: Medicamentos y servicios profesionales Interpretación básica de un análisis clínico desde la oficina de farmacia Cada vez son más los pacientes que acuden a la oficina de farmacia en busca de consejo farmacéutico y, concretamente, son muchos los que buscan una interpretación clara acerca de sus propios análisis clínicos Por ello, el farmacéutico, como agente de salud pública y educador sanitario que es, debe estar preparado para traducir, en la medida de lo posible, los resultados que se han plasmado en forma de una serie de parámetros y cifras que pueden resultar ilegibles para la inmensa mayoría de la población Generalmente, la toma de muestra de este tipo de analítica debe realizarse en ayunas, considerando como tal circunstancia la ausencia de consumo de calorías desde las últimas ocho horas Ana María García Cano Farmacéutica Valores analíticos en sangre Glucosa Unidades: mg/dl (x 0,055) = mmol/l Es importante diferenciar entre la glucemia de ayuno y la de después de las comidas, además de concretar la edad del paciente Así, en una persona sana en ayunas, la glucosa toma unos valores que oscilan entre 80-120 mg/dl Tras una hora de las comidas, la cifra anterior se eleva hasta 130-140 mg/dl, de manera que, tras 2 horas de la absorción de glucosa, los valores de ésta vuelven a normalizarse Si el paciente es un niño, tomaremos como valores analíticos normales los comprendidos entre 60-110 mg/dl 4HIPERGLUCEMIA: Si en ayunas la cifra de glucosa supera los 130 mg/dl Causas: 8Hiperglucemia fisiológica transitoria en esfuerzos musculares, excitaciones psíquicas, baños calientes, menstruación, etc 60 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

Figura 1 Curva de tolerancia a la glucosa en una persona con diabetes y en otra sana Prueba AIC Refleja el nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos tres meses También llamada prueba de la hemoglobina A1C, H-b-A-1- C o hemoglobina glicosilada Así, los valores AIC determinan el porcentaje de hemoglobina que aparece glicosilado según la cantidad de glucosa libre en sangre Interpretación Normal (diabetes bien controlada) Valores A1C < 6 8Diabetes mellitus tipos 1 y 2 8Hiperglucemia del estrés, producida por shock traumático, asfixia, anestesia quirúrgica, epilepsia o hemorragia cerebral 8Enfermedad de Cushing: por hiposecreción corticosuprarrenal de cortisol 8Hipertiroidismo: poco frecuente 8Iatrogénica: por el tratamiento con ACTH u hormonas corticosuprarrenales 8De forma ocasional en el infarto de miocardio 8En las formas graves de pancreatitis agudas e insuficiencia hepática 8Al final del embarazo, dando lugar a la diabetes gestacional, situación que revierte a la normalidad tras el parto 8Hiperglucemia febril, en infecciones agudas como son la neumonía, la tuberculosis y la sepsis 4HIPOGLUCEMIA: valores en ayunas de glucosa < 80 mg/dl Causas: 8Adenoma o carcinoma pancreático o hiperplasia difusa de los islotes de Langerhands 8En ayuno prolongado o bien en casos de vómitos y diarreas abundantes 8Tras esfuerzos musculares agotadores 8Hipotiroidismo: poco frecuente 8Por tratamiento con insulina o antidiabéticos orales con dosis mal ajustadas o por sobredosificación de los mismos 8Enfermedad de Addison: por hipofunción de las glándulas suprarrenales 8En casos de hipopituitarismo 8En recién nacidos hijos de madres diabéticas, debido al aumento de secreción de insulina por hipertrofia insular compensadora 8En afecciones hepáticas graves, aunque no de forma constante ni continua 8En tumores extrapancreáticos que secretan sustancias con actividad semejante a la de la insulina 8Alcoholismo agudo Elevada 6-7 Muy elevada (diabetes mal controlada con riesgo de complicaciones) Cuanto mayores sean los niveles de glucosa en sangre, mayores serán también los de A1C Normalmente, este test se realiza en diabéticos para medir el control de sus niveles de glucosa durante un período de tiempo prolongado Cuanto mayor sea este valor, mayor será el riesgo de desarrollar complicaciones debido a la diabetes Este examen se recomienda realizarlo cada 3-6 meses Ácido úrico > 7 Unidades: mg/dl o mmol/l En pacientes adultos y en condiciones normales, los valores de ácido úrico suelen estar más elevados en el varón que en la mujer Para determinar la uricemia, el paciente debe haber estado tres días con dieta exenta de purinas (carne, etc ) Valores normales: Mujeres: 2,7 7,3 mg/ dl Varones: 4 8,5 mg/dl Niños: 2 3,5 mg/dl AULAdelafarmacia Julio-Agosto 2007 61

: Medicamentos y servicios profesionales 4HIPERURICEMIA: ácido úrico = 9 15 mg/dl Causas: 1 Casos de dieta hiperproteica 2 Gota: origina la llamada artritis gotosa 3 Procesos que supongan una menor eliminación de ácido úrico En estos casos, el nivel de ácido úrico no aumenta en orina: a Insuficiencia renal b Iatrogénica Ejemplo: i Tratamiento de la hipertensión arterial con diuréticos tales como clorotiazidas, furosemida, etc No requiere tratamiento ii Salicilatos: provocan un retraso en la excreción urinaria c Insuficiencia cardíaca congestiva: al producirse un retraso en excreción urinaria d Alcoholismo 4 Procesos que provoquen un aumento en la formación de ácido úrico En estos casos el nivel de ácido úrico en orina también aumenta a Leucemia, mieloma múltiple, policitemia vera, linfomas, anemia perniciosa, psoriasis exfoliativa avanzada, tratamiento con citostáticos, mononucleosis infecciosa y síndrome de Down 5 Por procesos cuyo mecanismo todavía no es bien conocido o bien es mezcla de muchos de ellos: intoxicación por plomo, coma diabético, insuficiencia hepática grave, obstrucción intestinal, etc 4HIPOURICEMIA: bien por disminución en síntesis de ácido úrico (xantinuria hereditaria, porfiria aguda intermitente) o por aumento en eliminación, lo cual aumentará también la eliminación de ácido úrico en orina (síndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson, etc ) Perfil de la serie blanca Incluimos en este apartado a todos los tipos de leucocitos Su fórmula leucocitaria será en condiciones normales: Neutrófilos 62% Eosinófilos 2,3% Basófilos 0,4% Monocitos 5,3% Linfocitos 30% La cantidad total de leucocitos en el adulto sano es de 5 000 a 10 000 leucocitos/microl Tabla 1 Alteraciones de la serie blanca Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos Aumento Infecciones Parasitosis, reacciones de hipersensibilidad, infecciones, Poco frecuente Se da en hiperlipemia, síndrome nefrótico, diabetes y leucemias En niños y lactantes suponen el 60% de la fórmula leucocitaria siendo ésta una situación no patológica Indica reacción del sistema fagocítico mononuclear En líneas generales podemos hablar de dos situaciones patológicas respecto a alteraciones en el nivel de leucocitos: 1 Leucopenia: < 5 000 leucocitos / microl Causas: rubéola, paludismo, exposición a radiaciones gamma, tratamiento con derivados del benceno, cloranfenicol y tiouracilo 2 Leucocitosis: > 10 000 leucocitos/microl Causas: leucemia mielocítica o linfocítica, leucocitosis infecciosa (infecciones por estreptococos, estafilococos, neumococo, gonococo y meningococo, sepsis víricas), etc De forma más precisa, pueden existir alteraciones en alguno de los componentes de la serie blanca (Tabla 1) Disminución Tifus, rubéola, brucelosis, sarampión, gripe, fiebre amarilla, kala-azar, intoxicaciones profesionales, shock anafiláctico 62 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

Perfil de la serie roja Hablaremos aquí de los valores hematológicos más importantes, como son: Tabla 2 Causas de aumento y disminución de los parámetros del perfil de la serie roja 1 HIERRO SÉRICO Unidades: micromol/l En el adulto nos encontramos valores normales de entre 12 a 30 micromol/l Hay que aclarar, primeramente, las distintas formas de distribución del hierro en el organismo: formando parte de la hemoglobina, circulante en plasma (en forma de transferrina y ferritina), como depósitos de hierro (en forma de ferritina y hemosiderina) y como hierro tisular (formando parte de mioglobina, catalasas y otras enzimas) Con todo ello, deducimos que los valores de hierro sérico nos determinan la llamada sideremia, es decir, de todas las formas de distribución del hierro, hablamos del hierro presente en plasma 2 FERRITINA Unidades: ng/ml Los valores normales los determinamos según sexo del paciente; en la mujer oscilan entre los 12-150 ng/ml mientras que en el varón se encuentran entre los 12-300 ng/ml La ferritina será la proteína encargada de almacenar el hierro en hígado, médula ósea, bazo y otros tejidos y también, aunque en menor proporción, la encontramos en sangre Podemos afirmar que, si sus valores se encuentran a niveles < 12 ng/ml, indica que existen bajos niveles de hierro, lo que se traduce en una anemia ferropénica 3 HEMATÍES Unidades: hematíes/ml Son las células sanguíneas encargadas de transportar el oxígeno a las células y de recoger los desechos de CO2 producidos por las Hematíes Sideremia Ferritina Hemoglobina Transferrina Hematocrito Aumenta - Tabaquismo - Insuficiencia respiratoria - Falta de oxígeno - Hemocromatosis - Hemólisis - Anemias megalobástica y hemolítica - Hemosiderosis - Hepatitis y/o cirrosis - Déficit de vit B12 y B6 - Anemia megalobástica o hemolítica - Linfoma de Hodgkin - Enfermedad hepática alcohólica - Hemocromatosis - Al ser una proteína reactante de fase aguda, aumenta en casos de neoplasias, inflamación crónica y hepatopatías - Poliglobulia - Deshidratación - Anoxia - Estados ferropénicos - Deshidratación, producida por diarreas, quemaduras extensas, etc - Aumento en producción de glóbulos rojos - Policitemia Vera Disminunuye - Sangrado masivo - Falta de hierro - Disminución de vitamina B12 y ácido fólico - Enfermedad de médula ósea - Pérdida gastrointestinal de hierro - Menstruación - Disminución en absorción de hierro - Falta de aporte de hierro en dieta - Embarazo - Anemia ferropénica - Iguales motivos que en el caso de la sideremia - Embarazo - Hemorragia excesiva - Es una proteína reactante de fase aguda, por lo que disminuye en caso de mala nutrición - Anemia - Pérdida de sangre - Leucemia - Destrucción de hematíes AULAdelafarmacia Julio-Agosto 2007 63

: Medicamentos y servicios profesionales mismas Sus unidades oscilan entre 4 300 000 5 900 000/ml 4 HEMOGLOBINA Unidades: g/dl Los valores normales se miden en función del sexo por lo que en la mujer encontramos valores > 12 g/dl y en el varón un poco más altos, es decir, > 13 g/dl En su determinación analítica, hay que tener en cuenta que si se altera el volumen sanguíneo total puede dar resultados falseados La hemoglobina es la proteína presente en los eritrocitos, que alberga una molécula de hierro para poder así facilitar la misión de transporte de O2 y CO2 5 TRANSFERRINA Unidades: mg/dl Los niveles normales suelen estar comprendidos entre 220-400 mg/dl La ferritina se encarga de transportar el hierro hacia los depósitos, zonas de uso o de absorción del mismo 6 HEMATOCRITO Unidades: sus valores se miden en % Esto es debido a que este parámetro es el porcentaje de glóbulos rojos que forman parte del volumen total de sangre En la mujer supone un 36,1-44,3% y en el hombre será de 40,7-50,3% 7 HCM Unidades: picogramos (pg) Es la cantidad media de hemoglobina que contiene cada eritrocito Sus niveles normales son de 27-31 pg 8 CMHC Unidades: es un % Será la concentración media de hemoglobina en relación al valor de hematocrito Sus niveles normales son de 31-35% 9 VCM Unidades: fl Es el volumen medio que tiene el eritrocito, y que suele ser de 84-97 fl En la tabla 2 se muestran las posibles causas de aumento y disminución de todos los parámetros Creatinina Unidades: mg/dl Sus valores normales se encuentran comprendidos entre 0,6-1,2 mg/dl Es una proteína derivada de la creatina que se encuentra en músculo Circula en sangre y se elimina por riñón, con lo que esta última propiedad nos permite medir la funcionalidad renal En mujeres, el nivel es menor que en hombres, dado que estos últimos poseen, por norma general, una mayor masa muscular 4Aumenta: en casos de mala funcionalidad renal como pudieran ser cuadros de deshidratación, cálculo renal, aumento del tamaño de la próstata en varones o bien en pacientes con mucha masa muscular 4Disminuye: en pacientes desnutridos, con distrofia muscular o en miastenia grave PSA o antígeno prostático específico Unidades: ng/ml Es una proteína secretada por la próstata y que se mide en la sangre del paciente varón mayor de 50 años, con el fin de detectar una afección benigna en la próstata o incluso un posible proceso cancerígeno en la misma Se puede concluir que, a mayor valor del PSA, mayor probabilidad de poder sufrir cáncer de próstata Los valores analíticos y su interpretación clínica serían: 0-25 Bajo 2,6-10 Moderado 10-19,9 Elevado > 20 Muy elevado Perfil de coagulación Los factores implicados en este proceso deben velar por conseguir una situación adecuada respecto a la coagulabilidad de la sangre que no ponga en peligro la vida del paciente Cabe recordar, en este apartado, las dos vías que llevan a la coagulación: la vía intrínseca y la extrínseca Los factores más importantes a determinar para comprobar que este proceso se lleva a cabo de forma correcta son: 1 PLAQUETAS Unidades: plaquetas/ mm 3 Las plaquetas se encargan de agruparse entre ellas, con el fin de detener posibles sangrados en vasos sanguíneos dañados Están en sangre en cantidad de 150 000-400 000 plaquetas/mm 3 Sus valores pueden verse aumentados en casos tales como: quimioterapia, CID, anemia hemolítica, hiperesplenismo, púrpura trombocitopénica, leucemia, transfusión masiva de sangre, o bien por la toma de determinados fármacos como pueden ser cloranfenicol, colchicina, bloqueantes H2, heparina, indometacina, estreptomicina, sulfonamida y diuréticos tiazídicos Podemos encontrar un aumento en plaquetas si existe policitemia vera, síndrome de posesplenectomía, trombocitosis primaria, leucemia mielocítica crónica temprana o determinadas anemias 2 INR O RATIO INTERNACIONAL NORMALIZADO Es un parámetro obtenido por el cociente entre el tiempo de protrombina problema y el tiempo de protrombina del plasma control Es por ello adimensional Este valor se usa de forma internacional en el control del tratamiento de pacientes anti- 64 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

coagulados El objetivo de la terapia en este tipo de pacientes será conseguir un efecto antitrombótico adecuado pero con el menor riesgo hemorrágico posible Generalmente, este control se lleva a cabo cada cuatro semanas, una vez que el paciente haya presentado unos valores de INR que se encuentren dentro del rango terapéutico durante al menos 48 horas Los controles se espaciarán en función del caso Cabe aclarar también que el rango terapéutico varía según la indicación del tratamiento y del paciente No obstante, en términos generales podemos establecer que, para un paciente anticoagulado, un valor de INR entre 2-3 es el adecuado en la mayoría de las indicaciones Por encima de estos valores, habría que valorar la posibilidad de disminuir la dosis del anticoagulante oral En el caso de INR menor de 1,5-2, existe riesgo de coagulación y, por tanto, de desencadenar distintas patologías derivadas de la misma; por ello, en este caso habría que aumentar la dosis de anticoagulante y siempre, todo ello, bajo una monitorización estricta 3 TIEMPO DE PROTROMBINA O TIEMPO DE QUICK O TIEMPO DE TROMBOPLASTINA Unidades: segundos Los valores fisiológicos oscilan entre 12-14 segundos Este parámetro mide un tiempo de coagulación de la sangre dependiente únicamente de los factores activadores de la coagulación a través de la vía extrínseca, es decir, según la protrombina, factores V, X y VII y del fibrinógeno Se obtiene, al añadir al plasma citratado problema, tromboplastina animal o humana Sus valores aparecerán aumentados en pacientes con facilidad para formar trombos, como es el caso del tromboembolismo y de la hipercoagulabilidad Por el contrario, estarán disminuidos en la hemofilia, determinadas infecciones, en el shock, en tratamientos con anticoagulantes dicumarínicos, hepatopatías, coagulación intravascular diseminada (CID) y en el déficit de alguno de los factores implicados en esta vía de la coagulación 4 TIEMPO PARCIAL DE TROMBO- PLASTINA (PTT) Unidades: segundos El valor normal suele ser de aproximadamente un minuto En este caso, lo que medimos es el tiempo de coagulación a través de los factores de la vía intrínseca (XII, XI, IX y VIII) y también los de la vía común (X, V, protrombina y fibrinógeno) 5 FIBRINÓGENO: es el factor I de la coagulación Unidades mg/dl o g/l Sus valores normales oscilan entre 200-400 mg/dl Estará disminuido en casos de infecciones, CID o en afibrinogenemia Podemos encontrarlo aumentado en procesos que cursen con inflamación Perfil lipídico Hablaremos aquí de los distintos tipos de grasas circulantes en sangre, es decir, nos referiremos a los niveles de colesterol y de triglicéridos En el caso del colesterol, hay que tener en cuenta que se trata de sustancias liposolubles que requieren de lipoproteínas para su transporte Así, nos encontraremos con cuatro tipos distintos de estas lipoproteínas, como son VLDL, HDL, LDL y quilomicrones De todas ellas, las de mayor relevancia serán las LDL y HDL; los quilomicrones desaparecerán de sangre tras unas dos horas de la ingesta Las LDL son llamadas colesterol malo, ya que pueden acabar depositándose en la cara interna de las arterias dando lugar a la llamada aterosclerosis Para contrarrestar este hecho, tenemos las HDL, es decir, el llamado colesterol bueno, puesto que se encargan de transportar el colesterol de la sangre al hígado para ayudar así a su excreción por la bilis Por otro lado, los triglicéridos movilizan ácidos grasos a través de la sangre con el fin de depositarlos en los sitios de almacén o bien para finalmente quemarlos Unidades: mg/dl Los niveles dentro del rango adecuado, serían: Colesterol total Colesterol HDL 160-200 mg/dl > 35 mg/dl Colesterol LDL Triglicéridos < 100-300 mg/dl < 150 mg/dl Atendiendo a los valores de colesterol total, podemos afirmar que se verán aumentados en los siguientes casos: 4Dieta rica en grasas 4Vida sedentaria, es decir, falta de ejercicio físico 4Hipercolesterolemia familiar 4Diabetes mellitus 4Hipotiroidismo 4Insuficiencia renal y determinadas hepatopatías (generalmente de tipo obstructivo) 4Tratamiento con determinados fármacos: anticonceptivos orales, corticoides, estrógenos, etc 4Consumo rutinario de alcohol y tabaco AULAdelafarmacia Julio-Agosto 2007 65

: Medicamentos y servicios profesionales Por otro lado, las causas de un aumento en los niveles de triglicéridos suelen solaparse con las anteriores, aunque cabe añadir otra más: la hipertrigliceridemia familiar Perfil hepático 1 BILIRRUBINA Unidades: mg/dl Los valores normales deben estar comprendidos entre 0,2 1 mg/dl Es un pigmento formado principalmente por la degradación de la hemoglobina Circula por sangre (bilirrubina no conjugada) hasta alcanzar el hígado, órgano que lo transformará por conjugación con ácido glucurónico o sulfatos (bilirrubina conjugada) para, finalmente, ser excretado por bilis y pasar a formar parte de las heces Un acúmulo de bilirrubina en sangre produce ictericia, lo que nos alertará sobre posibles patologías a nivel hepático, biliar e incluso casos de anemia hemolítica 2 TRANSAMINASAS Unidades: U/L Son enzimas que catalizan la transferencia de un grupo amino Las de mayor relevancia clínica serán: 4GOT (Transaminasa glutámico oxalacético) o AST (Aspartato amino transferasa) Sus valores normales serán de 5-35 U/L Se encuentra principalmente en sangre, corazón e hígado Su aumento en sangre es indicativo de hepatopatía e infarto de miocardio 4GPT (Transaminasa glutámico pirúvica) o ALT (Alanin amino transferasa) Sus valores normales serán de 4-40U/L Se encuentra en sangre e hígado por lo que niveles altos de la misma se traducirían en daño hepático Electrolitos 4SODIO Unidades: mmol/l = meq/l Sus valores normales oscilan entre 135-145 meq/l Es un ión extracelular muy importante para el normal funcionamiento de la célula Gracias a él y a otros iones, como pueden ser el potasio o el calcio, la membrana celular mantiene una polaridad adecuada que mantenga el intercambio iónico Sus niveles pueden verse modificados en dos casos: 8Hiponatremia: bajos niveles de sodio en líquido extracelular lo que provoca una disminución de la presión osmótica Generalmente lo encontramos en casos de insuficiencia cardíaca, diarrea y vómitos continuos, sudoración excesiva, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, etc 8Hipernatremia: con niveles de sodio muy superiores a los 145 meq/l La encontramos en casos de falta de agua pero no de electrolitos, como puede ser en caso de shock, en fiebres altas de niños sin sudoración ni vómitos, etc 4POTASIO Unidades: mmol/l =meq/l Suele encontrarse en concentraciones de 3,7-5,2 meq/l Es un ión intracelular que participa en el mantenimiento de la polaridad de la célula Podemos encontrarnos dos casos: 8Hiperpotasemia: en trauma tisular, hipoaldosteronismo, insuficiencia renal aguda, enfermedad de Addison, en el coma diabético, acidosis respiratoria o metabólica y destrucción de glóbulos rojos 8Hipopotasemia: si existe baja ingesta de potasio en la célula, vómitos, diarrea crónica o uso de laxantes, hiperaldosteronismo, estenosis de arteria renal, uso de diuréticos no ahorradores de potasio, etc A f i Conclusión Con todo lo detallado anteriormente, lo que intentamos es facilitar al farmacéutico la interpretación de todos los valores medidos, para que la transmita al paciente de forma clara con el fin de que éste tome las medidas oportunas en cada caso No debemos olvidar que estos parámetros analíticos no deben usarse como único instrumento de diagnóstico, sino como una herramienta más que nos lleve a establecer un juicio clínico lógico obtenido a través de otras vías, como pudieran ser la exploración del paciente, el conocimiento de su historia clínica, realización de pruebas funcionales, etc 66 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

Tabla resumen de los valores analíticos normales en un paciente sano PARÁMETRO ANALÍTICO VALORES NORMALES EN AYUNAS GLUCOSA 80-120 mg/dl HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6 ÁCIDO ÚRICO MUJERES: 2,7-7,3 mg/dl HOMBRES: 4-8,5 mg/dl LEUCOCITOS TOTALES 5 000-10 000 LEUCOCITOS / MICROL NEUTRÓFILOS 62% EOSINÓFILOS 2,3% BASÓFILOS 0,4% MONOCITOS 5,3% LINFOCITOS 30% HIERRO SÉRICO 12-30 MICROMOL / L FERRITINA MUJERES: 12-150 ng/ ml HOMBRES: 12-300 ng/ ml HEMATÍES 4 300 00-5 900 000 HEMATÍES / ml HEMOGLOBINA MUJERES: >12 g/dl HOMBRES: >13 g/dl TRANSFERRINA 220-400 mg / dl HEMATOCRITO MUJERES: 36,1-44,3% HOMBRES: 40,7-50,3% HCM 27-31 pg CMHC 31-35% VCM 84-97 fl CREATININA 0,6-1,2 mg/dl PSA < 2,5 PLAQUETAS 150 000-400 000 PLAQUETAS/mm3 INR 2-3 TIEMPO DE PROTROMBINA 12-14 seg TIEMPO PARCIAL DE PROTROMBINA (PTT) 60 seg FIBRINÓGENO 200-400 mg/dl COLESTEROL TOTAL 160-200 mg/dl HDL >35 mg/dl LDL <100-300 mg/dl TRIGLICÉRIDOS <150 mg/dl BILIRRUBINA 0,2-1 mg/dl GOT / AST 5-35 U/l GPT / ALT 4-40 U/l SODIO 135-145 meq/l POTASIO 3,7-5,2 meq/l Bibliografía 1 Catálogo de Medicamentos Colección Consejo Plus 2006 Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Tomo II: 3517-3527 2 A Balcells La Clínica y el Laboratorio 15ª Edición 3: 57-60, 64-66, 94-96, 106-110, 117, 129; 4: 143-175 3 Guyton Hall Fisiología Médica 10ª edición 78: 1074-1077; 33:477-487 4 AEFA: Asociación Española de Farmacéuticos Analistas Programa de formación continuada a distancia 2006 Protocolos en anticoagulación Protocolos de laboratorio en el estudio de anemias microcíticas 5 www nlm nih gov 6 www seer cancer gov 7 www hepatitis cl 8 www uam es 9 www labtestonline org 67 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia AULAdelafarmacia Julio-Agosto 2007 67