NÚM. EXPEDIENT Nº EXPEDIENTE DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS

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1 A DADES DE LA PERSONA SOL LICITANT DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE ANNEX II - AJUDA ECONÒMICA PER A PERSONES AMB ANCIANS/NES ANEXO II - AYUDA ECONÓMICA PARA PERSONAS CON ANCIAS/AS NÚM. EXPEDIENT Nº EXPEDIENTE COGMS / APELLIDOS M / MBRE NIF REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA ENTRADA EN ÒRG. COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRG. COMPETENTE DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO ESTAT CIVIL ESTADO CIVIL SE LI VA CONCEDIR L'AJUDA L'ANY ANTERIOR? SE LE CONCEDIÓ LA AYUDA EL AÑO ANTERIOR? DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS EL NÚM. DE COMPTE VARIA RESPECTE L'INDICAT A L'ANY ANTERIOR? La persona sol licitant ha figurar com a titular o cotitular EL Nº DE CUENTA VARÍA RESPECTO AL INDICADO EL AÑO ANTERIOR? La persona solicitante be figurar como titular o cotitular. NÚM. COMPTE: BANC / BANCO OFICINA D.C. NÚM. COMPTE / Nº CUENTA Nº CUENTA: PARENTIU AMB L'ANCIÀ/ANA PARENTESCO CON EL ANCIA/A BANC / BANCO AGÈNCIA NÚM. / AGENCIA NÚM. DOMICILI (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE BIENESTAR SOCIAL B Otros (tallar): DADES PER A TIFICACIÓ / DATOS A EFECTOS DE TIFICACIÓN DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO C DADES DE LA PERSONA ANCIANA / DATOS DE LA PERSONA ANCIANA ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL OFICINA PROP Otros (tallar): Les das caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable l fitxer, en l'ús les funcions pròpies que té atribuïs i en l'àmbit les seues competències. Així mateix, se l'informa la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel lació i oposició, tot això conformitat amb el que disposa l'art. 5 la Llei Orgànica 15/1999e Protecció Das Caràcter Personal (BOE núm. 298e 14/12/99). Los datos carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable l fichero, en el uso las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito sus competencias. Asímismo, se le informa la posibilidad ejercer los rechos acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello conformidad con lo dispuesto en el art. 5 la Ley Orgánica 15/1999e Protección Datos Carácter Personal (BOE nº 298e 14/12/99). TA: Els espais ombrejats, a emplenar per l'administració. Los espacios sombreados, a rellenar por la administración. FAX IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

2 A DADES DE LA PERSONA SOL LICITANT DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE ANNEX II - AJUDA ECONÒMICA PER A PERSONES AMB ANCIANS/NES ANEXO II - AYUDA ECONÓMICA PARA PERSONAS CON ANCIAS/AS NÚM. EXPEDIENT Nº EXPEDIENTE COGMS / APELLIDOS M / MBRE NIF REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA ENTRADA EN ÒRG. COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRG. COMPETENTE DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO ESTAT CIVIL ESTADO CIVIL SE LI VA CONCEDIR L'AJUDA L'ANY ANTERIOR? SE LE CONCEDIÓ LA AYUDA EL AÑO ANTERIOR? DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS EL NÚM. DE COMPTE VARIA RESPECTE L'INDICAT A L'ANY ANTERIOR? La persona sol licitant ha figurar com a titular o cotitular EL Nº DE CUENTA VARÍA RESPECTO AL INDICADO EL AÑO ANTERIOR? La persona solicitante be figurar como titular o cotitular. NÚM. COMPTE: BANC / BANCO OFICINA D.C. NÚM. COMPTE / Nº CUENTA Nº CUENTA: PARENTIU AMB L'ANCIÀ/ANA PARENTESCO CON EL ANCIA/A BANC / BANCO AGÈNCIA NÚM. / AGENCIA NÚM. DOMICILI (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) Otros (tallar): (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE B DADES PER A TIFICACIÓ / DATOS A EFECTOS DE TIFICACIÓN DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO C DADES DE LA PERSONA ANCIANA / DATOS DE LA PERSONA ANCIANA ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL OFICINA PROP Otros (tallar): Les das caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable l fitxer, en l'ús les funcions pròpies que té atribuïs i en l'àmbit les seues competències. Així mateix, se l'informa la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel lació i oposició, tot això conformitat amb el que disposa l'art. 5 la Llei Orgànica 15/1999e Protecció Das Caràcter Personal (BOE núm. 298e 14/12/99). Los datos carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable l fichero, en el uso las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito sus competencias. Asímismo, se le informa la posibilidad ejercer los rechos acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello conformidad con lo dispuesto en el art. 5 la Ley Orgánica 15/1999e Protección Datos Carácter Personal (BOE nº 298e 14/12/99). TA: Els espais ombrejats, a emplenar per l'administració. Los espacios sombreados, a rellenar por la administración. FAX IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

3 D DADES DE LES PERSONES QUE CONVIUEN AMB LA PERSONA SOL LICITANT I/O L'ANCIÀ/ANA DATOS DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE Y/O EL ANCIA/A (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE BIENESTAR SOCIAL A emplenar per la persona sol licitant / A rellenar por la persona solicitante Declare amb la meua responsabilitat que són certes les das consignas en la present sol licitud i que assabentat/da l'obligació comunicar a la Direcció General d'acció Social i Majors qualsevol variació que poguera produir-se d'ara endavant. Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y quedo enterado/a la obligación comunicar a la Dirección General Acción Social y Mayores cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. (1) Les persones firmants, incloent la persona sol licitant i anciana, AUTORITZEN la Direcció General d'acció Social i Majors perquè sol licite els certificats renda, pensions i vida laboral als organismes encarregats la seua gestió, quan això siga preceptiu per a complir els requisits l'or que regula estes ajus. (1) Las personas firmantes, incluyendo a la persona solicitante y anciana, AUTORIZAN a la Dirección General Acción Social y Mayores para que solicite los certificados renta, pensiones y vida laboral a los organismos encargados su gestión, cuando ello sea preceptivo para dar cumplimiento a los requisitos la orn que regula estas ayudas. A emplenar per la persona anciana (o tutor o curador, en el seu cas) A rellenar por la persona anciana (o tutor o curador, en su caso) Manifeste el meu sig ser atés/sa pel/per la Sr/ra : Manifiesto mi seo ser atendido/a por D/Dña: IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

4 D DADES DE LES PERSONES QUE CONVIUEN AMB LA PERSONA SOL LICITANT I/O L'ANCIÀ/ANA DATOS DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE Y/O EL ANCIA/A (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA A emplenar per la persona sol licitant / A rellenar por la persona solicitante Declare amb la meua responsabilitat que són certes les das consignas en la present sol licitud i que assabentat/da l'obligació comunicar a la Direcció General d'acció Social i Majors qualsevol variació que poguera produir-se d'ara endavant. Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y quedo enterado/a la obligación comunicar a la Dirección General Acción Social y Mayores cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo. (1) Les persones firmants, incloent la persona sol licitant i anciana, AUTORITZEN la Direcció General d'acció Social i Majors perquè sol licite els certificats renda, pensions i vida laboral als organismes encarregats la seua gestió, quan això siga preceptiu per a complir els requisits l'or que regula estes ajus. (1) Las personas firmantes, incluyendo a la persona solicitante y anciana, AUTORIZAN a la Dirección General Acción Social y Mayores para que solicite los certificados renta, pensiones y vida laboral a los organismos encargados su gestión, cuando ello sea preceptivo para dar cumplimiento a los requisitos la orn que regula estas ayudas. A emplenar per la persona anciana (o tutor o curador, en el seu cas) A rellenar por la persona anciana (o tutor o curador, en su caso) Manifeste el meu sig ser atés/sa pel/per la Sr/ra : Manifiesto mi seo ser atendido/a por D/Dña: IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

5 E DOCUMENTACIÓ A APORTAR / DOCUMENTACIÓN A APORTAR Sol licitud realitzada en el mol previst en esta or, en la qual hauran figurar les das la persona sol licitante la persona anciana objecte d'atenció i tots els convivents amb el sol licitant i amb la persona anciana, en cas conviure esta en distint domicili, i anirà gudament firmada per la persona sol licitant (Annex II). Solicitud realizada en el molo contemplado en esta orn, en la que berán figurar los datos la persona solicitantee la persona anciana objeto cuidado y todos los convivientes con el solicitante y con la persona anciana, caso convivir ésta en distinto domicilio, e irá bidamente firmada por la persona solicitante (Anexo II). (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE BIENESTAR SOCIAL Fotocòpia l DNI totes aquelles persones que consten en la sol licitud l'ajuda i que tingueren 16 o més anys complits l'1 gener Fotocopia l DNI todas aquellas personas que consten en la solicitud la ayuda y que tuvieran 16 o más años cumplidos a 1 enero Autorització accés das caràcter personal (renda i pensions). Autorización acceso datos carácter personal (renta y pensiones). Certificat o volant d'empadronament en què consten totes les persones que viuen en el domicili l sol licitant i, en el cas que la persona anciana residisca en distint domicili que el sol licitante totes les persones que viuen en este. Certificado o volante empadronamiento en el que consten todas las personas que viven en el domicilio l solicitante y, en el supuesto que la persona anciana resida en distinto domicilio que el solicitantee todas las personas que viven en el mismo. Declaració responsable les persones sol licitants que tingueren menys 65 anys l'1 gener 2008,on es compromenten al compliment l que establix l'apartat la present Or. Declaración responsable las personas solicitantes que tuvieran menos 65 años a 1 enero 2008, comprometiéndose al cumplimiento lo establecido en el apartado la presente Orn. Fitxa manteniment tercers, en què figuren les das l compte bancari la persona sol licitant com a titular o cotitular per a efectuar la domiciliació ls pagaments, si és el cas. Fitxa que es presentarà gudament omplida i segellada per l'entitat bancària (annex V). Quen exceptuats l'obligació presentar la dita fitxa aquells beneficiaris l'exercici anterior que manifesten la voluntat que el pagament es realitze en el mateix número compte l'esmentat exercici. Ficha mantenimiento terceros, en la que figuren los datos la cuenta bancaria la persona solicitante como titular o cotitular para efectuar la domiciliación los pagos, en su caso. Ficha que se presentará bidamente cumplimentada y sellada por la entidad bancaria (anexo V). Quedan exceptuados la obligación presentar dicha ficha aquellos beneficiarios l ejercicio anterior que manifiesten la voluntad que el pago se realice en el mismo número cuenta l citado ejercicio. Acceptació per part la persona anciana, o pel seu tutor o curador en cas d'incapacitat clarada per sentènciae l'atenció rebuda pel o la sol licitant. L'esmentada acceptació es consirarà realitzada per mitjà la firma, bé la persona anciana, bé l seu tutor o curador, en la mateixa sol licitud. Aceptación por parte la persona anciana, o por su tutor o curador en caso incapacidad clarada por sentenciae la atención recibida por el o la solicitante. Dicha aceptación se consirará realizada mediante la firma, bien la persona anciana, bien su tutor o curador, en la propia solicitud. Informe mèdic, segons el mol que s'adjunta a la sol licitud, a omplir pel metge capçalera l centre mèdic corresponent a la localitat residència la persona ancianaegudament firmat i segellat o resolució reconeixement situació pendència emesa per l'òrgan competent la Conselleria Benestar Social'acord amb el que establix l'apartat l'or convocatòria. Informe médico, según el molo que se adjunta a la solicitud, a cumplimentar por el médico cabecera l centro médico correspondiente a la localidad resincia la persona ancianaebidamente firmado y sellado o resolución reconocimiento situación penncia emitida por el órgano competente la Conselleria Bienestar Social e acuerdo con lo establecido en el apartado la Orn convocatoria. Còpia la sol licitud per al reconeixement la situació pendència presentada d'acord amb el que establix l'article 8.5 l Decret 171/2007e 28 setembreel Consell, pel qual s'establix el procediment per a reconéixer el dret a les prestacions l sistema valencià per a les persones pennts. Copia la solicitud para el reconocimiento la situación penncia presentada acuerdo con lo establecido en el artículo 8.5 l Decreto 171/2007e 28 septiembreel Consell, por el que se establece el procedimiento para reconocer el recho a las prestaciones l sistema valenciano para las personas pendientes. F DECLARACIÓ DE COMPROMÍS / DECLARACIÓN DE COMPROMISO (*) La persona sotasignant, les das la qual s'especifiqueneclara que es compromet al compliment l que establix l'apartat l'or convocatòria d'estes ajus. Així mateixeclara no estar sotmés en cap prohibició per a obtindre la condició beneficiari, assenyalas en l'art. 13 la Llei 38/2003e 17 novembre, General Subvencions (BOE núm. 276e 18/11/03) i l compliment d'obligacions reintegrament subvencions que, si és el cas, se li hagueren exigit. La persona abajo firmante, cuyos datos se especificaneclara que se compromete al cumplimiento lo establecido en el apartado la orn convocatoria estas ayudas. Asimismoeclara no estar incurso en prohibición alguna para obtener la condición beneficiario, señaladas en el art. 13 la Ley 38/2003, 17 noviembre, General Subvenciones (BOE nº 276e 18/11/03) y l cumplimiento obligaciones reintegro subvenciones que, en su caso, se le hubiesen exigido. Firma: (*) A omplir únicament per la persona sol licitant. A rellenar únicamente por la persona solicitante. La persona sol licitant / La persona solicitante IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC

6 E DOCUMENTACIÓ A APORTAR / DOCUMENTACIÓN A APORTAR Sol licitud realitzada en el mol previst en esta or, en la qual hauran figurar les das la persona sol licitante la persona anciana objecte d'atenció i tots els convivents amb el sol licitant i amb la persona anciana, en cas conviure esta en distint domicili, i anirà gudament firmada per la persona sol licitant (Annex II). Solicitud realizada en el molo contemplado en esta orn, en la que berán figurar los datos la persona solicitantee la persona anciana objeto cuidado y todos los convivientes con el solicitante y con la persona anciana, caso convivir ésta en distinto domicilio, e irá bidamente firmada por la persona solicitante (Anexo II). (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Fotocòpia l DNI totes aquelles persones que consten en la sol licitud l'ajuda i que tingueren 16 o més anys complits l'1 gener Fotocopia l DNI todas aquellas personas que consten en la solicitud la ayuda y que tuvieran 16 o más años cumplidos a 1 enero Autorització accés das caràcter personal (renda i pensions). Autorización acceso datos carácter personal (renta y pensiones). Certificat o volant d'empadronament en què consten totes les persones que viuen en el domicili l sol licitant i, en el cas que la persona anciana residisca en distint domicili que el sol licitante totes les persones que viuen en este. Certificado o volante empadronamiento en el que consten todas las personas que viven en el domicilio l solicitante y, en el supuesto que la persona anciana resida en distinto domicilio que el solicitantee todas las personas que viven en el mismo. Declaració responsable les persones sol licitants que tingueren menys 65 anys l'1 gener 2008,on es compromenten al compliment l que establix l'apartat la present Or. Declaración responsable las personas solicitantes que tuvieran menos 65 años a 1 enero 2008, comprometiéndose al cumplimiento lo establecido en el apartado la presente Orn. Fitxa manteniment tercers, en què figuren les das l compte bancari la persona sol licitant com a titular o cotitular per a efectuar la domiciliació ls pagaments, si és el cas. Fitxa que es presentarà gudament omplida i segellada per l'entitat bancària (annex V). Quen exceptuats l'obligació presentar la dita fitxa aquells beneficiaris l'exercici anterior que manifesten la voluntat que el pagament es realitze en el mateix número compte l'esmentat exercici. Ficha mantenimiento terceros, en la que figuren los datos la cuenta bancaria la persona solicitante como titular o cotitular para efectuar la domiciliación los pagos, en su caso. Ficha que se presentará bidamente cumplimentada y sellada por la entidad bancaria (anexo V). Quedan exceptuados la obligación presentar dicha ficha aquellos beneficiarios l ejercicio anterior que manifiesten la voluntad que el pago se realice en el mismo número cuenta l citado ejercicio. Acceptació per part la persona anciana, o pel seu tutor o curador en cas d'incapacitat clarada per sentènciae l'atenció rebuda pel o la sol licitant. L'esmentada acceptació es consirarà realitzada per mitjà la firma, bé la persona anciana, bé l seu tutor o curador, en la mateixa sol licitud. Aceptación por parte la persona anciana, o por su tutor o curador en caso incapacidad clarada por sentenciae la atención recibida por el o la solicitante. Dicha aceptación se consirará realizada mediante la firma, bien la persona anciana, bien su tutor o curador, en la propia solicitud. Informe mèdic, segons el mol que s'adjunta a la sol licitud, a omplir pel metge capçalera l centre mèdic corresponent a la localitat residència la persona ancianaegudament firmat i segellat o resolució reconeixement situació pendència emesa per l'òrgan competent la Conselleria Benestar Social'acord amb el que establix l'apartat l'or convocatòria. Informe médico, según el molo que se adjunta a la solicitud, a cumplimentar por el médico cabecera l centro médico correspondiente a la localidad resincia la persona ancianaebidamente firmado y sellado o resolución reconocimiento situación penncia emitida por el órgano competente la Conselleria Bienestar Social e acuerdo con lo establecido en el apartado la Orn convocatoria. Còpia la sol licitud per al reconeixement la situació pendència presentada d'acord amb el que establix l'article 8.5 l Decret 171/2007e 28 setembreel Consell, pel qual s'establix el procediment per a reconéixer el dret a les prestacions l sistema valencià per a les persones pennts. Copia la solicitud para el reconocimiento la situación penncia presentada acuerdo con lo establecido en el artículo 8.5 l Decreto 171/2007e 28 septiembreel Consell, por el que se establece el procedimiento para reconocer el recho a las prestaciones l sistema valenciano para las personas pendientes. F DECLARACIÓ DE COMPROMÍS / DECLARACIÓN DE COMPROMISO (*) La persona sotasignant, les das la qual s'especifiqueneclara que es compromet al compliment l que establix l'apartat l'or convocatòria d'estes ajus. Així mateixeclara no estar sotmés en cap prohibició per a obtindre la condició beneficiari, assenyalas en l'art. 13 la Llei 38/2003e 17 novembre, General Subvencions (BOE núm. 276e 18/11/03) i l compliment d'obligacions reintegrament subvencions que, si és el cas, se li hagueren exigit. La persona abajo firmante, cuyos datos se especificaneclara que se compromete al cumplimiento lo establecido en el apartado la orn convocatoria estas ayudas. Asimismoeclara no estar incurso en prohibición alguna para obtener la condición beneficiario, señaladas en el art. 13 la Ley 38/2003, 17 noviembre, General Subvenciones (BOE nº 276e 18/11/03) y l cumplimiento obligaciones reintegro subvenciones que, en su caso, se le hubiesen exigido. Firma: (*) A omplir únicament per la persona sol licitant. A rellenar únicamente por la persona solicitante. La persona sol licitant / La persona solicitante IA E DIN - A4 CJAAPP - IAC