SI T U ACIONES ESPECI ALES DE DOLOR

SI T U ACIONES ESPECI ALES DE DOLOR Como apuntábamos en el Capítulo 1 de esta Unidad 4, hay que concretar el tipo de dolor en función del tipo de cáncer. Rev i- samos a continuación un grupo de patologías que por su frecuencia, o por su especificidad, implica una situación concreta de t r a t a m i e n t o. DOLOR EN CÁNCER PANCREÁTICO El cáncer de páncreas exocrino es la cuarta causa más frecuente de muertes por cánc e r. Casi todos los pacientes que desarrollan la enfermedad, mueren de ésta y el tiempo de sobrevida suele ser menor de un año. La enfermedad y algunas veces los tratamientos para combatirla, producen muchos síntomas crónicos y debilitantes, entre los que p r evalecen el dolor, la desnutrición y la depresión mental. Como la curación es muy rara, la paliación óptima y el apoyo resulta casi siempre el objetivo más importante del cuidado médico de un paciente con dicho problema. Los síndromes dolorosos más frecuentes en sujetos con cáncer pancreático se indican en la tabla 1. SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS FRECUENTES EN EL CÁNCER PANCREÁTICO Dolor agudo Obstrucción aguda del intestino o canales biliares Metodos diagnósticos Laparotomía Dolor crónico en relación con el cáncer Infiltración tumoral directa Infiltración retroperitoneal Obstrucción intestinal Obstrucción de canales biliares Obstrucción de vías urinarias Infiltración intestinal InfiItración hepática Infiltración ósea Terapéutica del cáncer Fibrosis por radiación y enteritis Quimioterapia por infiltración Tabla 1. 215

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor El síndrome doloroso crónico dominante tiene que ver con infiltración tumoral del páncreas y con otras estructuras retroperitoneales. El área retroperitoneal posee inervación rica y los estudios histológicos con frecuencia muestran encajonamiento perineural o envoltura por el tumor. Sin embargo, el mecanismo específico por el que el dolor se produce no queda claro. Éste puede ser doble; dolor visceral y neuropático, además la secreción de péptidos por el tumor pancreático constituye al menos una posibilidad teórica de dolor. El dolor se presenta en un 70% de los individuos con carcinoma de la cabeza del páncreas y en casi un 90% de los cánceres del cuerpo y cola. En algunas ocasiones se presenta en pocos meses y con frecuencia define el diagnóstico específico. El dolor a menudo es abdominal alto: constante o episódico; rítmico y en relación con los alimentos. Algunos pacientes lo padecen en el lado izquierdo o aun en el abdomen bajo. El dolor se irradia a la espalda en el 25% de los casos, y en ocasiones esta zona puede ser la única que duela. Quizá la variación en la intensidad del dolor con los cambios de postura cediendo al sentarse y apoyar los codos sobre las rodillas puede constituir una característica de este síndrome doloroso. El dolor suele comenzar de forma insidiosa y con frecuencia se vincula con otros síntomas como malestar, anorexia, pérdida de peso o ictericia. Es de calidad variable tenebrante, mordiente, ardiente o sordo. A menudo se convierte en el síntoma dominante clel cáncer pancreático, por lo que se requieren medidas terapéuticas más allá de los analgésicos. La mayoría de los pacientes con carcinoma pancreático padecen dolor a la presentación del mismo, así que la recurrencia o el empeoramiento del dolor, por lo general (y de manera justificada), se considera un signo inequívoco de progresión tumoral. Casi todos los enfermos cambian su nutrición a causa de la anorexia, náusea y vómito, malabsorción intestinal, diarrea e intolerancia a la glucosa. Estos factores inducen fatiga, malestar y debilidad a menudo graves. Todo ello empeora el dolor y hace más difícil el control. El problema de la malabsorción limita la efectividad de los analgésicos orales. La afectación psíquica es debida a un efecto paraendocrino o por la ictericia. Casi el 75% de los pacientes muestran síntomas de ansiedad y depresión, esta última es más problemática en individuos con enfermedad avanzada y mal estado general. La infección puede acompañar a la obstrucción biliar y la inflamación concomitante a veces contribuye al dolor. La colangitis ascendente puede causar dolor pero también induce debilidad y con ello exacerba muchos síndromes dolorosos. Los tratamientos antitumorales sobre todo radiación y terapia antitumoral sistémica, por sí mismos en ocasiones producen una miscelánea de síntomas debilitantes. La paliación del dolor resulta más efectiva cuando los problemas asociados se identifican y si es posible, se controlan. El manejo de las consideraciones específicas para el cáncer pancreático incluye la incorporación por vía oral de enzimas pancreáticas a menudo combinadas con bloqueadores de histamina, en programas que se dirigen a conservar o mejorar la nutrición si se evidencia esteatorrea y el uso de pequeñas dosis de tricíclicos cuando aflora la depresión. 216

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DEL DOLOR Bloqueo del plexo celíaco El síndrome de dolor retroperitoneal del cáncer pancreático constituye la clásica indicación para el bloqueo del plexo celíaco. La mayoría de los pacientes con dolor por carcinoma del páncreas, vive al menos un año. La morbilidad y mortalidad del procedimiento, resultan bajas si lo realizan anestesiólogos clínicos experimentados que cuentan con adecuadas facilidades de apoyo radiológico y equipo. Las principales indicaciones, contraindicaciones, morbilidad y beneficios, se enumeran en la tabla 2. En muchos casos, primero se realiza un bloqueo diagnóstico, mediante un anestésico local, como la bupivacaína. El bloqueo tera- BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO POR EL CARCINOMA DEL PÁNCREAS Indicaciones Dolor abdominal de espalda de grado moderado a intenso por síndrome doloroso por tumor retroperitoneal Sobrevida anticipada mayor de un mes Paciente recuperado de los efectos agudos de la cirugía abdominal Contraindicaciones Sin dolor Médico inexperto Carencia de monitoreo apropiado/facilidades de apoyo tales como tomografía computerizada (TC) o ambos Importantes alteraciones de sangrado Sobrevida anticipada menor de un mes Paciente incapaz de permanecer despierto y en posición prona durante el procedimiento Morbilidad Sangrado retroperitoneal, hemorragia Neumotórax Hipotensión postural Beneficios Aproximadamente el 80% muestra mejora significativa del dolor, con duraciones que van de menos de un mes a más de 12 meses Tabla 2. 217

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor péutico puede realizarse con un volumen similar de 50% de alcohol, si el beneficio del bloqueo diagnóstico resultó positivo. El apoyo con soluciones cristaloides endovenosas, se requiere para minimizar el efecto de la hipotensión postural después de instaurado el bloqueo. Puede esperarse una apreciable mejoría del dolor en casi el 80% de los pacientes tratados. El beneficio suele persistir, entre pocos días y muchos meses. A veces, el dolor empeora por neurolisis del plexo celíaco, apareciendo un dolor neuropático. OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO Los principios generales recomendados por la OMS en el uso óptimo de los analgésicos y sus coadyuvantes permanecen válidos para los enfermos con cáncer pancreático, no obstante, la experiencia nos indica que hay que empezar el tratamiento por el tercer escalón. Dos consideraciones requieren una mención adicional. Primero la relación frecuente de depresión y ansiedad con cáncer pancreático, significa que los antidepresivos tricíclicos se indican como tratamiento coadyuvante. Además, en contraste con muchas otras situaciones el efecto constipante de gran parte de los programas analgésicos opiáceos puede ser un beneficio más que un efecto adverso, ya que la diarrea constituye una complicación frecuente de la enfermedad. Los enfermos pueden obtener considerable mejoría de su dolor mediante la administración de morfina intratecal y al igual que otros sujetos tolerantes a los opioides, muestran bastante inmunidad a los efectos de depresión respiratoria. DOLOR EN CÁNCER DE PULMÓN El dolor del cáncer pulmonar presenta problemas diagnósticos y terapéuticos en tres situaciones especiales cuando el dolor es el síntoma relevante de una neoplasia sin diagnosticar, cuando el dolor invade estructuras próximas y cuando el dolor persiste después de una adecuada terapéutica antitum o r. El tratamiento depende del diagnóstico. De las diferentes medidas terapéuticas se eligen las siguientes: Tratamiento del tumor. Analgésicos opioides y no opioides. Fármacos coadyuvantes de los analgésicos. Procedimientos neuroquirúrgicos. Intervenciones psicológicas. La elección de una de estas formas de tratamiento depende de la etiología y curso del dolor. Cuando el dolor es el síntoma evidente de una neoplasia, por lo general responde bien al tratamiento del tumor básico o a analgésicos menores. Si el tumor se difunde a estructuras vecinas con inervación sensitiva, el dolor quizá responda al tratamiento antitumoral, aunque pueden requerirse analgésicos potentes o procedimientos neuroquirúrgicos y psicológicos. Si el dolor persiste después de una apropiada terapéutica inicial del tumor, éste en muy pocas ocasiones cede con tratamiento antitumor o analgésicos convencionales y se deben intentar otros sistemas. Con excepción del síndrome de Pancoast (tumor del surco pulmonar superior), el dolor de tórax muy raras veces es el síntoma manifiesto del cáncer pulmonar. Únicamente el tumor de Pancoast presenta dolor en el 90% de 218

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor los casos. El dolor se produce por la invasión tumoral del plexo braquial. Se describe como quemante o disestésico y se le diagnostica erróneamente como osteoartritis, bursitis o radiculopatía. El dolor se inicia en el tórax, hombro o brazo, y su distribución más frecuente abarca desde la séptima metámera cervical a la primera torácica. Cuando se valora al paciente no se encuentra evidencia clínica de que el plexo braquial se encuentra invadido (debilidad y pérdida sensorial). Pueden presentar alteración neurológica evidente el 8% de los pacientes y del 33 al 88% presentan síndrome de Horner. Las terapias quirúrgicas van, desde la simple biopsia con radioterapia, hasta la extirpación radical del tumor de la pared torácica y de parte de los cuerpos vertebrales. En realidad no puede hablarse de diferentes patrones para el alivio del dolor entre los diversos recursos terapéuticos, justificado por los pobres resultados que obtiene cualquier medida terapéutica en fases más avanzadas de la enfermedad, cuando el tumor ha destruido buena parte del plexo e invadido el espacio epidural. El enfoque principal en el tratamiento de la tumoración de Pancoast consiste en el establecimiento temprano del diagnóstico y el tratamiento oportuno de la lesión subyacente. Aunque el dolor acompaña pocas veces al cáncer de pulmón, se presenta en el preoperatorio, y así, cerca del 30% de los pacientes, a quienes se someterá en breve a una toracotomía, sufren dolor. Éste se ubica en la pared torácica. A veces se manifiesta, aun cuando la pleura y la pared del tórax carezcan de tumoración, en el momento de la intervención quirúrgica. Todavía no se conocen los mecanismos del dolor, pero su tratamiento conviene iniciarlo en fases tempranas. En este periodo son suficientes los analgésicos menores y el dolor responde bien a la terapia antitumoral. El dolor cuando hay invasión de estructuras sensitivas depende de las estructuras invadidas como son la pleura, pared del tórax, plexo braquial, los cuerpos vertebrales y espacio epidural. El dolor pleural característico es agudo, y se exacerba durante la fase inspiratoria. Se considera que lo genera una respuesta inflamatoria en la hoja pleural, y se incrementa cuando la pleura inflamada sufre tracción (inspiratoria). Si los tumores del pulmón invaden la pleura, el dolor no se localiza con precisión. Por lo general, se detectan puntos cutáneos en la espalda, pared torácica u hombros. Aun cuando el dolor parece encontrarse en un solo dermatoma, los bloqueos nerviosos somáticos, en muy raras ocasiones resultan útiles, pues el tumor abarca más de un dermatoma además de que el sitio de referencia dermatómico puede no corresponder al área invadida por la tumoración. La invasión de la pared torácica (costillas y músculos intercostales) produce dolor localizado e insidioso. A la palpación se encuentra hipersensibilidad. El tratamiento de este dolor nociceptivo depende de la extensión de la invasión. Si daña los nervios intercostales el síntoma doloroso se localiza algunas veces a todo lo largo del trayecto del nervio y posee las características del dolor de desaferenciación: quemante y disestésico, más que las del somático. Si es posible emprender el tratamiento del tumor de base, esta es la mejor medida terapéutica. La extirpación quirúrgica de una tumoración en la pared torácica con 219

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor una invasión amplia por lo general no es factible y en estos casos la radioterapia es el tratamiento indicado. La farmacoterapia es una alternativa y un recurso útil, si se emplea de manera racional. Se recomienda un escalonamiento analgésico para el control de los diversos grados de dolor. La primera etapa incluye los analgésicos no opioides; en la segunda, se agregan los analgésicos opioides menores ; y en la tercera, los opioides potentes. En cada nivel, pueden incluirse los fármacos coadyuvantes del tipo de los antidepresivos tricíclicos o los corticosteroides. El apoyo psicológico forma parte integral de cada una de las etapas. La terapia analgésica puede iniciarse con los antiinflamatorios no esteroideos, pues una respuesta inflamatoria suele acompañar a la invasión de la pared torácica. No se ha probado que con uno solo de estos compuestos se consiga mejor analgesia que si se combina con otros, en el caso del dolor torácico; Ia elección del fármaco depende de la familiaridad del médico con el medicamento. Los analgésicos opioides menores pueden agregarse a los antiinflamatorios no esteroideos más que darse en lugar de ellos. Si se toma en consideración que los no opioides actúan en la periferia en tanto que los opioides lo hacen en el sistema nervioso central se comprenderá que la combinación de ambos, proporciona analgesia potenciada. Cuando se agota la eficacia de los analgésicos opioides menores, se pasa a la siguiente etapa, Ia de los opiáceos potentes. En los pacientes con cáncer de pulmón, un efecto presente con frecuencia durante la administración de opioides, es la depresión respiratoria. Si se tiene en mente que lo primero que alteran los opioides es el ritmo respiratorio, la vigilancia de los efectos secundarios resulta muy sencilla. Con el tiempo y el progreso del padecimiento, el dolor por la infiltración tumoral de la pared torácica llega a ser incontrolable con analgésicos. Si se localiza en uno o dos dermatomas, el bloqueo paraespinal del nervio puede brindar alivio. Si el dolor es somático, el bloqueo debería incluir al dermatoma doloroso más uno inmediato superior e inf e r i o r. Antes de intentar cualquier tipo de bloqueo permanente (neurolítico), es preciso garantizar que el dolor responda, de manera adecuacla, al bloqueo temporal con anestésicos locales. Si cada bloqueo temporal proporciona alivio, pueden utilizarse los agentes neurolíticos tipo alcohol y fenol. Las principales complicaciones del bloqueo paraespinal, son la inyección accidental del fármaco dentro de los vasos sanguíneos o la perforación accidental de la pleura, producto del cual es el neumotórax. En manos diestras, esas complicaciones son raras. Si el dolor tiene un importante componente de desaferenciación o simpático (dolor quemante o disestésico), está indicado el bloqueo simpático epidural. La cordotomía anterolateral es uno de los pocos procedimientos neuroquirúrgicos que se recomiendan en el dolor por cáncer pulmonar. Se dirige a seccionar el tracto espinotalámico (vías principales del dolor en la médula espinal), en el lado opuesto al tumor, con ello se produce analgesia en el lado tumoral, por debajo del nivel de la operación. Por lo general, se realiza por método transcutáneo entre los espacios C1 a C2, se realiza con anestesia local. Cierto grado de disfunción motora es frecuente en el lado de la operación. Si la lesión se practica entre los es- 220

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor pacios C1 a C2 llega a presentarse disfunción diafragmática del mismo lado quirúrgico. Como esto ocurre en el lado opuesto al del tumor pulmonar, conviene tener en mente la posibilidad de que ocurra disfunción pulmonar bilateral. El procedimiento va a fallar si la lesión resulta incompleta, si el nivel de anestesia no se instala por debajo del nivel del tumor, o si las estructuras sensitivas al dolor quedan fuera de la región que cubre la anestesia. En el tumor de Pancoast es frecuente que la masa tumoral incluya el plexo braquial. En la fase inicial del padecimiento el dolor a menudo responde al tratamiento del tumor primario. Si además afecta al plexo, el dolor es muy intenso y no responde a la terapéutica antitumoral ni a los analgésicos. La calidad es quemante y disestésica, característica del dolor de desaferenciación. En esta fase, casi todos los pacientes muestran signos de depresión; para tratarla, se emplean los tricíclicos, tanto para el dolor neuropático como para la propia depresión. Las aminas terciarias tricíclicas (amitriptilina y doxepin) en estos casos son la primera opción, ya que tienen comprobada eficacia clínica. Si el dolor no responde, se administran corticosteroides a dosis elevadas (se inicia con 20 a 100 mg de dexametasona y se disminuye lentamente hasta suspenderla en siete a diez días). La invasión de los cuerpos vertebrales, espacio epidural o de ambos, amenaza con la compresión de la médula espinal. Para diferenciar si se trata de una simple metástasis ósea o de una compresión epidural de la médula espinal, se realiza mielografía o imágenes por resonancia magnética. El dolor es el síntoma más notable en la compresión epidural de la médula espinal. Es un dolor de espalda con hipersensibilidad local, que con frecuencia se acompaña de dolor radicular bilateral. En el dolor en banda que rodea el tórax: de un canceroso, debe considerarse como compresión epidural de la médula espinal, hasta que no se demuestre lo contrario. La mielopatía con astenia y adinamia e hiperreflexia, con signo de Babinski positivo y pérdida sensorial, constituye una manifestación tardía. Las radiografías por planos de la médula espinal y la gammagrafía ósea, no son procedimientos fiables, para descartar la compresión medular, puesto que el tumor puede crecer dentro del espacio epidural, a través del foramen intervertebral sin afectar al hueso. Una vez confirmada la compresión medular, se inicia el tratamiento, a base de dosis elevadas de dexametasona, indicándose si es posible la descompresión quirúrgica. Por otra parte, la radioterapia es el tratamiento de elección. Cuando se interroga con cuidado, una tercera parte de los pacientes, relatan alucinaciones no amenazadoras después de la alta dosis inicial de corticosteroides. Estas no son tan graves como las psicosis esteroideas y además resultan autolimitantes. Los corticosteroides se disminuyen poco a poco durante las dos semanas de la radiación. A menos que el tumor reaparezca, tanto la radiación como la cirugía, proporcionan adecuado alivio del d o l o r. Dolor recurrente después de una terapia inicial adecuada El dolor postoperatorio en pacientes con cáncer, resulta raro que persista o recurra después de una toracotomía por lesión del 221

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor nervio intercostal. Casi en el 90% de los casos, el dolor recurrente significa evolución de la masa tumoral. La tomografía computadorizada del tórax es el método más sensible para localizar la recurrencia. En esta fase, las opciones terapéuticas para el tumor primario por lo general se agotan, y el tratamiento analgésico se establece como en el caso de invasión tumoral de las estructuras sensibles al dolor. En los tumores de Pancoast, la aparición del dolor constituye un signo de recurrencia. El tumor invade el plexo braquial y, en algunos casos el espacio epidural. La terapéutica inicial se efectúa con radioterapia y descompresión quirúrgica, si es necesaria. Si fracasan los analgésicos y los fármacos coadyuvantes como suele ocurrir en los tumores recurrentes de Pancoast, se intenta la cordotomía. Como el tumor alcanza a las raíces cervicales inferiores, se necesita una cordotomía alta. La lesión se realiza en C1 a C2, en el sitio contralateral, para garantizar un buen nivel sensitivo y en el lado enfermo por debajo de C4 a C5. DOLOR EN EL CÁNCER DE MAMA El adenocarcinoma mamario es el padecimiento maligno que con mayor frecuencia causa dolor en la mujer. Se conocen varias explicaciones. La primera es la tendencia del cáncer mamario a metastatizar a hueso, en varios estudios radiológicos antes y después de la muerte, se detectó una incidencia del 48 al 73% de metástasis óseas. En segundo lugar, el plexo braquial, con una rica inervación aferente y simpática, se localiza en estrecha proximidad a la región axilar en donde drenan los nódulos linfáticos de la mama, lo que favorece el frecuente síndrome de plexopatía braquial maligna. Por último, algunas intervenciones terapéuticas como la mastectomía, radiación axilar, a veces se complican con un estado doloroso. En la tabla 3 se enumeran los síndromes más frecuentes de dolor en relación con cáncer mamario. La presente exposición se refiere sólo al tratamiento de los cuatro síndromes dolorosos más frecuentes: dolor por metástasis óseas, compresión epidural de la médula espinal, plexopatía braquial maligna y síndrome postmastectomía. DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEA Como prototipo de dolor somático, este síntoma causado por metástasis óseas originó tanto la terapéutica que se dirige a tratar el tumor como del tratamiento específico del síntoma. La medida terapéutica ideal consiste en eliminar la causa del dolor; si ello se consigue, puede prescindirse del empleo del arsenal terapéutico destinado a controlar el síntoma. En la t a b l a 4 se exponen las opciones disponibles para el control del tumor. Sin embargo, en la práctica, se emplean al mismo tiempo que la terapéutica analgésica y se les ajusta a las necesidades individuales en el periodo que comprende el inicio del tratamiento antitumoral, hasta que se vislumbran sus efectos. Terapia específica del tumor: Q u i m i o t e r a p i a. La decisión de usar quimioterapia se toma luego de consultar con el oncólogo. Se dispone de pocos datos que en realidad consignen la eficacia de la qui- 222

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor SITUACIONES DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Síndromes dolorosos que se relacionan con infiltración tumoral Infiltración de tumor a hueso Metástasis a la base del cráneo Síndrome del foramen yugular Síndrome del cóndilo occipital Síndrome orbital Síndrome paraciliar Síndrome de la fosa craneal media Metástasis a cuerpos vertebrales Metástasis a odontoides Metástasis vertebral de C7 a T1 Metástasis vertebral a L1 Metástasis a sacras Infiltración tumoral de nervio, plexo, raíz y médula Infiltración tumoral de nervio periférico Plexopatía maligna lumbosacra Plexopatía braquial maligna Carcinomatosis leptomeníngea Compresión epidural de médula espinal Infiltración tumoral de una víscera hueca Síndromes dolorosos relacionados con terapia del cáncer Síndromes de dolor postquirúrgico Dolor postmastectomía Dolor de mama fantasma Síndromes de dolor postquimioterapia Neuropatía periférica Síndrome de suspensión de esteroides Necrosis aséptica de la cabeza del fémur Neuralgia postherpética Síndromes de dolor postradioterapia Plexopatía braquial por radiación Mielopatía por radiación Tumores de nervios periféricos postradiación Necrosis de hueso postradiación Tabla 3. 223

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor mioterapia en el dolor intenso de las metástasis óseas; pero en teoría, si tales agentes erradican la masa tumoral, desaparecerá el d o l o r. Terapia hormonal. Se ha estudiado bastante esta modalidad terapéutica con respecto al alivio del dolor y en la actualidad se dispone de una gran variedad de compuestos. De nuevo, la decisión de utilizar un fármaco en lugar de otro, cae dentro de la responsabilidad del oncólogo, además de depender de otros factores, como la presencia de receptores de estrógenos y de progesterona, y la extensión de la enfermedad (las metástasis a hígado y a pulmón responden mal a los agentes hormonales). Se cuenta con pocos estudios que respalden la eficacia de los antiestrogénicos en el tratamiento del dolor por metástasis ósea. Radioterapia. Es la terapéutica tumoral por excelencia en el control del dolor óseo consecutivo a cáncer mamario metastásico, pues el cáncer de mama es uno de los carcinomas más radiosensibles. Manejo quirúrgico. La cirugía ortopédica desempeña una función especial para tratar el dolor por metástasis óseas. Cuando el área invadida es mayor del 30% del segmento de hueso, se justifica la fijación profiláctica interna seguida de radioterapia. En esos casos, la debilidad mecánica es, por lo general Ia principal causa de dolor y la estabilización quirúrgica evita las fracturas patológicas, además del dolor y la morbilidad. Cuando una fractura patológica abarca la cabeza del fémur, o cuello femoral, el reemplazo total de cadera puede reducir en forma drástica o eliminar la necesidad de analgésicos opioides. OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEA Terapia antitumoral específica Terapia sintomática Quimioterapia Terapia hormonal Antiestrógenos Hormonas Analgésicos Analgésicos no opioides Analgésicos opioides Fármacos coadyuvantes Radioterapia Tabla 4. 224

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor TERAPIA SINTOMÁTICA Analgésicos no opioides y coadyuvantes. La terapia analgésica o de control de los síntomas debe instituirse tan pronto se establezca el diagnóstico. La meta es planear un régimen que integre analgésicos no opioides, opiáceos, y fármacos coadyuvantes, para proporcionar alivio continuo con mínimos efectos secundarios. Los antiinflamatorios no esteroideos han sido en extremo útiles en el manejo del dolor óseo; la explicación de ello reside en su gran efecto inhibidor de la prostaciclina sintetasa, sistema enzimático que sintetiza las prostaglandinas. Se cuenta con muchos antiinflamatorios no esteroideos en el mercado: ácido acetilsalicílico, ketorolaco, indometacina y naproxeno, son algunos de los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia y con menor efecto tóxico. Los efectos secundarios que limitan su empleo incluyen una deficiente función plaquetaria, irritación gástrica, toxicidad hematológica y del sistema nervioso central. Los corticosteroides han ganado un importante lugar en el control del síntoma doloroso en la fase ósea avanzada. Al inhibir la fosfolipasa A2 que secreta el tumor, la cual cataliza la liberación de ácido araquidónico de las membranas plasmáticas, que interfieren con la formación de prostaglandina E. A la vez, reducen el edema, mejoran el apetito. La administración de antiinflamatorios o calcitonina, asociados a lidocaína, mediante iontoforesis da lugar a resultados positivos, cuando el dolor por metastasis está muy localizado. Cirugía neuroextirpadora y neuroestimulante. Los procedimientos quirúrgicos están indicados en enfermos con dolor en extremidades inferiores o lumbar, en quienes además fracasa la terapéutica tumoral específica. La cordotomía anterolateral resulta efectiva para aliviar el dolor somático en un solo lado. La técnica percutánea cervical alta permite al cirujano cortar la vía espinotalámica sin utilizar anestesia general. Los efectos secundarios incluyen debilitamiento de la pierna del lado quirúrgico, por lo general transitorio y la posible parálisis del frénico de ese mismo lado si el abordaje se realiza a nivel de C1 a C2. Siempre se debe confirmar el funcionamiento pulmonar contralateral, antes de una cordotomía cervical alta, al momento de abrir o por técnica transcutánea. Compresión epidural de la médula espinal El procedimiento para tratar el dolor de esta patología, con frecuencia resulta de la extensión de la metástasis vertebral hasta el interior del espacio epidural. Se siguen los mismos principios que para el tratamiento sintomático y para la terapia antitumoral, pero el corolario del manejo debe establecer la preservación de la función neurológica lo máximo posible. El prevenir las consecuencias desastrosas por una compresión medular sin tratar o mal tratada (disfunción de esfínter, parálisis y pérdida de la sensibilidad), colocan a la terapia antitumoral en una posición de singular importancia. La bibliografía al respecto refuerza la observación clínica de que en la compresión epidural de la médula, el éxito del tratamiento antitumoral es, con 225

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor pocas excepciones, de manera usual sinónimo de alivio efectivo del dolor. El tratamiento de la compresión epidural de la médula espinal ha sido objeto de recientes revisiones, que diseñan algoritmos para vigilar y tratar sujetos con cáncer y dolor de espalda (Figura 1). Corticosteroides. Estos medicamentos se administran cuando se sospecha o confirma el diagnóstico de compresión epidural de la médula. La dexametasona es el que más se utiliza por su carencia de actividad mineralocorticoide y su elevada potencia, pero cualquier corticosteroide se acepta siempre que se use en dosis farmacológicas equivalentes. Estos compuestos actúan al reducir el edema que induce el tumor (o por la radiación), si se utilizan a dosis de 100 mg por vía intravenosa. Estudios recientes confirman el rápido efecto analgésico de la dexametasona en pacientes con dolor intenso por dicha compresión. Las dosis se ajustan en las siguientes semanas, mientras se administra el tratamiento antitumoral más definitivo. El esquema que más se usa es de 96 mg al día fraccionados en cuatro dosis, durante tres días; luego 48 mg al día divididos en cuatro dosis por tres días; y después de esta dosis, 32 mg diario, por otros tres días y por último 16 mg los últimos tres días, entonces se ajustan en las siguientes dos a cuatro semanas, según se toleren. Otro régimen utiliza dosis más convencionales de dexametasona: 20 mg al diagnosticar, seguidos de 4 mg por vía oral o intravenosa cada seis horas. La dosis se ajusta durante el periodo de radioterapia, mientras se observa el deterioro clínico del enfermo. A pesar de los efectos analgésicos benéficos, que promueven las dosis altas del primer régimen, no hay diferencia en cuanto a la respuesta neurológica a largo plazo entre los dos regímenes. R a d i o t e r a p i a. Ya no sorprende que la radioterapia represente el recurso terapéutico definitivo de la compresión epidural de la médula espinal y del dolor que la acompaña, cuando se usa sola o con cirugía. Si el enfoque terapéutico se dirige a aliviar el dolor como meta última, se sabe, que el objetivo se cumple en el 50 a 75% de quienes sólo se tratan con esta técnica. Los efectos positivos se manifiestan casi siempre una o dos semanas después de iniciada la terapia. Una excepción notable se presenta cuando la compresión epidural de la médula espinal alcanza a una o dos estructuras vecinas, afecta a las vértebras y la radioterapia fracasa, o continúa el progreso pese a esta última. El procedimiento quirúrgico depende de la compresión tumoral; de manera más frecuente, el espacio epidural lo comprime en su parte anterior el tumor que envuelve los cuerpos vertebrales. En tales casos, el alivio más efectivo del dolor se consigue mediante resección de un cuerpo vertebral, disminución del volumen tumoral y reconstrucción de la espina con metal o acrílico s i n é r g i c a. TERAPIA ANTIÁLGICA La terapia analgésica para la compresión epidural medular sigue los mismos lineamientos descritos para tratar el dolor por metástasis ósea. 226

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor Figura 1. Algoritmo para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama y dolor de espalda. 227

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor PLEXOPATÍA BRAQUIAL MALIGNA El 85% de sujetos con plexopatía braquial maligna cursa con dolor somático. Una vez diagnosticada esta entidad, asume singular importancia instituir cuanto antes el tratamiento dirigido a controlar el síntoma y el tumor; así se consigue evitar el desarrollo del dolor neuropático. El manejo de esta enfermedad maligna depende del estadio en que se encuentre, extensión del daño neurológico y algún antecedente de radioterapia del plexo braquial. Una valoración completa, que a veces requiere de mielograma, resulta primordial, pues cualquier área adicional que invadan las metástasis fuera del plexo braquial (el espacio epidural) debe contemplarse en el plan terapéutico (Tabla 5). Quimioterapia. No hay estudios prospectivos quimioterapéuticos en la plexopatía braquial maligna que tenga como objetivo final el alivio del dolor. Sin embargo, a quienes se OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR PLEXOPATÍA BRAQUIAL Terapia antitumoral específica Terapia sintomática Dolor somático Quimioterapia Radioterapia Dolor por desaferenciación Medicamentos analgésicos Analgésicos no opioides Analgésicos opioides Fármacos coadyuvantes Cirugía neuroextirpante Cirugía neuroestimulante TENS Antidepresivos serotoninérgicos Anticonvulsivos Bloqueo del simpático Lesión en la zona de entrada de raíz dorsal (DREZ) Estimulación de cordones posteriores Tabla 5. 228

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor someten con anterioridad a radioterapia en axila, la quimioterapia les ofrece de hecho la única alternativa razonable de tratamiento antitumoral específico. R a d i o t e r a p i a. Es la terapia antitumoral de elección, sobre todo en sujetos sin historia p r evia de aplicación, o con signos neurológicos que progresan con rapidez, o sin extensión a espacio epidural. En un 90% de pacientes se obtiene respuesta analgésica satisfactoria que dura en promedio tres meses. TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLOR SOMÁTICO Terapia analgésica. En términos de control sintomático, se debe distinguir entre dolor nociceptivo y neuropático. Para el tratamiento del primero, los corticosteroides resultan efectivos, y dosis tan bajas como 4 mg de dexametasona al día alivian por completo el dolor. Se piensa que el mecanismo analgésico se consigue al disminuir el edema y la compresión neurales. TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLOR NEUROPÁTICO El siguiente paso lógico en el tratamiento de este dolor es administrar un serotoninérgico tipo amitriptilina. Otros antidepresivos que incrementan la liberación de serotonina, como imipramina, doxepina, o los modernos anticonvulsivantes: gabapentina y topiramato. Otro fármaco con posible utilidad es el baclofeno, que aumenta la función GABA-érgica a nivel de la médula espinal y quizá suprime las neuronas desinhibidas del sistema nervioso central. La estimulación de los cordones posteriores ha dado buenos resultados cuando se practica en pacientes bien seleccionados, con plexopatía braquial que se complica por desaferenciación. El éxito de este método, como en TENS, se correlaciona con la capacidad de inducir parestesias previas en los dermatomas dolorosos. En teoría, la estimulación de la columna dorsal actúa bien en las lesiones nerviosas distantes del ganglio de la vía dorsal o en lesiones incompletas próximas a dicho ganglio, siempre que no coexista importante degeneración de la columna posterior. Los dolores paroxísticos lancinantes que afectan a los dermatomas denervados, representan un síntoma incapacitante potencial pero accesible al tratamiento, suelen acompañar a la plexopatía braquial maligna. Como en los dolores de otros síndromes de desaferenciación responden bien a los anticonvulsivos. Aunque no hay estudios prospectivos en sujetos con plexopatía braquial maligna, la carbamazepina, fenitoína y, en menor proporción, el clonazepam pueden resultar efectivos. La acción de los tres compuestos consiste en suprimir los ataques espinales o talámicos. El baclofeno también puede ser empleado. SÍNDROME POST- MASTECTOMÍA Este síndrome es consecuencia de la sección de los nervios intercostobraquiales durante la cirugía mamaria. Lo representa la 229

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor causalgia, un síndrome de desaferenciación. Los dos síntomas prominentes de la causalgia, la sensación quemante e hiperpatía, obligan al paciente a evitar la estimulación sensitiva o los movimientos de hombro y brazo, acciones que conducen a una distrofia simpática refleja. Cuando la hiperpatía forma parte importante y la distrofia refleja es de inicio reciente (menos de seis meses) un bloqueo simpático, combinado con un régimen de fisioterapia, pueden aliviar el dolor causálgico, la alodinia y la incapacidad motora; el bloqueo simpático se efectúa mediante un bloqueo del ganglio estrellado (si lo permite la anatomía del paciente), o guanetidina intravenosa regional. DOLOR IRRUPTIVO Es habitual la fluctuación del dolor relacionado con las enfermedades como el cáncer, y los pacientes suelen presentar exacerbaciones transitorias. Cuando estas exacerbaciones son clínicamente significativas e interrumpen un dolor de fondo que, por lo demás, está controlado y se toleran se suelen denominar "crisis de dolor irruptivo". El dolor irruptivo generalmente se refiere a la exacerbación del dolor en pacientes que están recibiendo de forma crónica tratamiento con opioides, es un problema clínico frecuente. La crisis de dolor irruptivo es un estado transitorio de dolor experimentado cuando se sobrepasa la línea basal de dolor que previamente ha sido reducida a un nivel medio o moderado. Se caracteriza por poseer relación con la hora de la dosis de opioide, la rapidez de su instauración y corta duración, su predictibilidad, etiología, los sucesos precipitantes y fisiopatología. Pueden identificarse varios tipos: espontáneas o idiopáticas, de rápida instauración y con duración aproximada de 20 minutos; y crisis precipitadas por una acción voluntaria, p. ej.: un movimiento, que suelen denominarse dolor incidental. La etiología de estas crisis en los pacientes con cáncer se puede relacionar con una progresión del tumor, tratamiento del cáncer o desórdenes relacionados con el cáncer. Su prevalencia no está clara. En una revisión prospectiva de pacientes intrahospitalarios con dolor canceroso, se observó en los pacientes con crisis de dolor irruptivo una prevalencia de estas crisis del 64%, una menor probabilidad de una respuesta satisfactoria al tratamiento opioide, una fuerte asociación con dolencias físicas y psicosociales y un nivel más elevado de ansiedad y depresión. Estas crisis también suelen ocurrir cerca del final del intervalo entre dosis, lo que se puede solucionar modificando la dosis o añadiendo un opioide de larga duración. Otra posibilidad de manejar estas crisis es con medicación oral o parenteral añadidas al régimen analgésico, que puede ser elevado hasta que aparezcan efectos adversos; no hay dosis máxima o dosis techo para los opioides agonistas puros. El tratamiento recomendado es una proporción de la dosis habitual de opioides. La dosis de rescate típicamente oscila en rangos entre 5-15% del total de la dosis diaria. Es decir, la línea basal de dolor generalmente es tratada con opioides de relativamente larga: duración de acción, en principio por vía oral y transdérmica ya que proporcionará independencia al paciente, no requieren cuidados por enferme- 230

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor ría y son más económicas y menos invasivas; y un agente de corta duración y con rapidez de instauración se usa como dosis de rescate. Normalmente la dosis vía oral es más lenta, y se obtiene mejor resultado con la dosis vía parenteral. La capacidad de que las crisis de dolor irruptivo se asocien a consecuencias adversas, ha sido el motor del desarrollo de estrategias terapéuticas específicas. La investigación sistemática de una nueva formulación opioide frente a la crisis de dolor irruptivo es importante. En la actualidad se investiga fentanilo citrato transmucosa oral (OTFC) como nuevo tratamiento de la crisis de dolor irruptivo; el potencial de esta terapia está basado en el conocimiento de este tipo de dolor. Esta nueva forma de administración oral de fentanilo aparece como una solución para el manejo de estas crisis. Esta formulación es rápidamente absorbida, produce analgesia en 5-10 minutos y es de corta duración, aunque en algunos pacientes se prolonga algo porque una pequeña proporción sufre el efecto de primer paso hepático. 231