SOLICITUD / CERTIFICADO SEGURO INDEMNIZATORIO ENFERMEDADES GRAVES INFARTO AL MIOCARDIO

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1 SOLICITUD / CERTIFICADO SEGURO INDEMNIZATORIO ENFERMEDADES GRAVES INFARTO AL MIOCARDIO Certificado N : Póliza N Código SBS N : AE Adecuado a la Ley Nº29946 y sus normas reglamentarias DATOS DE LA ASEGURADORA Aseguradora: Rimac Seguros y Reaseguros RUC: Dirección: Las Begonias N 475, Piso 3, San Isidro, Lima. Teléfono: (01) Fax: (01) atencionalcliente@rimac.com.pe DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o Denominación Social: DNI o RUC: Dirección: Provincia: Distrito: Dpto.: Correo Electrónico: Teléfono: DATOS DEL ASEGURADO Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Dirección: Correo Electrónico: BENEFICIARIOS Tipo y N de Documento: Sexo: Teléfono: Relación con el CONTRATANTE: El Beneficiario será el Asegurado. En caso de fallecimiento del Asegurado antes del pago del siniestro, recibirán el pago las personas designadas por el Asegurado, detalladas a continuación: Nombres y Apellidos DNI Relación con el Asegurado % Participación i) A falta de designación, serán los Herederos Legales quienes recibirán el pago del siniestro. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD DEL ASEGURADO Sírvase responder SÍ / NO al siguiente cuestionario de salud 1. Has tenido o tienes o vas a recibir tratamiento por Angina Pecho, Infarto Miocardio o Accidente Cerebro Vascular? SÍ NO Nota: La presente Solicitud se considerará rechazada automáticamente, en caso que alguna de las respuestas anteriores sea afirmativa. RIESGOS CUBIERTOS La cobertura amparada por la presente Póliza será exclusivamente el primer diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio. Solamente se indemnizará el primer evento de cualquiera de los diagnósticos de enfermedad grave antes descritas, siendo que, el diagnóstico tiene que haberse realizado después de finalizado el período de carencia y durante la vigencia de esta Póliza. Con la indemnización del primer evento, se procederá conforme lo establece el artículo 6 de las Condiciones Generales. La cobertura amparada por la presente Póliza será el diagnóstico inequívoco de la muerte de una porción del músculo cardiaco que se produce por un aporte sanguíneo insuficiente al área relevante. Deben satisfacerse todos los siguientes criterios: 1/5

2 Dolor típico en el centro del tórax sugestivo de Ataque Cardíaco. Incremento diagnóstico de marcadores cardiacos específicos característicos para Ataque Cardíaco. Nuevos cambios electrocardiográficos de infarto. Evidencia de la disminución en la función ventricular izquierda, como una reducción en la fracción de eyección ventricular izquierda o hipocinesia significativa, acinesia o anormalidades en la movilidad de la pared secundarias al Ataque Cardíaco. COBERTURA DEL SEGURO Coberturas Principales Indemnización por primera ocurrencia de infarto al miocardio. Asistencias Ambulancia por accidente o enfermedad (traslado terrestre)*. Orientación Médica Telefónica. Atención psicológica a domicilio hasta once (20) sesiones*. Chequeo preventivo anual (2 exámenes a escoger entre Colesterol, Glucosa, Triglicéridos y Orina). Suma Asegurada S/ 10,000 3 eventos al año Gratuita Hasta veinte(20) sesiones, copago por sesión S/ 30 2 eventos al año dentro de la red. (*) Para el Servicio de Ambulancia y la Atención Psicológica a domicilio la cobertura es a nivel nacional. El radio de acción será de 40 km a la redonda partiendo del centro de cada ciudad principal, el tiempo promedio de atención de una emergencia es de 30 minutos y si se supera los 40 km el tiempo se extendería dependiendo de la zona. El número de contacto es el o al PERSONAS ASEGURABLES Edad mínima de ingreso a la póliza: 18 (dieciocho) años / Edad máxima de ingreso a la póliza: 75 (setenta y cinco ) años. PAGO DE PRIMA COMERCIAL Se deberá pagar por intermedio del CONTRATANTE. Prima Comercial Anual: S/ Prima Comercial Total Anual + IGV: S/ 58 Comisión del comercializador (%): 42.5% La comisión del Comercializador se calcula sobre la prima neta. La prima neta se obtiene descontando el IGV (18%) y el gasto de emisión (3%) de la Prima Comercial Total. Tu plan Infarto se comercializa solamente a través de BANCO AZTECA y ELEKTRA. VIGENCIA DEL SEGURO Desde / / a las 12:00m. hasta / /. Esta póliza se renueva a solicitud del Asegurado. La solicitud de renovación deberá presentarse 30 (treinta) días calendarios anteriores a la fecha de término de la presente Póliza para tener el beneficio de continuidad (exoneración del periodo de carencia). PERÍODO DE CARENCIA La Aseguradora no indemnizará beneficio alguno dentro de los primeros treinta (30) días calendarios contados a partir de la fecha de inicio del presente Seguro. DEDUCIBLES / FRANQUICIAS O SIMILARES No aplican EXCLUSIONES DE LA PÓLIZA La presente Póliza no cubre los gastos originados por prestaciones médicas. Tampoco cubre si la enfermedad materia de cobertura fuera consecuencia directa o indirecta, total o parcialmente, relacionada o causada por: (a) Enfermedades y/o condiciones pre-existentes al inicio del presente Seguro, (b) Infarto Agudo de Miocardio que se haya diagnosticado o detectado antes o durante el periodo de carencia definido en el artículo 24 del Condicionado General, (c) Lesiones o enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas, estupefacientes y alcoholismo, (d) Lesiones o enfermedades producidas voluntariamente o en estado mental insano como suicidio, intento de suicidio, auto lesión, auto mutilación, peleas, riñas, salvo en las que se demuestre legítima defensa, 2/5

3 lo cual tendrá que probarse a través de una resolución judicial o un atestado policial, (e) Diagnósticos realizados por médicos no colegiados y/o realizadas en instituciones legalmente no establecidas que no cuenten con la autorización del Ministerio de Salud, (f) Omisión en la búsqueda de atención o en el seguimiento de recomendaciones médicas, (g) Otros síndromes Coronarios Agudos (por ejemplo angina de pecho estable o inestable), (h) Infarto de miocardio silente, (i) Cuando el ASEGURADO sufra un infarto subsecuente del miocardio, es decir, si el ASEGURADO sufre un infarto agudo al miocardio posterior a uno ya diagnosticado, (j) Cuando el ASEGURADO haya tenido una intervención quirúrgica del corazón previa a la contratación del presente Seguro y esta no haya sido declarada en la Solicitud-Certificado correspondiente. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO En caso de arrepentimiento por haber contratado este seguro, se deberá presentar una carta con copia de DNI en las Plataformas de RIMAC SEGUROS, dentro de los 15 días calendarios siguientes a la fecha de haber recibido este Certificado. Si se hubiera pagado la prima, se procederá a devolverla. DERECHO DE RESOLVER EL CONTRATO DE SEGURO SIN EXPRESIÓN DE CAUSA POR PARTE DEL CONTRATANTE Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte del CONTRATANTE, sin más requisito que una comunicación por escrito a la ASEGURADORA, con una anticipación no menor de treinta (30) días, a la fecha en que surtirá efectos la resolución del Contrato. La resolución unilateral podrá ser ejercida por el CONTRATANTE empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que uso para la contratación del seguro. Le corresponde a la ASEGURADORA la prima devengada a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución. CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA DE SEGURO La ASEGURADORA no puede modificar los términos y condiciones de la Póliza durante su vigencia sin la aprobación previa y por escrito del CONTRATANTE, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue comunicada por la ASEGURADORA. La falta de aceptación de los nuevos términos por parte del CONTRATANTE no genera la resolución del Contrato de Seguro y, tampoco, su modificación, manteniéndose los términos y condiciones en los que el Contrato de Seguro fue acordado. La ASEGURADORA proporcionará la documentación suficiente al CONTRATANTE, quien tendrá la obligación de poner en conocimiento de los ASEGURADOS, las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato. AVISO DE SINIESTRO El ASEGURADO o BENEFICIARIOS o HEREDEROS según sea el caso, deberán dar aviso por escrito a la ASEGURADORA, inmediatamente después de la fecha de ocurrencia del siniestro amparado por la Póliza hasta un plazo máximo de ciento veinte 120 (ciento veinte) días calendario o, en su defecto, dentro de los siete (7) días calendario desde que EL ASEGURADO o BENEFICIARIOS o HEREDEROS conocen el beneficio. Si se excede el plazo anterior no es causal de rechazo, excepto por demora Dolosa. DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA SOLICITAR LA COBERTURA (ORIGINAL O COPIA LEGALIZADA) Evidencia médica, informes que sustenten el diagnóstico o condición cubierta por la Póliza. La evidencia sobre la ocurrencia de cualquier evento cubierto por esta Póliza debe ser sustentada presentando la totalidad de los siguientes documentos: Informe Médico especialista debidamente registrado en Perú, sin que éste sea el mismo ASEGURADO y/o Beneficiario o algún familiar de éstos hasta el 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad; Examen de Laboratorio Sustentatorio (marcadores cardiacos específicos para ello); EKG del evento agudo; Ecodoppler cardiovascular; Informe de ecocardiograma realizado. Copia de la Historia Clínica del ASEGURADO, foliada y fedateada, donde se evidencien los diagnósticos y procedimientos realizados que sustenten la cobertura en evaluación. Fotocopia del Documento Nacional de Identidad del ASEGURADO. En caso de fallecimiento del ASEGURADO posterior al periodo de carencia y antes de la liquidación del siniestro, los Beneficiarios o Herederos Legales deberán presentar adicionalmente: 3/5

4 a) b) c) Original o Copia Certificada del Acta de Defunción. Copia del Documento Nacional de Identidad del(los) Beneficiario(s). Si fueran extranjeros el Carné de Extranjería o en su defecto el Pasaporte. En caso que el ASEGURADO no haya designado Beneficiarios, serán los herederos legales, quienes presentarán además de los requisitos anteriores, el Testimonio o copia certificada de la Resolución Judicial de la Sucesión Intestada o del Testamento con la debida inscripción registral - anotación definitiva. PAGO DE SINIESTRO La ASEGURADORA tiene 30 días para determinar si acepta o rechaza el siniestro, desde la fecha de haber recibido la documentación completa. La ASEGURADORA puede solicitar aclaraciones o precisiones dentro de los primeros 20 días del plazo antes indicado, el cual suspenderá el plazo para pronunciarse respecto a la procedencia del siniestro, hasta que se presente lo solicitado. Si la ASEGURADORA no se pronuncia dentro del plazo de 30 días, el Siniestro quedará consentido, salvo que la ASEGURADORA haya solicitado una prórroga al ASEGURADO, o a la Superintendencia. Una vez consentido el siniestro, la ASEGURADORA cuenta con el plazo de treinta días para proceder al pago del beneficio. LUGARES AUTORIZADOS POR LA ASEGURADORA PARA PRESENTAR LA COBERTURA DE SINIESTRO Oficinas en Lima: Av. Las Begonias 475, San Isidro, / Av. Paseo de la República 3505, San Isidro / Av. Paseo de la República 3082, San Isidro / Av. Comandante Espinar 689, Miraflores. Arequipa: Pasaje. Belén 103, Urb. Vallecito (Telf ). Cajamarca: Jr. Belén (Telf ) Cusco: Calle Humberto Vidal Unda G-5, Urbanización Magisterial, 2da. Etapa. Cusco. (Telf / ). Huancayo: Jr. Áncash 125, Huancayo (Telf. (064) ) / Trujillo: Av. America Oeste N 750. Stand (Telf. (044) ). Chiclayo: Av. Salaverry 560, Urb. Patazca (Telf. (074) ). Iquitos: Jirón Putumayo 501 (Telf. (065) ). Piura: Calle Libertad 450 (Telf. (073) ). MEDIOS HABILITADOS POR LA ASEGURADORA PARA PRESENTAR RECLAMOS Plataformas de Atención en Lima y Provincias y Central de Consultas. Mediante carta dirigida a Rímac Seguros o a través de la página web o correo electrónico. Central de Consultas y Reclamos: (01) Correo electrónico: reclamos@rimac.com.pe web: INSTANCIAS HABILITADAS PARA PRESENTACIÓN DE CONSULTAS / RECLAMOS Y/O DENUNCIAS Defensoría del Asegurado: Lima: (01) Arias Araguez 146, San Antonio, Miraflores. Indecopi: Superintendencia de Banca y Seguros y AFP (SBS): Lima: (01) Telf. gratuito de Provincias: SEDE CENTRAL LIMA SUR: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima. SEDE LIMA NORTE: Av. Carlos Izaguirre 988, Urb. Las Palmeras, Los Olivos, Lima. LIMA: Los Laureles 214, San Isidro Teléfono (511) Fax: (511) AREQUIPA: Los Arces 302, Urb. Cayma. PIURA: Prócer Merino 101, Urb. Club Grau. Consultas y Denuncias: (511) /5

5 INFORMACIÓN ADICIONAL La ASEGURADORA es responsable frente al Asegurado de la cobertura contratada y de todos los errores u omisiones en que incurra el Comercializador. Las comunicaciones cursadas por los Asegurados o Beneficiarios al Comercializador tendrán los mismos efectos que si hubieran sido presentadas a la Aseguradora. Los pagos efectuados al comercializador, se considerarán abonados a La Aseguradora.. A través de este documento, se acepta que las comunicaciones relacionadas a la póliza sean remitidas a la dirección de correo electrónica antes incluida. En caso no se pudiera abrir los archivos adjuntos o se modificara la dirección de correo electrónico, se deberá informar a: atencionalcliente@rimac.com.pe, o comunicarlo al Ley Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento: De conformidad con lo establecido en la Ley N y su Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS ( La Aseguradora ), que estará ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, se tratarán con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con La Aseguradora, gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio. Asimismo, La Aseguradora utilizará los datos personales con fines comerciales, y publicitarios a fin de remitir información sobre productos y servicios que La Aseguradora considere de su interés. Los datos proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades, a las bases de datos de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS y/u otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o terceros con los que éstas mantengan una relación contractual. Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte La Aseguradora. Conforme a Ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley N Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS. La aceptación de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisión y entrega del presente Certificado, supone la conformidad de las declaraciones efectuadas por el Asegurado en los términos estipulados por la Aseguradora, en tanto el Asegurado hubiera proporcionado información veraz. El Asegurado suscribe el presente Certificado, en señal de haber tomado conocimiento, recibido y aceptado los términos de la Póliza de Seguros. Lugar y Fecha de emisión: de de. FRANCISCO RODRIGUEZ-LARRAIN Vicepresidente División Riesgos Humanos Rímac Seguros y Reaseguros ASEGURADO 5/5