Terapia Radiante Cumbres SA- Grupo Gamma 3

8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Presencia de hongos levaduriformes en cavidad oral en pacientes con tratamiento oncológico por cáncer de cabeza y cuello. 3 3 Marisa Paz ; Susana Kahl ; Livia Escovich ; Fernando Garófalo ; Lucía Bulacio ; Clara López Facultad de Odontología - Universidad Nacional de Rosario Terapia Radiante Cumbres SA- Grupo Gamma 3 Centro de Referencia de Micología (CEREMIC), Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas - Universidad Nacional de Rosario Rosario, Argentina marisahebepaz@yahoo.com Resumen Introducción: La candidiasis orofaríngea es frecuente en pacientes que reciben tratamiento por cáncer de cabeza y cuello (CCC). Candida albicans fue descripta como el organismo infectivo primario. La colonización (cercana al 93%) y la infección (alrededor del 30%) son frecuentemente observadas. No solamente Candida albicans sino otras especies de levaduras son responsables de la colonización e infección oral en pacientes que reciben terapia oncológica. Objetivo. Identificación de especies de levaduras responsables de la colonización e infección de la cavidad oral de pacientes sometidos a tratamiento oncológico por CCC. Materiales y métodos: Se hizo un estudio exploratorio con 4 pacientes que padecían CCC. Los mismos firmaron un consentimiento informado. Se registraron datos epidemiológicos. Se realizó el hisopado de la cavidad bucal al que se le efectuó examen directo y cultivo para el aislamiento y la tipificación de las cepas. Se recolectaron tres hisopados de mucosa bucal, antes, durante y después del tratamiento de radioterapia. Resultados. Un paciente abandonó el estudio antes de iniciar el tratamiento. La colonización fue positiva en 8/3 pacientes (6.5%) al inicio del tratamiento: 46.% con Candida albicans y 5.5% con levaduras no Candida albicans. A los 5 días la candidiasis se presentó en 9/ (75%) pacientes: 4.6% Candida albicans y 33.3 % otras especies de levaduras. Al finalizar el tratamiento oncológico nuevamente se identificó en 9/ (75%): 4.6% Candida albicans y 33.3% otras especies, Las cepas no C. albicans fueron C. krusei (33.3%), C. tropicalis (50%), Saccharomyces cerevisiae y C. parapsilosis (0%). Conclusión: Se observó que en los pacientes con tratamiento oncológico por CCC la colonización e infección puede aumentar en forma progresiva. La estrategia empleada para estudiar colonización y/o infección de los pacientes resultó eficaz, sencilla, inocua para el paciente y de suma importancia para mejorar la calidad de atención y cuidado de pacientes con CCC. Abstract Introduction: Oropharyngeal candidiasis is frequent in patients who receive treatment for head and neck cancer (HNC). Candida albicans was described as primary infective organism. Colonization ( about 93%) and infection (about 30%) are frequently observed; however not only Candida albicans but also other species are responsible of colonization and oral infection in patients who receive oncological treatment. Objective: Identification of Candida species responsible of colonization and infection of the oral cavity in treated HNC patients. Materials and methods. Exploratory study. N=4 patients with HNC. Signed consent. Demographical data was registered. Sample of mucosa surface was taken. Direct examination and culture for the characterization of the isolated species were carried out. Three samples of oral mucosa were collected before, intra and after the radiotherapy treatment. Results: One patient abandoned the study before treatment. Colonization was positive in 8/3 patients (6.5%) at the beginning of the treatmen: 46.% with Candida albicans and 5.5% with other yeast species. A th 5 day of treatment candidiasis was identifed in 9/ (75%) patients: 4.6% Candida albicans and 33.3 % not Candida albicans yeast. At the end of oncological treatment, candidiasis was again identified in 9/ (75%): 4.6% Candida albicans and 33.3% other yeast species, which were identified as C. krusei (33.3%), C tropicalis (50%), Saccharomyces cerevisiae and C. parapsilosis (0%). Conclusion: It was observed that in patients with oncological treatment by HNC, colonization and infection could increase in a progressive way. The method used for the characterization turned out to be effective, simple, innocuous for the patient and very important to improve the attention quality care of patients with HNC. Key Words: Candida albicans, candidiasis, radiation, head and neck cancer. Palabras claves: Candida albicans, candidiasis, radiación, cáncer de cabeza y cuello. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 4

Presencia de hongos levaduriformes en cavidad oral en pacientes con tratamiento oncológico por cáncer de cabeza y cuello. Introducción La candidiasis es la infección fúngica más común en los pacientes que reciben terapia oncológica. La colonización oral (93%) y la infección (7% al 9%) con Candida es común en los pacientes que reciben tratamiento oncológico para el cáncer de cabeza y cuello (-4). El compromiso secundario de la destrucción del tejido salival que produce la radioterapia y la disminución de la inmunidad mediada por células, son factores importantes que contribuyen al desarrollo de la infección fúngica. En numerosos pacientes, una única especie de Cándida puede persistir por varios meses y estar asociada a infecciones recurrentes o colonización. Redding y colaboradores notaron la persistencia del hongo a pesar del tratamiento antifúngico en 7% de los pacientes con radioterapia de cabeza y cuello (4), sugiriendo que la recurrencia puede deberse a un fracaso en el control inicial del microorganismo (-0). En el pasado, Candida albicans fue el organismo más predominantemente aislado (5-). Recientemente se publicó un aumento de las especies no Candida albicans en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia (). Estos estudios demuestran que la frecuencia de presentación del hongo es del 70% para la especie Candida albicans, siendo 0% para Candida glabrata, 6% para Candida krusei, 3% para Candida tropicalis y Candida kefyr (3,4). Las técnicas de cultivo simple no permiten diferenciar las cepas de Candida albicans de otras especies del género Candida presentes en la colonización y/o infección. El empleo de la biología molecular, a pesar de ser costoso, permite una mejor diferenciación de las especies. También el uso de medios comerciales permite la identificación de numerosas especies de levaduras (5,6). Objetivo El objetivo de este estudio fue investigar la colonización oral por hongos del género Candida en pacientes que recibieron terapia radiante y/o quimioterapia por cáncer de cabeza y cuello. Materiales y métodos Se realizó un estudio exploratorio en 4 pacientes con cáncer de cabeza y cuello para comparar la frecuencia de candidiasis previo, durante y postratamiento oncológico. Los pacientes con diagnóstico de carcinoma de células escamosas confirmado por biopsia que fueron derivados para recibir radioterapia sola o combinada con quimioterapia e incluidos en el estudio firmaron un consentimiento escrito; luego se les completó una planilla de recolección de datos esenciales incluyendo: edad, sexo, consumo de tabaco y alcohol, nivel de instrucción antecedentes personales y familiares de patología maligna, medicación concomitante, estado dentario, enfermedad periodontal, estado de las mucosas y los labios, así como el resultado de la biopsia y el estudio micológico. Se consideró el hábito etílico según el siguiente rango: (-) No alcohol, (+) <500 cc vino/día, (++) 500-000 cc vino/día y (+++) >000 cc vino/día. Se consideró el hábito tabáquico según el siguiente rango: (-) No tabaco, (+) <5 años y de 5 cigarrillos/día, (++) 5 a 5 años y hasta 0 cigarrillos/día y (+++) >5 años y más de 0 cigarrillos/día. La salud periodontal fue categorizada como Grado 0 (higiene y estado dental pobre y/o desdentado), Grado I (higiene y estado dental intermedio) y Grado (higiene y estado dental bueno). El personal status del paciente se categorizó como 0 (asintomático), (sintomático con actividad normal), (<50% del día en cama), 3 ( 50% del día en cama) y 4 (postrado). Se realizó el hisopado de la cavidad bucal, enviándose las muestras en suero fisiológico estéril para ser procesadas por el Centro de Referencia de Micología de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la UNR -CEREMIC-. El estudio micológico comprendió el examen directo y por cultivo para el aislamiento e identificación de las cepas aisladas. Se recolectaron 3 muestras por hisopado de mucosa bucal: antes, durante (5 días) y al finalizar la radioterapia. Se recogió la muestra en solución fisiológica estéril, con un hisopo, también estéril; las muestras abarcaron toda la mucosa bucal. En los casos en que la suspensión resultó muy diluida, se concentró por centrifugación. Para lograr una máxima recuperación las muestras fueron procesadas inmediatamente, o guardadas a 4º C por no más de 4 hs. Se efectuaron cultivos. Los medios de cultivo a utilizar fueron Agar Sabouraud-Glucosa y Agar Sabouraud- Glucosa-Cloromicetina, distribuidos en pico de flauta en tubos de ensayo. La adición de antibióticos fue necesaria para inhibir el desarrollo de la flora bacteriana normal de la mucosa oral, de tal manera de posibilitar el aislamiento de la flora fúngica de crecimiento más lento. Cabe aclarar que es necesario utilizar ambos medios ya que algunas levaduras son inhibidas por antibióticos. Se sembraron tubos de (ASG) y dos tubos de (ASGCI), con dos gotas del centrifugado, bañando la superficie del medio e incubando 7hs, a 8º C. Posteriormente a la incubación durante tres o cuatro días se estudiaron las colonias desarrolladas. Para su identificación se utilizó el medio comercial API 0C que consta de una 4 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 galería de 0 microtubos que permiten en 4-48 horas identificar las levaduras de mayor relevancia clínica, y el medio cromogénico CHROMagar Candida, que facilita la identificación de ciertas especies del género Candida frecuentemente aisladas de pacientes. Resultados Inicialmente, 4 pacientes firmaron el consentimiento y conformaron la población en estudio, representado por hombres y mujeres, con una edad media de 64,8 años (SD:8.;SEM:.). Uno de ellos (paciente #3) abandonó antes de iniciar el tratamiento y otro (paciente #5) abandonó después del primer cultivo (Tabla ). En la salud periodontal se observó que el 50 % (7/4) presentaron Grado 0, el 8.5 % (4/4) Grado, el 4.3% (/4) Grado 3 y en un paciente no se consignó el dato. El 47% (6/4) presentó cálculos en el examen intraoral. Ningún paciente mostró disconfort relacionado a las lesiones de Candida posterior al tratamiento antifúngico (fluconazol 00 mg/dia durante 4 días), a pesar de la persistencia del hongo en el 75% (9/) de la población estudiada. En 57,4% (8/4) se confirmó clínicamente y por análisis micológico el desarrollo de Candida (Figuras a 6). Al inicio del tratamiento con radioterapia con o sin quimioterapia, la colonización fue positiva en el 6.5% (8/3), correspondiendo al 46.% a Candida albicans y 5.4%, a otras especies. Durante el tratamiento, a los 5 días de iniciado, se identificaron en el 75% (9/) colonizaciones positivas, siendo el 4.6% debida a Candida albicans y 33.3 % causada por otras especies de levaduras. Al finalizar el tratamiento oncológico, la colonización encontrada fue el 75% (9/) de los pacientes, siendo Candida albicans la responsable en el 4.6% y otras especies en el 33.3%. Las cepas no C. albicans fueron C. krusei 30%, C. tropicalis 50%, Saccharomyces cerevisiae y C. parapsilosis 0 % cada una (Tabla ). Discusión Hay numerosos estudios que muestran la colonización de Candida en la cavidad oral de pacientes que están recibiendo radioterapia y/o quimioterapia por neoplasias de cabeza y cuello, siendo la especie Candida albicans la más frecuente (-4). Durante la radioterapia la colonización con Candida albicans disminuyó al 4,6%, mientras que las especies no Cándida albicans aumentaron al 33%. Al final de la radioterapia, las especies no Candida albicans persistían con el mismo porcentaje que durante el tratamiento a pesar de la terapia antifúngica. Tabla : Características de los pacientes incluidos en el estudio Paciente sexo edad Primario # cabeza y cuello TNM Personal Status Tabaco Acohol Motivo de consulta Dentición (estado e higiene) M 44 Orofaringe T4NM0 +++ +++ Dolor, disfagia Grado 0 M 65 Base de Lengua T3N0M0 0 +++ ++ Lesion en lengua Grado 3 M 64 Laringe T4N3M0 ++ +++ Disfagia Grado 4 M 7 Laringe TN0M0 0 - ++ Disfonía Grado 0 5 F 74 Cavidad Oral T4N0M0 - +++ Dolor Grado 6 M 60 Laringe T3NM0 +++ +++ Disfonía Grado 0 7 M 55 Base de Lengua TNM0 0 ++ +++ Dolor Grado 8 M 64 Base de Lengua T4NM0 +++ +++ Dolor, MLC Grado 0 9 M 64 Base de Lengua TNM0 0 ++ +++ MLC Grado 0 M 74 Laringe T3NM0 - +++ Dolor, disfonía Grado 0 M 6 Cavidad Oral TN0M0 0 +++ +++ Dolor Grado 0 M 74 Laringe TN0M0 0 +++ +++ Disfonía Grado 0 3 M 66 Mts.ganglionaresTOD TxN3M0 0 ++ ++ MLC Sin dato 4 F 64 Mts.ganglionares TOD TxNM0 +++ - MLC Intermedia TOD: tumor de origen desconocido MLC: masa lateral de cuello Dentición: Grado 0 (higiene y estado dental pobre y/o desdentado), Grado I (higiene y estado dental intermedio) y Grado (higiene y estado dental bueno) Alcohol: (-) No alcohol, (+) <500 cc vino/día, (++) 500-000 cc vino/día, (+++) >000 cc vino/día. Tabaco: (-) No tabaco, (+) <5 años y de 5 cig/día, (++) 5 a 5 años y hasta 0 cig/día, (+++) >5 años y de 0 cig/día. Personal Status: 0 (asintomático), (sintomático con actividad normal), (<50% del día en cama), 3 ( 50% del día en cama), 4 (postrado). ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 43

Presencia de hongos levaduriformes en cavidad oral en pacientes con tratamiento oncológico por cáncer de cabeza y cuello. Tabla : Cultivo micológico Tiempo Total pacientes Cultivo (-) n (%) Infectados n (%) C. albicans n (%) Levaduras no C. albicans n (%) Especie de levadura no C. albicans Pre-tratam 3 5 (38.5%) 8 (6.5%) 6 (46.%) (5.4%) C. krusei C. tropicalis Intra-tratam 3 (5%) 9 (75%) 5 (4.7%) 4 (33.3%) C. krussei C. tropicalis Sacchomyces cerevisiae Post-tratam 3 (5%) 9 (75%) 5(4.7%) 4 (33.3%) C. krusei C. tropicalis C. parapsilosis C: Cándida - Pre-tratam: previo al tratamiento. - Intra-tratam: durante el tratamiento - Post-tratam: después de finalizar el tratamiento oncológico Figura : Paciente Nº Candidiasis pseudomembranosa correspondiente a la especie C. tropicalis. Similarmente, otros autores también identificaron varias cadenas de especies no albicans en el % al 30% de los pacientes irradiados (,,4-7). La distribución de las especies del género Candida, difieren en todo el mundo. Hay estudios que revelan que en la región de EEUU y Canadá, la especie de Candida más común es Candida glabrata, encontrada en un 8% de los casos. En Sudamérica, la Candida tropicalis y la Candida parapsilosis son las especies más comunes, y juntas son las responsables del 55% de las candidiasis invasivas (8-0). En el último estudio realizado en Brasil, se verificó que la C tropicalis y C parapsilosis fueron las especies más comunes, halladas en el 38% de los pacientes (5). Este fue uno de los primeros estudios conducidos con pacientes irradiados en Sudamérica donde se investigaron las especies de Candida. En nuestro estudio, la infección ocurrió en el 43 % de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con radioquimioterapia y ascendió al 75% a medida que avanzó la terapia oncológica. Hay autores que publican rangos de colonización entre el 7% y el 5% (,5,7). La diferencia expresada podría estar favorecida por deficiencias en la higiene oral y estado nutricional durante la radioterapia, principal- Figura : Paciente Nº Paciente con carcinoma de células escamosas de base lengua con cultivo negativo. mente debido al bajo nivel educacional. En dos pacientes se observó una colonización inicial por Candida albicans, recuperándose posteriormente Candida tropicalis lo cual podría deberse a una selección producida por las numerosas drogas a las que estuvieron expuestos. La terapia antifúngica fue en general útil en disminuir o eliminar las manifestaciones clínicas asociadas a la presencia de levaduras. Conclusión En los pacientes con tratamiento oncológico por tumores de cabeza y cuello puede aumentar la colonización e infección por candidiasis en forma progresiva, comparando las cepas aisladas al principio y al final del tratamiento oncológico. La estrategia utilizada para la evaluación de la colonización - infección resultó ser eficaz, sencilla, inocua para el paciente y de suma importancia como elemento de detección de la presencia de hongos para mejorar la calidad de atención, instaurar una terapia antifúngica apropiada, y disminuir así, la morbilidad asociada a las infecciones orales. 44 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Figura 3: Paciente Nº 3 Mucositis de grado 3 en un paciente con carcinoma de laringe y cultivo positivo para C.krusei Figura 4: Paciente Nº6 Paciente con carcinoma de laringe con cultivo positivo para C.krusei Figura 5: Paciente Nº Paciente con carcinoma de cavidad oral con mucositis de Grado y cultivo positivo para C albicans Figura 6: Paciente Nº 3 Paciente con cultivo positivo para C albicans Bibliografía Fotos P G, Hellstein W. Candida and candidosis. Dent. Clin. N. Am. 99. 36:857-878. Ramírez-Amador V., Silverman S., Mayer P., Tyler M., Quivery J. Candidal colonization and oral candidiasis in patients undergoing oral and pharyngeal radiation therapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 997. 84:49-53. 3 Silverman S., Luangjarmekorn L, Greenspan D. Occurrence of oral Candida in irradiated head and neck cancer patients. J. Oral Med. 984. 39:94-96. 4 Redding SW., Zellars RC., Kirkpatrick WR, Mc Atee RK, Cáceres MA, Fothergill AW, Lopez-Ribot JL, Bailey CW, Rinaldi MG, Patterson TF. Epidemiology of oropharyngeal Candida colonization and infection in patients receiving radiation for head and neck cancer. Journal of clinical microbiology. 999. 37:3896-3900. 5 Magee PT, Bowdin L, Staudinger J. Comparison of molecular typing methods for Candida albicans. J. Clin. Microbiol. 99. 30:674-679. 6 Meunier F, Aoun M, Gerard M. Therapy for oropharyngeal candidiasis in the immunocompromised host: a randomized doubleblind study of fluconazole vs ketoconazole. Rev. Infect. Dis. 990. (Suppl. 3):S364-S368. 7 National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; approved standard. NCCLS document M7-A. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 997, Wayne, Pa. 8 Patterson TF,. Revankar SG, Kirkpatrick W, Dib O, Fothergill A.W., Redding SW., McGough D.A., Rinaldi MG. A simple method for detecting fluconazole-resistant yeasts with chromogenic agar. J. Clin. Microbiol. 996. 34:794-797. 9 Vasquez J.A., Beckley A., Sobel J D, Zervos JJ. Comparison of restriction enzyme analysis and pulsed-field gradient gel electrophoresis as typing systems for Candida albicans. J. Clin. Microbiol. 99. 9:96-967. 0 Horvath L., Hospenthal L., Murray D R, Dooley CK. Direct Isolation of Candida spp. from Blood Cultures on the Chromogenic Medium CHROMagar Candida. J. Clin. Microbiol. 003. 4: 69-63. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 45

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