DISPEPSIA PÁGINA 1 de 20

de 20 TABLA DE CONTENIDO Pág. 1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN... 3 1.1 DEFINICIÓN:... 3 1.2 CLASIFICACIÓN:... 3 1.2.1 Dispepsia orgánica.... 3 1.2.2 Dispepsia funcional.... 3 2. EPIDEMIOLOGÍA:... 4 3. ENFOQUE DIAGNÓSTICO:... 4 4. RECOMENDACIONES O PLAN EDUCATIVO:... 13 5. CRITERIOS DE REFERENCIA... 14 6. CUADRO RESUMEN DE GUÍA:... 13 BIBLIOGRAFIA... 16

de 20 1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN 1.1 DEFINICIÓN: La dispepsia es definida como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central y superior del abdomen. Molestia (o incomodidad), es una sensación negativa no dolorosa tal como puede ser la inflamación abdominal, la distensión o la nausea. La pirosis no se considera parte de la dispepsia ya que es específica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. 1.2 CLASIFICACIÓN: La dispepsia se clasifica en orgánica y funcional: 1.2.1 Dispepsia orgánica. Engloba las siguientes situaciones: úlcera duodenal, duodenitis erosiva, deformidad inflamatoria o cicatricial del bulbo duodenal, y la úlcera gástrica. La duodenitis erosiva se comporta en la clínica, la fisiopatologia, y en la respuesta terapéutica, de forma muy similar a la úlcera duodenal por lo que deben ser consideradas y tratadas de forma semejante. 1.2.2 Dispepsia funcional. Continúa siendo un diagnóstico de exclusión, por tanto se han de descartar las alteraciones estructurales, las enfermedades metabólicas, los trastornos inducidos por el alcohol o por los fármacos. Su etiopatogenia es incierta todavía, por lo que se le relaciona especialmente con anomalías de la motilidad gastroduodenal, un aumento de la percepción visceral y factores psicológicos.

de 20 2. EPIDEMIOLOGÍA: La importancia epidemiológica de la dispepsia esencial ha sido difícil de precisar debido fundamentalmente a la variabilidad del concepto de la misma a lo largo del tiempo. En este sentido, es racional la posición de los que prefieren la denominación de dispepsia esencial, que expresa el desconocimiento de su etiología, en lugar de dispepsia funcional que sugiere una disfunción que no se ha de forma general e inequívoca. La prevalencia de la dispepsia esencial es alta, estimándose que entre un 20-30% de la población general refiere síntomas dispépticos en los últimos seis meses. La incidencia se sitúa alrededor de 5%, dado que un porcentaje similar de pacientes remiten los síntomas con tratamiento o espontáneamente, el grupo tiene tendencia a permanece estable. Es, por tanto, una enfermedad frecuente con gran impacto social, económico y sanitario, diversos estudios epidemiológicos han mostrado que la mayoría de pacientes con síntomas dispépticos no consulta la médico y que aproximadamente la mitad de los mismos se auto prescribe algún tipo de medicación. El diagnóstico de esta patología se basa en la presencia de un síndrome característico, compatible con los criterios de Roma II, consiste en: dolor o molestias localizadas en la línea media del abdomen superior de forma persistente o recurrente; los síntomas deben estar presente al menos por 12 semanas, no necesariamente consecutivas durante 12 meses; ausencia de enfermedad orgánica, detectada por endoscopía digestiva alta que explique los síntomas. 3. ENFOQUE DIAGNÓSTICO:

de 20 3.1 CÓDIGOS CIE 10 PARA Enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis Enfermedad del reflujo gastroesofágico sin esofagitis Úlcera gástrica, crónica sin hemorragia ni perforación Dispepsia Úlcera duodenal, crónica sin hemorragia ni perforación Úlcera péptica, de sitio no especificado, crónica sin hemorragia ni perforación Gastritis crónica superficial Gastritis crónica atrófica Gastritis crónica, no especificada Otras gastritis Duodenitis Gastroduodenitis, no especificada Sindrome del colon irritable con diarrea Sindrome del colon irritable sin diarrea Cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis Cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis Tumor maligno del estómago, parte no especificada Tumor maligno del duodeno Dolor abdominal localizado en parte superior Náusea y vómito Acidez Disfagia K210 K219 K257 K30X K267 K277 K293 K294 K295 K296 K298 K299 K580 K589 K802 K805 C169 C170 R101 R11 R12 R13

de 20 3.2 EVALUACIÓN CLÍNICA: a. Anamnesis: debe incluir una descripción detallada de los síntomas, el tiempo de evolución, la severidad, los antecedentes clínicos personales y familiares, la presencia o no de síntomas de alarma, el consumo de fármacos y los hábitos tóxicos. b. Exploración física: La exploración física en un paciente con dispepsia funcional es en principio normal. No olvidar los siguientes aspectos: Medir el peso. Auscultar la presencia de sibilancias. Buscar masas y visceromegalias abdominales. Buscar linfadenopatías. Buscar el signo de Murphy. Buscar Ictericia. Buscar anemia. c. Exploración de la esfera psicosocial: interrogar, en lo posible, sobre la presencia de acontecimientos vitales estresantes presentes o pasados, actitud y expectativas ante la enfermedad, y sobre la presencia de depresión o ansiedad. Considerar riesgo para cáncer gástrico si el paciente presenta alguno de las siguientes condiciones: pérdida de peso involuntaria, anorexia, disfagia, edad mayor de 40 años con inicio reciente de síntomas, anemia, sangrado gastrointestinal alto, cirugía gástrica previa, presencia de linfadenopatías asociadas a cáncer gástrico, masa abdominal, síntomas o signos neurológicos, antecedente familiar de cáncer Gástrico. Sospechar colelitiasis si presenta dolor cólico o distensión abdominal recurrente luego de ingerir comidas grasosas, el signo de Murphy es positivo y no tiene Ecografía de Hígado y Vías Biliares en el último año. Sospechar ulcera péptica si hay dolor epigástrico post prandial (más de 30 minutos luego de la ingesta), dolor con el estómago vacío, el dolor calma con la ingesta de alimentos o antiácidos. Sospechar gastroparesia si se trata de un paciente diabético con sensación de llenura, distensión epigástrica post prandial, saciedad temprana.

de 20 Sospechar enfermedad por reflujo gastroesofágico si presenta pirosis, regurgitación, náuseas, vómitos, eructos, disfonía, tos crónica seca, asociación de los síntomas con cambios de posición. Sospechar Duodenitis por giardias si se trata de un paciente con dolor abdominal tipo cólico, agudo, distensión y diarrea fétida, recurrentes que pueden o no asociarse con la ingesta de alimentos, sin desparasitación en los últimos seis meses. Sospechar sindrome de intestino Irritable si los síntomas mejoran con la defecación o hay cambios en el hábito intestinal. Sospechar desorden ansioso o depresivo si presenta múltiples quejas y síntomas, hay cambios en el estado de ánimo, consultas frecuentes o el paciente es demandante de servicios. Intolerancia a Lactosa si es por derivados lácteos. Sospechar dispepsia no ulcerosa indefinida si los síntomas no son clasificables dentro de las opciones anteriores. 3.3 EXAMENES PARACLINICOS Las pruebas complementarias disponibles para el diagnóstico son: La endoscopia digestiva es más sensible que la radiología de contraste en la detección del cáncer gástrico precoz y de erosiones gástricas y duodenales, ya que permite la biopsia de cualquier lesión inmediatamente. No corresponde al primer nivel detención El estudio radiológico podría reservarse para aquellos pacientes que rechazan o no toleran la endoscopia. En pacientes menores de 55 años sin síntomas de alarma no está indicado hacer de forma rutinaria una endoscopia. Está indicado hacer un test para HP a: Pacientes con enfermedad ulcerosa activa. Pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcera sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno.

de 20 Reaparición de los síntomas en un paciente tratado. Pacientes con síndrome ulceroso. Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos. Si hay riesgo para cáncer gástrico solicitar endoscopia de vía digestiva alta con biopsia de mucosa gástrica y de lesiones identificadas. Si hay sospecha de colelitiasis solicitar ecografía de hígado y vías biliares. Si hay sospecha de gastroparesia revisar riesgo de Diabetes no controlada, solicitar glicemia pre o post según protocolo para detección de diabetes o protocolos para control de diabetes. 3.4 PLAN DE MANEJO 3.4.1 Dispepsia funcional: Medidas higiénico-dietéticas: recomendar dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias y empeoren los síntomas, evitar café, alcohol, AINES, etc. Antisecretores (antih2 e IBP): Los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes en los que predominan los síntomas de tipo ulceroso y en aquellos test + para Helicobacter pylori. Procinéticos: en pacientes con predominio de los síntomas tipo dismotilidad. Erradicación del H. Pylori: tratar a todos los positivos en tanto no se encuentre el perfil de los respondedores.

de 20 3.4.2 Úlcera péptica: Erradicación de H. Pylori con Triple terapia (un inhibidor de la bomba de protones- IBP- y 2 antibióticos) durante 1 semana es el tratamiento de elección. En caso de haber usado recientemente para cualquier indicación Claritromicina debe usarse un tratamiento antibiótico alternativo. El fracaso de un régimen terapéutico que contenga Claritromicina está generalmente en relación con resistencia a este antibiótico. En este caso se prefiere tratamiento secuencial de 10 días: 20 mg de omeprazol más 1 g de amoxicilina, dos veces por día durante 5 días, seguidos de 20 mg de

de 20 omeprazol, 500 mg de claritromicina y 500 mg de tinidazol, también dos veces por día, durante 5 días. La diferencia entre distintos IBP es mínima en cuanto a seguridad y eficacia. En caso de insuficiencia hepática la dosis de Omeprazol no debe exceder de 20 mg/ día. Omeprazol interfiere con cumarínicos y fenitoina. Prestar atención a: incumplimiento terapéutico, enfermedad maligna de base, test HP negativos por tratamientos recientes (antibiótico o IBP), uso no declarado de AAS o AINE, enfermedad de Crohn y síndrome de Zoellinger-Ellison. (*) Omeprazol o cualquier otro IBP

de 20 3.5 SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ERRADICACIÓN a. ULCERA DUODENAL NO COMPLICADA: El tratamiento antibiótico es satisfactorio para erradicar la infección en un 80%- 90% de las personas tratadas. Los pacientes con síntomas persistentes después del tratamiento de erradicación han de someterse a una prueba confirmatoria de H. Pylori. Si la infección persiste, los pacientes deberán reiniciar tratamiento erradicador de segunda línea. Si los síntomas persisten además que el H. Pylori sigue siendo negativo, puede ser que los pacientes tengan úlceras persistentes u otra causa de dispepsia. Habría que descartar, en cualquier caso la presencia de fármacos gastrolesivos no identificados previamente. b. ULCERA PEPTICA COMPLICADA: Los pacientes que han tenido una hemorragia gastroduodenal previa por una úlcera habrán de seguir tratamiento antisecretor hasta que se confirme que el H. Pylori ha sido erradicado. El tratamiento mas adecuado después de esta confirmación sería con los anti H2. c. ULCERA GÁSTRICA: En casos de úlcera gástrica, para descartar la malignidad los pacientes deben ser sometidos a una nueva endoscopía (a las 4-8 semanas después de haber completado el tratamiento de erradicación) para confirmar el éxito de la erradicación y la curación de la úlcera. Si se sospecha la malignidad hay que derivar al paciente a la atención especializada. d. ULCERA PEPTICA CON H. PYLORI NEGATIVO: Habría que descartar que el resultado de la prueba diagnóstica sea un falso negativo o que sea una úlcera asociada al consumo de AINES, estados de hipersecreción, u otros procesos digestivos. Después de descartadas las situaciones anteriores, si los síntomas persisten, habrá que hacer una derivación a la atención especializada y dada la historia natural (crónica) de la úlcera péptica, probablemente los pacientes requieran tratamiento antisecretorio de forma continuada. Si se trata de una úlcera duodenal no complicada, no habría que alargar el tratamiento antisecretorio ya que esto no mejora las tasas de cicatrización. e. FUNCIONAL: En la actualidad, a la espera de datos concluyentes, el tratamiento ha de ser sintomático y el control, ha de

de 20 darlo el médico de atención primaria. El caso se derivará al gastroenterólogo según la gravedad de los síntomas. f. ULCERA GASTRODUODENAL POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Entre un 15 y un 30% de los pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden presentar dispepsia. En un período de 6 meses de tratamiento con AINES, se puede esperar que el 1% desarrolle una úlcera gastroduodenal, y, si el tratamiento se mantiene más de un año, su porcentage aumenta hasta un 2-4%. El riesgo de hemorragia digestiva alta de los pacientes que están en tratamiento con AINES es de 4-7 veces superior a la población no expuesta a estos fármacos. Todos los AINES pueden tener un efecto lesivo directo sobre la mucosa gástrica y duodenal. El mecanismo predominante mediante el cual se produce la lesión es el efecto sistémico de inhibición de la ciclooxigenasa (COX), enzima necesaria para la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica y duodenal. La lesión típica es una erosión superficial de la mucosa gástrica, pero también se puede producir una úlcera única más profunda. Los pacientes pueden presentar síntomas y signos típicos, pero también está descrita la aparición de complicaciones, como hemorragias digestivas altas, en pacientes previamente asintomáticos. La lesión se puede localizar en cualquier zona de la mucosa gástrica, pero es más frecuente a nivel del antro. Los factores de riesgo sugeridos son: Edad superior a 60 años (especialmente mayor de 75 años) Antecedentes de enfermedad ulcerosa Antecedentes de hemorragia digestiva. Uso concomitante de anticoagulantes orales. Uso concomitante de corticoides Enfermedad cardiovascular. Otras: tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades graves (especialmente insuficiencia cardíaca), dosis elevadas de AINES durante un tratamiento corto. RESUMEN DE TRATAMIENTO: Objetivos:

de 20 De elección RANITIDINA, Tabletas 150 a 300 mg Dosis diaria 300mg / 8 a 12 semnas. ALTERNATIVOS: OMEPRAZOL, Cápsulas de 20 mg, dosis unicadiaria en ayunas/ 4 a 8 sem. SULCRALFATE, tabletas por 1gr c/ 6h MEDICAMENTOS DEL ACUERDO 228 UTILIZADOS EN EL MANEJO. Ranitidina clorhidrato 150 mg de base tabletas Ranitidina clorhidrato 300 mg de base tabletas Ranit idina clorhidrato 50 mg / 2ml de base solución inyectable Omeprazol 20 mg Cápsula Sulcralfato 1 gr tabletas Hioscina N Butil Bromuro 10 mg grajeas Hioscina N Butil Bromuro 20 mg / ml solución inyectable Hioscina N Butil Bromuro 0.020+2.5 g/ 5 ml solución inyectable Metoclopramida 10 mg base tabletas Metoclopramida 10 mg/ 2ml de solución inyectable Metoclopramida 4 mg / ml de base solución oral Aluminio hidroxido + magnesio con o sin meticona 200-400 mg + 200-400 mg tableta Aluminio hidroxido + magnesio con o sin meticona 2-6% + 1 4% suspensión oral Aluminio hidroxido 8% suspensión oral Aluminio hidroxido 234 mg tabletas 4. RECOMENDACIONES O PLAN EDUCATIVO: A continuación se resumen la educación que se le debe dar al pacientes, es importante resaltar que se le debe indicar al paciente lo que padece en un lenguaje sencillo, de manera que pueda comunicarse e interaccionar con el médico. Recomendaciones: Evitar el uso de AINES que no sean estrictamente necesarios, en muchos casos se puede utilizar un analgésico.

de 20. Cuando sea necesario, seleccionar el AINE menos gastrolesivo. Utilizar la menor dosis posible. AntihistaminicosH2 (ranitidina, famotidina), e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol), erradicación del H. Pylori. 5. CRITERIOS DE REFERENCIA Todos aquellos casos de sospecha de Ca gástrico, Presencia de hemorragia de vías digestivas altas Ulcera que no cicatriza a pesar del tratamiento Dispepsia persistente, sin mejoría con los tratamientos de primer nivel.

de 20 6. CUADRO RESUMEN DE GUÍA: CUADRO CLÍNICO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO RECOMENDACIONES EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS Cualquier dolor o molestia localizada en la parte central y superior del abdomen. Molestia (o incomodidad), es una sensación negativa no dolorosa tal como puede ser la inflamación abdominal, la distensión o la nausea. La pirosis no se considera parte de la dispepsia ya que es específica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Anamnesis: detallar síntomas, el tiempo de evolución, la severidad, los antecedentes clínicos personales y familiares, presencia o no de síntomas de alarma, consumo de fármacos y los hábitos tóxicos. Exploración física: No olvidar los siguientes aspectos: Medir el peso, auscultar la presencia de sibilancias, buscar masas y visceromegalias abdominales, buscar: linfadenopatías, signo de Murphy, uscar Ictericia, anemia, se debe hacer exploración de la esfera psicosocial: interrogar presencia de acontecimientos vitales estresantes presentes o pasados, actitud y expectativas ante la enfermedad, y sobre la presencia de depresión o ansiedad, considerar riesgo para cáncer gástrico si el paciente presenta alguno de las siguientes condiciones: pérdida de peso involuntaria, anorexia, disfagia, edad mayor de 40 años con inicio reciente de síntomas, anemia, sangrado gastrointestinal alto, cirugía gástrica previa, presencia de linfadenopatías asociadas a cáncer gástrico, masa abdominal, síntomas o signos neurológicos, antecedente familiar de cáncer Gástrico. Sospechar colelitiasis si presenta dolor cólico o distensión abdominal recurrente luego de ingerir comidas grasosas, el signo de Murphy es positivo Evitar el uso de AINES que no sean estrictamente necesarios, en muchos casos se puede utilizar un analgésico. Cuando sea necesario, seleccionar el AINE menos gastrolesivo. Utilizar la menor dosis posible. AntihistaminicosH2 (ranitidina, famotidina), e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol), erradicación del H. Pylori. Reacciones medicamentosas

de 20 y no tiene Ecografía de Hígado y Vías Biliares en el último año. Sospechar ulcera péptica si hay dolor epigástrico post prandial (más de 30 minutos luego de la ingesta), dolor con el estómago vacío, el dolor calma con la ingesta de alimentos o antiácidos. Sospechar gastroparesia si se trata de un paciente diabético con sensación de llenura, distensión epigástrica post prandial, saciedad temprana. Sospechar enfermedad por reflujo gastroesofágico si presenta pirosis, regurgitación, náuseas, vómitos, eructos, disfonía, tos crónica seca, asociación de los síntomas con cambios de posición. Sospechar Duodenitis por giardias si se trata de un paciente con dolor abdominal tipo cólico, agudo, distensión y diarrea fétida, recurrentes que pueden o no asociarse con la ingesta de alimentos, sin desparasitación en los últimos seis meses. Sospechar sindrome de intestino Irritable si los síntomas mejoran con la defecación o hay cambios en el hábito intestinal. Sospechar desorden ansioso o depresivo si presenta múltiples quejas y síntomas, hay cambios en el estado de ánimo, consultas frecuentes o el paciente es demandante de servicios. Intolerancia a Lactosa si es por derivados lácteos. Sospechar dispepsia no ulcerosa indefinida si los síntomas no son clasificables dentro de las opciones anteriores. Si se requiere la endoscopia digestiva es más sensible que la radiología de contraste en la

de 20 detección del cáncer gástrico precoz y de erosiones gástricas y duodenales, ya que permite la biopsia de cualquier lesión inmediatamente. El estudio radiológico podría reservarse para aquellos pacientes que rechazan o no toleran la endoscopia. En pacientes menores de 55 años sin síntomas de alarma no está indicado hacer de forma rutinaria una endoscopia. Está indicado hacer un test para HP a: Pacientes con enfermedad ulcerosa activa, pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcus sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno. Reaparición de los síntomas en un paciente tratado. Pacientes con síndrome ulceroso. Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos. *Si hay riesgo para cáncer gástrico solicitar endoscopia de vía digestiva alta con biopsia de mucosa gástrica y de lesiones identificadas. *Si hay sospecha de colelitiasis solicitar ecografía de hígado y vías biliares. *Si hay sospecha de gastroparesia revisar riesgo de Diabetes no controlada, solicitar glicemia pre o post según protocolo para detección de diabetes o protocolos para control de diabetes.

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