HUMECTABILIDAD, ESTABILIDAD INSTANTÁNEA Y CAPACIDAD PROCOAGULANTE DE DIFERENTES SUPERFICIES DE IMPLANTES DENTALES.

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1 Artículos originales HUMECTABILIDAD, ESTABILIDAD INSTANTÁNEA Y CAPACIDAD PROCOAGULANTE DE DIFERENTES SUPERFICIES DE IMPLANTES DENTALES. Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2016; 7 (20): Eduardo Anitua 1. MD, DDS, PhD. Foundation, Vitoria, Spain. Director científico de BTI (Biotechnology Institute) y de la Fundación Eduardo Anitua. WETTABILITY, STABILITY AND PROCOAGULANT CAPACITY OF DIFFERENT SURFACES OF DENTAL IMPLANTS. RESUMEN Objetivo. Analizar la afinidad con la sangre de diferentes superficies de implantes dentales a través de su humectabilidad y su capacidad de promover la coagulación sanguínea in situ, también llamada capacidad procoagulante o trombogenicidad. Métodos. Para ello, se analizaron tres ejemplares de la misma referencia de 10 implantes de diferentes fabricantes con diferente superficie para evaluar su topografía y su composición química superficial. Seguidamente, se analizó la humectabilidad sanguínea mediante la medición ángulo formado por la sangre con la superficie del implante evaluado. Para la evaluación de la capacidad procoagulante, los implantes se sumergieron en sangre durante 30 minutos y se midió la cantidad de superficie cubierta. Se ha realizado una estadística descriptiva para las variables (media +/- desviación estándar). Resultados. En este trabajo hemos evaluado diferentes superficies de implantes según su afinidad con la sangre. Las diferencias de comportamiento de las distintas superficies respecto a la sangre están relacionadas con sus características fisicoquímicas. Existen superficies de implantes que presentan poca afinidad o incluso rechazo de la sangre mientras que otras interactúan con facilidad, llegando incluso a promover las primeras etapas regenerativas mediante la formación de un

2 87 Revista Colombiana de Odontología 2016; 7 (20) coágulo superficial. Solo las superficies BTI unicca (BCa) consiguieron formar un coágulo alrededor del implante. Conclusiones. Teniendo en cuenta la importancia de los momentos iniciales de la regeneración en la estabilidad inicial y en el correcto desarrollo de la osteointegración, las evaluaciones realizadas suponen una forma sencilla y rápida de evaluación del potencial regenerador de las distintas superficies disponibles. PALABRAS CLAVE: Superficie implantes; regeneración; osteointegración. ABSTRACT. Objective: The goal of this work is to analyze the blood affinity of different dental implant surfaces as measured by ther wettability and in situ coagulation capacity. Methods: 3 implants of the same reference of 10 implants from different manufacturers and bearing different surface characteristics were included in the study and their surface topography and chemistry was analyzed. Next, blood wettability was evaluated by measuring the angle formed by blood with the surface of the implant. To check the coagulation capacity, the implants were immersed in blood for 30 min and the resulting amount of surface covered by blood was measured upon extraction. There has been a descriptive statistics for the variables (mean +/- Standard deviation). Results: The different behavior of surfaces towards blood are related to their different physicochemical conditions. Some implant surfaces present little or no affinity for blood, while others show greater affinity. Only the BTI unicca (BCa) surfaces were capable to promote the first regenerative processes by the formation of a stable surface-bound clot around the implant. Conclusions: Bearing in mind the importance of the first events of regeneration in the initial stability and the achievement of a successful osseointegration, the tests here performed are an easy and straightforward evaluation of the regenerative potential of the different implant surfaces available. KEY WORDS: implant surface; regeneration; osseointegration INTRODUCCIÓN El titanio es el biomaterial por antonomasia en implantología debido a su capacidad de unirse al hueso mediante un proceso denominado osteointegración (1). Esto es debido a una combinación de sus propiedades mecánicas, que permiten acomodar las cargas mecánicas asociadas a la función ósea, y de sus propiedades superficiales, que lo hacen extremadamente resistente a la corrosión y, por tanto, a la degradación en el tiempo y a la pérdida de esas funciones mecánicas (2). La modificación de las propiedades de las superficies de los implantes de titanio ha llevado a mejoras en la osteointegración y a la reducción de la tasa de fracasos. Por ejemplo, se ha demostrado que el incremento de la microrugosidad afecta a nivel celular y permite mejorar el anclaje mecánico del implante y con ello su estabilidad (3-5). Por otro lado y más recientemente, se ha demostrado que algunas modificaciones químicas de la s u p e r f i c i e p e r m i t e n a u m e n t a r l a humectabilidad aportando condiciones de hidrofilicidad a la superficie (6,7) e, incluso

3 Habilidad de los estudiantes de odontología para estimar el ángulo de convergencia en dientes preparados 88 inducir determinados procesos en la cascada de la coagulación (7,8). La relación de los sistemas biológicos con las moléculas de agua y la mayor o menor afinidad por ellas (hidrofilicidad o hidrofobicidad) es un aspecto fundamental a la hora de entender los mecanismos subyacentes de la regeneración. Las propiedades del agua en las interfases biológicas influyen de manera sorprendentemente directa en la respuesta de los materiales: la adsorción de proteínas, la activación de la coagulación sanguínea y la adhesión celular son solo ejemplos que ilustran el efecto del contraste hidrofílico/ hidrofóbico en esta respuesta (9). En superficies de implantes, existen dos niveles de acercamiento a este concepto. El primero es la hidrofilicidad superficial (afinidad de las superficies por los líquidos polares como el agua o la sangre) y el segundo es la hidratación (presencia de una película ordenada y permanente de moléculas de agua en la superficie). Tanto la hidrofilicidad como la hidratación superficial en implantes han demostrado ser muy beneficiosas en la osteointegración de los implantes. Los beneficios asociados a superficies superhidrofílicas de implantes incluyen el incremento potencial de las interacciones biomolécula-superficie, una respuesta inflamatoria menor y una osteointegración más rápida. (7,10 16). Teniendo esto en cuenta, es necesario encontrar una manera de medir directamente la afinidad sanguínea en implantes. Esto permitiría disponer de una información muy relevante a la hora de decidir qué superficie de implante es más adecuada para fomentar la osteointegración. La superficie de los implantes de titanio es hasta cierto punto intrínsecamente trombogénica, característica que favorece la regeneración ósea (17,18). En trabajos publicados recientemente por nuestro grupo de investigación, hemos podido mostrar que las superficies modificadas con calcio iónico permiten incrementar la tasa de activación plaquetaria y la coagulación sanguínea, efectos que se pudieron relacionar con una disminución de los tiempos de curación y un aumento de los niveles de osteointegración (8,14,19,20). Esto se debe a que la arquitectura del coágulo es importante en la curación ósea. Davies y colaboradores (21) pusieron de manifiesto como las plaquetas y los leucocitos dependen para su activación en la superficie de un implante de una microestructura superficial particular. Una vez que se inicia la coagulación y la activación plaquetaria, se forma una red tridimensional de fibrina con plaquetas dispersas en esa malla. Di Iorio y colegas (22) demostraron que las superficies complejas, con rugosidad tridimensional, propiciaban la creación de redes de fibrina más extensas. Investigaciones de nuestro grupo han permitido añadir que la activación de este proceso mediante calcio iónico en la superficie de los implantes genera una red tridimensional íntimamente relacionada con la superficie del implante y con una estructura tridimensional más compleja y atractiva para las células osteoblásticas (19,23,24). El proceso, por tanto, se centra en la superficie del implante y lejos de ella, con la relevancia que eso tiene para generar una estructura regenerativa en la superficie desde los primeros momentos. La formación de un coágulo bien estructurado en la superficie del implante momentos después de su implantación presenta ventajas en diversos casos clínicos. La presencia de una matriz provisional establemente adherida a la superficie

4 89 Revista Colombiana de Odontología 2016; 7 (20) permite por ejemplo rellenar el gap entre la superficie del implante y el lugar de implantación cuando la inserción se ha hecho con poca interferencia con el hueso receptor por ser este un hueso compacto de baja vascularización. De la misma manera, el coágulo formado a nivel apical nos permitirá hacer uso de implantes cortos y resolver situaciones que de otra forma requerirían técnicas de elevación de seno mediante la apertura de ventanas laterales. En casos de carga inmediata o implantación en alveolos post-extracción, una arquitectura híbrida titanio-coágulo también supone una excelente ayuda para la estabilidad instantánea de los implantes y el inicio inmediato de la regeneración a partir de sus superficies. Aunque las superficies de implantes son sometidas a continuas pruebas in vitro e in vivo, hasta la fecha no se dispone de una metodología simple, directa e intuitiva que permita la comparación entre las distintas superficies de implantes disponibles en términos de estabilidad instantánea y coagulabilidad. En este trabajo, presentamos una metodología fácil y precisa que permite evaluar la afinidad sanguínea de cualquier (superficie de) implante. Definimos afinidad sanguínea como la suma de la reacción de la sangre en el momento del su primer contacto con la superficie (hidrofilicidad o humectación) y el efecto que este contacto tiene en el tiempo (coagulabilidad o trombogeneicidad). Teniendo en cuenta la importancia de la hidrofilicidad o humectabilidad y de la coagulación o trombogeneicidad en la osteointegración, parece necesario poder contar con un método sencillo de medición de estos parámetros sobre implantes. Esto permitiría disponer de una información muy relevante a la hora de decidir qué superficie de implante es más adecuada para fomentar la osteointegración. Estas dos características se pueden medir visualmente a través de una configuración experimental relativamente simple por lo que la metodología aquí presentada pone al alcance del clínico información muy valiosa acerca del potencial osteogenerador y la estabilidad instantánea de las diferentes superficies de implantes. El objetivo del presente estudio es analizar la afinidad con la sangre de diferentes superficies de implantes dentales a través de su humectabilidad y su capacidad de promover la coagulación sanguínea in situ, también llamada capacidad procoagulante o trombogenicidad. MATERIALES Y MÉTODOS Implantes Para la parte experimental se usaron tres especímenes de la misma referencia de 10 implantes diferentes con diferente superficie: NA (Neodent superficie Acqua ), MX (Megagen Anyridge superficie XPEED ), SSLA (Straumann superficie SA ) y SAc (SLActive ), AO (Astra superficie Osseospeed ), FP (Friadent Dentsply Ankylos C/X superficie Plus, 3O (Biomet 3i superficie Osseotite ) y 3T3 (T3 ), BCa (BTI superficie unicca ) y MS (MIS Seven ). Los implantes se sacaron de sus envoltorios originales mediante pinzas estériles con especial cuidado de no tocar ni alterar sus superficies y se colocaron en los soportes para análisis fisicoquímico o para humectación / coagulación. Análisis fisicoquímico Los implantes fueron analizados con un microscopio electrónico de barrido modelo Phenom PROX en modo electrones

5 Habilidad de los estudiantes de odontología para estimar el ángulo de convergencia en dientes preparados 90 retrodispersados. Para el análisis elemental de las superficies se utilizó la unidad de microanálisis por radiación de rayos-x (EDS) con la que cuenta el equipo: un detector de estado sólido de rayos-x de alta resolución (Silicon Drift Detector, SDD). Se realizaron tres medidas por implante en áreas de 55 x 55µm con una aceleración de electrones de 15 kv. Análisis topográfico Se utilizó la técnica de shape from shading que permite obtener una proyección tridimensional de la superficie y hacer medidas de rugosidad en la escala submicrométrica. Se recogieron los valores de rugosidad tridimensional media Sa (media de las desviaciones medias del perfil topográfico) como valores representativos después de aplicarles un filtro gaussiano de paso de banda que elimina la información concerniente al ruido electrónico de la imagen por un lado, y la ondulación por otro, de la rugosidad (20 nm < λc < 100 µm). Debido a la tecnología utilizada, los valores de Sa de este estudio deben entenderse como aproximativos. Obtención y almacenamiento de la sangre La sangre utilizada en los experimentos fue obtenida a partir de pacientes sanos y mantenida sin coagular mediante citrato sódico al 1.6 % y a temperatura fisiológica (37 ºC) hasta la realización de los ensayos. Análisis de la humectabilidad y de la coagulabilidad Antes de los experimentos, se tomaron fotos de los implantes completos (Canon EOS 5D MARKII + Macro100) como imágenes de referencia para las mediciones posteriores. Para la evaluación de la humectabilidad sanguínea, los implantes se colocaron en contacto con la sangre por su zona apical durante 30 segundos. Seguidamente, tomaron imágenes del menisco formado por la sangre con las superficies de los implantes. A partir de las imágenes obtenidas, se registró el ángulo de contacto formado por la sangre con las superficies mediante el programa ImageJ (versión 1.47; National Institutes of Health, Bethesda, MD). Se tomó como referencia de 0º la perpendicular con la longitudinal del implante por lo que ángulos negativos expresan hidrofobicidad y ángulos positivos, hidrofilicidad. Para la evaluación de la capacidad procoagulante, los implantes se sumergieron completamente en la sangre durante 30 minutos. Al cabo de ese tiempo, se extrajeron los implantes y se tomaron fotografías de las superficies. Mediante el programa ImageJ, se cuantificó la cantidad de superficie cubierta por la sangre/plasma y se estableció en términos de % con respecto a la superficie original, antes de entrar en contacto con la sangre. Una cobertura superior al 100% indica la formación de coágulo en la superficie, mientras que una cobertura inferior al 100% indica la presencia de zonas de no interacción con la sangre. Análisis estadístico Se ha realizado una estadística descriptiva para todas las variables. Los resultados se expresan como la media ± desviación estándar de las 3 medidas por cada implante y los 3 implantes medidos por cada superficie. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En este estudio hemos enfrentado distintos tipos de superficies de implantes dentales disponibles en el mercado según diferentes criterios, a saber: topografía, química superficial, humectabilidad y coagulabilidad.

6 91 Revista Colombiana de Odontología 2016; 7 (20) Propiedades fisicoquímicas La rugosidad de los implantes se midió en el cuerpo de los mismos, por lo que no se ha tenido en cuenta la presencia de diferentes rugosidades en un mismo implante, como es el caso del implante BCa, que tiene una rugosidad más atenuada en el cuello y presencia de porosidad en las espiras o el caso del implante 3iT3 que tiene el cuello solo tratado con ácido y no granallado como el resto del implante. Aunque la tecnología shape on shading no es muy precisa, si hemos podido diferenciar claramente tres grupos de implantes. La mayor parte presentó una microrugosidad moderada alrededor de Sa = 2µm: NA, AO, SA, SAc, BCa y MX. Otro grupo de implantes presentó una rugosidad significativamente inferior: DP, 3O y MS y sólo uno (3T3), una rugosidad media superior a 3 µm. Como valor indicativo de la homogeneidad del método empleado para el tratamiento superficial tomamos el coeficiente de variación (CV, cociente entre el la desviación típica y la media). Así, podemos distinguir claramente dos grupos. Aquéllos con superficies homogéneas, en los que el coeficiente de variación es menor al 25%: NA, AO, 3O, MS, 3T3, BCa y MX y aquéllos con una mayor variabilidad en su topografía, con coeficientes mayores al 25%: DP, SA y SAc. En cuanto a la composición superficial, buscamos verificar los elementos distintivos que el fabricante asegura que su implante tiene, ya sea por material (por ejemplo aleación de titanio en vez de titanio puro) o por tratamientos superficiales. De esta manera, hemos podido detectar 2 implantes hechos con la aleación Ti6Al4V (titanio grado 5): 3iO y MS. Cuando evaluamos los tratamientos superficiales, encontramos restos claros de Na+ y de Cl- de la solución de almacenamiento de los implantes NA y SAc. También encontramos Ca2+ y Cl- en el implante BCa, debido a su tratamiento con iones de calcio, aunque este implante no viene envasado en solución acuosa. Otras señales más débiles encontradas son las siguientes: F en el implante AO, correspondiente al lavado ácido con HF que se realiza en estos implantes tras el granallado con partículas de TiO2 (hecho que contribuye al elevado % de O2 encontrado en estas superficies). Encontramos trazas de Ca y P en el implante 3T3, presumiblemente debido al tratamiento con nanocristales de fosfatos cálcicos de estos implantes (Discrete Calcium - phosphate Deposition). Encontramos Ca en el implante MX, debido al tratamiento térmico de formación del titanato de calcio en este implante. Por otro lado, también hemos registrado el nivel de contaminación orgánica medido por el % de carbono (C) presente en las superficies. Este valor es ilustrativo del grado de protección de las superficies ante la adsorción de hidrocarburos del ambiente. Así, los implantes limpios, que no dieron señal de C en sus superficies en ninguno de los análisis realizados fueron: NA, SAc, BCa y MX. El resto presentaron entre un 10 y un 30% de contaminación de este tipo. Humectación Aunque la creación de burbujas de aire entre los microhuecos de la rugosidad de los implantes es la principal causa de la hidrofobicidad y su consiguiente falta de humectabilidad, en este estudio no se pudo encontrar una relación entre la rugosidad de las superficies y su humectabilidad o cobertura superficial. Sin embargo, la composición química si condicionó el comportamiento frente a la sangre: de todos

7 Habilidad de los estudiantes de odontología para estimar el ángulo de convergencia en dientes preparados 92 los implantes analizados, solo aquéllos modificados con sales higroscópicas en su superficie mostraron una elevada humectabilidad: NA, SAc y BCa. En el caso de NA y SAc, los implantes vienen ya mojados en una solución, por lo que la interacción de la sangre es con esa solución polar y no con el implante. En el caso del implante BCa, al tener iones de Ca y Cl, se forma una película hidratada en la superficie de manera natural por la adsorción de partículas de agua de la humedad ambiente. Por eso este implante muestra un aspecto húmedo sin estar envasado en ningún líquido. La sangre en contacto con esta superficie es atraída y sube por capilaridad cubriendo todo el implante en pocos segundos. Por otro lado, los implantes con una combinación de elevada rugosidad y contaminación atmosférica, dieron lugar a los peores resultados de humectabilidad y de cobertura sanguínea superficial. En algunos casos se pudo observar que incluso tras el tiempo de permanencia en la sangre, las superficies todavía presentaban zonas secas, es decir, zonas de repulsión de la sangre. Los resultados numéricos de humectación se han condensado en la Figura 1. Coagulación La sangre es el primer tejido que entra en contacto con un implante a través de su superficie. En las zonas humectadas, inmediatamente, se adsorben las plaquetas 25. Estas células anucleadas son agentes fundamentales en los procesos iniciales de la regeneración y éstos, a su vez, influyen profundamente en el devenir de la implantación en el medio y largo plazo. La activación de las plaquetas permite la liberación de una gran cantidad de mediadores celulares contenidos en sus gránulos alfa y que son responsables de la regulación de estos procesos a nivel inter e intracelular. Aunque Figura 1. Humectación superficial medida a través del ángulo formado por la sangre al entrar en contacto con las superficies. Los valores positivos indican hidrofilicidad y los negativos, hidrofobicidad.

8 93 Revista Colombiana de Odontología 2016; 7 (20) algunos estudios han postulado la hipótesis de que las plaquetas se activan con el mero contacto con la superficie de un implante cualquiera, la trombogeneicidad per se del titanio sigue siendo controvertida (17,25,26). Si bien es cierto que las superficies de implantes de titanio, con una carga eléctrica ligeramente negativa en su óxido superficial, promueven la autoactivación mediada por el FXII de la cascada de la coagulación por la vía intrínseca, este mecanismo no parece ser suficiente para generar, por si mismo una cantidad suficiente de trombina endógena que lleve a la polimerización del fibrinógeno en fibrina y la consiguiente formación de un coágulo tridimensional 27. En su lugar, la coagulación a nivel macroscópico ocurre mediante la vía extrínseca. Son los cofactores como la trombina, el ADP, el tromboxano A2, el factor de activación plaquetario o el calcio iónico que están presentes en el espacio extracelular o son liberados por otras células como plaquetas ya activadas, células endoteliales o granulocitos polimorfonucleares los que producen efectivamente la activación plaquetaria. Este proceso lleva a cambios conformacionales en la plaqueta y a la liberación del contenido de sus gránulos densos internos: ADP, ATP, serotonina, calcio, fibrinógeno, factor de von Willebrand y factores de crecimiento. Hay que remarcar el hecho de que la fricción mecánica producida por una superficie en la membrana plaquetaria también puede llegar a romper las paredes plaquetarias y contribuir a la creación y diseminación de micropartículas plaquetarias. La fosfatidilserina liberada de las bicapas de estas microvesículas induce también la conversión de protrombina en trombina, lo que lleva a una mayor activación plaquetaria y formación de fibrina (coagulación). Este proceso puede explicar el por qué de que superficies rugosas de implantes consigan niveles superiores de activación plaquetaria con respecto a superficies más lisas cuando son sometidas a agitación o incluso centrifugación (28,29). Sin embargo, en ausencia de estímulos mecánicos externos, solo las superficies BCa consiguieron formar un coágulo alrededor del implante (Fig.1i), lo que confirma lo anteriormente expuesto sobre la necesidad del estímulo vía calcio iónico para promover la vía extrínseca y la formación de un coágulo en volumen alrededor del implante y está en consonancia con resultados obtenidos en trabajos anteriores (7). Los resultados numéricos de coagulación alrededor de los implantes se han condensado en la Figura 2. Desde un punto de vista clínico, la formación de un coágulo a partir de la superficie del implante tiene numerosas ventajas: por un lado, el implante es un emisor de señales biológicas derivadas de la activación de la cascada de la coagulación y de las plaquetas. Este fenómeno acelera el proceso regenerativo del tejido circundante, por otro, la red tridimensional que soporta el coágulo, es el nicho y el soporte mecánico natural de las células que, llamadas por los señalizadores celulares anteriormente m e n c i o n a d o s, s e e n c a r g a n d e l a regeneración del tejido peri-implante. Además del soporte para el crecimiento celular, el coágulo supone un soporte mecánico que da estabilidad instantánea al implante y evita los micromovimientos iniciales. En casos en los que haya ausencia de tejido de soporte o se requiera cantidad limitada de material biológico autólogo de relleno, el propio implante servirá de relleno.

9 Habilidad de los estudiantes de odontología para estimar el ángulo de convergencia en dientes preparados $ 94 Figura 2. Cobertura sanguínea de las superficies de los implantes tras ser sumergidas durante 30 min en sangre. Los valores por debajo de 100 indican zonas de repulsión de la sangre. Los valores iguales a 100, indican una cobertura total de la superficie pero ausencia de coagulación en volumen. Solo hay un valor por encima de 100 (BCa) que indica que el implante es capaz de formar un coágulo estable en la superficie. CONCLUSIONES La interacción de la superficie de un implante con la sangre es el primer evento determinante en la regeneración de los tejidos peri implantarios. La medición de la afinidad sanguínea por medio de las características de humectabilidad y coagulabilidad superficial descritas en este artículo, supone un método rápido y sencillo para comparar distintas superficies de implantes. En este trabajo, hemos analizado diversas superficies de implantes actualmente disponibles. De ellas, solo aquellas modificadas químicamente con iones polares (NA, SAc y BCa) tuvieron un comportamiento de atracción de la sangre. Sin embargo, solo las modificadas con c a l c i o i ó n i c o f u e r o n c a p a c e s d e desencadenar la cascada de la coagulación y formar un coágulo tridimensional alrededor del implante (BCa). Unidos a los excelentes resultados de osteointegración ya demostrados en otros estudios, la aplicación clínica de estas nuevas superficies procoagulantes abre numerosas posibilidades para el abordaje sencillo de casos normalmente más complejos y para la reducción de los tiempos de curación. REFERENCIAS 1. Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent Sep;50: Ruiz L, Fine E, Vörös J, Makohliso SA, Léonard D, Johnston DS, Textor M, Mathieu HJ. Phosphorylcholine-containing polyurethanes for the control of protein adsorption and cell attachment via photoimmobilized laminin oligopeptides. J Biomater Sci Polym Ed. 1999;10:

10 95 Revista Colombiana de Odontología 2016; 7 (20) 3. Mechanisms Involved in Osteoblast Response to Implant Surface Morphology B.D. Boyan, C.H. Lohmann, D.D. Dean, V.L. Sylvia, D.L. Cochran, Z. Schwartz, Annu. Rev. Mater. Res 2001;31: Frosch KH, Stürmer KM. Metallic Biomaterials in Skeletal Repair. Eur. J. Trauma 2006;32: Wennerberg AA, Albrektsson T. Effects of titanium surface topography on bone integration: a systematic review. Clin Oral Implants Res Sep;20 Suppl 4: Wennerberg AA, Galli S, Albrektsson T. Current knowledge about the hydrophilic and nanostructured SLActive surface. Clin Cosmet Investig Dent Sep 5;3: Anitua E, Prado R, Orive G, Tejero R. Effects of calcium-modified titanium implant surfaces on platelet activation, clot formation, and osseointegration. J Biomed Mater Res A Mar;103(3): Anitua E, Piñas L, Murias A, Prado R, Tejero R. Effects of calcium ions on titanium surfaces for bone regeneration. Colloids Surf B Biointerfaces Jun 1;130: Vogler EA. Water and the acute biological response to surfaces. J Biomater Sci Polym Ed. 1999;10(10): Anitua E, Tejero R, Alkhraisat MH, Orive G. Platelet-rich plasma to improve the bio-functionality of biomaterials. BioDrugs Apr;27(2): Anitua E, Piñas L, Murias A, Prado R, Tejero R. Colloids Surfaces B Biointerfaces. 2015; 130: Wennerberg A, Albrektsson T. On implant surfaces: a review of current knowledge and opinions. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;25(1): Favero R, Botticelli D, Antunes AA, Martinez Sanchez R, Caroprese M, Salata LA. Sequential Healing at Calcium- versus Calcium Phosphate-Modified Titanium Implant Surfaces: An Experimental Study in Dogs. Clin Implant Dent Relat Res Apr;18(2): Favero V, Lang NP, Favero R, Antunes AA, Salata LA, Botticelli D. Sequential morphometric evaluation at UnicCa( ) and DCD( ) implant surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res Jun Alfarsi MA, Hamlet SM, Ivanovski S. Titanium surface hydrophilicity modulates the human macrophage inflammatory cytokine response. J Biomed Mater Res A Jan;102(1): Schwarz F, Wieland M, Schwartz Z, Zhao G, Rupp F, Geis-Gerstorfer J, Schedle A, Broggini N, Bornstein MM, Buser D, Ferguson SJ, Becker J, Boyan BD, Cochran DL. Potential of chemically modified hydrophilic surface characteristics to support tissue integration of titanium dental implants. J Biomed Mater Res B Appl Biomater Feb;88(2): Hong J, Andersson J, Ekdahl KN, Elgue G, Axén N, Larsson R, Nilsson B. Titanium is a highly thrombogenic biomaterial: possible implications for osteogenesis. Thromb Haemost Jul;82(1): Thor A, Rasmusson L, Wennerberg A, Thomsen P, Hirsch JM, Nilsson B, Hong J.

11 Habilidad de los estudiantes de odontología para estimar el ángulo de convergencia en dientes preparados 96 The role of whole blood in thrombin generation in contact with various titanium surfaces. Biomaterials Feb;28(6): Anitua E, Prado R, Orive G, Tejero R. Effects of calcium-modified titanium implant surfaces on platelet activation, clot formation, and osseointegration. J Biomed Mater Res A Mar;103(3): Fröjd V, Wennerberg A, Franke Stenport V. Importance of Ca(2+) modifications for osseointegration of smooth and moderately rough anodized titanium implants - a removal torque and histological evaluation in rabbit. Clin Implant Dent Relat Res Oct;14(5): Davies JE. Understanding peri-implant endosseous healing. J Dent Educ Aug; 67(8): Di Iorio D, Traini T, Degidi M, Caputi S, Neugebauer J, Piattelli A. Quantitative evaluation of the fibrin clot extension on different implant surfaces: an in vitro study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater Jul;74(1): Kanagaraja S, Lundström I, Nygren H, Tengvall P. Platelet binding and protein adsorption to titanium and gold after short time exposure to heparinized plasma and whole blood. Biomaterials Dec; 17(23): Tengvall P. Proteins at Titanium Interfaces. In: Brunette DM, Tengvall P, Textor M, Thomsen P, editors. Titan. Med., Berlin: Springer-Verlag; 2001, p Schmaier AH. Thromb. Haemost. 1997; 78: Park JY, Gemmell CH, Davies JE. Platelet interactions with titanium: modulation of platelet activity by surface topography. Biomaterials Oct;22(19): Kikuchi L, Park JY, Victor C, Davies JE. Platelet interactions with calciumphosphate-coated surfaces. Biomaterials Sep;26(26): Tejero R, Rossbach P, Keller B, Anitua E, Reviakine I. Time-of-flight secondary ion mass spectrometry with principal component analysis of titania-blood plasma interfaces. Langmuir Jan 22;29(3): Sánchez-Ilárduya MB, Trouche E, Tejero R, Orive G, Reviakine I, Anitua E. Timedependent release of growth factors from implant surfaces treated with plasma rich in growth factors. J Biomed Mater Res A May;101(5):