EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMUNOSUPRESORES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO EDISON ALEXANDER ECHEVERRI

EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMUNOSUPRESORES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO EDISON ALEXANDER ECHEVERRI Enfermero Unidad Cuidado Intensivo USP Hospital San José Madrid España

LOGOTIPO FUNDACIÓN CATALANA DE TRASPLANTES 1984

EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA A Y EL PACIENTE TRASPLANTADO ROL DE CUIDADOR ROL DE EDUCADOR ROL DE GESTIONADOR ROL DE INVESTIGADOR

AGENTES INMUNOSUPRESORES ACTUALES 1. ESTEROIDES 2. INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA (ICN) 3. ANTIPROLIFERATIVOS 4. INHIBIDORES DE LA mtor 5. ANTICUERPOS POLICLONALES 6. ANTICUERPOS MONOCLONALES Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007

E S T E R O I D E S Actúan inhibiendo la síntesis de IL 1 e IL 6, lo que bloquea la proliferación de linfocitos T. Potente efecto antiinflamatorio, bloqueando la síntesis de múltiples moléculas proinflamatorias. PRINCIPIO ACTIVO SEMIVIDA BIOLÓGICA (h) DURACIÓN DE ACCIÓN ACTIVIDAD MINERAL CORTI Metilprednisolona 18-36 Intermedia Nula Prednisolona 18-36 Intermedia Baja B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

E S T E R O I D E S: Farmacocinética Metilprednisolona f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%) 80 1,5 1.2 1,5 4 8 4 8 <10 (1) 62 Prednisolona 75 85 1 2 1,5 2,2 10 2,5 3,5 20 (2) 95 (1) Metabolizado en el hígado a productos sin actividad biológica (2) Metabolizado en el hígado a productos conjugados. Sufre efecto de primer paso. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

E S T E R O I D E S: Efectos Adversos Hiperglucemia, desarrollo de diabetes mellitus. Hiperlipidemia: colesterol total y fracción LDL Alteración en la distribución de la grasa corporal con la aparición del Síndrome de Cushing. Balance de calcio negativo en el organismo (osteoporosis). Necrosis ósea avascular y miopatía esteroidea. Hirsutismo, Retraso del crecimiento. Provocan o empeoran la HTA. Infecciones Pueden estar implicados en el desarrollo de cataratas. Cuadros siquiátricos: Insomnio, euforia, paranoia. Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007

E S T E R O I D E S: Precauciones Diabetes mellitus Realizar valoraciones periódicas de glucosa en sangre ( riesgo de hiperglucemia) Osteoporosis Evitar tratamientos prolongados por el riesgo asociado de fracturas óseas. Glaucoma Dosis altas de forma crónica durante períodos superiores a 3 meses aumenta el riesgo de que aparezca hipertensión intraocular o glaucoma. Suspensión brusca Insuficiencia adrenocortical aguda con malestar general, miastenia, mialgia, disnea, anorexia, nauseas, vómitos, fiebre, hipotensión, hipoglucemia. Alteraciones analíticas Sangre: colesterol, glucosa, T3, T4, calcio y potasio. Orina: glucosa. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

E S T E R O I D E S: Precauciones Dopaje Situaciones de estrés Vacunación Monitorización Pueden producir resultado positivo. Pueden requerir un incremento de la dosis de glucocorticoide. Pueden producir una reducción de la respuesta inmune, puesto que afecta la producción de ac. Realizar exámenes oftalmológicos periódicos. Determinación de electrolitos en sangre y del perfil lipídico. Determinación del crecimiento en niños y adolescentes. Determinación de la función del eje hipotálamo hipofisario suprarrenal. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA Inhibe la activación de los linfocitos T mediante bloqueo de la síntesis y liberación de IL 2. Inhibe la activación y proliferación calcio dependiente de los linfocitos T. Solis Munoz M: Inmunosupresión y trasplante - 2005

CICLOSPORINA: Farmacocinética f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%) Ciclosporina 10 60 3.5 3 5 5 10 4 50 0,1 (1) 90 (1) Ampliamente metabolizado a más de 30 metabolitos a través del citocromo p450 en el hígado, tracto gastrointestinal y riñones, que se eliminan en bilis, heces y orina. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

CICLOSPORINA: Efectos Adversos Nefrotoxicidad Hipertensión arterial Hiperplasia gingival Alteraciones metabólicas Disfunción hepática creatinina sérica con diuresis conservada. Origen multifactorial. Suele aparecer durante las primeras semanas de tratamiento. 10 20% de los pacientes a partir del tercer mes de iniciado el tratamiento. Hiperglucemia, hiperuricemia, hipercolesterolemia, hiperkaliemia. Discreta elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, manteniendo las transaminasas normales. Neurotoxicidad Temblores (20 50%),convulsiones, parestesias, ansiedad. Infecciones Gérmenes oportunistas Neoplasias 1.5% de malignización. Incidencia de linfomas 0.3%

CICLOSPORINA: Monitorización Realizar determinaciones periódicas de las concentraciones sanguíneas.

CICLOSPORINA: Monitorización La toma de los niveles en sangre se realiza a las 2 horas exactas luego de la última toma del medicamento.

CICLOSPORINA: Recomendaciones Cómo debe tomarse? Vía oral, 2 veces al día (por la mañana y por la noche). Puede tomarlo con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera. Tragar sin masticar ni romper la cápsula. Si toma la solución use la jeringa que viene en el envase y mezcle el liquido en un vaso de vidrio con agua, zumo de manzana o de naranja y tómelo inmediatamente. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid

CICLOSPORINA: Recomendaciones No cambiar la dosificación ni dejar el tratamiento si no se lo indica el médico. No tomar otros medicamentos sin consultar a su médico. Evitar exponerse al sol o luz UV, usar ropa protectora y factor de protección solar total, debido al incremento en el riesgo de cáncer de piel. Cuidado especial de los dientes y visita regular al odontólogo. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid

CICLOSPORINA: Recomendaciones Qué hacer si se olvida una dosis? Tomar la dosis olvidada lo antes posible. En caso de que sea casi la hora de la siguiente dosis: omitir la dosis olvidada y seguir con la pauta habitual. Nunca tomar una dosis doble para compensar las dosis olvidadas. Tenga en cuenta el tiempo trascurrido desde la toma de otros medicamentos inmunodepresores. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid

CICLOSPORINA: Recomendaciones Qué hacer si vomita? Si usted vomita en menos de 30 minutos después de tomar Ciclosporina, debe tomar otra dosis total del medicamento. Si usted vomita entre 30 a 60 minutos después de tomar Ciclosporina, deberá tomar la mitad de la dosis, y si vomita nuevamente acuda a control médico. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid

CICLOSPORINA: Recomendaciones Cómo debo conservarlo? Mantenga el medicamento en su envase original, bien cerrado y fuera del alcance de los niños. Almacénelo a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el baño). Solución oral, una vez abierto el frasco, hay que usarlo antes de 2 meses (pasado este tiempo debe desecharse). Vigile la fecha de caducidad (último día del mes que indica). Consulte a su farmacéutico como desechar los medicamentos que no necesita, ayudará a proteger el medio ambiente. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid

T A C R O L I M U S f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%) Tacrolimus 20 36 1,5 3 47,6 2,25 6,7 11,7 15,6 <2 99 B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

TACROLIMUS: Efectos Adversos La insuficiencia renal suele revertir al reducir la dosis. Cefalea Temblores Insomnio Parestesias Parece ser más diabetogénico que la ciclosporina No produce hirsutismo ni hiperplasia gingival. Se presentan menos casos de dislipidemia e hipertensión arterial. (Baran;2001)

TACROLIMUS Cómo debe tomarse? Vía oral, un vaso de agua con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de comer. Tragar sin masticar ni romper la cápsula. No tomar con pomelo o zumo de pomelo.

TACROLIMUS: Monitorización Se han descrito diferentes rangos terapéuticos en función del tipo de trasplante y del tiempo pos trasplante. La toma de los niveles en sangre se realiza antes de la administración de la dosis (a las 12 horas luego de la última). B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

ANTIPROLIFERATIVOS Belmonte A., Morales Cerdán M.: Clínica del trasplante - 2007

AZATIOPRINA Análogo de las purinas. Impide la síntesis del RNA y DNA. Inhibe la síntesis de purinas en las células de crecimiento rápido. Inhibe la proliferación de las células T. f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%) Azatioprina 85 90 0,5 1 5 <5 30 B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

AZATIOPRINA: Efectos Adversos Cutáneos Alopecia, erupciones cutáneas. Digestivas Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis, colitis, diverticulitis. Hematológicos Anemia megaloblástica, leucopenia, depresión de la médula ósea, trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia aplásica. Hepatobiliares Otras Hepatotoxicidad, colestasis Dolor articular, neumonitis B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

AZATIOPRINA: Precauciones Alteraciones hematológicas Infecciones bacterianas Gota Realizar recuentos sanguíneos semanales las 8 primeras semanas de tratamiento. Mayor riesgo de infecciones oportunistas. Mayor riesgo de depósito de cristales de ácido úrico. Mantener ingesta hídrica adecuada o alcalinizar la orina. Cómo debe tomarse? Vía oral con alimentos para minimizar las posibles molestias gastrointestinales. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

MICOFENOLATO DE MOFETILO Derivado sintético del ácido micofenólico. Actividad antiproliferativa hacia la población de linfocitos T y B Inhibe la síntesis de las purinas interfiriendo en la replicación del ADN. f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%) M. Mofetil 94 1 4 +1,2 193 + 48 18 7 <1 97 M. Sódico 72 1,5 3 54 +25 15,5+6 8 16 <1 97 B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

MICOFENOLATO DE MOFETILO: Efectos Adversos Digestivos Nerviosos Infecciones Hematológicas Metabólicas / endocrinas Músculo / esqueléticas Náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal, candidiasis, flatulencia, dispepsia, estreñimiento. Cefalea, temblor, somnolencia, mareos, confusión. Sepsis, incremento de infecciones víricas, bacterianas y fúngicas. Anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia. Hiperglucemia, hiperpotasemia, anorexia, acidosis. Artralgias B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

INTERCAMBIO ENTRE LAS DOS FORMULACIONES DE ACIDO MICOFENOLICO La equivalencia en ácido micofenólico se ha establecido entre 1 g de micofenolato de mofetilo y 720 mg de micofenolato sódico. El micofenolato sódico se presenta en una formulación gastrorresistente, que retrasa la absorción. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

MICOFENOLATO DE MOFETILO Cómo debe tomarse? Vía oral con estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de comer. Tragar los comprimidos enteros con un vaso de agua. No los rompa ni los triture. En caso de que tome también Ciclosporina, separar al menos 2 horas la toma de ambos. No tomar antiácidos ni fármacos que contengan hierro en las 2 horas anteriores ni posteriores a este fármaco. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid

INHIBIDORES DE LA mtor Belmonte A., Morales Cerdán M.: Clínica del trasplante - 2007

SIROLIMUS (SRL) f (%) tmáx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U(%) FP (%) Sirolimus 14 27 1 3 12 7.5 182 72 62 16 <5 92 Reduce la respuesta de los linfocitos a las citocinas, inhibiendo igualmente la proliferación y diferenciación de los linfocitos T. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

SIROLIMUS (SRL): Efectos Adversos Cardiovasculares Cutáneos Digestivos Hematológicos Trombosis venosa profunda, taquicardia. Acné, cicatrización a normal, edema, erupción. Dolor abdominal, diarrea, náuseas, vomito. Anemia, trombocitopenia, leucopenia. Metabólicas Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, incremento de la LDH. Renales Infección del tracto urinario, pielonefritis, proteinuria Músculoesquelético Artralgia, necrosis ósea B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

SIROLIMUS (SRL): Monitorización Muestra de sangre antes de la administración de la dosis. Cómo debe tomarse? Vía oral con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera. Evitar tomar con pomelo o zumo de pomelo. En caso de que tome también Ciclosporina, separar al menos 4 horas la toma entre ambos. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid

EVEROLIMUS : Efectos Adversos Hematológicos Leucopenia, anemia, trombocitopenia, síndrome hemolítico urémico, hemolisis. Cardiovasculares Metabólicos/ endocrino Músculo esquel Hipertensión, linfocele, tromboembolismo venoso. Hipercolesterolemia, hipogonadismo masculino. Mialgias hipertrigliceridemia, Infecciones Infecciones víricas, bacterianas, fúngicas, sepsis, infección de la herida. Digestivo Dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos. Renales Infecciones urinarias, necrosis tubular renal, pielonefritis. Hépáticas Hepatitis, trastornos hepáticos, ictericia, alteración en los parámetros de función hepática. Novartis Pharma:Certican 2005

EVEROLIMUS ( Certican) Cómo debe tomarse? Vía oral 2 veces al día (por la mañana y por la noche), puede tomarlo con o sin alimentos, pero siempre de la misma manera. Evitar tomar con pomelo o zumo de pomelo. Monitorización Muestra de sangre antes de la administración de la dosis. Servicio de Farmacia: Hospital Universitario Puerta de Hierro - Madrid

ANTICUERPOS MONOCLONALES Y POLICLONALES Productos biológicos dirigidos contra las proteínas de superficie de la membrana linfocitaria, para bloquear de manera potente y temporal la respuesta inmunológica. Su principal indicación es la prevención del rechazo agudo en inmunosupresión de inducción y el tratamiento de rechazo agudo corticorresistente. Belmonte A., Morales Cerdán M.:Clínica del trasplante - 2007

ANTICUERPOS POLICLONALES

ANTICUERPOS POLICLONALES: Efectos Adversos Cutáneas Generales Hematológicas Eritema, erupción pruriginosa. Fiebre con escalofríos, reacción anafiláctica, hipotensión, distrés respiratorio, urticaria, sudoración nocturna. Trombocitopenia, neutropenia, enfermedad del suero. B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006

ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTIRECEPTOR DE IL 2

ANTICUERPOS MONOCLONALES : Efectos adversos Basiliximab Cardiovasculares Edema periférico, hipertensión Digestivos Náuseas, estreñimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea. Generales Reacciones de hipersensibilidad Daclizumab Hipertensión, hipotensión, taquicardia Náuseas, estreñimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea. Reacciones hipersensibilidad Genitourinarias ITU Oliguria, disuria, IR, hemorragia GU. Músculo esqueletico Artralgias Artralgia, parestesias. Sistema Nervioso Cefalea Cefalea, temblor, mareo B. Sádaba J.R: Aranza : Fármacos e inmunidad. 2006 de

ADMINISTRACIÓN DE ANTICUERPOS MONOCLONALES Y POLICLONALES

Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es posible, de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos. UN TRASPLANTE : UNA NUEVA VIDA POR VIVIR