía con MTA. Puente dentinario. Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - Éxito histológico - Puente dentinario tras pulpotomía cervical con hidróxido de calcio. 47

48 Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - Éxito histológico - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - Formación del puente de dentina reparativa - 48

49 Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - Formación del puente de dentina reparativa - Puente dentinario Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - Formación del puente de dentina reparativa - Puente dentinario Pulpotomía con MTA en dientes de perro. Pulpotomía con hidróxido de calcio en dientes de perro. 49

50 TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - * El fracaso se produce cuando: - Aparece dolor espontáneo y/o inflamación. - Radiolucidez periapical con o sin fístula. - Presencia de reabsorción dentinaria interna (complicación grave que exige tratamiento de conductos inmediato). - En ocasiones puede producirse la obliteración de la cavidad pulpar por calcificación difusa del conducto por una exagerada formación dentinaria (reparación atípica). TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS - Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía - 50

51 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Técnicas endodóncicas en dientes necróticos con ápice inmaduro - APICOFORMACIÓN TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación - * Concepto: Tratamiento que se realiza en un diente con rizogénesis incompleta y que ha sufrido necrosis pulpar. * Objetivos: Inducir el desarrollo radicular o permitir la formación de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical y permita un posterior tratamiento de conductos.. 51

52 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación - * Definición de la AAE (Asociación Americana de Endodoncia): La apicoformación es un método que induce la formación de una barrera calcificada en un diente con ápice abierto o la continuación del desarrollo apical de una raíz incompletamente formada en dientes con pulpa necrótica. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación - La necrosis del diente con ápice inmaduro suele conllevar la degradación de la vaina epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo radicular. * Causas de necrosis pulpar en dientes inmaduros: - Dientes anteriores: traumatismos. - Dientes posteriores: caries. 52

53 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación - * Indicaciones: 1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en donde la edad del paciente y el grado de desarrollo radicular coinciden (necrosis pulpar reciente), formándose un ápice anatómico semejante al normal. 2.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en los que el estado de su evolución es menor a la edad del paciente (necrosis pulpar antigua); en ellos se formará una barrera calcificada en el ápice, quedando la longitud radicular en el mismo nivel en el que se hallaba antes de iniciar el tratamiento y sin disminuir la luz del conducto. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación - * Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank: 1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo radicular). 2) Anestesia y aislamiento con dique de goma. 3) Cavidad de acceso. 4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta calibre del tercio medio. 5) Determinar la longitud de trabajo (RX): A 1-2 mm del extremo más corto de la pared radicular. 53

54 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación - * Técnica (Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank): 6) Instrumentación con limas limas H o K de gran calibre; limado circunferencial sin debilitar las paredes. 7) Irrigar con HOCl y EDTA y secar con puntas de papel de gran calibre. 8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa o en polietilenglicol usando compactadores hasta la longitud de trabajo; se absorbe el agua con puntas de papel para dejar una consistencia densa. 9) Obturación temporal, sellado y radiografía. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación Hidróxido de calcio. 3.- ZnO-Eugenol. 4.- Provisional. 54

55 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación: control y seguimiento - A) Revisión al cabo de un mes: - Radiografía de control. - Valorar clínica. - Limpiar conductos e irrigar con agua de cal o suero fisiológico. - Volver a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio. B) Revisiones cada tres meses hasta el cierre apical: - En 9 a 18 meses se forma el tope apical. - Explorar con lima #20 la formación de la barrera apical. C) Obturación definitiva: - Técnica de gutapercha termoplastificada. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación: obturación definitiva Puente dentinario. 6.- Gutapercha. 7.- Ionómero de vidrio. 8.- Composite. 55

56 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación: Técnica clásica - TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación: Técnica clásica - Apicoformación del diente # 11 con hidróxido de calcio y obturación con Obtura. 56

57 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación con MTA en una sola sesión - * Indicación: - Se precisa una restauración rápida. * Técnica de Torabinejad con MTA en una sola sesión: 1) Preparación del conducto radicular. 2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana. 3) Irrigación, eliminación de la pasta y secado. 4) Se introduce el MTA en el conducto hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical. 5) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y obturación provisional durante al menos 4 horas. 6) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el diente. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación con MTA en una sola sesión - Apicoformación con hidróxido de calcio y colocación de un tapón apical de MTA. Relleno con Obtura. 57

58 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Apicoformación con MTA en una sola sesión - 58

59 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Histología de la apicoformación - La reparación apical puede producirse de dos formas: 1) Ápice anatómico: - Cuando existe concordancia entre el desarrollo radicular y la edad del paciente, si no ha habido periodontitis apical. - Se forma un ápice con las mismas características que el diente contralateral, con alargamiento de la longitud radicular inicial. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Histología de la apicoformación - La reparación apical puede producirse de dos formas: 2) Barrera apical: - Se desarrollo una barrera de tejido calcificado (osteocemento) manteniéndose la longitud radicular inicial. - Se produce al desaparecer la infección del interior del conducto y por la liberación de iones calcio que precipitan como carbonato cálcico. 59

60 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Histología de la apicoformación - Según Soares y Goldberg (2002): 1) Tejido similar al hueso formado a nivel del foramen. 2) Tejido similar al cemento: se produce la formación de un tejido mineralizado que converge desde los bordes de la raíz hacia el centro, hasta que se completa el cierre. 3) Tejido formado en el interior del conducto: estos casos corresponden generalmente a forámenes muy amplios, en los que existe la posibilidad de que el tejido del ligamento periodontal se invagine hacia el interior del conducto radicular y genere el depósito de calcificaciones que formarán la barrera. 4) Formación de un ápice radicular de crecimiento irregular: en ciertas condiciones, hay un depósito irregular de tejido mineralizado sobre la zona apical de la raíz que simula un crecimiento radicular amorfo. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - REVASCULARIZACIÓN PULPAR- 60

61 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Revascularización pulpar - Concepto: Procedimiento que intenta preservar las células madre pulpares / papilares para lograr la revascularización y el desarrollo radicular en dientes inmaduros que han sufrido necrosis pulpar. Objetivos: Recuperar la vitalidad pulpar del diente para que continúe su desarrollo radicular y terminen formándose una raíz y un ápice normales. Indicación: Dientes con desarrollo radicular incompleto que han sufrido necrosis pulpar. TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Bases biológicas de la revascularización pulpar - 1)Los dientes inmaduros avulsionados pueden revascularizarse si son insertados en su alvéolo en el menor tiempo posible y evitando la infección, terminando su desarrollo radicular. 2)Células madre de la papila dental sobreviven a la infección pulpar por su proximidad con el tejido periapical, donde el abastecimiento de sangre es muy rico a través del ápice completamente abierto. Esto puede explicar casos exitosos de apicogénesis en dientes inmaduros infectados. 3)En dientes inmaduros con necrosis pulpar séptica y lesión periapical, pueden quedar en la papila apical restos vivos de la vaina epitelial de Hertwig y de tejido pulpar, con células madre que pueden diferenciarse en odontoblastos. 4)Si se revierte la infección y se crean las condiciones adecuadas, podría producirse la revascularización y finalización del desarrollo radicular. 61

62 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Bases biológicas de la revascularización pulpar - Dental pulp (dpu) Dental papilla (dpa) Apical papilla (apa) Epithelial root sheath (rs) Odontoblastic layer (arrows). Apical papilla is a distinct zone of dental mesenchyme surrounded by the dental sac (ds) during the whole period of tooth development. Light microscopy, Gomori s trichrome (A) and hematoxylineosin staining (B and C). Original magnification, 40 (A and B) and 100 (C). 62

63 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Bases biológicas de la revascularización pulpar - TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Revascularización pulpar: protocolo clínico - Primera visita: No se realiza instrumentación ni se aplica hidróxido de calcio: para preservar las células madre y las células de la vaina de Hertwig. - Acceso e irrigación profusa y muy lenta con NaOCl 2,5% - 5% y H 2 O 2 3%. - Colocación de pasta tri-antibiótica 3Mix (ciprofloxacino, minociclina y metronidazol) entre 2 semanas y un mes. Segunda visita: - Se provoca la formación de un coágulo sanguíneo que proveerá una red de fibrina con plaquetas, con factores de crecimiento, que promoverán la regeneración de los tejidos dentro de los conductos. 63

64 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Revascularización pulpar: protocolo clínico - TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Revascularización pulpar: protocolo clínico - 64

65 TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO - Revascularización pulpar: protocolo clínico - MASTER EN ENDODONCIA ENDODONCIA PREVENTIVA Y EN EL DIENTE CON ÁPICE INMADURO Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla 65